kanser tanı ve tedavisinde bireysel tıp uygulamaları

Transkript

TÜMÖR BELİRTEÇLERİ VE HASTALIĞIN
BİREYE ÖZGÜ YÖNETİMİ
Doç. Dr. Yasemin BASKIN
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Temel Onkoloji AD
Bireye Özgü Tıp ve Farmakogenomik/Genetik Uygulama ve
Araştırma Merkezi
Kanser Önemli Bir Sağlık Sorunudur

Kanser milyonları
etkileyen,

Hastalık ve ölüm hızı

artış eğilimi gösteren
bir sağlık sorunudur.
XXVII. Ulusal Biyokimya Kongresi ANTALYA 2015

2020 yılına kadar;
 Hastalığa yakalanma hızının
 10.9 milyon yeni olgu/yıl‘dan 20 milyon olgu/yıl’a


Ölüm hızının
6.6 milyon olgu/ yıl’ dan 10 milyon olgu/yıl’a
 Artacağı
Tahmin Edilmektedir.

Bu alandaki uzmanlar;

Bu artışı etkileyecek ve önleyecek

İki temel politikayı tartışmaktadırlar:
1. Kanser Önleyici Politikaların Başarısı
2. Araştırma Sonuçlarının Temel Bilimlerden, Klinik
Uygulamalara Aktarılması (Translasyonel Tıp)
Konusundaki Başarılar

Bireysel tıp uygulamaları ve risk değerlendirmenin
başarılması

Erken tanının başarılması

Yeni tedavi yaklaşımlarının başarılması
Teknolojik Gelişim
Tıpta Temel Kavramları Değiştirmiştir
İnsan Genom Projesi;
Teknolojik Gelişim
Genden Proteine;
Teknolojik Gelişim

Proteomics

Allergenomics

Cardiogenomics

Enviromics

Epigenomics

Pharmacogenomics

Metabolomics

Lipidomics

Etc…
Omik’ler ile…

bireyler arası
farklılıklar

moleküler düzeyde

saptanabilir oldular.
Sonuçta İnsanlar Farklıdır…
Sonuçta İnsanlar Farklıdır…

Her insanın kanseri de farklıdır…
İnsanlarda Kanser Nasıl Gelişir?
• Kolorektal kanserlerin gelişimini açıklamak
üzere iki model tanımlanmıştır.
1. Kromozomal instabilite yolu
2. DNA mikrosatellit instabilitesi yolu
Kolorektal Karsinogenez
1. Kromozomal İnstabilite Yolu
Mutasyon ve gen kayıplarının birikmesi ile gözlenen sürecin klinik sonucu
Savaş ve ark.2007 Güncel gastroenteroloji
KOLOREKTAL
KARSİNOGENEZ
2.2.DNA
MİKROSATELLİT
DNA
MikrosatellitİNSTABİLİTESİ
İnstabilitesiYOLU
Yolu
Mutasyon
gen
kayıplarının
birikmesi
ile gözlenen
sürecin
klinik sonucu
Mutasyon veve
gen
kayıplarının
birikmesi
ile gözlenen
bu sürecin klinik
sonuçları;
Savaş ve ark.2007 Güncel gastroenteroloji
Bu genetik değişimler sonucu
kolon kanserlerinde
karyotipte yaygın bir kromozomal/ DNA Mikrozomal
instabilite gözlenir.
Her Kanser Farklıdır…



Her kanserde bireye özgü bir seri genetik değişim
birikir.
Her biri farklı bir genetik değişim setine sahiptir.
Histolojik görünümleri benzer olsa da tümör
davranışları ve sağaltıma yanıtları farklı olacaktır.
Molecular Biology of The Cell,2002
Tıpta Bu Farklılık,
Tanıdan Tedaviye Kadar Yansır

Neden bazı insanlar kanser olur da bazıları olmaz?

Kanser neden bazı kişilerde daha saldırgandır?

Neden bu ilaç sizde etkisini gösterir de beni
etkilemez?

Neden bazılarında standart dozun yarısı yeterlidir?

Bireysel Tıp Yaklaşımı bu sorulara yanıt arar.
(FDA Klinik Farmakoloji ve Biyofarmasötik Bölümü Başkan Yardımcısı
Felix Frueh’in bireyselleştirilmi ştıp yorumu)
Bireysel Tıp Yaklaşımı
Geçmiş Tıp Yaklaşımı,
tek ölçüt ve dozun herkese uygun olduğu
temeline dayalıdır ve “istatistikî olarak anlamlılık
sınırları” içindeki değişimleri kapsar.
Günümüz Tıbbı;
Gelişen teknolojiye göre daha küçük alt
gruplarda tanıladığımız ve gruplayarak tedavi
önerdiğimiz bir gelişim çizgisi izler.
Bireysel tıpta ise söylem;




doğru zamanda,
doğru hasta için konulan
kişiye özel tanı ve sağaltım içinde,
uygun dozda ve uygun ilaç
şeklinde olmaktadır.
Hippocrate ile başlayan
bireysel yaklaşım;

Hippocrates (M.Ö. 460-M.Ö. 377)
(phlegmatic/soğukkanlı
hastaların soğuk yiyecekle
beslenmesi)
Kişinin genleri, proteinleri ve çevresi hakkında
moleküler düzeyde bildiklerimizi,



Hastalığının tanısı
Hastalıktan koruma
Hastalığının tedavisi için
Kullandığımız bir yaklaşıma evrimleşmiştir.
Kanserin Yönetiminde Belirteç Kavramı
Kişinin genleri, proteinleri ve çevresi hakkında
moleküler düzeyde bildiklerimizi,
Hastalığının
tanısı;
Hastalıktan koruma;
Hastalığının tedavisi için;
HASTALIĞIN YÖNETİMİ
kullanırız.
Kanserin Yönetiminde Belirteç Kavramı

Bireyin performansının değerlendirilmesinde


Kanser olacak mı? Kanser riski var mı?


Tanısal biyomarkerlar
Kanseri nasıl seyredecek? Yaşam beklentisi ne
kadardır? Nüks oldu mu?


Yatkınlık markerları
Kanser mi? Kanserin hangi tipi?


Biyokimyasal, hematolojik değerlendirmeler….
Prognostik biyomarkerlar
Hangi ilacı seçeyim? Tedavim işe yarar mı?

Prediktif biyomarkerlar, farmakogenomik, farmakogenetik
biyomarkerlar, teranostik biyomarkerlar
Tümör Belirteçlerinin Yanıtları
Biyomarker/Belirteç kavramı
KAYNAK
TANIMLAMA
National Cancer Institute
Kan, vücut sıvısı yada dokularda bulunan
Normal ve anormal süreçleri yada hastalık durumlarının ve
tedaviye vücudun göstereceği tepkilerin göstergesi
biyolojik molekül
MedicineNet Dictionary
Görüntümele Markerları
Merkezi
(Massachusetts General
Hospital)
Hastalığın ilerlemesini ya da tedavi etkilerini ölçmek için
kullanılabilecek
biyokimyasal özellik
Hastalık varlığı yada şiddetiyle ilişkili
Anatomik, fizyolojik, biyokimyasal yada
moleküler parametreler
Nesnel olarak ölçülen
Biomarker Consortium
(NIH)
normal biyolojik sürecin, patojenik sürecin ya da tedaviye
verilen farmakolojik tepkilerin göstergeleri
Fiziksel bir ölçüm, bir protein, RNA, DNA, metabolit, bir
hücre….
Tümör Belirteçleri

Moleküler veya biyokimyasal belirteçler:

Vücut sıvılarında ve tümör dokularında
bulunan markerlar

Kanserde gen veya protein gibi gen ürünleri

Metabolizma ürünleri…
Kanserde Bireysel Tıp Uygulamaları
Kanserin önlenmesi “koruyucu” uygulamalar

BRCA1 gen
mutasyonları
meme, yumurtalık ve
olasılıkla prostat ve
kolon kanseri için
yüksek riske yaratır.

%56–86 & %7

BRCA2 genindeki
değişiklikler
meme, pankreas, safra
kesesi ve mide kanseri
ile ilişkilidir.





BRCA1
Koruyucu Gen
Tümör Süpresör
Kanserde
Bireysel“koruyucu”
Tıp Uygulamaları
Kanserin önlenmesi
uygulamalar
• Herediter nonpolipozis kolorektal (HNPCC)
kanserlerde; DNA tamir genleri MLH1, MLH2,
MSH6, PMS2 gen mutasyonları
• Ailesel adenomatöz polipozis (FAB); APC gen
mutasyonları
• Çoklu endokrin tümörlerde (MEN); PTEN gen
mutasyonu
• Herediter gastrik kanserlerde; CDH1 gen
mutasyonu





Yüksek Riskli Grup Taranır.
Popülasyona özgü tanımlanmış mutasyonlar.
Mutasyonu olan bireyler;
Genetik danışmanlık verilir.
Ulusal sağlık politikalarına göre değişken




ASCO «American Society of Clinical Oncology»
NCCN «National Comprehensive Cancer Network»
Sağlıkta Uygulama Tebliği
Risk azaltmaya yönelik yöntemlerle korunur

Meme kanserinde;







Proflaktik mastektomi
Proflaktik salpingo-ooforektomi
Kemoprevensiyon (tamoksifen vb)
Yaşam-Tutum-Davranış Değişimi
Koruyucu izlem
gibi yaklaşımlar ile
Hastalık oluşmadan yada çok erken dönemde
tanılanırlar
Kanserin “Tanılanması”
Lösemiler;
 BCR-ABL, E2A-PBX1, TEL-AML1, ve MLL
(yeniden düzenlenmiş ve füzyon genler)



Philadelphia kromozomu, t(9;22), BCR-ABL
füzyon proteini
KML tanısı
Kanserin “Tanılanması”


Meme Kanseri;
Subtipleri belirleyen gen ekspresyon/protein
profilleri
• ER(+) tümörler
•
•
•
•
•
Luminal A
Luminal B
Basal
ERBB2-overexpressing
Normal breastlike
• 1944 tümör serilik grupta; 25 protein
Bertucci (2006) Mol. Cell. Proteomics. 5:1772-1786.
Kanserin “İzlenmesi”


Hastalık davranışını belirleyen gen
ekspresyon/protein profilleri
Meme kanserinde
Oncotype DX®, 21 gen paneli
ER+ tümörde rekürrens riski
Mammaprint, 70 gen paneli
metaztaz riskini öngörür.
• 21 öngürü proteini, 552 tümör serisi, doku mikroarray
• 5 yıl-metastazsız süre
• Bertucci (2006) Mol. Cell. Proteomics. 5:1772-1786.

iyi/kötü
prognoz ayrımı

öngörü oranı %90

Kanserde
Bireysel TıpMedicine
Uygulamaları
Personalized
Saves Lives
«Alt Grupların Tanınması»
100
Yıl önce
80
Yıl önce
60
Yıl önce
5 Year
Survival
“Disease of the Blood”
Leukemia or Lymphoma
Chronic Leukemia
Acute Leukemia
Preleukemia
Günümüz
~ 0%
Indolent Lymphoma
Aggressive Lymphoma
38 Leukemia types identified:
51 Lymphomas identified:
Acute myeloid leukemia (12 types)
Mature B-cell lymphomas (14 types)
Acute lymphoblastic leukemia (2 types)
Mature T-cell lymphomas (15 types)
Acute promyelocytic leukemia (2 types)
Plasma cell neoplasm (3 types)
Acute monocytic leukemia (2 types)
Immature (precursor) lymphomas (2 types)
Acute erythroid leukemia (2 types)
Hodgkin’s lymphoma (5 types)
Acute megakaryoblastic leukemia
Immunodeficiency associated lymphomas (5 types)
Acute myelomonocytic leukemia (2 types)
Other hematolymphoid neoplasms (7 types)
Chronic myeloid leukemia
Chronic myeloproliferative disorders (5 types)
Myelodysplastic syndromes (6 types)
Mixed myeloproliferative/myelodysplastic syndromes (3 types)
70%
Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, Mariotto A, Feuer EJ, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2002, National Cancer Institute. Bethesda,
MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002/, based on Nov 2004 SEER data submission, posted to
the SEER web site 2005.
Tedavi seçimi “teranostik belirteçler”
Morfolojik değerlendirme
(AML)
“Fluorescence-Activated Cell Sorting”
Sitogenetik Tanımlama *t(15;17)
( APL-Akut Promiyolositer Lösemi)
Moleküler Analizler *PML/RAR
PML/RAR (retinoik asit reseptörü)
füzyon proteinin patogenetik rolü
( All-trans retinoik asit (ATRA) tedavisi)
Sağkalım %0 & % 80




Patogenezinde yer
alan moleküle özgü
ilaçlar;
Hedefe yönelik
tedaviler
Hedef;
Büyüme faktör
reseptörleri ve
reseptör yolağı


Hedefe yönelik tedavilerde bireysel yaklaşım
Farmakogenomik ve teranostik belirteçler

Hedef moleküler yapı yok yada hasarlı ise ilaç yanıtı
değişir yada olmaz

yalnızca HER2 geni sunumu artmış olan hasta
HER2’ye karşı geliştirilen monoklonal antikor
(HERCEPTİN) sağaltımından yarar görür.
Kolon Kanserinde Etkisiz Sağaltım Oranını Azaltmıştır.
Yanıtsız olgular/bedel etkin
KRAS TESTİ

















Erbitux sağaltımı





Erbitux sağaltımı








Başarılı Sağaltım



XXVII.
Ulusal Forbes.com,
Biyokimya Kongresi
Langreth, R. (2008), ‘Imclone’s Gene
Test Battle’,
16May ANTALYA
2015

İlaç Metabolizmasının Kişiye Özgü
Moleküler Düzeyde Tanımlanması

Epidemiyolojik çalışmalar
Popülasyonda UGT1A1 mutasyonunun % 10
olduğunu göstermiştir.


Bu kişilerde “irinotecan” benzeri sağaltımlarda
ölümcül nötropeni gelişir.

Bu nedenle başka bir yöntemle sağaltılmalıdırlar.

İlaç Metabolizmasının Kişiye Özgü
Moleküler Düzeyde Tanımlanması
İlaç Metabolizmasına
Göre Bireyler:




Hızlı Metabolizörler
(EM)
Orta Hızlı
Metabolizörler (IM)
Yavaş
Metabolizörler(PM)
Ultra Hızlı
Metabolizörler (UM)
Personalized
Medicine
Etkin Tedavi
kararı
is
Pancreatic Cancer
Suspected
Pancreatic
Cancer
Watch And
Wait
Increased
Risk
Pancreatectomy
Insulin
Insufficiency
İki Kötü
Secim
30% Pancreatic Cancer
Suspected
Pancreatic
Cancer
Treat Aggressively
PathFinderTG
Diagnostic
Multiple high-percentage allelic imbalance mutations of
chromosomes 1p, 9p, 10q, and 17q
Bilgilendirilmiş
Seçim
70%
Benign Condition
Do Nothing
Rina Wolf Testimony before House Committee on Small Business, Subcommittee on Regulations, Healthcare and Trade, May 14, 2008







Fizyolojik / Fiziksel/Mekanik belirteçler:
Vücuttaki fonksiyonel proseslerle ilişkili
Görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler
İnmeden etkilenen beyin bölgelerindeki kan
akışı (tedavi başarısının göstergesi)
Isı artışı
Doku içi/dışı sıvı akışı
Hücresel gerginlik…
A new Mac OS X application for rapid measurement of brain blood flow in
acute stroke patients. Drabycz S and Mitchell JR. Poster presentation by S
Drabycz at the Apple Worldwide Developers Conference (WWDC), San
Francisco, California (2006).
Endotel hücreleri üzerindeki
sıvı akımı kuvveti
Kemik hücreleri üzerindeki
basınç kuvveti
Epitel hücrelerindeki dinamik
gerilim kuvveti
Hastalık süreçlerinde
değişkenlik gösterirler
Ekstrasellüler matriks aracılığı
ile komşu hücrelerde de
değişim yaratırlar
A laser deflected on the back of an atomic force microscope cantilever is measured by a photo
sensitive detector (PSD). This allows for measurements of cantilever deflection to be recorded. (b)
AFM force-indentation curves are often used to measure cellular elasticity,
Hücre şekli ve değişimi
hastalık /sağlık süreçleriyle ilişkilidir
Force probing cell shape changes to molecular resolution. Martin P. Stewart1, 2, Yusuke Toyoda2,
Anthony A. Hyman2, Daniel J. Muller1 Trends in Biochemical Sciences Volume 36, Issue 8, August
2011, Pages 444–450
Anatomik belirteçler:
 Organizmanın veya ilişkili kısımların yapısı
(beyin karaciğer gibi organların yapılarını
incelemek…vb)
 Hungtinton hastalığı-beyin yapılarının ölçüleri
 Proteinlerin hücredeki yerleşimleri
(nükleer, sitoplasmik)
 Görüntüleme
tekniklerindeki gelişme

Overview of various types of currently commercially available in vivo molecular multimodal imaging systems
and applications. From Imaging preclinical tumour models: improving translational power
Marion de Jong, Jeroen Essers& Wytske M. van Weerden
Nature Reviews Cancer 14, 481–493 (2014) doi:10.1038/nrc3751
XXVII. Ulusal Biyokimya Kongresi ANTALYA
2015
A Novel Biosensor Assay for Detecting Activation of
Endogenous EGFR in Living Cells - See more at:
•Tek-molekül lokalizasyonu,
•GFP ( green fluorescent protein tag) proteinleri ile yüksek
afinitede algılama
•camelid antikorlar (nanoantikorlar)
•"nanoscopy."
Biowire Spring 2011 — Cell Lines — Models of Disease Subscribe to Biowire and eBiowire Download Biowire Spring 2011 (7.0 Mb PDF) Biowire Spring 2011 Home
-See more at: http://www.sigmaaldrich.com/technical-documents/articles/biowire/egfr.html#sthash.TTboBQts.dpuf
2015
Yeni Yaklaşımlar

Fluorescent, aptamer,
nanoparticle … ile hedef
belirteçler

İnvivo

live-cell imaging

Real time

Sensör platformları
Yeni Yaklaşımlar
Yeni Yaklaşımlar
Likit Biyopsiler


Kanserde hastalığın güncel takibinde girişimsel olmayan
bir yaklaşımdır.

Kanserlerin tanısı cerrahi girişim ile alınan kitle yada biyopsi
örneklerinden immunohistokimyasal olarak konulmaktadır.

Kanser zamanla değişir, ancak tüm sağaltım parametreleri “eski”
durumuna göre düzenlenmektedir.

Likit biyopsi ile kanser tanımlaması günceldir, tekrarlayan
ölçümler girişim gerektirmeden yapılabilir.
Prekanseröz, benin, invaziv kanserlerin ve relapsın erken
tanısında kullanılabilir.
Likit Biyopsi
2015
Likit Biyopsi
DNA





cfDNA’lar çok erken dönemde dolaşıma
dökülmektedirler.
Bening, prekanseröz, kanser ve relapslarda
her hangi bir başka marker yada görüntüleme
metodu ile saptanamayacak evrede
tanılamada kullanılabilirler
Primer tümör ile serum değerleri eşleniktir,
klinik validasyonları yapılmıştır.
Mutasyonlar, füzyon genleri, metilasyon
durumu saptanabilir
Kopya sayısı saptanmakla birlikte henüz
bedel etkin değildir.
DNA
2015
DNA

Manuel yada otomatik
(Qiagen, Simens,
Promega) yöntemle
izolasyonları yapılabilir.

Fragman uzunlukları
LINE1 yada ALU
tekrarlarıyla tanımlanır.

PCR temelli herhangi bir
yöntemle mutasyonlar
yada metilasyonlar
tanımlanır (örn RASSF1A)

Mutasyon saptama limiti
%0.01
RNA/miRNA





DNA belirteçlere göre daha zor çalışılan,
labil bir moleküldür. Örneklem
koşullarının sağlanması önemlidir.
Droplet Digital PCR, qPCR yöntemine göre
daha etkindir.
Plasma ekzosomları, CTCs kaynaklıdırlar.
Füzyon genleri de ölçülebilir.
Kan lökositleri kaynaklı olanlar kansere
konak immun yanıtı ölçmemizi sağlar
(immunoterapi yanıtları için önemlidir)
Proteinler

Hasta izleminde uzun zamandır standart olarak
kullanılmaktadır. AFP, CEA, CA125, CA15-3,
CA19-9, PSA, CA 72-4, NSE, S100


Güncel olarak özellikle tedavi hedefi olan
reseptörler için solubl formları, degredasyon
ürünleri ( sHER2 ile Herceptin tedavi yanıtlarının
izlenmesi)

Kanserin evreleri yada tedavi yanıtlarının çoklu
testlerle izlenmesi- profil-desen testler
(proteomikler, multiplex immunassayler)
Hücreler (CTCs)

Primer tümör bölgelerinden dolaşıma dökülen
kanser hücreleri, metastazların da nedenidir.


1869 yılında tümörlü bir erkek hastanın kan
örneğinde saptanmıştır.

Çok az sayıda bulunurlar (1-2 CTC/ 106 PBMNC)

Metastatik hastalığın tedavisine yanıtın ölçülmesi
için önemli bir belirteçtir.

Tümör heterojenitesine bağlı olarak farklı
fenotiplerde bulunur.
Ashworth TR. Aus Med J 1869:14146-7
CTCs

Fiziksel özelliklerine göre
(şekil, büyüklük, dansite
magnetik levitasyon)

Biyolojik özelliklerine
göre (adezyon, moleküler
ekspresyonlar)
izole edilirler



Mikrofluidik, filtrasyon,
bead based capture
ayrımlama
PCR, sitolojik tanımlama

Analiz metotları gelişmektedir


Vücut içinde saptanmasına yönelik gelişmeler


(nanopartikül, antikor, aptamer vb ile hedefleme
magnetik rezonans, PET vb saptama)
CTC fenotipinin belirlenmesi


(Antikor tabanlı, hücresel özellik farkları, dansite
farklılıkları vb dayalı stratejeler)
(HER2, EGFR ekspresyonları, mutasyon değişimleri)
Yakala ve tedavi et stratejileri

(metastazın tedavisi) CTC belirteçlerinin
hedeflenmesi ile hem tanınması hem kemoterapi,
radyoterapi, fototerapi ile birlikte kullanılabilecek
şekilde düzenlenmesi –Non invaziv terapiler
CTCs

CellSearch (Veridex)
metastatik meme
kanseri için FDA onaylı

Parsotix sistemi, kolonmide kanseri için FDA
onaylı

REPLI-g tek hücre analiz
teknolojisi
Exosome








30-100nm küçük
membranlı veziküller
Hücre hücre iletişimde
anahtar rol oynarlar
İçeriğindeki moleküller
degredasyondan
korunur stabildir.
exoDNA (çift zincir
çoğu)
protein ve peptitler
exoRNA
miRNA
lipitler
Vision: Towards personalized therapy for breast cancer; integrated molecular and epidemiological studies of
breast cancer to reduce risk, improve prognosis, and tailor the treatment.
Senior Partners: A-L. Børresen-Dale, prof. PhD, Head of Dep. of Genetics, OUHR. V. Kristensen, prof. PhD, Head of Genome Cancer Variation group OUHR. Ø. Fodstad, prof. MD, PhD, Head
of ICR, OUHR. G.M. Mælandsmo, prof. PhD, Head of Dep. of Tumor Biology, OUHR. B. Naume, MD, PhD, Head of Laboratory for studies of Micrometastasis, OUHR. E. Schlichting, MD, PhD,
Head of BESD, OUH-Ull. R. Kåresen, prof. emeritus, MD, PhD BESD, OUH-Ull. E. Wist, prof. MD, PhD, Head of Norwegian Breast Cancer Group (NBCG), OUH-Ull. T. Sauer, Prof. MD, PhD
Head of gyn/breast pathology OUH-Ull. O. Engebråten, Ass. prof. MD, PhD, OUS-Ull. I. Gribbestad, Prof. PhD, Head of MR cancer group, Dept. Circl. and Med. Imaging, NTNU.

Sonuç olarak;








gelişen teknolojinin getirdiği
genom,
proteom,
farmakogenom çalışmaları,
biyoinformatik değerlendirmeler,
Belirteç olarak yeni büyüklüklerin ölçülmesi
(fiziksel, anatomik, volatil…)
Gerçek zamanlı ölçümler
İn-vivo ölçümler
modern tıbbı değiştirmiştir.


Tüm yeni yaklaşımlarda
olduğu gibi bireysel tıp
uygulamaları

Kanıta dayalı olarak

Büyük randomize klinik
çalışmalarla doğrulanmalıdır
Laboratuvar uygulamaları

doğrulanmış ve onaylanmış
laboratuarlarda çalışılmalıdır
Personalized medicine: new genomics, old lessons,
Kenneth Offit/ Hum Genet (2011)
Teşekkürler…
İzmir’de Gün Batımı

kanser tanı ve tedavisinde bireysel tıp uygulamaları

Transkript

Benzer belgeler

30.06.2016 tarihli Sabah Gazetesinde Yayınlanmıştır. ALANYA

Önceki Yıllara Ait Yayın, Sözlü Bildiri ve Poster Künye Örnekleri

kanser tanı ve tedavisinde bireysel tıp uygulamaları

Meme Kanseri Hastalarında JAM-A ve LFA