docPulmoner hipertansiyon
download 
Şikayet Transkript
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon PULMONER HİPERTANSİYON TEDAVİ YAKLAŞIMI 22/ 6-10 120/80 Pulmoner arter basıncında ve rezistansında anormal yükselme ile karakterize sağ kalp yetmezliğine yol açan ilerleyici bir grup hastalğın hemodinamik sonucudur tanı İdiopatik PAH olgularında 6-10 0-5 konulunca tedavisiz ortalama yaşam süresi 2.8 yıl İstirahatte PASB >35 mmHg PADB >15mm Hg Hastalığın doğal seyri OPAB > 25mmHg Tanının geç konulması Fizyopatolojiye yönelik etkin tedavinin 120/10 Eksersiz sırasında yeterli olmamasından kaynaklanır OPAP> 35 mm Hg Dr.Mehmet ORAL 20/ 0-5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Grup I pulmoner arteriyal hipertansiyon PAP > 25 mmHg, PCWP < 15 mmHg PVR yüksek Pulmoner Hipertansiyon 2008 Dana Point .PAH kongresi Post-Kapiller PH (PCWP>15 mmHg; PVR normal) PAH Akciğer hastalıkları PE VC VC RV RV RA PA PC Atrial Miksoma Mitral kapak Hst PV LV LA Ao Sistemik HT Aort kapak Hst (PAP > 25 mmHg, PCWP > 15 mmHg PVR normal RV RV PA PC PV LA LV Ao ↑LVEDP (hemangiomatozis) Miks PH Miyokardial Hastalıklar Dilated Kardiyomyopati-iskemik/non-isk. Hipertrofik KMT Restriktif/infiltratif KMT Obesite ve diğerleri Grup II pulmoner venöz hipertansiyon RA İdiyopatik PAH Kalıtsal PAH İlaçlara veya toksinlere bağlı Pulmoner kapillerleri tutan tıkayıcı hastalıklar ↑LVEDP PV Basısına yol açan hastalıklar Pre-Kapiller PH PCWP<15 mmHg PVR > Yüksek VC VC Diğer hastalıklara bağlı,bağ dokusu hastalıkları,HIV enfeksiyonu,portal hipertansiyon,doğumsal kalp hastalıkları, şistozamiyazis,Kronik hemolitik anemi Grup III Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon Kronik hipoksi , PAP > 25 mmHg, PCWP < 15 mmHg VC VC RA RV RV PA PC PV LA LV Ao ↑LVEDP Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon Sistolik işlev bozukluğu Diyastolik işlev bozukluğu Kalp kapak hastalıkları ( mitral ve aort kapak hastalıkları ) Atrial miksoma VC VC RA RV RV PA PC PV LA LV Ao ↑LVEDP Kronik obstrüktif akciğer hasalığı İnterstisyel akciğer hastalığı Restriktif ve obstrüktif yapıda diğer hastalıklar Uykuda solunum hastalıkları Alveoler hipoventilasyon bozuklukları Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak 1 Grup IV kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Grup V mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon Hematolojik hastalıklar, splenektomi, myoproliferatif hastalıklar Sistemik bozukluklar Sarkoidoz,vaskulitler,pulmoner langerhans hücreli histositoz,lenfanjiyomiyomatoz, nörofibramatoz Metabolik bozukluklar Glikojen depo hastalığı,gaucher hastalığı,tiroid hastalıkları Diğer Kronik böbrek yetmezliği, tümoral obstrüksiyon,fibröz mediastinit Üç ayın üzerinde tanımlanmış pulmoner artrial tıkanıklığa yol açan emboli PAP > 25 mmHg Kronik pulmoner tromboembolizm Pulmoner hipertansiyon patogenezi İntimal proliferesyon Genetik Predispozisyon Proliferasyon Hastada mevcut risk faktörleri ve Akciğer vol. kaybı Thromboemboli Hipoksi ve primer hastalık patogenezinde etkili mediatörlerin etkisi Pulmoner arter basıncı artışı/kardiyak dekompanzasyon ve semptomlar Vasküler Remodeling Pre-semptomatik/ Kompanse Kor pulmonale / Dekompanze Semptomların başlama sınırı Pulmoner Hipertansiyon WHO pulmoner hipertansiyon işlevsel sınıflaması Sınıf I Pulmoner hşpertansiyonu var ancak fiziksel aktivite kısıtlaması olmayan hastalar Sınıf II Pulmoner hipertansiyonu var ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlaması olan hastalar ( olağan fiziksel aktiviteler dispne,halsizlik,göğüs ağrısı ve bayılma hissi yapar ) Sınıf IV Semptomatik/ Dekompanse Advensiyal fibrozis CO Vazokonstrüksiyon PAP PVR PVR= Sınıf III Medial hiperplazi Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlaması olan hastalar hastalar (Hafif fiziksel aktiviteler dispne,halsizlik,göğüs ağrısı ve bayılma hissi yapar ) Pulmoner hipertansiyon ve buna bağlı sağ kalp yetmezliği bulguları olan hastalar ( Bu hasta grubu istirahat halinde dispne ve/ veya halsizlik ) Sağ kalp disfonksiyonu PAP-PCW Zaman CO Dünya pulmoner hipertansiyon sempozyumu Tavsiye sınıfları Tanım SINIF I Belli bir tedavi veya işlemin yararlı ve etkili olduğuna iişkin kanıt veya genel görüş birliği SINIF II Belli bir tedavi ve işlemin etkili olduğuna ilişkin çelişkili kanıtlar SINIF III Belirli bir tedavi ve işlemin etkili olmadığı veya zazarlı olabilleceği yönünde kanıtlar Kanıt Düzeyi Kanıt A Veriler meta-analizler veya birden çok rastgele yöntemli klinik çalışmalardan elde edilmiştir Kanıt B Tek bir rastgele yöntemli veya rastgele yöntem kullanmayan büyük boyutlu çalışmalardan elde edilmiş Kanıt C Uzmanların görüş birliği veya küçük boyutlu çalışmalar 2 Pulmoner hipertansiyon tedavisi Konvansiyonel tedavi yaklaşımı Antikuagülan kullanımı Diüretik kullanımı Aritmi tedavisi Oksijen tedavisi Enfeksiyonlara karşı korunma Fizyopatolojiye yönelik tedavi Primer hastalığına yönelik tedavi Cerrahi tedavi Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı ( oksijen ) , II - C WHO- FC III ve IV grubundaki olgularda PH olgularında O2 uygulamasının PVD azalttığı gösterilmiştir PaO2 < 60 mmHg olan olgularda hastalara günde en az 15 saat O2 verilmelidir Hiperkapni, hipoksi,hipotermi ve asidoza izin verilmemelidir Am J Respir Crit Care Med2001;1641682-87 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı I - C Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği olan olgularda Hareketsizlik ve venöz basınç artışına bağlı staz Pıhtılaşma bozuklukları Postmortem trombotik lezyon prevalansı yüksek bulunmuştur Antikuagülan tedavi başlanmalıdır Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı ( diüretik ) I - C Nedeni ne olursa olsun pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonu olan tüm hastalara Sıvı retansiyonu Hepatik konjesyon,asit ve periferik ödemi Diüretik (sağ ventrikül ön yükünü azaltmak) başlanmalıdır ( Oral antikuagülan INR:1.5-2.5, Trombin inhibitörleri ) Prerenal böbrek yetmezliği ve hipopotasemi riski Circulation;1984;70580-587 Am J Respir Crit Care Med 1994; Clin Chest Med 2001;451-58 Am J Med 2001;111;577 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı I - C Pulmoner hipertansiyon ve Sağ ventrikül yetmezliği olgularında atrial flutter ve atriyal fibrilasyon %2.8 ( 1 yılda ) AF sürmesi 2 yılda mortaliteyi >%80 çıkarmaktadır Sinüs ritminin korunması önemlidir Atrial takiaritmiler gelişmiş ise hız kontrolü için DİGOKSİN kullanılabilir PH olgularında mortaliteden %7 oranında pnömoni sorumlu tutulmaktadır H influensa ve pnömokok aşıları yapılmalıdır European Heart journal 2015;29 PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner Fonksiyonel Klass I, II,III,IV II,III,IV Fonksiyonel Klass II,III,IV Fonksiyonel Klass Genel Önlemler Antikuagülan,Diüretik, oksijen Düşük risk Yok Risk faktörü Yüksek risk Sağ Vent Disf Var Yavaş Semptomlar Hızlı I,II.III WHO sınıflama >400 m Eksersiz IV <300 m VO2>10.4/ml/kg/dak VO2 VO2<10.4/ml/kg/dak Minimal sağ ventrikül disfonksiyonu EKO Önemli sağ vent disfonksiyonu, pleural effüzyon RAP<10 mmHg CI>2.5 L/dk/m2 Normal veya hafif yüksek Hemodinami BNP RAP>20 mmHg CI<2 L/dk/m2 Önemli Yükselme European Heart journal 2015;29 3 PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner FonksiyonelKlass KlassII,III,IV II,III,IV Fonksiyonel PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner FonksiyonelKlass KlassII,III,IV II,III,IV Fonksiyonel Genel Genel Önlemler Önlemler Antikuagülan,Diüretik, Antikuagülan,Diüretik, oksijen oksijen Genel Genel Önlemler Önlemler Antikuagülan,Diüretik, Antikuagülan,Diüretik, oksijen oksijen Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu Akut Vazoreaktivite testi Akut Vazoreaktivite testi Ajan Uygulama yolu Yarılanma ömrü/süre Epoprostenol İntravenöz 3 dak Adenozin İntravenöz 5-10 sn Sağ kalp kateterizasyonu Doz aralığı Doz arttırımı Yan etki 2-12 ng/kg/ dak 2 ng/kg/dak hipotansiyon POZİTİF CO arttığı yada değişmediği koşullarda Ortalama PAP değerinde > 10 mmHg azalma Ortalama PAP < 40 mmHg olması şeklinde tanımlanır 10 dak 50-350 mcg/ 50 mcg/kg/ kg/dak dak Bradikardi , blok 10-20 ppm Rebound pulmoner hipertansiyon Pulmoner ödem Hipotansiyon ( SVD azalmasına bağlı ) Arterial oksijen basıncında düşme 2 dak Nitrik oksit İnhaler 15-30 sn 5 dak ( CI <2 , pulmoner ödem ve PCWP >15 mmHg ve sol ventrikül disfonksiyonu ) European Heart journal 2015;29 European Heart journal 2015;29;2-58 PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner FonksiyonelKlass KlassII,III,IV II,III,IV Fonksiyonel PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner Fonksiyonel Klass I, II,III,IV II,III,IV Fonksiyonel Klass II,III,IV Fonksiyonel Klass Genel Genel Önlemler Önlemler Antikuagülan,Diüretik, Antikuagülan,Diüretik, oksijen oksijen Antikuagülan,Diüretik, oksijen Genel Önlemler Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu Düşük risk Nifedipin,, Amlodipin, Diltiazem POZİTİF Nifedipin ; 30 mg başlanıp 120-240 mg kadar çıkılabilir Amlodipin: 2.5 mg başlanıp günde 20 mg kadar çıkılabilir Diltiazem : 120 mg ile başlanıp 240-720 mg kadar çıkılabilir Kalsiyum kanal blökerleri Risk faktörü Yok Var Yavaş Semptomlar Hızlı I,II.III WHO sınıflama >400 m Eksersiz VO2<10.4/ml/kg/dak Minimal sağ ventrikül disfonksiyonu EKO Önemli sağ vent disfonksiyonu, pleural effüzyon RAP<10 mmHg CI>2.5 L/dk/m2 Hemodinami NO Yolu NEGATİF Araşidonik Acid ETA Prostasiklin (PgI2 ) Nitric oxide + ETB - cGMP vazodilatasyon anti-proliferasyon PDE5 Vazokonstriksiyon proliferasyon PDE5 inhibitörleri Arachidonic acid → PgI2 Prostasiklin cAMP Endotelin reseptor antagonistleri Endothelin-1 Önemli Yükselme Prostasiklin Yolu Prostasiklin Yolu L-arginine→ L-citrulline BNP RAP>20 mmHg CI<2 L/dk/m2 European Heart journal 2015;29 Prostasiklin Sentetaz Pre-pro-ET→ pro-ET <300 m Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Prostanoidler (Epoprostenol ,İlioprost, Treprostinil ) Genel Genel Önlemler Önlemler Antikuagülan,Diüretik, Antikuagülan,Diüretik, oksijen oksijen Endotelin Yolu IV VO2 Normal veya hafif yüksek Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu NEGATİF VO2>10.4/ml/kg/dak European Heart journal 2015;29 PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner FonksiyonelKlass KlassII,III,IV II,III,IV Fonksiyonel Yüksek risk Sağ Vent Disf Prostasiklin deriveleri Prostacyclin Prostasiklin Derivatives deriveleri cAMPvazodilatasyonon anti-proliferasyonon v Organizmada en güçlü endojen trombosit agregayonu inhibitörüdür v Antitrombositer ve antiproliferatif etkinliği vardır v Endotel hücre hasarı ve hiperkoagülabiliteyi azaltır v Bütün damar yataklarında primer selektif vazodilatör atkisi Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon - European Heart journal 2015;29 Humbert M et al. N Engl J Med. 2004;351:1425-1436. Chest 1989:96:114-119 4 Epoprostenol Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Epoprostenol (Flolan, Gilead ) Prostasiklin Yolu v 2-4 ng/kg/dak hızda başlanıp 20-40 ng/kg/ dak kadar çıkılabilir v İ.V yoldan sürekli infüzyon şeklinde uygulanır v Yarılanma ömrü 3-5 dak oda sıcaklığında 8 saat stabil kalabilir v FDA İLK ONAY ALAN İLAÇTIR Araşidonik Acid Prostasiklin Sentetaz Prostasiklin cAMP Prostacyclin v WHO F III-IV grubundaki bütün PAH olgularında hem fanksiyonel kapasitede hemde hemodinamik parametrelerde anlamlı düzelme oluşturmuştur Epoprostenal Derivatives Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon Cumulative Survival Observed (n=162) 80 0.6 IV Epoprostenol (n=178) 0.4 J Cardiovasc Pharmacol 2000:36:410-13 N Engl J Med 1993:328:399-4005 İlioprost ( intravenöz,inhaler,oral ) Ventavis (WHO FIII,IV) Prostasiklin Yolu Araşidonik Acid Prostasiklin Sentetaz Prostasiklin Uzun etkili prostasiklin analoğudur (yarılanma ömrü 20 – 30 dak) İnhaler , intravenöz ve oral kullanım İnhaler PGI2 selektif pulmoner vazodilatasyon yapar Kan akımını şant alanlarından iyi ventile olan alanlara kaydırır cAMP Ilioprost Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon Sistemik uygulandığı zaman karacigerde İnhaler yol ile uygulandığında ise akcigerlerde metabolize edilir * 40 Expected * Historical Control (n=135) *P<0.001 0 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Months 178 129 85 57 36 21 7 3 1 IV Epoprostenol 135 59 34 20 11 2 2 1 Historical Control 4 Circulation. 2002;106:1477-1482. 6 12 18 24 Months 36 30 J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788. Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Treprostinil (Remodulin ) Prostasiklin Yolu Araşidonik Acid Prostasiklin Sentetaz Prostasiklin cAMP İntrapulmoner şant artışına Oksijenizasyonda kötüleşmeye Sistemik hipotansiyona yol açmıştır * 60 P<0.0001 0.2 Circulation. 2002;106:1477-1482. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788. ARDS olgularında intravenöz kullanımı Pulmoner arter basıncı ve Pulmoner vasküler rezistansta düşüşe yola açmasına karşın 100 0.8 N Engl J Md. 2004;351:1425-1436. Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Epoprostenol % Survival 1 Prostacyclin Treprositinil Derivatives v 1-2 ng/kg/dak hızda başlanıp 20-80 ng/kg/ dak kadar çıkılabilir v İ.V yoldan sürekli infüzyon şeklinde veya subkütan uygulanır v Yarılanma ömrü 3-5 dak oda sıcaklığında stabil kalabilir v İPAH (RKÇ) ve KTEPH olgularında subkutan uygulaması ile v Eksersiz kapasitesinde artış, semptomlarda gerileme v %15 sağkalımın daha iyi olduğu ) Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon A J Respir Crit Care Med ;2002;165;800-804 Chest 2006;129;683-688, Chest 2006;129;1636-1643 Ilioprost (inhaler ) İnhaler İlioprost AİR ÇALIŞMASINDA IPAH ve KTEPH hastalarında RKÇ yapılmış 6-9 kez 2.5-5 mg/inhalasyon ( günde total 30 MG) Eksersiz kapasitesi ve klinik semptomlarda düzelme elde edilmiştir STEP çalışmasında 60 olguda bosentan ile kombine edildiğinde Pulmoner arter basıncı ve PVR düşüş göstermiştir Kardiak fonksiyon ve sağ ventrikül fonksiyonu değişmeden kalmıştır. Yarılanma ömrü yaklasık 20 dakikadır Anesthesiology 1994:80:1254-1267 Am J Respir Crit Care Med: 1996:154:1671-77 5 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Endothelin Reseptor Antagonistleri Bosentan (Tracleer, Actelion ) Endothelin Yolu Endothelin Yolu ETA vazokonstriksiyon ve mitojen aktiviteden (proliferatif etki, remodeling ) Büyük Endotelin Endotelinconverting Enzyme Endotelin-1 Endotelin Reseptor Antagonistleri Endotelin Reseptor A Endotelin Reseptor B ETB vazodilatasyon ve NO salınımını arttırır Büyük Endotelin Endotelinconverting Enzyme Endotelin-1 BOSENTAN Endotelin Reseptor A Vazokonstriksiyon ve Proliferasyon Endotelin Reseptor B Humbert M et al. N Engl J Med. 2004;351:1425-1436. Sitaxsentan Bosentan Endotelinconverting Enzyme Endotelin-1 BOSENTAN Endotelin Reseptor A Endothelin Yolu BREATHE-1 BREATHE-2 BREATHE-5 EARLY PAH (BDH) Eisenmenger kompleksi Eksersiz kapasitesi, işlevsel sınıf, hemodinamik durum, EKO sonuçlarına göre sağ disfonksiyonda düzelme olduğu gösterilmiştir Endotelin Reseptor B Vazokonstriksiyon ve Proliferasyon (Thelin, Encysive ) Beş adet RKÇ Büyük Endotelin Büyük Endotelin Endotelinconverting Enzyme SİTAXSENTAN Endotelin Reseptor A Büyük Endotelin Endotelinconverting Enzyme Endotelin-1 AMBRİSENTAN Endotelin Reseptor A Endotelin Reseptor B Vazokonstriksiyon ve Proliferasyon PAP , PVR düşme Yürüme mesafesinde artış Dozla ilişkili KC bozukluğu insidansı daha düşük Coumadin ile etkileşime girer Chest 2004:126:1377-81 Pulmoner hipertansiyon tedavi Letairis, Gilead) ( Phosphodiesterase Type-5 Inhibitorleri ) Nitrik Oksid Yolu Selektif ETA reseptörlerini bloke eder Primer PH olgularında ARIES 1-2 çalışmalarında Günlük 1,2.5, 5,10 mg dozda 6 aylık tedavide Fonksiyonel kapasite iyileşme 6 dak yürüme mesafesnde artma PAP düşme ve sağ ventrikül fonksiyonlarına düzelme Circulation:2008: 117:3010-19 Endotelin Reseptor B Vazokonstriksiyon ve Proliferasyon Ambrisentan Endothelin Yolu Selektif ETA reseptörlerini bloke eder Bosentana göre daha selektiftir 100 mg oral tek doz uygulanır WHO FII,III kapsayan STRİDE 1- 2 çalışması; 50 ve 100 mg dozlarda primer PH olgularında kullanılmış (n=240 ) Endotelin-1 Lancet 2001;358;119,N Eng jMed 2001;346, Eur Respir2004;24, Lancet 2008;371, Cırculation 2006;114 ( WHO F II-III için onaylanmıştır yapabilir Öneri: 2X62.5 mg başlangıç 4 haftada 2X125 mg çıkılması Vazokonstriksiyon ve Proliferasyon Endothelin Yolu ETA ve ETB reseptörlerini bloke eder Vazodilatasyon yapar Endotel hasarını azaltır ve trombozu önlerler. PAH’nın tüm formlarında etkili tedavide köşe taşıdır Dozla ilişkili KC bozukluğu J Am Coll Cardiol: 2005:46:529-35 Arginine Nitrik Oksid Synthase Nitrik Oksid cGMP Phosphodiesterase Type-5 cGMP bağlı protein kinaz Phosphodiesterase Type-5 Inhibitörleri Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon PDE-5 enzimini bloke ederek cGMP düzeyini arttırır Pulmoner vasküler yatakta vazodilatasyon Vasküler düz kas proliferasyonu azalır ! Sildenafil ( 20 mg ), 40-80 mg Tadalafil (2.5, başlanıp 40 mg kadar çıkılabilir) Vardenafil (5 mg tek doz) 6 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Sildenafil * 45 m 40 Mean change from baseline 20 (m) * * 46 m 60 *P<0.001 10 ARDS olgusunda 50 mg tek doz oral Sildenafil uygulanmış 360 dak ölçümler yapılmış 50 m Placebo (n=65) Sildenafil 20 mg tid (n=65) Sildenafil 40 mg tid (n=63) Sildenafil 80 mg tid (n=65) 80 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Phosphodiesterase Type-5 Inhibitorleri: 0 Week 4 Week 8 Week 12 -20 SUPER-1 çalışması; BDH bağlantılı hasta guplarında Hemodinamik veriler İşlevsel sınıf açısından iyileşme gözlenmiş N Engl J Med. 2005;353:2148–2157 Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Nitrik oksid (NO) Nitrik Oksid Yolu Arginine Nitrik Oksid Synthase Vasküler düz kaslarda siklik cGMP düzeyini artırarak vazodilatasyona neden olur selektif pulmoner vazodilatasyon Nitrik Oksid cGMP Eksojen Nitrik Oxide Phosphodiesterase Type-5 Phosphodiesterase Type-5 Inhibitörleri Vazodilatasyon ve Antiproliferasyon Trombosit adezyon ve aktivasyonunu inhibe eder Lokositlerin adezyonunu inhibe eder. Endotel hücre proliferasyonunun inhibisyonu Intensive Care Med 2010: Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Nitrik oksid (NO) 3 Farklı çalışmada ; ARDS olgularında 18 ppm NO kullanımı ile Pulmoner arter basıncı,pulmoner vasküler direnç ve şant fraksiyonunda azalma oluştuğu gösterilmiştir. Genel olarak PaO2/FiO2 düzeyleri yükselmiş ancak farklı bireysel cevaplar olduğu vurgulanmıştır Karlp debisi ve arter basıncı değişmemiş Gaz değişimini iyileştiren dozların: 0.06-0.25 ppm PAB düşüren dozların 5-20 ppm olduğu vurgulanmıştır Am J Respir Crit Care Med:1994:149:1375-80 N Eng J Med 1993:328:399-405 Am Rev Respir Dis 1989:139.106-110 Humbert M et al. N Engl J Med. 2004;351:1425-1436. Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Nitrik oksid (NO) v n: 30 ARDS v 24. saatin sonunda inhale NO alan grupta PaO2/ FiO2 oranında anlamlı artış v 30 günün sonunda v NO alan grubun %40’ı, v Kontrol grubunun %33’ü mekanik ventilatörden ayrılabilmiştir. v Mortalite oranında iki grup arasında fark yoktur. v SONUÇ: Hipokside düzelme v Survi üzerine etkisi yoktur v v Am J Respir Crit Care Med 1998: 157:1483-88 NO sorunlar ! v NO tedavisi aniden kesildiğinde; Rebound pulmoner hipertansiyon Sağdan sola şantlaşma, PaO2 düşme ENDOJEN NO ÜRETİMİNDE DOWN REGÜLASYON v İnvitro trombosit agregasyonu ve aglütinasyonunda azalma v Sol Ventrikül Fonksiyonları Sol ventriküle dönen kan akımını arttırır. Sol atriyum basıncı ve PCWP artar. v Toksisite :25pppm’e kadar güvenli kullanım) <100ppm dikkatli kullanım ile ciddi yan etki oluşmaz. Methemoglobinemi NO2 oluşumu >10 ppm Pulmoner ödem,alveoler hemoraji Tip II alveol hücre hiperplazisi İntrapulmoner fibrin, makrofaj, nötrofil akümülasyonu 7 Kombinasyon tedavileri Ne zaman kombinasyon tedavisi ? Primer hastalığa yönelik tedavi BDH bağlı PH olgularında immünosüpresif tedavi Pulmoner tromboembolide end-arterektomi Balonlu atrial septostomi RAP > 20 mmHg SaO2< 85 % ( oda havasında ) WHO FC IV grubu hastalarda maksimal tedaviye rağmen Hemodinamik instabilizasyonu varsa ( inotropik destek tedavisine rağmen , CTEPH,PVOD,IPAH Sağ ve sol atriyum arasında shunt açılması işlemidir Chest 2007;131;977-83 WHO FC III WHO FC IV Ambrisenta n+tadanafil I-B I-B IIb-C NewEngl J Med;2015;379 ERA +FDE-5i IIa-C IIa-C IIb-C PACES çslışması Bosentan +sildenafil +i.v eposproste nol IIa-C IIa-C Eur Respir J Med2014;43 Bosentan +iv epoprosten ol IIa-C IIa-C J Heart Lung Transplant 2012;31 ERA +PDE-5i +treprostinil IIb-C IIb-C ERA +PDE-5i+iv prostasiklin IIb-C IIb-C Prostonoidler Endotelin reaeptör antagonistleri + WHO III sınıf da kalınması 6 dak yürüme mesafesi<250 m O2% yürüme sırasında >10 fazla düşüyor ise WHO FC II + WHO F IV gruptaki hastalar Tek ilaç kullanırken 3 aylık tedavi sürecinde + Fosfodiesteraz tip-5 enzim inhibitörleri TRIUMPH çalışması European Heart Journal ;2015:29;2-58 Ventriküler destek sistemleri ve ECMO PH ve ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu Hemodinamik olarak instabil ( F IV ) hasta grubunda V-A ECMO endikasyonu vardır ASAIO J;2014;60;129-133 Chest 2008;133;283-85 PulmonerHipertansiyon HipertansiyonTedavisi Tedavisi Pulmoner FonksiyonelKlass Klass Fonksiyonel KlassII,III,IV II,III,IV Fonksiyonel II,III,IV Genel Önlemler Akciğer transplantasyonu Antikuagülan,Diüretik, oksijen,antiaritmik WHO F III – IV grubunda kombinasyon tedavisine rağmen sağ ventrikül yetmezliği gelişen olgularda Akciğer transplantasyonu (kalpakciğer ) sorgulanmalıdır POZİTİF Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu WHO F II Kalsiyum Kanal blökerleri Prostonoidler WHO F III Sildenafil I-A ERA I-A Sildenafil I-A ERA I-A Epoprostenol I-A Treprostinil SK,İV II-B WHO F IV Sildenafil I-A ERA I-A Epoprostenol I-A Treprostinil SK,İV II-B + + ERA+Sildenafil+Prostanoid Endotelin reaeptör antagonistleri NEGATİF + Fosfodiesteraz tip-5 enzim inhibitörleri European Heart Journal 2015;29;2-58 European Heart journal 2015;29;2-58 Düzelme YOK Atrial septostomi/ Akciğer Transplantasyonu 8
Benzer belgeler
Ventilasyon, Diffüzyon ve Perfüzyon
Sürfaktan + sıvı
Alveolar epitelyum
Alveolar bazal membran
İnterstisyel sıvı
Kapiller bazal membran
Kapiller endotelyum
