Inh Antb Tedavi ICU

27/04/16
Parenteral tedavideki sorunlar •  Parenteral an)biyo)klerin akciğerdeki enfeksiyon bölgesine geçişi iyi değil •  IV an)biyo)klerin çoğunun akciğer sekresyonları ve epiteli döşeyen sıvıdaki konsantrasyonu düşük •  Parenteral an)bioyitklerin akciğerdeki konsolide alan geçişi iyi değil •  Tedavi edici eşiğin al@ndaki an)biyo)k Dr. Şaban Esen konsantrasyonları tedavi süresinin uzamasına ve dirençli suşların seçilmesine yol açar Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Samsun İnhaler antibiyotik kullanımı •  Amaç: İlacı çok küçük parçacıklara, haHa buhara dönüştürüp alveollere kadar ulaş@rmak •  1-­‐5 μm par)kül çapı •  Veriliş zamanı: 2-­‐3 dk ile 30 dk •  Doz: 2-­‐3 kez/gün •  Kuru toz inhaler (veriliş süresi kısa) •  Nebulizatör (ölçülü doz) •  Jet, ultrasonik, )treşimli elek Niçin İnhaler Antibiyotik ?
•  Akciğerde hedeflenen yüksek an)biyo)k konsantrasyonu •  Sistemik yan etki azlığı •  Nefrotoksisite Le et al.Pharmacotherapy 2010;30(6):562-584
Niçin İnhaler antibiyotik ?
Amerikan Toraks Derneği
İnhaler antibiyotikler
•  Sistemik tedaviye yanıt vermeyen MDR gram nega)f m.o.lara bağlı pnömonide sistemik tedaviye aerolisolize an)biyo)kler eklenebilir •  İnfeksiyon bölgesine yeterli an)biyo)k konsantrasyonu sağlamak için kombine tedavide kullanılır Jeffry Weers, Inhaled antimicrobial therapy – Barriers to effective treatment.
Advanced Drug Delivery Reviews, 2014
Am J Respir Crit care Med 2005;171:388-416
1
27/04/16
İnhaler antibiyotik tedavisi
•  Kis)k fibroziste kronik enfeksiyonlar •  Kis)k fibrozis dışı kronik bronşektazide gelişen kronik enfeksiyonlar İnhaler antibiyotikler
•  Tobramisin •  Gentamisin •  Siprofloksasin •  KOAH’daki akut alevlenmeler •  Amfoterisin B •  Ven)latör ilişkili pnömoni •  Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae •  Seaazidim •  Tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları •  Pentamidin J.Weers, Inhaled antimicrobial therapy-Barries to effective treatment,
Adv.Drug Deliv . Rev 2014.
•  Rifampisin •  Aztreonam •  Kolis)n İnhaler antibiyotikler
Yeni İnhaler antibiyotikler
•  Levofloksasin İlaçlar Klinik öncesi Faz 1 Faz 2 Faz 3 Hasta İnhaler tobramisin Azitromisin •  Amikasin Aztreonam •  Fosfomisin/amikasin Tobramisin kuru toz •  Amfoterisin B Levofloksasin •  Vankomisin Lip. Amikasin Vankomisin J.Weers, Inhaled antimicrobial therapy-Barries to effective treatment,
Adv.Drug Deliv . Rev 2014.
Tobramisin
Gentamisin
•  En çok çalışma yapılan inhaler an)biyo)k •  Endikasyon → Kis)k fibrozis İlaç Form Doz ve sıklık Yan etki TOBI® (Novar)s) •  300mg/5ml amp. •  PARI LC PLUS jet nebulizer • 2x 300 mg/gün • Tinnutus • Bronkospazm •  işitme kaybı • disfonia Bethkis® (Cornerstone) •  300mg/4ml amp. •  PARI LC PLUS jet nebulizer • 2x 300 mg/gün • Tinnutus • Bronkospazm •  İşitme kaybı •  Disfonia TOBI® PodhalerTM •  Kuru toz (Novar)s) •  İnhalasyon • 2x 112 mg/ gün Bradley SQ. Ann Am Thorac Soc 2014(11);3:425-434
•  Kis)k fibrozis dışı bronşektazi •  Enjetabl form, porta-­‐Neb Venstream jet nebulizer •  2x 80 mg /gün •  Bronkospazm ve tat bozukluğu • Öksürük Bradley SQ. Ann Am Thorac Soc 2014(11);3:425-434
Bradley SQ. Ann Am Thorac Soc 2014(11);3:425-434
2
27/04/16
Aztreonam lizin •  Monobaktam Amfoterisin B
İlaç Form Fungizone® • Steril su ile dilüe • Proflaksi: enjektabl solüsyon İlk 4 gün 25 mg /gün, sonra haaalık, 7 haaa •  Mekanik ven)latörde ise çia doz Abelcet® • Lipid kompleks solüsyon •  Gram nega)f m.o.lara etkili •  Pseudomonas spp •  Cayston® •  Kis)k fibrozis •  İnhaler solüsyon •  3x 75 mg/gün •  28 günde bir •  Altera eFlow nebulizer •  Yan etkisi: Wheezing Doz ve sıklık Yan etki • Nefes darlığı • Öksürük • Bronkospazm • Tat bozukluğu • Proflaksi: İlk 4 gün 25 • Öksürük mg /gün, sonra haaalık, • Boğaz irritasyonu 7 haaa • Tat bozukluğu • Mekanik ven)latörde ise çia doz •  Nebulizer form
•  Transplantasyon sonrası fungal proflaksi veya tedavi
Drew RH et al.Transplantation 2004;77:232-237
Monforte V et al.J Heart Lung Transplantation 2010; 29: 523-530
Bradley SQ. Ann Am Thorac Soc 2014(11);3:425-434
Seftazidim
Kolistin Formları
•  Fortaz® •  An)psödomonal, 3.kuşak sefalosporin •  Ven)latör ilişkili pnömoni ve kis)k fibrozis •  Burholderia cepacia enfeksiyonu •  Tuzlu su ile dilüe edilen enjektabl solüsyon •  Doz •  VİP: 15 mg/kg her 3 saaHe bir, 8 gün •  Kis)k fibrosis: 2x1 gr/ gün, nebulizer uygulama •  Kolis)n sülfat •  Kolis)nmetan sülfonat veya kolisMmetat sodyum (CMS) •  Kolis)n baz •  İnhaler kullanıma uygun •  150 mg KolisMn = 4.500.000 IU Kolistin: İnhalasyon yoluyla
uygulama
Kolistin
İlaç Form Endikasyon Doz ve sıklık •  Kis)k fibroziste Colomycin •  Alt solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde •  Günde 2-­‐3 kez 50-­‐75 mg •  3-­‐4 mL serum fizyolojik ile sulandırılır •  Nebulizatör ile uygulanır • Tuzlu suda çözünmüş toz • Kis)k fibrozis; Ven)latör ilişkili pnömoni Colobreathe* • Kuru toz • Kis)k fibrozis Prospektüs bilgisi/Sanford Guide; 2012
Uygulama yolu • 2x1-­‐2 MU •  Jet veya (75-­‐150 mg) ultrasonik / gün nebulizer • 2x 125mg (1.662.500 IU) /gün Yan etki • Öksürük • Bronkospazm • Boğaz irritasyonu •  Turbospin • Öksürük inhaler • Boğaz irritasyonu • Tat bozukluğu *EMA onayı var, FDA yok Bradley SQ. Ann Am Thorac Soc 2014(11);3:425-434
3
27/04/16
Etki Spektrumu
Etkili
Etkisiz
Pseudomonas spp. A. baumannii E. coli, Enterobacter spp. Klebsiella spp. Stenotrophomonas maltophilia •  H. influenzae •  Bordetella pertussis •  Legionella spp. •  Salmonella spp., Shigella spp. • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pseudomonas mallei Proteus spp. Providencia spp. Serra)a species Burkholderia cepacia Edwardsiella spp. Brucella Neisseria sp. YBÜ Hastasında inhaler anMbiyoMk tedavi — Profilaksi — VİT ve VİP — Akciğer nakli sonrası — Tedavi —  1950-­‐2005 Arası —  8 karşılaştırma tedavisi (5 RKÇ) Toplam 1877 Hasta —  3 gentamisin OR: 0.49 (% 95 CI: 0.32–0.76)
—  3 polimiksin —  1 tobramisin —  1 seftazidim Mortalite açsından fark yok
Faydalar — VİT aerosolize antibiyotiklerle tedavi edildiğinde —  VİP’e gidiş azalıyor —  Sistemik antibiyotik ihtiyacı azalıyor —  Entübasyon sırası kısalıyor —  Tedavi sonunda dirençli mo oranı azalıyor •  450 yataklı, 4.basamak hastanesi, Ekim 2000-Ocak 2004
•  VİP’li 8 hasta:1’i P.aeruginosa, 7’si A.baumannii
•  4’ü sadece kolistin duyarlı
•  1.5-6 milyon IU/gün inhaler, ortalama 10 gün
•  Hastaların 7’si intravenöz kolistin + diğer antibiyotiklerle kombine tedavi
•  1 hasta septik şok ve organ yetmezliğinden exitus
•  7 hastada kür sağlandı
•  Bronkospazm veya nefes darlığı olmamış
Critical Care 2005,9:R53-R59
4
27/04/16
—  BAL ile izole edilmiş —  Retrospektif çalışma —  Toplam 90 hasta —  19’u inhale tedavi almış —  Duyarlılık sonucuna göre inhaler tedavi —  Kolisitin 150 mg günde iki kez —  Tobramisin 300 mg günde iki kez Inhalation plus intravenous colistin versus
intravenous colistin alone for treatment of
ventilator associated pneumonia
30.Gün mortalite oranı % 0 a karşılık % 17.6
Hastane mortalitesinde fark yok
• Hırvatistan, Zagrep’te Üniversite hastanesi YBÜ’de,
retrospektif
• MDR-GN →VİP’li 31 hasta
• 8 hasta inh+İV, 23 hasta İV
• İV kolistin: 9 milyon IU/gün, inhaler: 4 milyon IU/gün
•  Solunum kültürlerinde negatifleşme
–İnh+İV/İV, %65 /%14.3 (p=0.018)
Tajana ZB et al. Sıgna vitae 2014;9(Suppl 1): 29-33.
5
27/04/16
Inhaled colistin for treatment of
pneumoniae due to colistin only susceptible
Acinetobacter baumannii
• P.aeruginosa ve A.baumannii’ ye bağlı, VİP’li 12 hasta
•  Sadece kolistin duyarlı 10 hasta inhaler Kolistin
•  2 hastaya ilk 2 gün İV sonra inhaler
•  4 hasta diğer antibiyotiklerle kombine tedavi almış
• Levofloksasin, glikopeptid, sefoperazon/sulbaktam
• Ortalama süre: inhaler kolistin 17 gün( 5-31 )
• %83 klinik yanıt ve %50 bakteriyolojik eradikasyon
• İnh.kolistinle yan etki ∅ ve direnç ∅
Choi HK et al.Yonsei Med J 55(1):118-125,2014.
Çalışma sonuçlarındaki çelişki nedeni Sonuçlar —  Retrospektif, gözlemsel çalışmalar — İnhaler antibiyotikler VİT ve VİP —  Randomze kontrollü çalışma sayısı çok az —  Çalışmalar tek merkezde yapılmış tedavisinde kullanılabilir — VİP’de kombine kullanılır — Gelecekte daha çok kullanılacak — Kullanılan ilaca göre yan etkiler göz ardı edilmemeli — Direnç için riskler unutulmamalı Teşekkürler….
6