Jinekolojik kanser cerrahisi

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ
Jinekolojik Onkoloji, kadın genital sistemi kanserleri ile ilgili çalışan bir bilim dalıdır.
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığından sonra kazanılan bir üst ihtisastır.
Kadınlarda görülen kanserlerin yaklaşık %20 sini genital sistem kanserleri (Rahim ağzı, Rahim,
Yumurtalık, Vulva kanserleri) oluşturmaktadır. Bu kanserlerin erken tanı, önleme, tedavi ve
takipleri jinekolojik Onkolojinin primer çalışma sahasıdır.
Bu bölümde jinekolojik kanserler hakkında kısa bilgiler sunulmuştur.
RAHİM AĞZI KANSERLERİNİN ERKEN TANISI
Doç. Dr. Hüsnü ÇELİK
Serviks (rahim ağzı) kanserlerinin henüz ileri evrelere ulaşmadan erken dönemde çok basit
yöntemlerle tedavi edilebilmesine olanak sağlayan servikal kanserlerde tarama ve bu
taramanın yapıldığı pap smear testi.Pap smear testi, yada daha alışılagelmiş ismiyle ‘’smear
testi’’ dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan sitolojik bir tarama
testidir. İlk kez 1928 yılında George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun onun
adına ithafen Pap smear şeklinde adlandırılır. 1930’lu yıllarda serviks kanseri kanser
ölümlerinde ilk sırada iken bu kanserin hem görülme sıklığı, hem de kansere bağlı ölümlerde
son yıllarda önemli azalmalar sağlanmıştır. Pap smear kullanımı ile serviks kanserine bağlı
ölüm oranları ABD’de %70-80 azalmıştır. Bir çalışmada düzenli tarama yapılan grupta
7,1/100.000, tarama programlarında daha az yer alan grupta ise 15,3/100.000 olarak
bildirilmiştir, kansere bağlı ölüm oranlarının ise sırasıyla 2,3/100.000 ve 3,5/100.000 olduğu
belirtilmiştir. Bu azalmanın Pap testi ile yapılan taramaya bağlı olduğu düşünülmektedir.
Smear testi birçok yönden ideal bir tarama testidir. Çünkü serviks kanseri premalign (henüz
kanserleşmeden önce) bir dönem sonrası yıllar içinde gelişen bir hastalıktır, bu sayede belirli
aralıklarla tekrarlanan testler ile kanser öncüsü lezyon halinde iken yakalanabilmektedir.
Ayrıca nispeten ucuz, kolay yapılabilen ve hastalarca kolaylıkla kabul gören bir testtir.
Tarama sayesinde preinvazif kanserlerin insidansın da bir artış sağlanmıştır. İngiltere’de
1971’de insidans 10/100.000 iken bu oran 1995’te 80/100.000 olarak bulunmuştur. Özellikle
35 yaşın altındaki genç kadınlarda kanser öncüsü (kolayca tedavi edilebilen) lezyonların
sıklığında artış saptanmıştır. Bu nedenle Pap smear kanserin önlenmesi için geliştirilmiş
tarama testleri arasında en etkili olanıdır diye biliriz. Tüm invazif (kötü huylu) serviks
kanserlerinin %80’ine düzenli Pap smear taraması yapılmayan az gelişmiş ülkelerde tanı
konmaktadır ve bu ülkelerde serviks kanseri halen en sık jinekolojik kanser olmaya devam
etmektedir. Önerimiz, Cinsel yönden aktif tüm hanımların yılda bir kez pap testi
yaptırmasıdır. 30 yaşına kadar yapılan smearlarda herhangi bir anormallik yok ise ve kadın
risk grubundan değilse test aralıkları uzatılabilir. Yine aynı şekilde sıvı bazlı sistemler
kullanıldığı zaman bir yıl yerine iki yıl aralar ile yapılması tarama için yeterli gözükmektedir.
RAHİM AĞZI KANSERİ (SERVİKS KANSERİ)
Doç. Dr. Hüsnü ÇELİK
Halk arasında “rahim ağzı kanseri” olarak bilinen bu kanser, diğer jinekolojik kanserler ile
karşılaşıldığında üzerinde en çok çalışılan ve karsinogenez basamakları her geçen gün daha
net ortaya konulan bir kanser türü haline gelmiştir. Dünya'da kadın kanserleri arasında meme
kanserinden sonra 2. sırada gelmektedir. Ortalama görülme yaşı 52 olup, 35-39 ve 60-64
yaşlarında olmak üzere bimodal dağılım göstermektedir. Dünya sağlık örgütünün verilerine
göre tüm dünyada yılda yaklaşık 500.000 serviks kanseri ortaya çıkmakta ve bunlardan
280.000’i kanser nedeniyle hayatını kaybetmektedir .
İnsidansta belirgin coğrafi farklılıklar olup önemli oranda tarama proğramlarının
uygulanması, serviks kanseri konusunda farkındalık ve risk faktörlerinin bilinmesi ile yakın
ilişki göstermektedir. Afrika ülkeleri, bazı Güney Amerika ülkeleri, orta Afrika ve Hindistan
hastalığın en fazla görüldüğü bölgeler olup insidans yüzbinde 90, Doğu Avrupa ülkelerinde
yüzbinde 24-40, batı ve kuzey Avrupa ülkelerinde yüzbinde 16, afrikada yüzbinde 45,
Ortadoğu ülkelerinde yüzbinde 4.5, olarak bildirilmiştir. Ülkemizde ise GLOBOCAN, 2002
verilerine göre serviks kanseri insidansı yüzbinde 9’un altında bildirilmiştir. Serviks kanserine
bağlı ölümlerin %90’ı gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkmaktadır.
Bu kanserin 100 yılı aşkın bir süreden beri doğum, dolayısı ile seksüel aktivite ile ilişkisi
ortaya konulmuş olmasına rağmen altta yatan gerçek faktörün human papillomavirus
(HPV)’un onkojenik potansiyele sahip bazı tipleri olduğuna dair bilgiler son 30 yılda ortaya
çıkmaya başlamış ve son 10 yılda daha da netleşmiştir. Bugünkü bilgilerimiz ışığında serviks
kanserinin oluşması için yüksek riskli HPV tiplerinden en az birisi ile enfeksiyon varlığının
şart olduğu ancak tek başına yeterli olmadığıdır. Bu bilgiler ışığında bir yandan HPV odak
noktası olurken diğer yandan sorumlu tutulan risk faktörleri tekrar gözden geçirilmiş ve
hemen tümünün ya HPV bulaşı yada persiste HPV enfeksiyonunun gelişmesiyle doğrudan
ilişkili
olduğu
ortaya
konulmuştur
(Tablo-1).
Tablo-1: Serviks kanseri gelişiminde tanımlanan risk faktörleri











İlk cinsel ilişki yaşının küçük olması (<16 yaş)
Eşlerden her birinin birden fazla seksüel partnere sahip olması
Sigara
Yüksek parite
Düşük sosyoekonomik düzey
Uzun süreli Oral kontraseptif kullanımı
Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı
Bazı HLA tipleri
İmmunsupresyon
Yetersiz tarama
Preinvaziv lezyonların zamanında ve yeterli düzeyde tedavi edilmemesi
HPV enfeksiyonları
HPV, küçük, zarfsız , ikozahedral kapsid içerisinde 8000 baz çiftinden oluşan çift sarmal
DNA içeren bir virusdur. Viral genom, transformasyon ve replikasyondan sorumlu her biri
farklı hedeflere sahip erken “Early=E” ( E1-E8 ), kapsid proteinlerini sentez eden geç
“late=L”( L1-L2 ), transformasyon ve replikasyonun kontrol edildiği ve kodlama yapmayan
bölge (NCR veya LCR) olmak üzere üç farklı bölümden oluşmaktadır. DNA sekanslarına
göre tiplendirilir ve şuana kadar 120’ nin üzerinde tipi tanımlanmıştır. Ancak bu tiplerin hepsi
kanser gelişiminde etkili değildir ve onkojenik potansiyeline göre düşük, orta, yüksek riskli
olmak
üzere
3
sınıfa
ayrılır
(Tablo-2).
Tablo-2: Onkojenik potansiyellerine göre HPV tipleri
Düşük riskli HPV’ler: Tip 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81
Orta riskli HPV’ler: Tip 26,34,53,57,66,83
Yüksek riskli HPV’ler: Tip16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82
Esas olarak seksüel ilişki sırasında cilt kontağı ile bulaş gösterdiği düşünülmektedir. Ancak
penetrasyon şart değildir ve bulaş genital-genital, oral-genital ve manuel-genital olabilir.
Cansız objelerden geçiş olabileceği öne sürülmüş olmakla birlikte kesinlik kazanmamıştır.
Kontakt sırasındaki bulaş çok yaygın ve hızlıdır. Tek bir cinsel ilişki ile bulaş oranının %60
olduğu rapor edilmiştir. Prezervatif kullanımı ile tamamen önlenememekle birlikte insidansı
azaltılabilmekte ve HPV’nin bazal hücrelere ulaşmasını kolaylaştırdığı düşünülen diğer cinsel
geçişli hastalıkları azalttığı için korunmada önerilmektedir.
Alınan HPV lerin %90’ı 12 ay içerisinde immun sistem ile ilişkili olarak klirense uğrar.
Kalanların büyük bir kısmı da 18 aya kadar elimine edilir. Klirens, HPV prevalansının yüksek
olduğu 20-25 yaşları arasında oldukça yüksektir. Artan yaş ile birlikte biryandan HPV
prevalansında azalma olurken, diğer yandan benzer oranda klirenste azalmaktadır. Sonuçta
30-35 yaşlardan itibaren HPV prevalansı gittikçe azalan bir prevalans gösterir. Prevalanstaki
farklar sadece yaş ile ilgili değildir ve büyük oranda coğrafi faklılıklar gösterir. Yapılan
çalışmalarda sitolojik açıdan normal olan kadınlarda prevalansın Yunanistan'da %2.5,
Barselona'da %3, Tayland'da %3.9, Amerikada %15 olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise
yapılan Anadolu tabanlı bir çalışmada düşük riskli populasyonda %6.1 olarak tespit edilmiştir.
HPV ve Serviks Kanseri
Yüksek riskli HPV enfeksiyonları ile serviks kanseri arasındaki ilişki hem epidemiyolojik
hemde moleküler düzeyde ortaya konulmuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda yüksek riskli
HPV’lerin varlığının serviks kanseri için majör risk faktörü olduğu bildirilmiştir. HPVServiks kanseri arasındaki ilişki şimdiye kadar belirlenmiş en güçlü nedensel ilişkidir. Bu
ilişki, sigara ile Akciğer kanseri yada hepatit B virusu ile Karaciğer kanseri arasındaki
ilişkiden daha güçlüdür. Moleküler tekniklerdeki gelişmelere paralel olarak servikal
kanserlerin %99.7’sinde yüksek riskli HPV DNA’sı tespit edilmiştir . Dokuz farklı ülkede
yapılan çalışmaların bir derlemesinde HPV varlığının Skuamöz serviks kanseri için riski
158.2 kat, Adenokanser için 81.3 kat, tipe göre değerlendirildiğinde ise HPV-16 için 435,
HPV-18 için 248 kat arttırdığı tespit edilmiştir.
Moleküler düzeyde ise yüksek riskli HPV’lerin malign transformasyondaki rolleri çok sayıda
çalışma ile açık bir şekilde ortaya konmuş ve bulgular epidemiyolojik çalışmaları destekler
niteliktedir. Moleküler mekanizmayı kısaca özetlemek gerekirse; Servikal epitele tutunan
HPV’nin bazal hücreleri infekte etmesiyle başlayan süreçte virus biryandan kendini replike
ederken, diğer taraftan hücrelerin bir kısmında malign transformasyona neden olmaktadır.
Malign transformasyonda ilk basamak nükleosta ekstrakromozomal olarak bulunan viral
DNA’nın lineerize olarak konakçı DNA’ sına integre olmasıdır. Bu sürecten itibaren viral
DNA’daki E6 ve E7 proteinlerinin aşırı ekspresyonu ile başta P53 ile pRb gen ailesi olmak
üzere tümör supressorlerin inhibisyonuna ilaveten hücre proliferasyon ve transformasyonunda
görevli bir çok yolak aktive ve/veya inhibe edilerek hücreye bir bakıma hücreye ölümsüzsük
kazandırılır. HPV DNA’sının integrasyonu ile başlayan süreç geri döndürülebilir. Bu hem
klinik çalışmalarda lezyonların regresyonu ile kendini göstermiş, hemde in vitro çalışmalar ile
ortaya konulmuştur.
HPV DNA integrasyonu ile başlayan süreç her zaman yüksek dereceli bir servikal
intraepitelial lezyon (CIN) yada kanser ile sonuçlanmayacaktır. İlk planda elimine edilemeyen
HPV’ler düşük dereceli lezyonlara yol açabilmekte, kabaca bunların bunların %60’i spontan
regresyona uğramakta, %30’u persiste kalmakta, kalan %10’u yüksek gradeli bir lezyona
ilerlemektetedir. Bu persistans ve rekürrensler yüksek gradeli lezyonlar içinde geçerlidir ve
sonuçta CIN1 lezyonları %1, CIN2 %5, CIN3 %12 oranında invaziv kansere ilerleme
gösterebilmektedir. HPV’den başlayan karsinogenez modelinde HPV infeksiyonlarının
kansere ilerleme oranının %0.15 olduğu bildirilmektedir . Şekil-2’de de görülebileceği gibi 10
milyon HPV enfeksiyonu olan bir ülkede 12-14.000 serviks kanseri gelişmektedir.
Şekil-2: HPV enfeksiyonundan serviks kanserine gidiş
Serviks kanserinde Tarama
Serviks kanserinin önlenebilmesi üç klinik bir de preklinik vizite bağlıdır. Bunlar klinik
olarak tarama, tarama sonucu anormallik tespit edilen durumlarda ileri değerlendirme, tespit
edilen lezyonların etkin ve zamanında tedavi edilmesi iken preklinik vizitte aşılama yer
almaktadır. Aşı ve aşılama ile ilgili çalışmalar devam etmekle birlikte serviks kanserinin
insidansını azaltmada şu ana kadar etkinliği açıkça kabul görmüş olan üç klinik vizittir.
Aşının toplum bazında insidans üzerine azaltıcı etkisi beklenmekle birlikte tarama
programlarının etkisi ile karşılaştırabilmek için zamana ihtiyaç vardır ve şu an için tarama
proğramlarının yerini alabilmesi beklenmemektedir.
Serviksin izlebilir bir organ olması, karsinogenez basamaklarının bilinmesi, preivaziv
lezyondan invaziv servikal karsinom gelişimi için yaklaşık 8-10 yıllık bir sürenin gerekli
olması serviks kanserini henüz preinvaziv dönemde yakalanabilme potansiyeli olan bir
hastalık haline getirmiştir. Tarama programları sayesinde tamamen ortadan kaldırılamasa bile
insidans ve buna bağlı ölümler önemli oranda azaltılmıştır. Serviks kanseri taramasında
birçok yöntem ileri sürülmüştür (Tablo-3). Ancak bugün için kullanımı en yaygın olan
sitolojik testlerdir. Bu yöntemler esas olarak transformasyon zonundaki yada buradan dökülen
hücerelerin bir fırça yardımıyla toplanarak bir lam üzerine yada içerisinde fiksatif solusyon
bulunan bir şişe içerisine aktarılması ve bu hücrelerdeki sitolojik değişikliklerin incelenmesi
esasına dayanır. Birincisine konvansiyonel pap smear, ikincisine ise sıvı bazlı sitoloji adı
verilir. Henüz primer tarama testi olarak sitolojik taramanın yerine geçmese de yüksek riskli
HPV DNA tespiti de taramada kullanılmaktadır.
Tarama programları gerek başlama yaşı, gerekse testler arası süreler ve taramanın
sonlandırma yaşı açısından önemli farklılıklar göstermektedir. Örneğin Amerikada seksüel
aktiviteye başladıktan 3 yıl sonra veya en geç 21 yaşında taramaya smear testine başlanması
ve konvansiyonel smear kullanılıyorsa 30 yaşına kadar yıllık, 30 yaşına kadar herhangi bir
anomali tespit edilememiş ve kadın risk grubunda değilse test aralığı 2-3 yılda bir olmak
üzere 65 yaşına kadar devam ederken Finlandiya ve Hollanda gibi ülkelerde 30 yaşında
başlamakta ve 5 yılda bir olmak üzere 60 yaşına kadar devam etmektedir. Bu proğramlar
ülkelerin ekonomik durumları, serviks kanser insidansı gibi durumlar ile yakın korelasyon
göstermektedir. Ülkemizde jinekolojik onkoloji otoriteleri genel olarak Amerikan Kanser
Cemiyeti tarafından önerilen yıllık taramayı benimsemekle birlikte Sağlık Bakanlığı
tarafından ideal olarak 35 yaşından başlayarak 5 yılda bir yapılması ve son iki test negatif ise
65 yaşında sonladırılması önerilirken mutlak hedef 35-40 yaş arası kadınların en az bir kez
smear yaptırması olarak açıklamaktadır.
Tablo-3: Servikal taramada kullanılan yöntemler.


Konvansiyonel servikal sitoloji (pap smear)
Sıvı bazlı sitoloji
(ThinPrep, CytoRich, AutocytePrep, Cytoscreen,Papspin)

AutoPap sistemleri
(Papnet, Autopap, Autocyte Screen)





HPV testleri
Vizüel inspeksiyon yöntemleri (VIA,VILI)
Servikografi
Servikal fluoresan spektroskopi
Multispektral dijital kolposkopi
Korunma
Serviks kanseri artık önlenebilir kanserler arasındadır. Temel neden HPV varlığı olduğuna
göre, Basın-yayın, Medya, sivil toplum kuruluşları ve eğitim kurumları ile birlikte yapılacak
çalışmalar ile HPV konusunda farkındalığın arttırılması, toplum bazlı çalışmalarda önemli
basamaklardan birisi olmalıdır. Maalesef bu konuda ülkemizdeki durum iç açıcı değildir ve
yenilerde dört ayrı ilde, çoğunluğu yüksek öğrenim düzeyine sahip kadınlar üzerinde
gerçekleştirilen bir çalışmada kadınların %55’inin HPV hakkında herhangi bir bilgiye sahip
olmadığı tespit edilmiştir ( 7). Yine, Türkiye’den seçtiğimiz iki bölgede (Antalya-Elazığ)
sağlık çalışanları (doktor ve hemşire) üzerinde yaptığımız ve henüz yayınlamadığımız
çalışmamızda ise HPV hakkında bilgi düzeyinin bu gruplarda beklenenin altında olduğu tespit
edilmiştir.
Korunmada faydalınalabilecek bir diğer yöntem aşılamadır. Tamamen olmasa bile kanserlerin
%67 sinin nedeni olduğu düşünülen HPV tip 16 ve 18’e karşı koruyan aşılar ülkemizde de
kullanıma girmiştir. İki ayrı aşıdan birisi tip 16 ve 18, diğeri bunlara ilaveten vulvar
kondilomlarda en sık rastlanan tip 6 ve 11’e karşı da korumaktadır. Bu aşıların mümkünse
seksüel ilişki öncesi, seksüel ilişki olsa da 9-26 yaş kızlara ve kadınlara yapılabileceği
bildirilmektedir. Aşı öncesi HPV testi önerilmemektedir.
Ancak aşı çalışmalarında bildirilen sonuç, bu aşıların tip 16 ve 18 aracılı kanserden değil
CIN-2,3’ten korumuş olmasıdır. Her nekadar teorik düzeyde CIN 2 ve 3’ün karsinogenezde
önemli bir basamak olduğu bilinse de bu bilgiye dayanarak bu aşıların “kanser aşısı” olarak
düşünülmesi için zamana ihtiyaç vardır. Bunun yanı sıra diğer HPV tipleri ile olabilecek
serviks kanserlerini de hesaba katarak aşı yaptıran kişilerde kanserden korunduğu noktasında
uyandırılacak yersiz inanç konusunda özen gösterilmeli ve bu kadınların taramaya devam
etmeleri için gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
Tedavi
Serviks kanserlerinin tedavisinde cerrahi önemli bir yere sahiptir. Cerrahi hem doğrudan
tedavi edici hemde rekürrens açısından risk faktörlerinin ortaya konulabildiği önemli bir
basamaktır. Prensib olarak Evre IIB’ ye kadar olan tümörlerde cerrahi primer tedavi aracı
olarak, daha ileri evrelerde ise adjuvant tedavi modalitelerini belirleyecek bir araç olarak
düşünülmelidir. Evre IIB’ye kadar olan lezyonlarda temel cerrahi radikal histerektomidir.
Daha alt evrelerde daha az radikal cerrahilerin yapılabileceği bilgisi olmakla birlikte serviks
kanserinin tedavisi ile ilgilenen Jinekolog Onkologların parametriumların pelvik yan
duvardan itibaren çıkarıldığı ve vaginanın üst 1/3’ünün çıkarıldığı Tip III histerektomi ve
postoperatif takibi konusunda deneyim sahibi olması gerekir (Şekil-3). Preoperatif dönemde
belirlenen evreye göre, gerektiğinde pelvik ve paraaortik bölgedeki lenf nodlarının çıkarılması
da gerekir (Şekil-4). Kısaca, cerrahi sonrası elde edilen bulgulara göre olgular rekürrens
açısından düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırılır ve adjuvant tedavileri planlanır.
Şekil-3: Radikal histerektomi materyali
Şekil-4: Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi
Takip
Tedavileri tamamlanan olgular ilk yıl 3 ayda bir, ikinci yıl 4 ayda bir, sonraki 3 yılda 6 ayda
bir, daha sonra yıllık olmak üzere takibe alınır. Her takipte fizik-pelvik muayene ve smear
yapılmalıdır. Yılda bir Akciğer grafileri, 6 ayda bir tam kan sayımı ve kan biyokimyasının
yapılması önerilir. Rekürrens yada persistans durumunda PET/CT gibi daha ileri testler ve
gerektiğinde seçilmiş hastalarda histopatolojik konfirmasyon için cerrahi eksplorasyon
yapılabilir.
Rahim Kanserleri (Endometrium Kanseri)
Rahim kanseri olarak ta bilinen endometrium kanseri rahimin yani uterusun iç tabakasındaki
endomometriumdan gelişir (Resim-1). Endüstri açısından gelişmiş ülkelerde ilk sıradadır
ancak tüm dünya geneli açısından bakıldığında over veve serviks kanserinden sonra 3.
Sıklıktadır. Yaygınlığı obezite ile paralellik gösterir ve obezite insidansının artmış olduğu
bölgelerde endometrium kanserininde insidansında bir artış söz konusudur. Obesite ile olan
ilişkisi obesitenin derecesi ile de ilgilidir. Endometrium kanseri gelişme riskini arttıran diğer
nedenler tablo-1 de özetlenmiştir. Ancak bahsedilen durumların hepsi ayrı oranlarda risk
artışına neden olmazlar. Hangi durumların hangi oranda risk artışına neden olduğu tablo-2 de
özetlenmiştir.
Resim-1 : Endometrium (rahim) kanseri
Tablo-2: Endometrium kanseri gelişiminde risk oranları







P rogesteronla karşılanmayan ekzojen östrojen tedavisi: 10 kat
T runkal obezitesi olan kadınlarda : 1 0 kat
Vücut ağırlığının, ideal ağırlıktan 9 kg fazla olması: 3 kat
ideal vücut ağırlığından 23 kg fazlası olan kadınlarda: 10 kat
Nulliparite,İnfertilite öyküsü: -3 kat
Erken menarş-geç menopoz, d iabet : her biri : 2-3 kat
Tamoksifen kullanımı : 6 kat
Tablo-1: Endometrium kanseri insidansını arttıran durumlar












Ekzojen östrojen tedavisi
Endometrial Hiperplazi
Kronik anovulasyon
Polikistik over sendromu
Obezite
Diabetes mellitus
Nulliparite
Geç menopoz ( > 52 yaş)
Tamoksifen tedavisi
Hipertansiyon
Hayvansal yağ kullanımı
İnfertilite






Östrojen salgılayan tümörler
HNPCC
Endometrial kanserli birinci derece akraba
Meme Kanseri,
Over Kanseri
Egzersiz yokluğu
Semptomlar
Hemen her kanserde olduğu gibi endometrium kanserine özgü bir semptom yoktur. Ancak
gerek risk grubundan olan, gerekse olmayan hastalarda görüldüğünde endometrium
kanserinin akla gelmesi gereken bazı semptomlar vardır. Bunlar;





Menopoz sonrası olan kanamalar : Normal adet kanaması gibi, yada daha fazla
olabileceği gibi lekelenme tarzında olan kanamalarda eğer menopoz sonrası ise
postmenopozal kanama olarak isimlendirilir. Postmenopozal kadınlarda kanama
olmasa bile akıntılardaki artış durumlarında yine endometrium kanseri akla gelmelidir.
Menopoz öncesi anormal uterin kanamalar : Normal adet kanamasından farklı olan
her türlü kanamaları tanımlamaktadır. Bu kanamaların 35 yaş üzerinde olması
özellikle önemlidir. 30 ile 35 yaşı karşılaştırıldığı zaman 35 yaşındaki kadın 3 kat daha
fazla riske sahiptir. Yaş ilerledikçe risk artmaktadır.
Anemi,
Alt karın ağrısı
Postmenopozal kadınlarda smearda normal veya anormal endometrial hücre
bulunması. Premenopozal kadınlarda smearda anormal endometrial hücre bulunması.
Özetle söylemek gerekirse aşağıdaki durumların varlığında (Tablo-3) endometrial kanserin
olmadığının mutlaka ortaya konulması gerekir.
Tablo-3:Endometrial kanserin dışlanması gereken durumlar






Postmenopozal kanamalı olgular
Postmenopozal p iyometralı olgular
Smearda endometrial hücre yada USG’de endometrial kalınlık artışı saptanan
asemptomatik postmenopozal olgular
Menstrüel kanamada tedrici artış ve/veya intermenstruel kanaması olan
perimenopozal olgular
A novulasyon öyküsü bulunan anormal uterin kanamalı olgular
Atipili hiperplaziye sahip olgular
Tanı nasıl Konulur ?
Her kanserde olduğu gibi endometrium kanserinde de doku tanısı gerekmektedir. Bunun için
rahim içerisinden kanser olduğu düşünülen dokulardan bir örneğin alınması ve incelenmesi
gerekir. Çok değişik doku alma teknikleri vardır. En yaygın kullanılanı pipelle dediğimiz bir
alet ile (ince küretaj tüpü) rahim içerisinden doku alınmasıdır. Ancak pipelle ile alınan
dokularda kanser tanısı konulabilme oranı %65-70 civarındadır. Bazen dilatasyon küretaj
gerekebilir ve bu yöntem ile de kanser tespit edilebilme oranı %80-90 civarında olmaktadır.
Bir diğer yöntem ise histereskopidir. Histereskopi ile alınan biyopsi ile tanı konulma oranı
%90-95 tir. Anlaşılacağı üzere hiç birinde %100 değildir ve bu nedenle gerektiğinde bu
yöntemler birbirini tamamlayıcı olarak kullanılabileceği gibi şüphe halinde yada
semptomların devamı halinde tekrarlanabilir.
Tedavi
Endometrium kanserinde tedavi esas tedavi uterus ve overlerin çıkarılmasını amaçlayan
cerrahidir. Ancak hastalığın yaygınlığını orataya koyabilmek için ilave olarak pelvik ve
paraaortik bölgedeki lenf nodlarının çıkarılması, omentektomi şeklinde omentum
biyopsisisinin de cerrahiye eklenmesi gerekir. Nadir durumlarda, düşük gradeli ve
myometriyal invazyonun olmadığı seçilmiş olgularda, yüksek doz progesteron ile de tedavi
yapılabilmektedir. Ancak bu hiç bir zaman kesin bir tedavi şekli değildir ve çok özel
durumlarda kullanılan bir seçenektir. Literatür bilgileri, progesteron kullanılan olgularda
kabaca %50 sinde lezyonun gerilediği, %25 inde aynen devam ettiği ve %25 inde ise
ilerlediğini bildirmektedir.
Cerrahiye geçmeden önce kabaca cerrahi öncesi dönemde hastalığın yaygınlığını ortaya
koyabilecek bazı tetkiklerin yapılması gerekebilir. Ancak rutin değildir. Bunlardan en yaygın
kullanılanı tüm karın ve toraks CT’dir. Yine CA 125 düzeyleri istenebilir. Zira bu testler
hastalığın yaygınlığını hiç bir zaman tam olarak ortaya koyamaz. Hastalığın yaygınlığını
belirlemede cerrahi altın standarttır. Cerrahi ile evreden başka, hastalığın gidişatı üzerine
bilgiler verecek yada ek tedavi gerekliliğini ortaya koyabilecek “ prognostik” denilen bir çok
faktör ortaya konulabilir.
Cerrahi ile elde edilen bulgulara göre tekrarlama riski açısından hastalar üç ana gruba
kategorize edilir (Tablo-4). Düşük riskli olgularda herhangi bir adjuvant tedaviye gerek
duyulmaz iken diğerlerinde brakiterapi, ekternal kemoradyoterapi yada sistemik
kemoterapilerden bir yada birkaçı tedaviye eklenmelidir.
Tablo-4 : Cerrahi tedavi sonunda oluşturulan risk grupları



Düşük Riskli Grup : G1, G2 , myometrial invazyon < ½ , Servikal ve istmik
tutulumun olmadığı, LVSI (-) , ilave metastazın olmadığı, Tm çapı<2 cm olan
olgulardır ve b u grupta adjuvant tedaviye gerek yoktur.
Orta Riskli Grup : G1, G2 ve myometrial invazyon > ½ , G1, G2 ve servikal /
istmik tutulum var, Myometrial invazyon yok ancak G3 , ilave metastaz yok,
LVSI yok ise bu olgularda postoperatif adjuvant intravaginal brakiterapi
uygulanır.
Bu olguların dışında kalan daha yüksek evredeki olgularda External pelvik
kemoradyoterapi ve/veya sistemik kemoterapi uygulanır.
Takip nasıl olmalıdır?
Tedavisi tamamlanan hastalar en az 5 yıl süreyle hastalık tekrarı dikkate alınarak takip
edilmelidir. Takipler sırasında Kolon ve meme kanserinde hafif bir artış olması nedeniyle bu
bölgelere ait taramalarında akılda tutulması gererekir. Remisyondaki olgularda ilk iki yıl üç
ayda bir, sonraki iki yıl altı ayda bir daha sonra yılda bir hastalık tekrarı açısından gerekli
inceleme
ve
kontrollerin
yapılması
gerekir.
Prognoz
Kanserle ilgili yaşam oranları 5 yıl üzerinden hesaplanmaktadır. Yaşam oranlarını etkileyen
birçek faktör olmakla birlikte fikir vermesi açısından sadece evre üzerinden
değerlendirildiğinde 5 yıllık yaşam oranları tablo-5 de gösterilmiştir.
Tablo-5: Evreye göre 5 yıllık yaşam oranları
Evre
1 yıl(%)
2 yıl(%)
3 yıl(%)
4yıl (%)
5 yıl(%)
Ia
98.2
96.6
95.3
93.7
90.8
Ib
98.7
96.6
94.6
92.5
91.1
Ic
97.5
93.7
89.7
87.2
85.4
IIa
95.2
93.2
89.0
86.0
83.3
IIb
93.5
85.3
80.3
76.7
74.2
IIIa
89.0
79.9
73.3
69.4
66.2
IIIb
73.5
61.6
56.7
52.7
49.9
IIIc
89.9
74.5
66.3
61.5
57.3
IVa
63.4
46.7
34.4
29.1
25.5
IVb
59.5
37.0
29.0
22.3
20.1
YUMURTALIK KANSERİ (OVER KANSERİ)
Doç. Dr Hüsnü ÇELİK
Kadınlarda görülen kanserlerin %4ünü, tüm jinekolojik kanserlerin %23 ünü oluşturmakla
birlikte kadın genital sistemine bağlı kanser ölümlerinin yarısından sorumludur. Bir
araştırmaya göre Amerika’da yıllık ortalama 25.000 vaka tanı almakta ve yine yaklaşık
12.000 kadın bu hastalığa bağlı kaybedilmektedir. Erken evrelerde 5 yıllık sağkalım oranları
daha yüksektir. Evre I de ortalama 5 yıllık sağkalım %90 civarında iken Evre IV’de bu oran
%5’e düşmektedir. Tüm evreler birlikte değerlendirildiğinde ortalama 5 yıllık sağkalım %40
civarındadır (Şekil-1).
Şekil -1: Over Kanserinde evrelere göre sağkalım oranları
Over kanserleri genellikle semptomsuz seyreder ve tanı konulduğunda olguların %75’inde
tümör overlerin dışına yayılmış yani ileri evre haline gelmiş halde tespit edilir. Bu nedenle
jinekolojik kanserler içerisinde “sessiz öldürücü” olarak isimlendirilir. Ülkemizde jinekolojik
kanserler içerisinde ilk sıralardadır.
Over kanserleri kanserin gelişme bölgesine göre çok geniş bir spektrum gösterir. Bunlar
içerisinde en fazla görülen overin yüzeyel epitelyuminden köken alan epiteliyal over
kanseridir. Tüm over kanserlerinin %90 ını oluşturur.
Erken tanı için herhangi bir test bulunmamakla birlikte bu kanserlerin %15 inin 40 yaş
öncesinde ve %25 inin evre I de yakalanabilir olması düzenli jinekolojik kontrollerin önemini
göstermektedir. Özellikle Avrupa kaynaklı yayınlarda düzenli ve bilinçli jinekolojik
kontroller ile olguların daha erken evrede yakalanabilir olduğunu bildiren çalışmalar vardır.
Semptomlar nonspesifik yani herhangi bir hastalıkta da görülebilecek semptomlardır. Bununla
birlikte, pelvik bölge yada karında şişlik ,dolgunluk, ağrı ve gerginlik hissi, hazımsızlık, ele
gelen kitle hissi over kanserini düşündürmelidir. Yine, sürekli bulantı, nedeni açıklanamayan
ishal ya da kabızlık, cinsel ilişki sırasında ağrı, anormal vajinal kanama, sürekli halsizlik hissi,
sırt ağrısı gibi belirtilerde mutlaka doktora başvurulmalı ve pelvik bölge herhangi bir patoloji
açısından incelenmelidir.
OVER KANSERİ RİSKİ TAŞIYANLAR
Over kanseri her kadında görülebilir ancak en sık riskli grup özellikleri,
1- Yaş (40 yaşından büyük olmak)
2- Beyaz ırktan olmak
3- Hiç gebe kalmamış ya da doğum kontrol hapı kullanmamış kadınlar
4-Kısırlık tedavisi için ilaç kullanmış olan kadınlar( Fertilite ilaçları)
5- Endometrium kanseri öyküsü olan kadınlar
6- 50 yaşından önce meme kanseri öyküsü olan kadınlar
7- Genetik: Birinci derece akrabalarından iki tanesinde over kanseri varsa, görülme riski
yaklaşık %50’dir. Yakın akrabalarından birinde 40 yaş öncesi over kanserinin tespit edilmesi,
over kanseri açısından takip edilmeyi gerektirir.
OVER KANSERİNİ AZALTICI FAKTORLER
Çok sayıda doğum yapmış olmak, doğum kontrol hapları kullanmak, uzun laktasyon
dönemleri, tubal ligasyon ve histerektomi gibi durumlarda over kanseri görülme ihtimali
azalır. Ancak hiçbir zaman bu oran sıfırlanmaz ve risk her zaman vardır.
TANI
Her türlü jinekolojik kanserin erken tanısı için temel değerlendirme ayrıntılı pelvik
muayenedir. Takiben gerekli görüldüğü taktirde görüntüleme yöntemleri (En fazla kullanılan
ultrasonografi) ve laboratuvar testleri yapılır. Ultrasonografide basit görünümlü küçük çaplı
kistlerin haricinde her türlü görünüm over kanseri incelem ve/veya takip gerektirir.
Laboratuar testlerinden en fazla kullanılan belirteç, CA 125 olarak isimlendirilen tümör
markeridir. Ancak, özellikle menopoz öncesi kadınlarda kanser dışı bir çok nedene bağlı
olarak yüksek bulunabileceği gibi, erken evre over kanserlerinin %50 sinde normal
düzeylerde bulunabilir.
OVER KANSERİNİN TEDAVİSİ
Over kanserinin gerek tanı, gerekse yaygınlığının ortaya konulması ve ilave tedavi
gerekliliğinin belirlenmesi için ilk adım cerrahidir. Bir başka deyişle cerrahi köşe taşıdır
Over kanser tedavisi yapılan merkezin durumu oldukça önemlidir. Bu merkezde, jinekolog
onkolog, kemoterapi, radyoloji, jinekopatolojide uzmanlaşmış histopatoloğun bulunması
gerekir. Ayrıca, merkezin birbiri ile koordine çalışan birimlerden oluşması, yoğun bakım
reanimasyon ünitesinin bulunması, majör cerrahiler konusunda deneyimli anestezi
uzmanlarının bulunan bir merkez olması gerekir. Yine, kemoterapi konusunda özelleşmiş
hemşirelerin varlığı, tedavi kadar hastaya sunulan bilgilendirme ve destekte hayati role
sahiptir.
Dünyada jinekolojik kanserlere spesifik çalışan çok ciddi merkezlerde yapılan
araştırmalar, over kanserinde ilk cerrahinin doğrudan sağkalıma etkili olduğu, bu
operasyonun uygun bir merkezde ve bir jinekolog onkolog tarafından yapılması halinde
sağkalımın anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
Klasik olarak cerrahi Xsifoidden symphise kadar uzanan orta hat insizyon ile başlar. Batın
açılır açılmaz yıkama yada asit sıvı örneği alınır ve takiben dikkatli bir explorasyon yapılır.
Kitle kapsulu ile birlikte intakt olarak çıkarılır. Peritoneal yüzeyler ve tüm barsak serozaları
incelendikten sonra şüpheli tüm alanlardan biyosiler yapılır. Eğer tüm intra-abdominal alanlar
normal izleniyorsa random peritoneal biyopsiler alınır. Takiben total abdominal histerektomi,
bilateral salpingooferektomi, omentektomi, appendektomi ve retroperitoneal pelvik-paraaortik
lenfadenektomi yapılır (Seçilmiş olgularda fertilite koruyucu cerrahi yapılabilir ancak bu asla
standart bir tedavi yöntemi değildir). Agressif tümör cerrahisi gerektiği kadar yapılmalıdır ve
amaç cerrahi bitiminde gözle görülebilir tümör tümör kalmaması olmalıdır. Tümör yükünün
azaltılması adjuvant tedavinin etkisini arttırarak sağkalımı arttırmaktadır.
Cerrahi sonunda elde edilen histopatolojik verilere göre evrelenen olgulardan, evre IA, IB,
Grade I, II hariç tümüne platin+ paklitaksel kemoterapisi verilir. Kemoterapi bitiminde en az
3 ayda bir olmak üzere hasta takiplere alınır ve rekürrens açısından hasta yakından izlenir.
Tüm karın boşluğu açılarak detaylı bir inceleme yapıldıktan sonra operasyona başlanır (
Operasyon anı..)
Barsaklar üzerindeki yağlı tabakanın (omentum) çıkarılması.
Tümörün uterus ve barsakların bir kısmı ile birlikte çıkarılması ve Barsağın karın
cildine ağızlaştırılması
Over kanseri cerrahisinden sonra operasyon yerinin kapatılması
VULVA KANSERI
Doç. Dr Hüsnü ÇELİK
Kadın dış üreme organlarından vulva, büyük ve küçük dudaklar, klitoris ve vagen girişini
içeren bölgedir. Kadınlardaki kanserlerin %3'ünü vulva kanseri oluşturur. En sık menopoz
sonrası yıllarda ortaya çıkmaktadır. Büyük bir kısmı squamoz tipte kanserlerdir. Yani cildi de
döşeyen çok katlı dokunun kanserleridir. En sık büyük ve küçük dudaklar tutulur. Ayrıca
bazal hücreli kanser, paget hastalığı, melanom gibi cilt kanserleri de vulvada görülebilir.
Vulva kanserleri lokal olarak büyüyerek çevre doku ve organlarada hasara neden olurlar. İlk
önce vulvada ülser şeklinde veya tümör şeklinde ortaya çıkabilir.. Zaman ilerledikçe vulva
bölgesindeki diğer organlara , idrar yollarına, anüse, ve vaginaya ilerleyebilir. Bu arada kasık
bölgesindeki lenf damarlarına ulaşarak oradan lenf nodlarına ve kan yoluyla da diğer uzak
organlara vücuda yayılabilir.
Vulva cildinde sertleşme, kabarma şeklinde ortaya çıkar, çoğu kadın bu farklılaşmayı
hisseder. Vulva cildinde renk değişikliğinin kanser olabileceği bilinmelidir. Vulva
kanserlerinin ilk ve en fazla görülen bulgusu vulva bölgesinde görülen kaşıntıdır. Uzun
süreden bu yana devam etmekte olan kaşıntı için çeşitli ilaç tedavileri denenmiş ancak
şikayeti giderilememiş kadınlarda vulva kanseri olasılığı akla getirilmelidir. Vulvada görülen
bazı cilt hastalıkları ileriki dönemlerde kansere dönüşebileceğinden dikkatli bir şekilde tanısı
konulmalı ve takip edilmelidir. Ancak her kronik kaşıntının kanser olmadığının bir kez daha
vurgulanması gerekir. Yine cinsel ilişki ve idrar yapma sırasında ortaya çıkan ağrılar, kötü
kokulu akıntılar nadirde olsa ilk belirti olarak ortaya çıkabilmektedir.
Tüm kanserlerde olduğu gibi şüpheli bölgeden alınan örneklerin patolojik incelemesi ile tanı
konur. Vulva kanserinden şüphelenildiğinde normal bir jinekolojik muayene masasında lokal
anestezi altında acı hissetmeden alınacak biyopsi temel tanı yöntemidir. Gözle izlenmesi çok
zor olan özellikle başlangıç aşamasındaki vulva kanserlerinin tanınması ve doğru yerden
biyopsi alınmasını kolaylaştırmak amacı ile kolposkopi denen bir alet kullanılmaktadır.
Kolposkopi, vulva bölgesini 10-40 defa büyüterek daha iyi bir inceleme olanağı sunar.
Temel tedavi yöntemi cerrahi olarak vulvanın çıkartılmasıdır. Bu işleme kasık lenf bezlerinin
çıkartılması da eklenebilir. Cerrahi sonrası elde edilen bulgulara göre hastaya adjuvan denilen
yardımcı tedaviler verilebilir. Bunlar genelde kemoterapi ve radyoterapinin birlikte
kullanıldığı rejimlerdir.
Küçük tümörlerde ve uygun vakalarda dış genital bölgenin görünümünü korumak amacıyla
daha sınırlı (koruyucu cerrahi) cerrahiler yapılabilir. Uygun vakalar seçildiğinde onkolojik
açıdan güvenli tedavilerdir.
Vulva kanserinde vulva ve kasık lenf nodlarının çıkarılması
GESTESYONEL TROFOBLASTIK HASTALIKLAR
(ÜZÜM GEBELIKLERI ve GEBELIK KANSERI)
Doç. Dr Hüsnü ÇELİK
İsminden de anlaşılacağı gibi bu grup hastalıklar trofoblastik dokudan kaynaklanır.
Trofoblastik doku, her türlü gebelik sırasında oluşan, plasanta ve eklerinin geliştiği bir
dokudur. Görülme sıklığı ırk ve ülkelere göre değişmekle birlikte yaklaşık 2000 gebelikte
birdir ve ülkemizdeki oranlar bun ayakındır. Bu hastalıklar şimdiye kadar çok farklı şekilde
sınıflandırılmış olmakla birlikte en basit ve anlaşılır sınıflama 1983 yılında Dünya Sağlık
Örgütü tarafından yapılan sınıflamadır.
Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması
I . Mol Hidatiform
A. Komplet
B. Parsiyel
I I . Gestesyonel trofoblatik Neoplazi
A. İnvaziv Mol
B. Koryokarsinom
C. Plasental-site trofoblastik tümör
Bunların içerisinde en fazla görülen Mol Hidatiformdur. Fertilizasyon sırasında oluşumuna
göre ve diğer klik özelliklerine göre Komplet ve Parsiyel olarak ikiye ayrılır. Komplet Mol’
de genel olarak boş yada afonksiyone nükleosa sahip bir ovum normal bir sperm tarafından
fertilize edilir ve fertilize olmuş ovum kromozomlarını duplike ederek çoğalmaya başlar. Bu
nedenle kromozom sayısı 46 dır. Parsiyel Mol de ise normal bir ovum iki sperm tarafından
fertilize edilir ve böylece 69 kromozom yapısına sahip olur. Bu iki formun sadece kromozom
yapıları değil, klinik özellikleri de birbirinden faklılık gösterir. Bunlardan en önemlisi
Komplet Molde embrionik yapılara rastlanmaz iken Parsiyel Mol de zaman zaman bu yapılara
rastlanmasıdır.
Genel olarak bu formun her ikisinde de vezikül şeklinde yapılar oluştuğundan buna halk
arasında “üzüm gebeliği” olarak ta adlandırılır. Tanı yöntemlerinin gelişmesinden evvelki
dönemlerde bu hastalar küçük üzüm tanesi şeklinde vezikül düşürdüklerinde tanı konulduğu
için bu isim verilmiştir. Özellikle Ultrasonun tanı aracı olarak yaygınlaşmasından sonra bu
veziküler yapıların gösterdiği tipik yapılar ile tanı konulur olmuştur. Bunlar Ultrasonda tipik
olarak “bal peteği” manzarası gösterirler. Neredeyse hemen hemen Mol Hidatiforma özgü bu
görünüm izlendiği zaman birkaç ilave tetkikle tanı kesinleştirilir. Bu tetkiklerden en önemlisi
Beta HCG dir. Bu görünüm ile birlikte HCG düzeylerinin ölçülebilir olması tanı için
yeterlidir. Ultrason incelemsi sırasında parsiyel mol hydadiform olgularında fetusa ait
görünümlerde olabilir. Yine çoğul gebeliklerden birisi molar gebelik yönünde gelişirken
diğeri normal gebelik olabilir.
Mol Hidadiform için tipik USG ve materyal görünümü
SEMPTOMLAR
Olguların büyük bir çoğunluğu vaginal kanama ile başvururlar. Bu olgularda USG ile tanı
kolayca konulabilir. Buna ilaveten, vezikül düşürülme hikayesi yada gebelik semptomlarının
abartılı seyretmesi, gebelikte sinirlilik, çarpıntı, terleme, tremor gibi hipertroidi
semptomlarının görülmesi molar gebeliğin akla gelmesi gereken durumlardır. Nadir olarak
özellikle komplet molde daha fazla olmak üzere bu olgular preeklampsi ile başvurabilirler. 20.
gebelik haftasından önce preeklampsi gelişmesi durumunda ilk araştırılması gereken durum
preeklampsidir.
Mol hidatiform olgularında yüksek HCG nin over stromasını uyarmasına bağlı teka lutein
kistleri gelişir. Molar gebeliğin tedavisiyle spontan düzelen bu kistler zaman zaman torsiyone
olarak komplike olabilir.
TEDAVİ
Molar gebeliğin tedavisinde uterus içindeki molar dokunun boşaltılması temeldir. Bu işlem
vakum+küretajın kombine edildiği metod ile yapılır. Genellikle genel anestezi altında yapılır.
Zaman zaman özellikle üreme çağının son dönemlerinde görülen molar gebeliklerde
histerektomi tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. Ancak hiç bir durumda ilk önerilen tedavi
yöntemi değildir.
TAKİP
Molün boşaltılmasını takiben önce haftalık, daha sonra aylık olarak serum HCG düzeyleri
takip edilmelidir. Bu takip, hastalığın evresine ve risk faktörlerinin varlığına göre değişmekle
birlikte standart bir mol hidadiform olgusunda en az bir yıl süreyle yapılmalı ve olgular bu
süre içinde mutlaka oral kontraseptif ile gebelikten korunmalıdır. Oral kontraseptif dışı
korunma genel olarak önerilmemekle birlikte steroid kullanımının kontendike olduğu
durumlarda diğer korunma yöntemlerinden biriside kullanılabilir. Ancak yöntemle ilişkli
oluşabilecek durumlar hasta ve yakınları ile paylaşılmalıdır.
Mol boşaltılması sonrası HCG ile yapılan takibin ana gayesi, gelişebilecek yada mevcut
gestesyonel trofoblastik neoplazinin (özelllikle koriyokarsinom ve invaziv mol) tespit
edilmesidir. Takipler sırasında HCG düzeylerinin plato çizmesi yada yükselmeye başlaması
gestesyonel trofoblastik neoplaziyi düşündürür ve kemoterapi başlama endikasyonudur. Böyle
bir durumda en fazla komplet molün myometriyuma invazyon yaptığı invaziv mol tespit
edilir. Ancak yine de koriokarsinom olasılığı gözönünde bulundurularak görüntüleme
yöntemleri ile genel vücut taraması yapılmalıdır ( kranial, torax ve abdomen).
KEMOTERAPİ
Kemoterapiye genel olarak tek ajan
sisteminde total skorun 8 ve
protokollerinden birisi başlanabilir.
Bununla başarı elde edilemeyen
protollerden birisine geçilir.
ile başlanır. Ancak bazı durumlarda, özellikle skorlama
üzerinde olduğu durumlarda kombine kemoterapi
Enfazla kullanılan tek ajan kemoterapi Metotreksattır.
durumlarda Aktinomisin-D denebilir yada kombine
KOLPOSKOPI
Doç. Dr Hüsnü ÇELİK
Serviks (rahim ağzı),vajina ve vulva dokularını bir büyüteç gibi 10-40 kez büyüterek
inecelenmesine olanak sağlayan ve tarama –tanı amacıyla kullanılan alete kolposkop,yapılan
işleme ise kolposkopi adı verilir.
Kolposkopi son derece güvenli bir işlemdir. Bu alet yardımıyla jinekolojik muayene
masasında genital bölgede yerleşen serviks hastalıkları,vajen hastalıkları ,vulva hastalıkları ve
kanser öncüsü hastalıklar kolayca ve ağrısız tespit edilebilir.Kolposkop ile normal jinekolojik
muayene sırasında çıplak gözle izlenen rahim ağzı daha büyük ,net ve detaylı bir şekilde
incelenir.İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların
daha belirgin hale gelmesi sağlanır.Özellikle Pap-smear testi sonucu riskli çıkmış hastalarda,
doğru tanının konulabilmesi için gerekli görülen alanlardan biopsi alınması kolposkopi ile
mümkündür.
Kolposkopi cihazı
KOLPOSKOPİ KİMLERE YAPILIR ?
Pap-smear testi sonucu; ASCUS, ASC-H, AGUS, LSIL, HSIL, olarak rapor edilenler, Pap
smear sonucu sürekli yetersiz smear olarak gelenler, Anormal serviks görünümüne sahip
kişilere kolposkopi yapılmalıdır.
KOLPOSKOPİ NASIL YAPILIR ?
İşlem esnasında tıpkı normal jinekolojik muayenede olduğu gibi vajina ve rahim ağzını
görmeye yarayan spekulum kullanılır. Kolposkop ile rahim ağzı ve vajina gözlemlenir.
İncelemede temel olarak değerlendirilen bölge rahim ağzının dış kısmını oluşturan hücre
tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir.
Bu alana squamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon zonu denir. Rahim ağzı kanserleri
bu bölgeden başlar. Bu bölge tam olarak değerlendirilmelidir.Tam olarak
değerlendirilememesi yetersiz kolposkopidir.
İşlem sırasındaki önemli noktalardan biri de rahim ağzındaki damarlanmanın
gözlemlenmesidir. Bu değerlendirme, rahim ağzı salin solüsyonu ile temizlendikten sonra
kolposkopta yeşil ışıkla yapılır. Düzensiz (atipik) damarlanma izlenen bölgelerden biopsi
alınmalıdır.
İleriki değerlendirmeler için rahim ağzına %3-5 lik asetik asit tatbik edilir. Asetik asit
uygulaması işlem süresinin uzunluğuna göre birden fazla yapılabilir. Bu işlem hafif bir
yanmaya neden olabilirse de ağrılı bir işlem değildir. Uygulama alanında anormal hücreler
barındıran bölgeler varsa bu bölgeler beyaz renge dönüşürler. Bu bölgelere aseto-white bölge
adı verilir.Bu bölgelerden biopsi alınmalıdır.İnceleme alanındaki ülsere lezyonlardan da
biopsi alınabilir.
Bazı durumlarda lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile incelemeye devam edilir.
(Schiller testi) Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal alanlardır ve biopsi
alınmasını gerektirir.
BİOPSİ ALINMASI
Biopsi herhangi bir dokudan küçük bir parça alınması demektir. Rahim ağzı biopsisinde özel
bir alet yardımıyla çok küçük bir doku örneği (mercimek tanesi büyüklüğünde) alınır.
Alınacak biopsi sayısı kolposkopide sağlanan bulgulara bağlıdır.
Rahim ağzı biopsisi fazla ağrılı bir işlem değildir. Biopsi esnasında rahim kasılması
olabileceğinden adet ağrısına benzer hafif bir ağrı hissedilebilir. Biopsi sonrasında hafif
kanama olması normaldir. İşlem sonrası biopsi alanlarına bir süre bastırılarak veya özel
solüsyonlar sürülerek kanama durdurulur.Bu işlemlerde ağrısızdır.
Bazı dumlarda rahim ağzından rahim boşluğuna doğru uzanan kanal içerisinden veya rahim
içerisinden biopsi alınması gerekebilir.Bu işlemler rahim ağzı biopsisine göre biraz
ağrılıdır.Ancak genel anestezi gerektirmez. Gerekirse lokal anestezi uygulanabilir.
İŞLEMİN RİSKLERİ
Birkaç gün devam eden hafif lekelenme tarzında kanamalar hafif kramplar tarzında kasık
ağrıları olabilir. Çok nadiren aşırı kanamalar görülebilir.Çok nadiren enfeksiyon gelişebilir.
İşlemin büyüklüğüne göre proflaktik antibiyotik önerilebilir.
LEEP işlemi nedir?
Smear testinde izlenen bazı anomaliler sonucunda rahim ağzındaki değişimin kesin tanısını
koymak ve tedavi etmek amacıyla kullanılan bir tekniktir. Bu işlem için ucunda halka
şeklinde tel bulunan ve elektrik ile çalışılan bir alet kullanılır. Lazerden daha yeni bir
teknoloji olan LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) cümlesinin kısaltılmış hali
olup rahim ağzı denilen bölgeden küçük bir anormal doku parçasının çıkarılması işlemidir.
LEEP işlemi anormal smear sonucunda ileri değerlendirme yapılarak tespit edilen kanser
öncüsü lezyonların (CIN-2, CIN-3) tedavisi için uygulanır. Günümüzde LEEP bazı
hastalıklarda kullanılan rahim ağzını yakma, dondurma ya da laser ile tahrip etme gibi pekçok
geleneksel tedavinin yerini almıştır. Diğer işlemlerin aksine LEEP ile doku tahrip edilmeden
çıkartılır ve bu sayede tedavi sağlanırken çıkarılan dokunun detaylı patolojik incelemesi
şansını da verir.
LEEP, cerrahi bir işlem olmakla birlikte ayaktan cerrahi işlemler sınıfına dahil edilir. LEEP,
lokal anestezi veya genel anestezi ile yaklaşık 5–10 dakikada yapılabilecek bir işlemdir. İşlem
sonrası hastanede yatış gerekmez ve hasta hemen normal hayatına dönebilir. Hasta uygun
pozisyonda hazırlandıktan sonra resimdede görüldüğü gibi ucunda elektrik akımını ileten
yarım halka şeklinde bir tel bulunan kaleme benzeyen alet yardımı ile rahim ağzından bir
parça çıkartılır. Çıkartılan materyal incelenmek üzere patolojiye gönderilir. İşlem anestezi
altında yapıldığından hasta ağrı hissetmez. İşlem lokal anestezi ile yapıldıysa hasta hemen
kalkarak normal yaşantısına dönebilir. Genel anestezi ile yapılan işlemlerden sonra ise
anestezinin etkisi geçene kadar ayılma odasında bekler. LEEP olacak hastaların işlem öncesi
özel bir hazırlık yapmaları gerekmez.
Her cerrahi müdahalede olduğu gibi LEEP sonrası da bazı yan etkiler görülebilir. Yakınmalar
genelde oldukça az ve hafiftir. Rahim ağzının iyileşmesi ve eski haline dönmesi birkaç hafta
alacaktır. İşlem sonrası bir kaç hafta koyu kahverengi bir akıntı ve /veya et suyu kıvamında
bir akıntı olabilir.
Bazen işlem günü ve bir sonraki günde adet sancısına benzer kramp tarzında ağrılar olabilir.
İşlem oldukça basit güvenilir bir metot olmasına rağmen kanama ve enfeksiyon gibi bazı ciddi
problemler olabilir. Bu olası durumlar için hastaya antibiyotik ve analjezik tedavi önerilir.



İşlem sonrası yaklaşık 3–4 hafta cinsel ilişkiden kaçılmalıdır.
Karın ağrısı, aşırı vajinal kanama ve ateş durumunda mutlaka doktorunuzla iletişime
geçilmelidir.
İlk 3–4 gün ağır eksersizlerden kaçınılmalı, deniz, havuz ve küvete girilmemelidir.
Önerilen ilaçlar düzenli olarak kullanılmalıdır.