Ağrı - TARD

Pediatrik Onkolojik Hastada
Ağrı Yönetimi
Dr. Ruhiye Reisli
N. E. Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Algoloji Bilim Dalı, Konya
Ağrı
‘Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan doku
harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki
deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyum’
Her yıl
Avrupa da 100.000 çocuktan (0-14 yaş) 13.85
USA da
100.000 çocuktan (0-14 yaş) 15.3’i kanser tanısı alıyor.
Ülkemizde her yıl 2500-3000 çocuk kanser tanısı alıyor.
TPOG, TPHD; 2002-2012
Kanser Ağrısı tedavisi ????
Yetersiz Ağrı tedavisi her yaşta mevcut.
YANLIŞLAR
GERÇEKLER
• 
Fetus ağrı duymuyor.
• Fetus ağrılı uyaranları algılıyor.
• 
Yeni doğanların sinir sistemleri immatür
olup, ağrıyı daha büyük bebekler veya
çocuklar gibi aynı şekilde hissetmezler,
● Yeni doğanlar ağrıyı daha büyük
bebekler veya çocuklar gibi aynı şekilde
hissederler, bazı ağrılara erişkinlerden
daha duyarlıdır.
• 
Çocuklarda, erişkinlerdeki gibi şiddetli
veya kronik ağrı tipleri yoktur,
● Şiddetli ve kronik ağrı tipleri vardır,
• 
Çocuklar ağrıları varsa bunu söylerler
● İnjeksiyon ve diğer uygulamalardan
korktukları veya ailelerini üzmemek için
söylemeyebilirler,
• 
Çocuklar ağrının kontrolü için opioid
kullandıklarında, daha yüksek bir ilaç
bağımlılık riskine sahiptirler
Çocuğun ağrı ile tanışması, doğduğunda bazı rutin tetkikler
için kendisinden kan alınması ile başlar.
•  Gebeliğin 26. haftasında periferik
ve SSS büyük kısmı fonksiyonel,
•  Substans P gibi nörotransmitterler
gebeliğin 15-20 haftasında
sentezleniyor,
•  Doğumda SSS çıkan yolakların
çoğu gelişmişken, inhibitör yollar
olan inen yolaklar tam olarak
gelişmiyor bu durum
yenidoğanlarda aksine ağrının daha
dayanılmaz olduğunu gösteriyor.
Daha yüksek bir ilaç bağımlılık riskine
sahip değildirler.
Loizzo 2009, Kenedy, Luhman 2008
Süre Kanser hastalarının % 14-100 ünde Ağrı mevcut
Christo&Mazloomdost 2008 Kanser Hastalarının
% 70’ inde tanı anında
% 25-85 tedavi sırasında
% 62-90 çocukta ileri ve terminal dönem de ağrı
•  Nosiseptif/somatik-visseral %31 Mortalite oranları azalıyor
Pek çok çocuk kanseri tedavi edildikten sonra
yaşamlarının geri kalan yılların da ağrı çekiyor.
Fizyopatoloji •  Nöropatik %14.3
•  Mixt %54.8
AĞRI
Aileler ağrının kanserde en problemli semptom
olduğunu,
Çocuklar hastane sürecindeki en korkunç ve anksiyete
arttırıcı olayın ağrı olduğunu belirtiyorlar.
Twycross A, 2015 •  Akut •  Kronik
•  Alevlenme
Mirshra 2009 •  Tümöre bağlı •  (kemik, yumuşak doku, visser, santral
veya periferik SS.) Etiyoloji •  Tedaviye ikincil- Prosedurel
Ağrı
•  Kemoterapi
(mukozit,gastrit,enfeksiyon, periferik
nöropati)
•  Radyoterapi ( myelopati,
eksopati,dermatid,yanık)
•  Tanı ve tedavideki uygulamar
(cerrahi, kemik iliği asp, biopsi, LP,
damar yolu…)
WHO, 2012
Çocuklarda
Ağrı ağrı
Değerlendirilmesi
Ağrı değerlendirmesi,
tedavisinin köşetaşıdır.
Q – (question):
Ayrıntılı anamnez alınmalı,
• 
U – (use):
Uygun ağrı değerlendirme skalaları kullanılmalı
• 
E – (evaluate):
Çocuğun davranışları değerlendirilmeli
• 
S – (secure)
• 
ACI
§  2 yaş üzeri çoğu çocuk ağrı varlıgını ve yerini ifade edebilir.
Ailenin ilgisi sağlanmalı ve yönlendirilmeli
T – (take into account)
Gelişim Evreleri- Kişisel Raporlar
§  18. ayda ağrı kelimelerini söyleyebilirler. Ağrı
• 
Tüm değerlendirme sürecinde ağrı nedenini göz önünde
tutulmalıdır.
§  Kişisel Rapor ( Çocuk ne söylüyor?)- Altın standart
§ Neonataller, infantlar, kognitif ve fiziksel yetersiz çocuklar
§  3-4 yaşta ağrıyı kognitif becerilerle anlatabilirler (çok az,
daha fazla)
§  4-5 yaş Poker CHİP skalayı kullanabilirler, basit testleri
yapabilirler.
§  5 yaş kalitatatif ve kantitatif bilgi verebilir.
Bakım veren yardımı, Sağlık profesyonelleri
Biyolojik Göstergeler (Vücutları nasıl cevap veriyor? )
Davranış skalaları, Davranışlar (Ne yapıyor?)
Kişisel ifadeye dayalı
ağrı ölçümleri
§  5 yaş + yüz skalalarını kullanabilir.
Şu an neler hissettiğini gösteren yüzü işaret eder misin?
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Çok şiddetli
Yüz skalaları (4-5 yaş)
İskambil fişleri (5 yaşın altı)
Kelime veya grafik bazlı değerlendirmeler (6-7 yaş)
Renkli analog skalalar (5 yaş üzeri)
Vizüel anolog skala (5 yaş üzeri)
Ağrı termomertesi (5 yaş üzeri)
Ağrı yok
§  7 yaş + ağrısını 0 (Ağrı yok) – 10 (Dayanılmaz ağrı) arası
puanlıyabilir.
Görsel Analog Skala
Ağrı yok
§  8 yaş ağrıyı tarifleyebilir.
Çok şiddetli
§  Gençler hem etkilenim hem de duygu yoğunluğunu sıfatlarla
anlatan skalaları kullanabilir.
Ses tonu
Yüz ifadesi
Vücut hareketleri
Çekme refleksi
Ağlama
Ağrı yok
YÜZ İFADESİ
(FACE)
Kaşlar ve alın çatık
BACAKLAR
(LEG)
HAREKETLER
(ACTIVITY)
Ağız açık
Orta Dereceli
Ağrı
Dayanılmaz
Şidette Ağrı
Özel bir ifade yok
0
Hafif kaşlarını çatma, yüzünü ekşitme
1
Yüzünü buruşturma, dişlerini sıkma
2
Normal pozisyon
0
Gergin, rahatsız
1
Sağa, sola tekmeler savurma
2
Oldukça sakin, sessiz
0
Öne, arkaya dönme, kıvranma
1
Yay gibi kııvrılma, silkinme
2
Ağlama yok
0
C
Sızlanma, inleme şeklinde ağrı
1
Bağıra bağıra ağlama, çığlıklar atma
Rahat
2
0
C
Sarılma ve dokunma ile avutabilme
1
Hiçbir şekilde avutulamama
2
F
L
Gözler
kapalı
Burun
kanatları
geniş
0–10 Numerik Ağrı Skalası
FLACC Ağrı Skalası
Davranış biçimine dayalı
ağrı ölçümler
• 
• 
• 
• 
• 
Dayanılmaz Ağrı
Ağrı yok
Sözel Ağrı Yoğunluk Skalası
AĞLAMA
(CRY)
AVUTMA
(CONSOLABILITY)
A
Manworren 2003
Biyolojik parametrelere dayalı
ölçümler
•  Taşikardi
•  Hipertansiyon
•  Periferik O2 saturasyonunda düşme
•  Solgunluk, kızarma, palmar terleme değişiklikleri
Biyolojik ve Davranışsal Parametreleri
Kombine Eden Skalalar
•  Objektif Ağrı Skalası (kan basıncı, ağlama, hareket, ajitasyon, verbal
değerlendirme veya vücut hareketi)
•  COMFORT skala
•  CRIES
• 
• 
• 
• 
•  NPAPSS (prematüre- yeni doğan ağrı, ajitasyon ve sedasyon skalası)
Kortikosteroidler
Katekolaminler
Glukagon
Growth hormon
İnsülin
•  Prematür ve İnfant Ağrı Profili
•  Neonatal Yüz hareketleri Kodlama sistemi
•  Doluer Enfant Gustave Roussy (DEGR)
WHO ya göre Ağrı
Değerlendirmesi
Asses •  Kanserli her çocukta ağrıyı değerlendir.
Body •  FM de ağlama, kasma, kaçınma ağrı
belirtisi olabilir
Context •  Aile, bakım verenler ve çevrenin
çocuktaki ağrı üzerine etkilerini araştır
Document • Gelişim seviyelerine uygun basit bir skala ile
çocuğun ağrısı ve şiddetini düzenli olarak kaydet
Evaluate Ağrıya neden olan olayın ortadan
kaldırılması ile sağlanır.
İlk yaklaşım:
Primer tedaviler; (Kanser ağrısının direk kaynağına yönelik tedaviler )
Cerrahi
Kemoterapi
•  Radyoterapi
Ancak;
Radyofrekans ile tümör ablasyonu
Vertebroplasti
• 
Antibiyotikler
• 
• 
• 
• 
nedeninin ortadan kalkmasına
•  Ağrı
kadar geçecek sürede veya
§  Başvuru sırasında veya vizitte, uzman ile
§  Klinik durumda bir değişiklik olduğunda ve
§  Her hangi bir işlem öncesi, sırası ve sonrasında
•  Ağrı tedavisini aralıklı değerlendir ve
gereğinde değişiklik yap KANSER AĞRI TEDAVİSİ
Ağrı Değerlendirmesi - Ne ZAMAN?
•  Ağrının nedeni ortadan kaldırılamıyor ise tedavi süresince
duymaması için
hastanın ağrı
AĞRI TEDAVİSİ UYGULANMALIDIR.
Assessment and Management of Pain
Clinical Best Practice Guidelines, RNAO, 2013
Ağrı Tedavisinde Temel İlkeler
•  Optimal ağrı Kontrolü
ü Ağrı nedeni ile günlük aktivitenin
etkilenmesinin önlenmesi,
ü Dinlenme halinde ağrı hissedilmesinin
önlenmesi
ü Ağrısız uyku süresinin uzatılması
•  Minimal yan etki
•  Fizyolojik ve psikolojik
iyilik
•  Yaşam kalitesini
yükseltmek
Farmakoterapi
Rehabilatif yaklaşımlar
Psikolojik girişimler
Anestezik yaklaşımlar
Nörostimulasyon
Teknikleri
Cerrahi
Alternatif yaklaşımlar
Yaşam sitili değişiklikleri
İdeal Analjezik? DSÖ basamak tedavisi
Analjezik Kullanım İlkeleri •  Oral yoldan
kullanıldığında etkili
olabilmesi
•  Yeterli analjezik etkiye
sahip olması
•  Yüksek merkezlerde
spesifik etki göstermesi
•  Antidotunun bulunması
• Basamaklara uygun
• Saat ayarına uygun
1 2 NON-­‐OPIOID ANALJEZİK
• Uygun yoldan
• Çocuğun özelliklerine
uygun
GÜÇLÜ OPİOİD Orta ve şiddetli ağrı ZAYIF OPİOİD Hafif ve orta şiddet ağrı Tramadol Kodein Asetaminofen ASA, NSAIDs, COX2s Adjuvanlar 3 Morphin Metadon Hidromorfon Fentanyl Oksikodon Adjuvanlar Adjuvanlar WHO,1998 Bütün basamaklarda non-opioid analjezikler eklenebilir.??
DSÖ Basamak Tedavisi ve Analjezik
Kullanım İlkeleri
•  % 71 Hastada (Ventafridda, 1987)
•  % 76 Hastada ( n:2118 10 yıllık çalışmada Zech, 1995)
•  % 45-100 hastada (Ferrira, 2006)
Tedaviye çocuğun, bakım verenlerin, ailenin
katılımının sağlanması sonuçları artırıyor.
WHO,1998 Plasebo kullanılmamalı!
Plasebo ilaç kullanımının kanser ağrısı
tedavisinde yeri yoktur.
-­‐Etik değil
-Etkisi kısa sürelidir
-Güven sarsıcı
Gordon, 2015
McNicol, 2006 Analjezik kullanımı
Tedavi seçeneği ağrının şiddetine, tipine, nedenine göre değişir.
Ağrının şiddeti, analjezik gereksiniminin derecesini;
- Hafif
Nonopioid analjezikler - Orta
Opioid analjezikler - Şiddetli
•  ASA Nonopioid Analjezikler •  Parasetamol ANTİ-­‐İNFLAMATUARLAR NONSELEKTİF COX-­‐ İNHİBİTÖRÜ (NSAİİ) SELEKTİF COX-­‐2 İNHİBİTÖRÜ (KOKSİB) •  Metamizol •  NSAİİ ANİLİN TÜREVİ Parasetamol FENAZON TÜREVİ Metamizol Tipi ve nedeni ise adjuvan ilaçların belirlenmesini sağlar.
Adjuvan analjezikler Bu üç grup ilaç tek başına ya da kombine edilerek DSÖ’nün
önerdiği şekilde kullanılmaktadır.
•  İlk 3 basamakta da kullanılabilirler. •  Bu ilaçların “tavan etkisi” vardır. •  Birlikte kullanım opioidin daha düşük doz kullanılmasını sağlar, yan etkileri azaltabilir. HUVH,2009 Klinik Kullanımda ı ajlar
vant
A
• 
Periferik düzeyde ağrı ileLmini durdururlar. • 
İnflamatuar yanıN azalNrlar. • 
Hafif ve orta düzeydeki ağrıda kullanışlıdırlar • 
Tolerans, fizik veya psikolojik bağımlılık görülmez. • 
Solunum depresyonu yapmazlar. • 
Başka grup analjeziklere sinerjik etki yaparlar. • 
Yoğun sedasyon yapmazlar. • 
Uyku paternini bozmazlar. • 
Psikolojik akLviteyi baskılamazlar. • 
Gastrik moLliteyi azaltmazlar. Parasetamol (Asetaminofen)
• 
• 
• 
Bebekler ve çocuklarda en popüler analjeziktir.
Analjezik ve antipiretik özelliği vardır.
Oral biyoyararlanımı çok iyidir.
10-15 mg/kg/doz
Nötropenik hastada
Yaş
Oral
Mak doz
antipretik
özelliğinden
ötürü tercih
edilmez.
yükleme
idame
Prematüre < 32 hf
32 hafta- 1 ay
>1 ay
•  Üriner retansiyon yapmazlar. Kanser ağrı tedavisinde bir NSAİİ’ın diğerine üstünlüğü gösterilmemiş_r Kanserli çocuklarda 7 günden fazla kullanımda etkinliklerine dair kanıt yok Metamizol
Oral
<50kg
20-40 mg/kg 6x1
≥ 50kg
500-1250mg 6x1
IV
•  Özellikle antiinflamatuar etkinin arzu edildiği ağrılarda yaygın
olarak kullanılmaktadır
•  Gastrointestinal etkiler (karın ağrısı, gastrit, ülser, diare)
•  Trombosit disfonksiyonu
ü Reye sendromu ile ilişkisi nedeni ile 18 yaş altında
önerilmiyor.
AMA 2013,Macintyre 2010
20-40mg/kg 8x1
1-2g
8x1
6g
“İnsanoğlunun ızdırabını dindirmek için
Gastrointestinal etkiler (karın ağrısı, gastrit, ülser, diare)
Trombosit disfonksiyonu
Renal toksisite
Bronkospazm
mevcut çareler arasında hiçbirisi opium kadar
evrensel ve etkili değildir.”
Sydenham, 1682
Doz aralığı
Ibuprofen <50 kg
5-10 mg/kg
Zayıf Etkili Doz
(saat)
Max.doz
(günlük)
Veriliş yolu
6-8
30mg/kg
Oral/IV
Ketorolak
48 saatten
fazla kullanımı,
200mg
6-8
3.2g
Oral/IV
kanser hast kullanımı önerilmiyor
Oral/
6-8
3önerilmiyor.
mg/kg
Naproksen1mg/kg
2 yaş altı çocuklarda
IV
İbuprofen>50kg
Ketorolak*
Naproksen**
5 mg/kg
45mg/kg/gün
60mg/kg/gün
60mg/kg/gün
Mak doz
NSAİİ İlaç
15 mg/kg/gün 2x1
15 mg/kg/gün 4x1
15 mg/kg/gün 6x1
Asetilsalisilik Asit
•  Ciltte hipersensitivite
COX 3 inh.
•  Oligürü,anüri,
Analjezik, antipiretik
proteinüri,intestinal nefrit
Spazmolitik
•  Agranülositoz (1/1 000 000)
GİS lezyonlarına
ü Nsebep
ötropenik
hastada
•  Hızlı
IV enj ile
olmazlar
antipretik özelliğinden ötürü
tercih anaflaktik
edilmez.
hipotansiyon,
ü Yenidoğan ve 5 yaş altında
önerilmemektedir.
reaksiyon
Yaş
20 mg /kg
20 mg /kg
20 mg /kg
AMA 2013, HUVH 2009
İV Parasetamol
33 kg üzeri çocuklar da kullanılmaktadır
33-50 kg 15 mg/kg 4x1
Kimura 2007, Piguet1998, Chandrasekharan 2002
> 50kg 1gr 4X1
RipamonA CI. 2012 SIGN 2008 , Sickkids 2010, Macintyre 2010 • 
• 
• 
• 
• Trombosit fonksiyonlarında
inhibisyon yapmadıklarından
trobositopenik hastalarda
kullanılabilir
• GİS lezyonlarına sebep olmazlar
• Yüksek dozlarda hepatotoksisiteye
neden olabilir (<60/mg/kg/gün) 8-12
İbuprofen çocuklarda en çok tercih edilen ajandır.
15 mg/kg
oral
• 
• 
• 
• 
Kodein
Tramadol
Hidrokodon
Dekstropropoksifen
Güçlü Etkili •  Morfin
•  Fentanil
•  Hidromorfon
•  Oksikodon
•  Metadon
Kodein
Tramadol Hidroklorid
•  Zayıf opioiddir.Tavan etkisi vardır.
•  Çocuklarda tek başına kullanılabilirler veya nonopioidlerle kombine edilirler
•  Eşit dozlarında diğer opioid analjeziklerden daha fazla olumsuz etkilere
sebep olabilirler.
AMA, 2013
•  Ülkemizde hazır preparatı yok. Kaşe yada şurup şeklinde hazırlatılabilir
Yaş
Oral
Sıklık
Mak doz
<12 y <50kg
ciddi yan etkiler
görülebilir,
0.5-1.5 mg/kg
4-6 AEMPS önermemektedir.
1.5mg/kg/4 sa
≥ 50kg
mg
30-60
4-6
60mg/ 4sa
Kombine Preparatlar •  Hafif ve orta dereceli ağrılarda, Tavan değeri var
•  Düşük mü affinitesi, Serotonerjik-noradrenerjik etki
•  Diğer opioidlere göre daha az konstipasyon, sedasyon ve
immunsupresyon yapar.
•  Çocuklarda solumun depresyonu bildirilmemiştir.
•  Kanser ile ilişkili nöropaLk ağrıda tramadol etkin bulunmuştur. Arbaiza D. 2007, Ripamonti CI. 2012 <12 yaş oral yoldan
dar
terapötik
aralığı
nedeni
ile önerilmemektedir.
Tramadolün normal salınımlı 50 mg kapsülü (Contramal kap),
HUVH, 2009
Kontrollü salınan 100 mg tb formu (Contramal Retard tb),
•  Kodein + Parasetamol 7.5, 10, 15 mg + 300 mg •  Kodein + Ase_lsalisilik Asit 9.6 mg + 400 mg •  Kodein + Naproksen Sodyum 30mg +550 mg Kodein ülkemizde kırmızı reçete ile saIlan bir ilaçIr ve maksimum 1 gr yazılabilmektedir. Aksi gerekçeli raporla belirAlmediği takdirde 10 günden önce tekrar reçete edilememektedir. Parenteral; 1-2mg/kg/gün
2mg/kg /gün
Max. 200 mg/gün
Parenteral formu (Contramal ampül 100mg/2cc),
Damla formu (Contramal damla 2.5 mg/damla) ve
Tramadolün (37.5 mg) + parasetamol (375 mg) ile kombinasyonu (Zaldiar tb)
Güçlü Opioidler
Pür agonistlerde tavan etkisi yoktur. Her yaş grubunda kullanılmaktadır.
Çocuk kanser ağrılarında ağrı mekanizmasına bakılmaksızın ağrı opiodle tedavi
edilmelidir.
• 
• 
Christo&Mazloomdoost, 2008
• 
Bir opiodin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Çocuklarda en çok morfin
çalışılmıştır.
Her hastanın opioid seçeneklerine cevabı farklı farklıdır.
• 
Bir opioidle iyi yanıt alınmadığında bir diğeri denenmelidir. (opioid rotasyonu)
• 
Başarılı bir Opioid Tedavisi için kısa etki süreli opiodle günlük gereksinim
hesaplanır. Doz titrasyonu önemli.
• 
Morfin
•  Çocuklarda her yaş grubunda en çok kullanılan opioid
analjezik morfindir.
•  Analjezi başlangıcı yavaş
•  Solunum depresyonu ve diğer yan etki potansiyeli yüksek
•  Oral intoleransta 1/3 doz IV
Yaş
•  Uzun etkili opioid
Daha az kaçak ağrısına sebep olur. Hasta uyumu ve yaşam kalitesini arttırır.
<50kg
<6ay
mg/kg
≥6ay
Oral
Sıklık(sa)
0.15mg/kg
3-4
Bolus 0.05 mg/kg ,İnf 0.015-0.025
IV
0.3 mg/kg
2-4
Bolus 0.1 mg/kg ,0.02-0.05mg/kg
5-30 mg
3-4
Bolus 0.05-0.1 mg/kg ,0.03-0.05mg/kg
5-10mg
Saatine uygun (Uzun etkili) +Lüzum Halinde (Kısa etkili) •  Kısa etkili Opioid
Opioid
Total
opioidKullanımını
dozunun %10-20si
Önleyen
opioid Nedenler
ihtiyacı arttığında kaçak ağrısı için gerekli olan dozda arttırılmalıdır.
Total
≥ 50kg
Fentanil
•  Pür µ opioid agonist Morfinden 75-100 kat kuvvetli
•  Yüksek lipit çözünürlülüğü, Etki erken başlar, kısa sürer
•  Krc de fenilasetik asit, norfentanil, hidroksil fentanil’e metabolize
olur
•  IV, Oral transmukozal form, Transdermal yama
Yol Doz < 50 kg Doz ≥50kg IV Yavaş bolus 0.5-­‐2 mcg/kg Bolus 25-­‐50 mcg IV Sürekli infüzyon 0.5-­‐2 mcg/kg/sa İnfüzyon 25-­‐100 mcg Transdermal Sıklık Saat 1 Oral mg /gün -­‐Patch micg/h 30-­‐44 12.5 45-­‐134 25 135-­‐180 37.5 181-­‐224 50 315-­‐404 100 72 Transdermal yama
•  Yüksek liposolubilitesi, Yan etki
az, Noninvaziv
•  Uzun süreli stabil kan seviyesi,
•  İyi tolere edilebilir (Çocuklarda
diğer opioid kullanım yollarına
göre daha avantajlı ve çocuklar
seviyor.
•  Kusma ve yutamama
durumlarında kullanım kolaylığı
Zernikow 2007
Oral transmukozal fentanil
sitrat-OTFC (Fentanil lolipop)
•  Sıkıştırılmış pastil şeklinde ve
tadında
•  5-15 µgr/kg
•  20 dk içinde etkili
•  İV yolu olmayan çocuklarda
•  Kısa süreli girişimlerde tercih
edilir.
•  Ani alevlenen ağrı tedavisinde
kullanılmaktadır
Allan 2001
Hidromorfon Hidroklorid
Oksikodon
•  Oksikodonun titre edilebilmesi,
Oral olarak hızlı salınan ve
kontrollü salınan formları
•  Etkiye hızlı başlaması,
•  Aktif metabolitinin olmaması,
•  Yarılanma ömrünün kısa olması,
•  Etki süresinin uzun olması ve
•  Yan etkilerinin az olması
•  Morfinden yaklaşık 6 kat potent.
Avantajlar •  Kontrollü formları morfine göre daha hızlı etki gösterir ve
2 saat boyunca stabil bir analjezi sağlar.
•  <12
Morfin
mental statusetkinlik
değişikliklere
ve sedasyona yol
açmaz.
yaşgibi
çocuklarda
ve güvenilirliği
belirlenmediğinden
•  Oksikodon karaciğerde
oksimorfona
dönüşür ve oksimorfon böbrek
kullanımı
önerilmemektedir.
yetmezliğinde birikerek santral sinir sistemi toksisitesine yol açar. Dikkatli
olunmalıdır.
0.1-0.2mg/kg Oral
•  Sitokrom P450 enzim sistemiyle metabolize edilmez
•  Çok sayıda ilaç kullanan hastalarda kullanılabilir
•  Aktif metaboliti yok
ü  Alevlenme ağrısı daha az,
ü  Gece uykuları daha düzenli,
ü  0-2. saatlerde ilaç salımı olmaması OROS ® hidromorfonun günde tek doz ile
kötüye kullanımını engeller bir özelliktir.
Hidromorfonun yaklaşık %80’i kolonda (alt gastrointestinal kanalda) salınmaktadır
Etkinlik ve güvenilirlik ile ilgili veri yetersizliği nedeni ile
<18 yaş çocuklarda kullanımı önerilmemektedir.
Oral olarak, eşdeğer analjezik Hidromorfon dozu,
Morfin ile sağlanan miktarın 5’te 1’i kadardır.
0.02-0.1 mg/kg Oral
Oksikodon hızlı salınan preparatları ülkemizde bulunmaktadır. (5,10,20 mg kap, Oxapane) Yan Etkiler
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Bulantı-kusma*
İdrar retansiyonu
Kaşıntı
Konstipasyon***
Solunum depresyonu*
MSS etkileri
Tolerans
Bradikardi**
Fizik ve psikolojik bağımlılık
Pulmoner ödem
MSS etkileri
● 
● 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Kognitif yetersizlik
Organik halüsinasyon
Myoklonus/grand mal nöbet***
Hiperaljezi/allodini
Sedasyon/koma*
Öforiş disfori*
*Yüksek tolerans, **Orta Tolerans , ***Düşük Tolerans
Opioidler – yan etki riskleri
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Yüksek doz
Uzun süre kullanım
Opioid kullanımından önce davranış bozukluğu/deliryuma eğilimli kişilik
Dehidrasyon
Renal yetmezlik
Psikoaktif ilaçlar ile birlikte kullanım
Adjuvan Analjezikler
Solunum depresyonu Doza bağlı, en ciddi, korkulan, fetal
Hızla tolerans gelişir.
Uzun süreli kullanımda nadirdir.
•  Titre edilerek verilen
morfin, solunum
depresyonuna neden olmaz
•  ‘Ağrı Güçlü Bir Solunum
Stimülanıdır’
Bazı ağrı sendromlarında primer analjezik olarak ,
(nöropatik ağrılarda veya kemik ağrısı gibi özel endikasyonlar da)
bazense analjezik dozunu azaltmak veya
daha az yan etki ile ağrı kontrolü için
diğer ilaçlarla beraber kullanılmaktadırlar.
ü  Farklı etki mekanizmalarına
sahiptirler.
ü  Düşük dozda başlanarak, analjezi ve
yan etkiler değerlendirilerek doz titre
edilerek artırılmalıdır.
•  Solunum depresyonu yapan
doz analjezi dozunun çok
üzerindedir.
•  Opioid dozunu azaltın
•  SS<8-12 NALOKSAN
Adjuvan Analjezikler
Sekonder analjezikler,
Ko-analjezikler, Yardımcı analjezikler
Geleneksel olarak ağrı kesici olmayan ancak bazı durumlarda
analjezik etki gösteren ajanlardır.
Hangi adjuvan analjeziğin veya
analjeziklerin seçileceği
hastaya,
eşlik eden semptomlara,
ağrının tipine,
uygulama yoluna,
yan etkilerine
kullanılan diğer analjeziklere
Jurnista preparatları ülkemizde bulunmaktadır (8,16,32 mg tb). SINIF
Antidepresanlar
ÖRNEKLER
TSA, SSRİ, SNRİ, Bubropion
Antikonvulzanlar
Gabapentin, Pregabalin, Karbamazepin,
Okskarbamazepin,Lamotrigin, Topiramat…..
Nöroleptikler
Olanzapin, Pimozid,Flufenazin, Haloperidol,
Klorpromazin,Perfenazin…….
Antiaritmikler
Lidokain, Meksiletin, Flekainid
NMDA Antag.
Dekstrometorfan, Ketamin, Amantadin, Memantin
Kortikosteroidler
Deksametazon,metilprednizolon,Prednizolon….
Antispazmodikler
Çizgili kas gev.(Diazepam,tizanidin,baklofen..)
Düz kas gev.(Antikolinerjikler, Ca kanal bl. Beta agon…)
Antihistaminikler
Difenhidramin,hidroksizin, levokabastin….
Bifosfonatlar
Diğer
Pamidronat,Zoledronat,Klodronat….
Kalsitonin, Klonidin, Kannaboidler, Psikostimulanlar..
Uygun Yol?
Adjuvan ilaçlar
Grup
İlaç
Endikasyon Öneriler
Antidepresan
Amitriptilin, 1-2 mg /kg
3 günde bir % 25 artırılır
Nortriptilin, Doxepin
Nöropatik
ağrı
Antiepileptik
Karpamezapin 2mg/kg
Fenitoin 2mg /kg
Gabapentin 5mg/kg
Nöropatik
ağrı
Nöroleptik
Klorpromazin 0.5 mg/kg
Haloperidol 0.001-0.1 mg/kg
l 
l 
l 
Antikolinerjik yan etki
Kardiyak soruna dikkat
Hematolojik, hepatik,
allerjik sorunlar; ataksi,
somnolans
Oral •  Ağrısız, Çocuklar sever •  Akut ağrıda kullanılmaz
•  Ağrısız, TTS fentanil,Yan etki az •  Akut ağrıda kullanılmaz
Transkutan İntravenöz •  Hızlı ağrı kontrolü sağlar, dikkatle, Titrasyonu kolay •  İnfüzyonla HKA
EPS bulguları, distonik
Subkutan
Bifosfanatlar 4 saatte bir 1-2 mg/kg İV pamidronat ile hiper kalsemi ile birlikte kemik
ağrısında etkili
Kalsitonin 2-8 U/kg SC kemik ağrısı ile birlikte kemoterapiye bağlı nöropatide etkili
Glikoprolat, Skopolamin 0.2 mg İV-İM 4-8 saattebir intestinal obstrüksiyonda etkili
Richlin 1991, Butkovic 2006,
Ağrılı, Değişken
İnfüzyonla HKA
• 
• 
İntramüsküler
• Ağrılı
• İnfüzyonla HKA
Rektal
•  Sevilmez, önerilmez
•  Kan düzeyi değişken
Transmukozal
• Sevilir, Ağrısız
• Girişim öncesi, damar yolu olmayan
Hain 2005, Allegaert 2007, CRİS 2013
Hasta Kontrollü Analjezi
(HKA)
• Yaş > 6-7 Güvenli ve etkin
• Yaş = 5-6 Cesaretlendirilmeli !!
• Yaş ≤ 4-5 Uygulamada güçlük ?
• Hemşire ya da ebeveyn kontrollü HKA
Gregory 1994
KULLANILMAMALI
• Yaş < 5 • Öğrenme güçlüğü, gelişme geriliği
• Bolus düğmesini kullanamayan veya
bu konuda isteksiz olanlar
• Artmış intrakranyal basınç
• Yetersiz bilinç düzeyi
• Hava yolu obstrüksiyonu
• Monitorizasyon koşullarının
yetersizliği
Morton 1999
MONİTORİZASYON ŞART
Solunum Depresyonu Riski
ü 
ü 
Sedatif etkili ilaçların bir arada kullanımı
(antihistaminik, benzodiazepin,
nöroleptik)
ü 
ü 
SpO2 < % 94
Solunum sayısı < 20 /dk (bebeklerde)
< 12 /dk (çocuklarda)
Agent-Controlled Analgesia (AACA)
Ebeveyn Kontrollü Analjezi Hemşire Kontrollü Analjezi
Olumsuz
Çocukların ağrı şiddetinin daha
düşük düzeyde olduğunu
düşünmeleri
Olumlu
Aile:
●  Primer bakıcıdır
●  Gereksinimi belirlemede en ideal
konumdadır
Olumsuz
Ağrı
Çocuk %72
Hemşire %30
● 
● 
Özel eğitim verilmemişse
Monitorize edilmiyorsa
AŞIRI DOZ
Shomaker K,2015
Wuhrman,2007
Hasta Kontrollü Analjezi
(HKA)
Subkutan HKA
amar yolu
olan pediyatrik
• D
problemi
kanser ağrısında, Optimal opioid dozunu
İV HKA
Morfin
belirlerken
• En sık kullanılan opioid morfin
HKA Doz:
• 5 mg/ml morfin solüsyonu
HKA Doz:
İnfüzyon hızı: 0-4 µg/kg/saat
Bolus: 10 - 20 µg/kg
Kilitli kalma süresi: 5 dk
------------------Yükleme : 0.1 mg/kg
Bolus: 0.02 mg/kg
Kilitli kalma süresi : 10 dk
Hemşire kontrollü Analjezi
İnfüzyon hızı: 4-20 µg/kg/saat
Bolus: 10 - 20 µg/kg
Kilitli kalma süresi: 20-30 dk
Girişimsel teknikler farmakoterapiye alterna_f veya yardımcı olarak bütün basamaklarda düşünülebilir. Eisenberg E. “Time to Modify the WHO Analgesic Ladder?” IASP, 2005 a alırs
z
a
ı
Ağr
4. Basamak Sinir blokları Santral bloklar Nöroli_k bloklar Güçlü opioid S_mulatörler …… 3. Basamak 2. Basamak • Sürekli infüzyon: 0.1 - 0.5 ml/h
• Bolus doz: 0.1 - 0.3 ml
• Kilitli kalma süresi 15 d
Tramadol
HKA Doz:
Yükleme doz: 1mg/kg
Bolus doz: 0.2 mg kg
Kilitli kalma süresi 10 dk
Allan 2001, Yücel 1997, Özalevli 2005
1. Basamak Non-­‐ opioid Zayıf opioid Dev
e
am ağr
rtan
a
,
den
ı Kanser Ağrısı Tedavisinde Girişimsel Teknikler
Farmakolojik yöntemlerle yeterli analjezi sağlanamayan veya
Morfin
opioidlerin yan etkileri nedeniyle kullanılmadığı olgularda
Spesifik amaçlı sinir blokları Morfin Epidural İntratekal Kon_nyu infüzyon 0.03-­‐0.05 mg/kg 6-­‐19 sa 0.02-­‐0.025 mg/kg 8-­‐20 sa 0.03-­‐0.06 mg/kg/saat Fentanil
Santral nöroaksiyal bloklar Fentanil Epidural Kon_nyu infüzyon 2 micg/ kg 0.5-­‐1 micg/kg/saat Bupivakain, Levobupivakain, Ropivakain
Sempa_k bloklar Soma_k bloklar Cerrahi teknikler Diğer teknikler İntratekal Epidural SfenopalaLn Trigeminal Kordotomi Subaraknoid Epidural/ spinal Topikal
anestezi
bloklar;nöroliLk blok Singulotomi Stellat gang Oksipital Somatik
Lokal infiltrasyon bloğu
Brakial pleksus bloğu
T2-­‐T3 Blok İnterkostal Thalamotomi VertebroplasL • Eksternal kateter İlioingüinal-iliohipogastrik blok
Myelotomi Splanknik bloklar;
Brakial , İntraserebroventrik
Sempatik
Penil blok
Dorsal r
izotomi Çöliak g
ang Lomber üler o
pioidler • İmplante kateter Stellar ganglion bloğu
Kaudal blok
içi lomber
op. İnsan Hipogastrik fleksus kromafin Lomber sempatik
blok bloğu Ventrikül Torakal ve
epidural
blok
fleksus boğu hücre •  Port-­‐pompa sistemleri Kaudal
blok Pudental infüzyonu Özyalçın 2002,Dadure
2007
Derin beyin İmpar gang transplantasyonu sLmulasyonu Erdine S, Algolojide Girişimsel Yöntemler ,2011
Ağrılı girişimler • Damar yolu açılması
• Kemik iliği aspirasyonu,
• Kemik iliği biopsisi,
• İntratekal enjeksiyon,
• Kateter yerleştirilmesi,
• İntravenöz kontrast madde
verilmesi gibi
bir çok ağrılı girişim
uygulanmaktadır.
•  Gereksiz testlerden kaçınılmalı tüm
çalışmalar için bir seferde kan örneği
alınmalıdır.
•  Girişimler deneyimli hekimler
tarafından uygulanmalı
•  Uygulamalar girişim odasında
yapılmalı, ebeveynlerin çocuğun
yanında bulunarak destek olmaları
sağlanmalıdır.
•  Ağrılı bir deneyim daha sonraki
işlemlerde duyacağı ağrıyı etkiler.
İlk işlemin ağrısız olması önemlidir.
En uygun sedasyon ve analjezi uygulanmalıdır
Çocuklarda Yetersiz Tedavi Nedenleri •  Çocuk hastalarla uğraşan hekim ve sağlık personelinin ağrılı
çocuğa yaklaşım, ağrı değerlendirilmesi ağrı nörofizyolojisi
konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmaması
•  İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin iyi
bilinmemesi nedeniyle -eksik veya
-yanlış ilaç uygulanması,
-ilacın yanlış yoldan kullanılması
•  Özellikle kronik ağrılı hastalarında çok daha önemli olan
psikososyal faktörlerin ve ağrı kontrolünde gerekli olan
destekleyici ve davranışsal yöntemlerin bilinmemesi
Yenidoğan Çocuk Bolus tek doz Maksimum doz 2 mg/kg 2.5 mg/kg Yenidoğan Çocuk Kon_nyu infüzyon Maksimum doz 0.25 mg/kg/sa 0.5 mg/kg/sa Uzun süreli epidural ve spinal infüzyonun komplikasyonları
•  Lokal anestezik toksisitesi,
● Motor güçsüzlük,
En uzun süre tünelli epidural katater 240 gün
● Miksiyon yapamama
İntratekal Bupivakain 7 ay
● Konstipasyondur.
● Enfeksiyon, postspinal başağrısı ve solunum depresyonu gözlenebilir.
Aram L 2001
Farmakolojik Yaklaşım
İlaç
Etkisi
Doz
Etki başlama
Süre
Kloral
hidrat
sedasyon
15-30dk
60-120 dk
Midazolam
sedasyon
Oral
25-100 mg/kg
İV : 0.1-0.15 mg/kg- Max 7.5
mg
PO: 0.5-07 mg/kg
İntranasal 0.2-05mg/kg
2-3 dk
45-60 dk
Ketalar
Analjezi
Disosiyatif
anestezi
İV: 1-1.5 mg/kg
IM: 4-5 mg/kg
1-2 dk
3-5 dk
60 dk
Fentanil
Sedatif hipnotik
Analjezi
1 mikrog/kg
2-3 dk
60 dk
Farmakolojik yaklaşım
EMLA sürülmesi:(lidokain-prilokin içeren krem şeklinde LA).
Girişim yerine en az 60 dk önce uygulanmalıdır.
Uzun ve çok sayıda ağrılı işlem gerekiyorsa genel anestezi düşünülmelidir
Meyer 2007
Etkin ağrı tedavisi ve kontrolü Çocuğun yaşına, gelişim özelliklerine uygun çok yönlü bir değerlendirme
Girişimsel Uygulamalar
Analjezik İlaç
• Nonopioid
• Güçlü ve zayıf opioid
• Adjuvan ilaç
ve
veya
• Nörolitik blok,
• Spinal opioid
• Rejyonal blok
• Topikal anestetik
ek olarak
Non İnvaziv Teknikler
Fiziksel yöntemler (masaj,TENS, ısı-soğuk uygulama,
relaksasyon, biyo-feedback, egzersiz,cenin pozisyonu, sukroz)
Kognitif yaklaşımlar
Davranışcı yaklaşımlar (egzersiz, oyun, gevşeme)
Bilişsel davranışcı yaklaşımlar(psikoterapi, hipnoz)
‘Ağrısız Yaşamak’
O KADAR GÜZEL Kİ
a
ıml
r
a
l
ygı
Sa