Otizm Spektrum Bozukluğu Riski Taşıyan Bebeklerle İlgili Araştırmalar

OSB RİSKİ TAŞIYAN
BEBEKLERE İLİŞKİN
ARAŞTIRMALAR
Dr. Helen Tager-Flusberg
Çağrılı Konuşma
Uluslararası Otizm Konferansı
Antalya, Türkiye
15 Kasım 2014
Leo Kanner (1943)
“Öyleyse, bu
çocukların insanlarla
sıradan, biyolojik
temelli duyuşsal
temas kurmada
doğuştan yeteneksiz
olarak dünyaya
gelmiş olduklarını
varsaymalıyız..”
Hans Asperger (1944)
“Yaşamın tüm evreleri boyunca apaçık ve değişmez
kalan karakteristik özellikleri daha yaşamın ikinci
yılından itibaren görürüz”
Kapsam
OSB riski taşıyan bebeklerin erken
dönemde yaşamları nasıldır?
•  OSB riski taşıyan bebeklerle yürütülen
araştırmalar
•  Diğer araştırmaların güncel bulgularını gözden
geçirme
•  OSB riski taşıyan bebeklerle yürüttüğümüz kendi
çalışmalarımızın tanıtımı
•  Araştırmalar ve bulgular
•  Sonuç
Gelişimi ciddiye almak…
•  OSB bir gelişimsel bozukluktur
•  Doğum sonrası başlangıçlı olarak, şu
değişimlerle kendini gösterir:
•  Yaşamın ikinci yılında ortaya çıkan ve 24-36
ay arasında tanılanan klinik belirtiler
•  Belirtilerin görünümünde değişimler – tüm
yaşam boyunca (önce erken çocukluk
döneminde artış; daha sonra ergenlik ve
genç yetişkinlik dönemlerinde azalma)
Yüksek riskli bebeklerle yürütülen
araştırmaların amaçları
•  OSB’nin en erken risk işaretlerini belirleme
•  Genetik olan ve olmayan risk; bio-
işaretler, davranış örüntüleri
•  Tanı öncesinde erken gelişimsel gidişat
(Kanner’in varsayımının sınanması)
•  OSB’nin kökenleri – ortaya çıkan ilk belirtiler
nelerdir? Ve bunlar ilk olarak ne zaman
yakalanabilirler?
Yüksek riskli bebekler
1. 
OSB tanılı büyük kardeşi olan bebekler
(=bebek kardeşi araştırmaları)
•  Doğum öncesi dönemde belirlenebilir
Erken tarama araçlarına dayalı olarak
belirlenen bebekler (ör., M-CHAT; First Year
Inventory; CSBS)
•  Genellikle daha büyük bebekler; en küçük
yaş olarak 12-16 ay
Karşılaştırma grupları: Düşük riskli kontrol grupları;
Başka bir nöro-gelişimsel bozukluğa sahip
büyük kardeşi olan bebekler
2. 
Neden?…Klinik deneyim
•  Erken davranışsal müdahalelerin etkililiğine ilişkin
güçlü bilimsel dayanak – otizmin yoğunluğunda
önemli ölçüde azalma, bazı vakalarda optimal
çıktıya ulaşma
•  Riskin erken dönemde, sendrom tam olarak ortaya
çıkmadan önce belirlenmesi önleyici müdahaleler
için fırsat sağlayabilir ve tanı alan çocuk sayısını
azaltabilir
Güncel araştırmalar risk taşıyan
bebeklerle ilgili neler söylüyor?
•  18+ grupları ABD, Kanada, İsrail ve Birleşik
Krallık’tan üyelerden oluşan bir konsorsiyum
•  En önemli bulgu: HETEROJENLİK!
•  Erken belirtilerde/davranış alanlarında
•  Başlangıç yaşında
•  Gelişimsel ilerlemede
•  Neredeyse hiçbir belirtinin kendi başına
özgüllüğü (otizme özgülüğü) ya da duyarlılığı
yok – yalnızca kümeler halinde olunca,
tanılanan bireylerde ve genetik modellerde
ayna örüntüleri bulunuyor
6 aylık ya da daha küçük olanlar
•  6. ayda, sonraki tanıyı yordayan hiçbir işaret
yok
•  Sıra dışı davranış (motor takıntılar; sosyal
duyuş ya da ses çıkarma yokluğu) gösteren
bebeğe çok seyrek rastlanır – ancak belki en
ileri derecede etkilenmişlerde olabilir(ileri
derecede zihinsel gerilik dahil)
•  Şaşırtıcı şekilde, daha sonra OSB tanısı alan
pek çok bebek bu yaşta sosyal olarak
etkileşim içindedir; kontrol grubundakilerden
ayırt edilemez
Bebekler İçin Otizm Gözlem Skalası
(Autism Observational Scale for Infants – AOSI)
•  Susan Bryson ve meslektaşları tarafından geliştirilmiştir
•  9 ve 12 aydaki risk işaretlerini değerlendirir
•  Erken sosyal iletişimi, dikkati ve sosyal etkileşimi
değerlendirmek için yararlı bir gözlem aracıdır
12 – 14 Aylar
AOSI’de risk göstergeleri (Zwaigenbaum ve diğl.,
2005; Bryson ve diğ., 2008)
•  Göz teması, gözlerle takip etme, göz takibini
sonlandırma, isme doğru yönelme, taklit, sosyal
gülümseme, tepkide bulunma, sosyal ilgi, duyusaldevinsel davranışlar
•  12 aylıkken 7+ belirti gösteren bebeklerin ilerde OSB
tanısı alma olasılıkları yüksektir
Özgül Olmayan Davranışsal Farklılıklar
•  Olumsuz mizaç ve duygudurum
•  Dil ve jestsel iletişim gelişiminde gecikmeler
Tekrarlama oranı: Genel olarak %18.7
Ozonoff et al., 2011 - BSRC
İkinci yıl…OSB’nin başlangıcı
Ozonoff ve diğ., 2010
•  Sosyal etkileşimde azalma: sosyal gülümseme, göz
teması
•  Bilişsel gelişimde yavaşlama
•  Dil gelişiminde yavaşlama
•  Gelişimsel gidişatta değişim; 12 aydan sonra
beklentilerden sapma
•  18-36 ay arasında tanıda bariz muğlaklık, özellikle
yüksek riskli kardeşlerde (çoğunluğu daha hafif
vakalar)
Sosyal iletişimde değişimler
GÖZ TAKİBİ
5
SOSYAL GÜLÜMSEME
4
0.8
3
0.6
2
1
CON
0.4
CON
ASD
0.2
ASD
0
0
6
12 18 24 36
6 12 18 24 36
BAŞKALARINA YÖNELİK SES ÇIKARMA
2
1.5
1
CON
0.5
ASD
0
6 12 18 24 36
Özet: OSB’nin gelişimi
•  OSB doğumda ya da hatta 6. ayda “yoktur”
•  Yaşamın ikinci yılında sosyal etkileşimde (görsel ve
sessel) davranışsal gerileme (regresyon) olarak
ortaya çıkar
•  9-10 ay civarında başlar; önemli bilişsel değişimler
dönemi
•  Şunlarla kendini gösterir:
•  Niyeti anlama
•  Üçlü etkileşim/ortak dikkat
•  Çalışma belleği
Sonradan OSB geliştirmeyen yüksek
riskli bebeklerin durumu nedir?
•  Bazı yüksek riskli bebekler atipik gelişim gösterirler;
özellikle de dil ve iletişimde
•  Endofenotip – beyin ya da bilişsel özellik genetik risk ile
ilişkilidir – ancak, bu risk doğrudan tanıyı yordamaz
•  Etkilenmemiş akrabalarla ilgili araştırmalarla belirlenmiştir
•  Bebek kardeşi araştırmalarında, çıktı ne olursa olsun,
yüksek ve düşük riskli bebekler arasındaki farklılıklar,
endofenotip varlığını işaret etmektedir
Bebek Kardeşi Araştırmamız
•  Boston Üniversitesi ve Boston Çocuk Hastanesi
(Charles Nelson) işbirliği
•  Zaman: 3, 6, 9, 12, 18, 24, ve 36. aylar
•  Geniş bir davranışsal ve gözlemsel yelpazede
ölçümleri kapsamaktadır; ev videosu günlükleriyle
desteklenmiştir
•  Göz takibi
•  Beyin değişkenlerini de içermektedir – beyin
fonksiyonu ölçümleri
•  Electrophysiology (EEG; ERP)
•  Near Infra-Red Spectroscopy (NIRS)
Veri özeti
Forml
ar Ev Günlükleri Laboratuvar 6 ay 9 ay Developmental Assessment (MSEL) 12 ay 18 ay 24 ay 36 ay Developmental Assessment (MSEL) Developmental Assessment (MSEL) Developmental Assessment (MSEL) Developmental Assessment (MSEL) Au=sm Assessment (AOSI) Au=sm Assessment (AOSI) Au=sm Assessment (ADOS) Au=sm Assessment (ADOS) Au=sm Assessment (ADOS) Eye Tracking fNIRS Electrophysi. Eye Tracking fNIRS Electrophysi. Eye Tracking fNIRS Electrophysi. Eye Tracking and Electrophysi. Eye Tracking and Electrophysi. Eye Tracking and Electrophysi. Mother Child Interac=on Mother Child Interac=on Mother Child Interac=on Mother Child Interac=on Mother Child Interac=on Mother Child Interac=on Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
Semi-­‐
structured structured structured structured structured structured structured structured structured structured structured structured Video Video Video Video Video Video Video Video Video Video Video Video Weekly WriPen Diaries with Concerns Parent Depression Parent Depression Parent Depression Parent Depression Parent Depression Parent Depression Child Language (MDCI) Child Language (MDCI) Child Language (MDCI) Child Language (MDCI) Child Language (MDCI) Child Language (MDCI) Child Temperament Child Temperament Child Temperament Child Temperament Child Temperament Child Temperament 6. ayda dikkati çekenler
30
25
20
ASD
15
HRALRC
10
5
0
Language
Social Com
RBB
9. ayda dikkati çekenler
25
20
15
ASD
HRA-
10
LRC
5
0
Language
Social Com
RBB
12. ayda dikkati çekenler
60
50
40
ASD
30
HRALRC
20
10
0
Language
Social Com
RBB
Erken ses çıkarmalar: 12. ay
120
100
80
LRC
60
ASD+
HRA-
40
20
0
Total
Büyüme eğrileri: Mullen dil puanları
Konuşmayı algılama
•  OSB’li çocuk ve yetişkin araştırmaları dil bölgelerinde
ve işlevsel organizasyonda (frontal ve temporal)
beyin yapısında (hacminde) atipik beyin asimetrisi
olduğunu göstermektedir
•  Büyük yaştaki otizmden etkilememiş kardeşlerde de
bazı atipik yapılara rastlanmıştır
•  Bebeklerdeki farklılıkları ne kadar erken
yakalayabiliriz?
Algısal daralma araştırması
•  Pat Kuhl’un araştırma paradigmasına dayalı olarak
•  Çift oddball (sıradışı uyaran) yöntemi:
•  /da/ - %80 standart
•  /ɖa/ - %10 anadilde olmayan kontrast
•  /ta/ - %10 anadilde olan kontrast
•  6 aylık bebekler standart ve anadilde olmayan
kontrastları ayırt edebilirken, 12 aylıklar ayırt
edemeyebilir
Konuşma ERP Bulguları: P150 (150-300ms)
•  Her iki grupta ana etki (tüm yaşlarda)
Maximum Amp (μV)
8
p=.02
p=.06
p=.038
8
p=.002
p=.01
8
n.s.
4
4
4
0
0
0
6 mo n=37 Standart Anadilde olmayan kontrast Anadilde olan kontrast 9 mo n=52 — 
P150 (150-300ms)
12 mo n=47 ◦  Ana etki (tüm yaşlarda)
◦  Grup etkileşimi YOK
–  HRA gecikme örüntüsü göstermiyor
Geç yavaş dalga: Asimetri göstergesi
LEFT Hemisphere = Solid RIGHT Hemisphere= Dashed Düşük
risk
700 6 mo n=18 Yüksek
risk
9 mo n=23 12 mo n=17 700 6 mo n=19 -
9 mo n=29 12 mo n=30 Amplitude (µV)
12. ayda çıktı bazında LSW
lateralizasyonu
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
Le#$
Right$
LRC-Typ HRA-Typ HRA-Atyp
ASD
Figure 3.4
LSW by hemisphere at 12 months
Average amplitude of the LSW over the left (solid) and right
(striped) hemisphere for LRC-Typ, HRA-Typ, HRA-Atyp, and
ASD participants at 12 months.
OSB’de bağlanırlık
Anatomik bağlanırlık: daha az sayıda uzun erimli
bağlantılar (bölgeler-arası), daha fazla kısa
erimli bağlantı potansiyeli (bölge-içi) (Courchesne & Pierce,
2005)
fMRI ile ölçülen işlevsel bağlanırlık OSB’li
yetişkinlerde, karşılaştırma gruplarına kıyasla
daha düşüktür (Cherkassky et al., 2006; Just et al., 2004; Kana et al., 2006;
Koshino et al., 2005; Minshew & Williams, 2007)
Bağlanırlık farklılıkları en erken ne zaman ortaya
çıkar?
Kısa özet
•  Risk durumuna ilişkin olarak dil ve jest önemli
erken belirtiler olmaya devam etmektedir
•  Yüksek riskli bebek anneleri kontrol
gruplarındaki annelerle aynı ya da daha fazla
düzeyde konuşma ve dil geliştirici davranışlar
sergilemektedir
•  Nöral risk belirtileri esas olarak endofenotiptir;
atipik davranışla yakından ilişkili değildir.
Tersine asimetri ve nöral bağlanırlık ile OSB
çıktısı arasında nicel bir ilişki olabilir.
OSB riski araştırmalarından çıkan
genel sonuçlar
•  İyimser birincil amaç – birinci yılda çok erken tanı
anahtarını bulmak; başlıca risk faktörü. Ama orada
yoktu…(yine de belki biyolojik işaretlerdedir)
•  OSB karmaşık bir bozukluktur – çeşitli işaretler, risk ve
farklı hızlarda kat edilen yollar; bunlar gösterge
olabilir ya da olmayabilir
•  Kardeşler, gerek davranış, gerekse beyin gelişimi
açısından, düşük risk kontrol grubundakilerden
farklıdır
•  Şimdiye kadar elde edilen bulgular, sormamız
gereken bir dizi yeni soruya yol açmaktadır
Teşekkürler!
Destekler
Autism Speaks
Simons Foundation
NIDCD
İşbirlikleri
Chuck Nelson/Children’s
Annie Seery; Adrienne Tierney; Guilia Righi;
Meagan Thompson; Caterina Stamoulis;
Karen Chenausky – team at CARE and
LCN
Projelere katılan çocuklar ve aileleri