……. YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN

……. YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGĐSĐ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SĐGORTASI DEĞERĐ
BĐLDĐRĐM FORMU
I - MÜKELLEF BĐLGĐLERĐ
VERGĐ
KĐMLĐK NUMARASI
TC KĐMLĐK NO:
ADI-SOYADI, UNVANI
ĐKAMETGAH ADRESĐ
II - TAŞIT BĐLGĐLERĐ
TESCĐL TARĐHĐ
PLAKA NO
MARKASI
MODELĐ
CĐNSĐ
TĐPĐ
SĐLĐNDĐR HACMĐ ( CM3)
MOTOR NO
ŞASĐ NO
A. KODU
III – BĐLDĐRĐMĐ DÜZENLEYEN YETKĐLĐ SĐGORTA ACENTESĐ BĐLGĐLERĐ
Adı-Soyadı, Unvanı
Vergi Kimlik Numarası
Birlik Sicil Numarası
Acente Numarası
Adresi
Bildirim Düzenlenme Tarihi
Yukarıda özellikleri belirtilen taşıtın … yılı Ocak ayı itibariyle Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri
Birliği tarafından belirlenen kasko sigortasına esas değeri .....................................................TL dir.*
(Yalnız: ....................................................................................................... TL dir)**
Mükellef
Bildirimi Düzenleyen
Adı-Soyadı :
Yetkili Sigorta Acentesi
Đmza
* Rakamla yazılacaktır.
** Yazı ile yazılacaktır.
Đmza-Kaşe