Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri

Transkript

“BALGAM DIŞI”
ALT SOLUNUM YOLU
ÖRNEKLERİ
Uzm.. Dr. Rukiye BERKEM
Uzm
S.B Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi
Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı
22 Mart 2012 ANKARA
Üst
Solunum
Yolu
Alt
Solunum
Yolu
3
Solunum sistemi enfeksiyonları hem klinik
hem de anatomik nedenlerle ÜSYE ve ASYE
ikiye ayrılır.
ÜSYE;
genellikle viral
viral,,
klinik seyir ağır değil,
kendini sınırlar.
ASYE;
sıklıkla bakteriyel,
ağır seyredebilir,
özel tedavi gerektirebilir.
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Trakeit
Trakeit,, trakeobronşit
Bronşit
Bro
Bronşiolit
nşiolit
Bron
Bronkopnömoni
kopnömoni
Pnömoni
Akciğer apsesi
Ampiyem
AKUT ALT SOLUNUM YOLU
ENFEKSİYONLARI
ÇOCUKLARDA;
Virüsler; genellikle (RSV, influenza
influenza,, parainfluenza
parainfluenza,, adenovirus
adenovirus))
Sekonder enfeksiyon; bakteri; H.
H.influenzae
influenzae,, S.pneumoniae
S.pneumoniae,,
S.aureus
S.
aureus,, C.trachomatis
C.trachomatis,, Pneumocystis carinii (imm
imm..yetm
yetm.)
.)
GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae
YAŞLILARDA; S.
S.pneumoniae
pneumoniae
Aspirasyon yoluyla üst solunum yolundan (anestezi, alkol, soğuk);
S.viridans,, S.aureus
S.viridans
S.aureus,, K.pneumoniae
K.pneumoniae,, Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae,,
P.aeruginosa
P.
aeruginosa,, H.influenzae
H.influenzae,, Legionella pneumophila
pneumophila,,
Acinetobacter spp
spp,, Branhamella
Branhamella,, N.meningitidis
N.meningitidis,, Bacteroides
İMMÜN YETMEZLİK; Actinomyces
Actinomyces,, Nocardia
Nocardia,, Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis
dermatitidis,, Coccidioides immitis
immitis,,
Cryptococcus neoformans
neoformans,, Aspergillus fumigatus, Candida spp
spp..
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Klinik
 Akut enfeksiyon
 Ateş, titreme
 Sırt ağrısı, miyalji
miyalji,, artralji
 Başağrısı
Başağrısı,, halsizlik, titreme
 Bulantı, kusma
 Göğüs enfeksiyonu
 Öksürük
 Göğüs ağrısı
 Ral
Ral,, wheezing
 Radyolojik bulgular
 Respiratuvar distresde artış, mekanik ventilasyon
Trakeobronşit
 Akut; bakteri, virüs
Çocuklarda; Virüs, mycoplasma
Bordetella pertussis; boğmaca
 Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Akut Bronşit
Etken; %90 viral
viral,, %10 bakteriyel
 Virus (İnfluenza A, B; Parainfluenza
Parainfluenza,,
Coronavirus;; Rhinovirus
Coronavirus
Rhinovirus;; Respiratuvar sinsityal
virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki
Koksaki;;
Adenovirus))
Adenovirus
 Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis,
Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae,, Chlamydia pneumoniae
pneumoniae,,
Streptococcus pneumoniae
pneumoniae,, Haemophilus
influenzae,, Moraxella catarrhalis
influenzae
Bronşiolit
Küçük hava yollarının enflamatuvar obstruksiyonu
Bebek ve çocuk hastalığı (6 ayay-2 yaş)
Etken; %90 Virüs (RSV
(RSV %45%45-75
75;; Parainfluenza
Tip 1 ve 3, İnfluenza A ve B; Adenovirüs
Adenovirüs;;
Rhinovirus;; Enterovirus
Rhinovirus
Enterovirus),
), Mycoplasma pneumoniae
RSV ve İnfluenza kışın
kışın;; Parainfluenza, ilkbahar
ve sonbahar;
sonbahar; Adenovirus, her mevsim
Bağışıklık sistemi baskılanmış erişkinlerde;
Adenovirus,, Herpesvirus
Adenovirus
Herpesvirus;; CMV
Pnömoni
Akciğer parankim dokusunun
enfeksiyon ve enfeksiyon dışı
nedenlerle enflamasyonu
Diğer ASYE dan ayrı olarak
tanımlanır.
Pnömoni
Pnömoni kriterleri
kriterleri,, klinik, laboratuvar ve
radyografik bulguların değişen
kombinasyonlarıdır.
Balgam kültürleri,
kültürleri, genel olarak pnömoni
tanısında yararlı değildir. Ancak yararlı
olabilecek antimikrobiyal duyarlılık
verileri sağlar.
Akciğer grafileri
grafileri,, bir zaman dilimi içinde
çekilen birden fazla grafi
grafi,, tek bir
grafiden daha yararlı olabilir.
Pnömoni
Pnömoni tanısı için aşağıdaki kriterlerden
biri bulunmalıdır;
1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda
matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin
olması:
 Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması
veya balgamın niteliğinde değişiklik olması,
 Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,
 Transtrakeal aspirat
aspirat,, bronşiyal fırçalama veya
biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole
edilmesi,
Pnömoni
2. Akciğer grafisinde yeni veya progresif infiltrasyon
infiltrasyon,,
konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon
saptanması ve aşağıdakilerden birinin olması:
 Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya
balgamın niteliğinde değişiklik olması,
 Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,
 Transtrakeal aspirat
aspirat,, bronşiyal fırçalama veya biyopsi
ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi,
 Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya
viral antijen saptanması,
 Patojene özgü IgM antikorların bir serum örneğinde,
IgG antikorlarında dört kat artışın aralıklı iki serum
örneğinde gösterilmesi,
 Histopatolojik olarak pnömonin saptanması.
Pnömoni
RİSK FAKTÖRLERİ;
 65 yaş üstü
 Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi
bronşektazi,, kistik
fibrozis,, DM, KKY, böbrek hastalıkları, karaciğer
fibrozis
hastalıkları, malignite
malignite,, nörolojik hastalıklar)
 Aspirasyon şüphesi
 Splenektomi
 Alkolizm
 Malnutrisyon
 Bakımevinde yaşama
 KS kullanımı
 İmmunsupresif tedavi
 İnfluenza sonrası
Pnömoni Türleri
Etiyolojik
Morfolojik
Süre
Klinik
Enfektif
Bakteriyel
Viral
Fungal
Tüberküloz
Non enfektif
Toksin
Kimyasal
Aspirasyon
Lober
Segmenter
İntersitisyel
Akut
Kronik
Primer
Sekonder
Toplumda
gelişen/Hastanede
gelişen/İmmün
gelişen/
İmmün
yetmezlikli
hastalarda
KLİNİK OLARAK PNÖMONİ
 Toplumda gelişen pnömoni (TGP)
 Hastanede gelişen (nozokomiyal
(nozokomiyal))
pnömoni (HGP)
 Bağışıklığı baskılanmış konaktaki
pnömoni
PNÖMONİ
Toplumda gelişen
Bağışıklık yetmezliği bulunmayan
toplum bireylerinde günlük yaşamı
sırasında gelişen
Hastanede gelişen
Hastaneye yatışdan 48 saat sonra veya
çıktıktan sonraki ilk 48 saatte gelişen
YBÜ dışındaki hastane enfeksiyonları (sıklık sırasına göre)
göre)
1. İdrar yolu enfeksiyonu
2. Cerrahi alan enfeksiyonu
3. Pnömoni – (en ölümcül olan)(Dünyada %15,
ülkemizde %11%11-30)
4. Bakteriyemi
5. Diğer
YBÜ’lerinde hastane enfeksiyonlarının en sık
nedeni pnömonidir ve prevalansı %10
%10-40
arasında değişir.
Pnömoni Etiyolojisi - “Toplumda Gelişen”
Streptococcus pneumoniae...................... 66
Haemophilus influenzae......................... 1–
1–12
Legionella species
species................................
................................ 2–
2–15
Mycoplasma pneumoniae......................... 2–
2–14
Klebsiella species ............................. 3–
3–14
Enteric gram
gram-negative bacilli .................. 6–
6 –9
Staphylococcus aureus...........................3
...........................3––14
Chlamydia species
species................................5
................................5––15
İnfluenza virüs...................................5
virüs...................................5––12
Diğer virüsler ....................................1–
....................................1–12
Mycobacterium tuberculosis ....................1
....................1––10
Moraxella catarrhalis ...........................1
...........................1––2
Bilinmeyen .....................................
23––49
23
Toplumda gelişen pnömoni
Gelişmekte olan ülkelerde;
 S.
S.pneumoniae
pneumoniae,, H.influenzae
H.influenzae,, S.aureus
S.aureus
(%40 virüs)
 Diğerleri; Mycoplasma
Mycoplasma,, Chlamydia,
Chlamydia, Moraxella
Gelişmiş ülkelerde;
 Virüsler; RSV, Adenovirüs
Adenovirüs,, Parainfluenza,
Parainfluenza,
influenza
 Mycoplasma pneumoniae,
pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
 Bakteriyel; %5%5-10
Hastanede gelişen (nozokomiyal
(nozokomiyal)) pnömoni
Tanım:
Hastaneye yatış sırasında bulunmayan ve
inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye
yatışdan 48 saat sonra gelişen veya çıktıktan
sonraki ilk 48 saatte oluşan akciğerin parankim
enfeksiyonudur.
Patogenez::
Patogenez
 Patojen etken ile kolonizasyon
kolonizasyon,,
 Solunum defans mekanizmalarında bozukluk,
 Kolonize olan etkenin mikroaspirasyon yolu ile
akciğer parankimine ulaşması.




Tanı:
Akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici
infiltrasyon saptanan hastada aşağıdakilerden iki
veya daha fazlasının olması;
>38 ºC ateş,
Lökositoz veya lökopeni
lökopeni,,
Pürülan sekresyon
sekresyon,,
Oksijenizasyonda azalma.
HGP’nin tanı, tedavi ve izleminde;
 Göğüs hastalıkları,
 Enfeksiyon hastalıkları,
 Radyodiagnostik
Radyodiagnostik,,
 Yoğun bakım,
 Hastane epidemiyoloji,
 Mikrobiyoloji
uzmanları, çok yakın işbirliği içinde olmalıdırlar.
 Hastaneye yatan hastalarda; %0.5%0.5-2
 Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu
aspirasyonu,,
inhalasyon yolu, hematojen yol
 Erken (İlk 4 günde); Streptococcus pneumoniae
pneumoniae,,
Haemophilus influenzae,
influenzae, Moraxella catarrhalis
catarrhalis,,
metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) ve
Legionella pnemophila
pnemophila..
 Geç (5.günden sonra); P.
P.aeruginosa
aeruginosa,, Acinetobacter spp
spp..
ve Klebsiella spp
spp.. türleri ve metisiline dirençli
Staphylococcus aureus (MRSA).
 Hastanede gelişen enfeksiyonlarda en sık mortalite
nedenidir. Mortalite oranı dünyada %20%20-70, ülkemizde
ise %30%30-87 olarak belirtilmektedir.
Pnömoni Etiyolojisi - “Hastanede Gelişen”
Gram-negatif basiller
Gram-
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Klebsiella pneumoniae
.............. 16
.................11
..................7
Diğer enterik basiller
..................9
Acinetobacter spp
..................3
Legionella sp
sp.,
., H influenzae
influenzae,diğer
,diğer .............. 0–
0–14
GramGram
-pozitif koklar
Staphylococcus aureus
....................... 7
Streptococcus pneumoniae
....................
2–20
2–
Diğer
........................ 2–
2–5
Anaeroplar
.............................
10–20
10–
Mantarlar
.............................
0–10
0–
Karışık
.............................
13–54
13–
Pnömoni Etiyolojisi
“Yoğun Bakımda”
Erken başlangıçlı (ilk 4 günde)
E.
E.coli
coli
Klebsiella spp
Proteus spp
Enterobacter spp
MSSA, S.pneumoniae
S.pneumoniae
Geç




başlangıçlı (5.günden itibaren)
Pseudomonas aeruginosa (R)
Acinetobacter spp (R)
MRSA
Diğer
Tedavi:
Üç temel ilke vardır;
1. Tedavi ampirik olarak başlanır,
2. Erken başlanan uygun antibiyotik tedavisi
hastanın prognozunu saptar,
3. Antibiyotik seçiminde, hastanın yattığı
birimin mikrobiyolojik verileri (etkenlerin
sıklığı ve antibiyotiklere direnç oranları)
tedavinin temel verisini oluşturur.
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarında
Tanı Zorlukları
 %40
%40-60’ında etken üretilememektedir
(Kültür duyarlılığı düşük ~ %50).
 Pnömoni etkenleri zor üreyen bakterilerdir.
 ASY örnekleri ÜSY florası ile kontamine
olabilmektedir.
 Hastanede gelişen pnömonilerde geniş bir etken
dağılımı vardır (Özellikle ventilatör ilişkili pnömonilerde
pnömonilerde).
).
 VİP’te balgam dışı ASY örnekleri tanıda daha
değerlidir.
Bakteriyolojik olarak incelenecek örneklerin
doğru sonuçları garantileyecek şekilde işlenmesi
için, titizlikle toplanmış, değişmemesi sağlanmış
ve taşınmış özgül klinik materyal olması gerekir.
Bakteriyolojik testlerin uygun seçimi ve
sonuçlarının yorumlanmasında laboratuvar
temsilcisi ile klinisyen arasındaki iletişim
esastır.
Bakteriyolojik kültürü yapılacak örnekler
hastalığın başlangıcından sonra veya
antimikrobiyal tedavinin başlangıcından önce
mümkün olan en kısa zamanda toplanmalıdır.
Bakteriyolojik testler için aktif hastalık
sürecinin tipik bir bölgesinden örnek
toplanmalıdır.
Enflamatuvar oluşumun bulunduğu, kontamine
floranın olmadığı bölge en uygun yerdir.
Pratikte, bir çok örnek toplama bölgesi
farklı yoğunlukta komensal bakterilerle
bulaşıktır.
Üst solunum yolu flora elemanları balgam ve
diğer alt solunum yolu örneklerini kontamine
eder.
Noninvaziv teknikler
İnvaziv teknikler
Endotrakeal aspirat (ETA)
(Entübe
Entübe//trakeostomli hastada)
 Bronkoskopik
Korunmuş fırça örneği (KFÖ)
Bronşiyal yıkama
Bronkoalveolar lavaj (BAL)
Transbronşiyal biyopsi
 Nonbronkoskopik
Mini BAL
 Perkütan
Akciğer iğne biyopsisi
Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA)
Plevral sıvı
sıvı-torasentez
 Cerrahi
Akciğer biyopsisi
Örnek türü Örnek
alımı
Taşıma
yöntemi
ve
en az
miktar
Taşıma
süresi
ve ısısı
Saklama
süresi ve
ısısı
Tekrar
sınırları
Yorumlar
Bronkoalve
olar lavaj,
fırçalama,
yıkama,
Steril
taşıyıcı
kap
>1 mL
≤2 saat ≤24 saat
Oda
4ºC
sıcaklığı
Günde
bir kez
1-Kantitatif
analiz için
toplam 404080 mL sıvıya
ihtiyaç
vardır.
2-Fırçalama
ile alınan
örneğin
kantitatif
analizi için
fırça 1 mL
SF içine
konur.
endotrakeal
aspirat
1-Bir
balgam kabı
içine
yıkayarak
veya aspire
edilerek
toplanır.
2-Fırça
1mL SF
içeren
steril
taşıyıcı
kaba konur.
Örneklerin İşlenmesi
1. Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae,,
2. Legionella spp,
3. Dimorfik mantarlar,
4. M. tuberculosis
tespiti için solunum yolu örnekleri yeterlilik
açısından taranmamalıdır. Bütün örneklerin bu
mikroorganizmaların tespiti için kabul edilebilir
olduğu düşünülür.
Örneklerin İşlenmesi
1. Bakterinin boyama ve kültür ile
belirlenmesi
2. Mikrobiyal antijen için immünolojik
analizlerin yapılması
3. Özgül nükleik asit dizilerini ayırt eden
moleküler tekniklerin kullanılması
Gram boyalı yaymalar;
1. Hasta sağlığı için acil boyama
sonuçları gerektiğinde,
2. Örneğin yeterliliğini ortaya koymak
için hücresel analiz kullanıldığında,
3. Laboratuvar uzmanı tarafından kültür
bulgularının yorumlanmasına yardım
için gereksinim duyulduğunda önerilir.
YORUM
Gram boyalı yayma ve kültürün yorumu
için, sonuç raporlanmadan önce klinik
bilgiyi hastanın doktoru ile
değerlendirebilecek mikrobiyoloji
konusunda eğitilmiş bir laboratuvar
yöneticisinin ilgisine ve fikrine
gereksinim duyulur.
YORUM
 Bakteriler, muhtemel patojen iseler,
Gram boyalı yaymalarda tespit
edildiklerinde bildirilmelidir.
 Yeterli miktarda bulunmayan bakteriler
veya tipik olarak potansiyel
patojenlere benzemeyen morfotipler
birlikte değerlendirilmeli “normal
solunum florası” olarak bildirilmelidir.
YORUM (Aspirasyon
(Aspirasyon pnömonisi
pnömonisi))
 Aspirasyon pnömonisine sebep olan solunum
florasından, kontamine solunum florasını ayırt
etmek önemlidir.
 Bayılma, yutma ve nefes alma ile ilgili kasların
paralizisi veya entübasyon gibi medikal işlemler
sonrası büyük miktardaki orofarinks içeriğinin
aspirasyonu,, karışık solunum florası yoluyla
aspirasyonu
oluşan akciğer apsesi ve ampiyeme yol açar.
YORUM (Aspirasyon
(Aspirasyon pnömonisi
pnömonisi))
 Tanıda alt solunum yolu örneklerinin Gram
boyaması önemli bir rol oynar.
 Boyanmış yaymalarda, çok sayıda PMNL,
streptokok ve anaeroplar karışık solunum
florasını gösterir.
 Floranın birçoğu intraselülerdir
intraselülerdir..
 Aspirasyon pnömonisi hastanede yatan
hastaların ve toplumdan gelen hastaların
örneklerinde saptanabilir.
Numune
Gram
boyama
Aerobik
besiyeri
Anaerobik besiyeri
Yorumlar
Trakeal aspirat
aspirat,,
BAL sıvısı
Yapılmalı
Kanlı agar
agar,,
Çikolata agar
agar,,
MacConkey/
MacConkey
/
EMB agar
agar,,
CNA agar
(Colistin
Colistinnalidiksik asit
BBA (Brucella
(Brucella
kanlı agar
agar),
),
LKV (Kanamisinli
(Kanamisinli
ve vankomisinli
laked kanlı agar
agar),
),
CNA anaerobik
Anaerobik
kültür gerekirse
korunmuş
bronkoskop ile
fırçalama,
Anaerobik
taşıma
Bronkoalveoller
fırçalama,
yıkama
Yapılmalı
Kanlı agar
agar,,
Çikolata agar
agar,,
MacConkey/
MacConkey
/
EMB agar
Doku
Yapılmalı
Kanlı agar
agar,,
Çikolata agar
agar,,
MacConkey/
MacConkey
/
EMB agar
agar,,
Tioglikolat
buyyon
BBA (Brucella
(Brucella
kanlı agar
agar),
),
LKV (Kanamisinli
(Kanamisinli
ve vankomisinli
laked kanlı agar
agar),
),
CNA anaerobik
Numune
İnceleme
yöntemi
İnceleme sonucu
Uygun
Uygun olmayan
Trakeal aspirat
Gram boyalı
yaymanın
mikroskobik
incelemesi
<10
SEH/ortalama
10X alan
ve
en az 11-20
alanda (X100)
bakteri tespiti
>10
SEH/ortalama
10X alan ve
20 alanda
(X100) bakteri
yok
Bronkoalveoller
lavaj sıvısı
Gram boyalı
yaymanın
mikroskobik
incelemesi
Hücrelerin
<%1’inde SEH
Hücrelerin
>%1’inde SEH
Kaliteyi sağlamak için bakteriyel kültürü istenen örneklerin incelenmesi
Alt solunum yolu bakteriyel kültür sonuçlarının yorumlanması
Numune
Kayda değer
olması muhtemel
Kayda değer olması
muhtemel olmayan
Önemli izolat
olduğunu düşündüren
ek bilgiler
Trakeal aspirat
Gram boyama ve
kültürde hakim
muhtemel
patojen
Bol PMNL
Muhtemel patojen
kültürde sadece 11-2
+ ürer.
Gram boyamada
PMNL bol değildir.
>106 CFU/mL
muhtemel patojen.
PMNL içinde
muhtemel patojen
(intraselüler
bakteriler).
Bronkoalveoller lavaj
sıvısı
X100 büyütmede
Gram boyalı
yaymanın her
alanında hakim
muhtemel
patojen görülür.
Kantitatif
kültürde
>105 CFU/mL
muhtemel
patojen
belirlenir.
Muhtemel patojen
Gram boyamada
görülmez.
Kantitatif kültürde
>104 CFU/mL
muhtemel patojen
belirlenir.
PMNL içinde
muhtemel patojen
(intraselüler
bakteriler).
Alt solunum yolu örnekleri için
özel durumlar
 BAL sıvısı ve bronşiyal fırça örnekleri izole
edilen potansiyel patojenlerin önemini
değerlendirmek için kantitatif olarak kültür
plaklarına ekilmelidir.
 Bronşiyal fırça örnekleri yaklaşık olarak
0.010.01
-0.001 mL sekresyon içerirler.
 Örnekler toplandıktan sonra 1 mL steril,
bakteriyostatik olmayan SF içine
aktarılmalıdır.
 Örnek laboratuvara hemen teslim
edilmelidir.
özel durumlar
 Laboratuvarda örnek 3030-60 sn vorteksle
çalkalanır.
 Sitosantrifüjle (100 µL örnek, 3000 rpm’de 5 dk santrifüjlenir
santrifüjlenir))
bir yayma hazırlanır ve Gram boyama
yapılır.
 Bir pipet veya kalibre öze kullanılarak 0.01
mL örnek uygun besiyerlerine ekilir.
 Örneğin her 1 mL’sinde
mL’sinde,, potansiyel
patojenlerin koloni sayımının 1000 CFU’dan
fazla olması (her 1 mL’de orijinal örneğin
106 CFU’a denk gelir) hastalıkla uyumludur.
özel durumlar





BAL sıvısı (50 mL SF veya daha fazla)
Daha fazla akciğer hacmini temsil eder.
Sitosantrifüjle (100 µL örnek, 3000 rpm’de 5 dk santrifüjlenir
santrifüjlenir))
bir yayma hazırlanır ve Gram boyama
yapılır.
Gram boyama raporu SEH sayısını ve
intraselüler bakteri varlığını da içermelidir.
Yoğun kontamine (Bütün hücrelerin >%1’i
SEH dir
dir).
).
İntraselüler bakteriler en muhtemel
potansiyel patojenlerdir.
özel durumlar
BAL sıvısı (50 mL SF veya daha fazla)
 Örneğin 0.01 veya 0.001 mL’si uygun
besiyerlerine ekilir.
 Örneğin her 1 mL’sinde
mL’sinde,,
potansiyel patojenlerin koloni sayımının
10 000 CFU’dan az olması KONTAMİNASYON
10 000000-100 000 CFU olması GRİ ZON
100 000 CFU’dan fazla olması ETKEN
Endotrakeal aspirat (ETA) örneği alınması
Luken’s trap
14 F Aspirasyon sondası
Sonda, endotrakeal tüp içinden ve distal uç 2 cm
daha içeri girecek şekilde ilerletilir.
Sonda ucu 40mL’lik aspirat tüpüne takılır. Aspirat
tüpünün diğer ucu aspiratöre bağlanır ve 55-10 ml
ETA elde edilir.
Endotrakeal aspirat
 Trakeostomili veya entübe hastalardan alınır.
 Duyarlılık , özgüllük 
(-) sonuç, (+) sonuca göre daha güvenilirdir.
 Son 72 saatte antibiyotik değişikliği
yapılmayan entübe hastalarda, trakeal
aspiratta bakteri ve enflamatuvar hücre
görülmemesi güçlü negatif prediktif değere
sahiptir.
 Günlük sürveyansda ( sınır değer) anlamlıdır.
Korunmuş
fırça
örneği
alınması
DEĞERLENDİRME/SONUÇ RAPORU
Kolonizasyon
Enfeksiyon
Ayrımı nasıl yapalım?
Kolonizasyon da önemli !
Gelecekteki, olası enfeksiyonun potansiyel
rezervuarı olabilir.
Alt Solunum yolu örneklerinin
Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ETA)
Uygulama alanları;
 Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
 İmmündüşkün konakta pnömoni
 Kistik fibrozisli hastada pnömoni
 KOAH’ta akut alevlenmeleri
 TGP
Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ETA)
Özgüllük artar, duyarlılık “sınır değer”e
değer”e bağlıdır.
 Duyarlılık ve özgüllük: BAL/ETA
KFÖ
 Sınır değer:
değer: BAL
KFÖ
ETA
% 70 – 100
% 62 – 100
≥104 CFU/mL
≥103 CFU/mL
≥105-6 CFU/mL
bakteriyel pnömoni
 Bu sınır değerler akciğerde 105-106 CFU/mL bakteri varlığını
gösterir.
 Sınır değerin altında ise “kontaminasyon
kontaminasyon”” kabul edilmeli,
işleme alınmamalıdır.
Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ ETA)
Alt solunum yolu örnekleri –
Ekim
 Örnekler hızla işleme alınmalıdır. (Acilden
geliyorsa, yeni yatmışsa, invaziv örnekse)
 Pürülan ve kanlı kısımları seçilmelidir.
 Ekimler öze, pipet veya kalibre
özeyle yapılmalıdır.
 KFÖ, BAL veya ETA → Kantitatif kültür
yapılmalıdır (Örnekler santrifüj edilmemelidir).
 Uygun besiyerleri seçilmelidir.
Alt solunum yolu örnekleri – Ekim
 Aspirasyon pnömonisi veya benzer klinik
varsa anaerob işlem uygulanmalıdır.
 Anaerob kültüre uygun örnekler;
 Korunmuş fırça örneği
 Biyopsi
 Plevral sıvı
Alt solunum yolu örnekleri - Gram Yayma
 Örneğin kalitesi hakkında bilgi verir.
 Anında ve önemli bilgi sağlayan en iyi ve ucuz yöntemdir.
 Kültür sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir.
 İşleme alma şeklini belirler.
 Hücresel durum hakkında bilgi verir.
 Biyopsi örneğinde sürtme preparat veya homojenattan hazırlanır.
 BAL/ETA örneklerinde sitosantrifüjle (100 µL örnek, 3000 rpm’de
5 dk santrifüjlenir
santrifüjlenir)) yayma yapılır.
 Aspirasyon pnömonisi için yaymada, nötrofiller içinde, pleomorfik
Gram ((-) basiller ile Gram (+) koklar ve basiller görülmesi,
karakteristiktir. Tedavide, anaeroblar da dikkate alınmalıdır.
Alt solunum yolu örnekleriörnekleri-İnkübasyonu
 % 5 CO2’li ortamda
 35
35-37
37°° C’de
 Minimum 48 saat (72 saat tercih edilmelidir)
 İnvaziv örnekler 4 güne kadar bekletilmelidir
 Gram yaymada bakteri (+), kültür ((-) ise
inkübasyon uzatılmalıdır
 Legionella,
Legionella, Bordetella
Bordetella,, Tbc için özel
besiyerlerine ekilmelidir
Alt solunum yolu örnekleriörnekleri-Değerlendirme
 24 saat sonra plakları incelenir (24 veya 48 saat daha inkübe et)
 24.saat üreme varsa da 48.saat tekrar incelenir (Yeni morfolojiler)
 Gram yayma ile kültür uyumuna bakılır (Uyumsuz ise yaymaya tekrar
bakılmalıdır)
 İdentifikasyon yapılır;

Önemli miktarda üreme varsa,

Üreme az ama PMNL’li yaymadaki etkenle uyumlu ise,

Üreme az ama %90 saf ise ve yayma enflamasyona
uyuyorsa,

Kistik fibrozisde miktara bakılmaz (Örn: Pseudomonas için )

KFÖ →
≥ 103 CFU/mL ise

BAL/ETA →
≥ 104 CFU/mL/105 CFU/mL ise
 Üreme karışık ise doğru ID için pasajla (Kanlı/çukulata
(Kanlı/ çukulata/EMB
/EMB agar
agar))
Alt solunum yolu örnekleriörnekleri-Raporlama
Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae ;
 Gram yaymada görülmedikçe düşük sayıda üremeler için işlem
yapılmaz,
 Üreme var ve yayma ile uyumlu ise rapor edilir,
 - Streptococcus pneumoniae için ADT,
 - Haemophilus influenzae için beta laktamaz sonucu bildirilir.
Üreme miktarı önemli ölçüde fazla ise rapor edilecekler
 Moraxella catarrhalis
 Yatan hasta (HE açısından)
-
P.aeruginosa +ADT,
P.aeruginosa
Acinetobacter spp
spp.. +ADT,
Burkholderia cepacia +ADT,
Stenotrophomonas maltophilia +ADT
Test edilecek ve daima rapor edilecekler
 Streptococcus pyogenes
 Grup B streptokok (Çocukta)
 Francisella tularensis
 Bordetella spp
spp.. (özellikle B. bronchiseptica)
 Yersinia pestis
 Nocardia
 Legionella spp
spp..
 Bacillus anthracis
 Criptococcus neoformans
 Küf mantarları (Saprofit/kontaminant
(Saprofit/kontaminant olarak düşünülmeyenler)






Miktarı fazla, dominant bir üreme var ve Gram
yayma ile uyumlu ise;
Staphylococcus aureus + ADT
Beta hemolitik Streptokok grup B (erişkin),
C veya G
Tek morfoloji Gram ((-) basil + ADT
Narin Gram ((-) basiller (Beta laktamazını
raporla)
Corynebacterium (yoğun bakımdan entübe
hastadan gelmişse)
Rhodococcus equi (İmmündüşkün konak ise)
Mayalar ?
Cryptococcus neoformans ekarte edilmelidir, diğer
mayalar ID yapılmamalıdır
Candida pnömoni nedeni mi ?
 Sekonder olarak mümkün
 Dissemine candidiasiste hematojen yolla gelişir
 Kültür değil, histopatolojik inceleme
incelemede
de doku
invazyonu değerlidir
 Primer olarak (oro
(oro-farengeal aspirasyon sonrası)
çok nadir
 Lösemi,
 Akciğer organ alıcısı
 Yeni doğanda önemli olabilir
 Predominant ve büyük miktarlarda üremedikçe ve
yayma ile uyumlu olmadıkça rapor edilmemelidir.
Nötropenik hastalar dışında bronkoskopik
veya nonbronkoskopik alt solunum yolu
örneklerinde Candida spp
spp.. üremesi
sıklıkla kolonizasyonu yansıtır.
Toplumda gelişen pnömonilerde
kan kültürü önemli midir?
 EVET
Hastanede yatırılarak izlenmesi gereken tüm
toplum kaynaklı pnömonilerde kan kültürü
alınmalıdır.
 Bakteriyel pnömonili hastaların % 1010-20’si bakteriyemik
 (+) Kan kültürü etiyolojiyi kanıtlar
 (+) Kan kültürü kötü prognoz demektir
 Ancak akciğer dışı bakteriyemi kaynağı da araştırılmalıdır
Toplumda gelişen pnömonilerde antijen
testlerinin katkısı nedir?
 Klinik ve epidemiyolojik olarak Legionella
enfeksiyonu şüphesi olanlar ile
 Ağır seyirli toplumsal kaynaklı pnömonilerde
pnömonilerde,,
İdrarda Legionella pneumophila serogrup 1
antijen belirleme testi önerilmektedir.
serolojik testlerin katkısı nedir?
 TGP’li bir hastanın takibinde serolojik testler
önerilmez.
 Serolojik testler;
Mycoplasma pneumoniae
pneumoniae,,
 Chlamydia pneumoniae
pneumoniae,,
 Legionella enfeksiyonlarında önerilir.

Bireysel hasta takibinden çok epidemiyolojik
çalışmalarda daha yararlıdır.
amplifikasyon testleri yararlı mı?
 İnfluenza ve Respiratory syncytial virus
(RSV) için, kış mevsiminde moleküler
testler düşünülebilir.
 Atipik patojenler için güvenilir (valide
edilmiş) testlerle, tedavi açısından
yeterince hızlı sonuçlar elde edilebilir.
Birinci basamak hekimi,
alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) için
etyolojiye yönelik mikrobiyolojik test
yaptırmalı mı?
 Birinci basamakta ASYE için
mikrobiyolojik araştırma yapılması
genellikle önerilmemektedir.
Tesekkür ederim

Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri

Transkript

Benzer belgeler

Solunum İşlevlerinin Düzenlenmesi

Medizinisches Wörterbuch Deutsch-Türkisch - beck

duyusal özellikler

ciddi hiperkarbi sunum deniz

Cryptococcus Türlerinin İdentifikasyonu

Hastane Kökenli, Ventilatör ve Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömonide