DİYABET CERRAHİSİ NEDİR?

BARİATRİK AMELİYATLARIN KİLO
VERMENİN ÖTESİNDE 7 ÖNEMLİ
YARARI
Bariatrik ameliyatlar sadece kilo kaybı sağlayarak fiziksel
değişim sağlamazlar, asıl önemli olan kilo kaybı sonrası
vücudumuz için bu 7 önemli yarardır!
1- Tip 2 Diyabetin uzun süreli gerilemesi!
Kısa
süre
önce
yapılan
bir
Cleveland
Klinik
çalışması
bariatrik ameliyatın kontrol altına alınması zor Tip 2
diyabetin uzun vadeli gerilemesine sebep olduğunu
göstermektedir.
Bu çalışmanın sonuçları bariatrik ameliyatların Tip 2 diyabeti
olan obez hastalar için son derece etkili olduğunu, ameliyat
sonrası
hastaların
insülin
ve
ilgili
ilaçları
kullanmadıklarını ve/veya ilaç dozlarında ciddi azalma
olduğunu göstermiştir.
2- Kalp ve Damar sağlığında düzelme!
Bariatrik ameliyatların kişinin koroner kalp hastalığı, felç
ve periferik kalp hastalığı riskini azalttığı tespit
edilmiştir. Tansiyon ve kolesterol seviyeleri ameliyattan
sonra normale dönebilir, veya normale yaklaşabilir, bu riskler
azalır ve genel olarak sağlık düzelir.
3- Depresyondan kurtulma!
Çoğu obez kişi olumsuz vücut görüntüsü ve sosyal aşağılanma
sebebiyle depresyon semptomları yaşamaktadır. Önemli ölçüde
aşırı kiloları olan gençler, hoşlanacakları aktivitelere
katılmada güçlük çektikleri için, sosyal yönden soyutlanarak
depresyona girebilirler. Fazla kiloları vermenin bu hastalarda
duygusal sağlığı da iyileştirdiği tespit edilmiştir.
4- Engelleyici uyku apnesini ortadan kaldırma!
Obez kişiler yüksek oranda uyku apnesi ile mücadele etmek
zorundadırlar. Bariatrik ameliyat sonrası normal kilo aralığı
elde etmek ve bunu sürdürmek, genellikle uyku apnesi olan
kişilerin gece yatarken yüksek oranda bir CPAP makinesi
kullanmayı bırakmasını sağlamaktadır.
5- Eklem ağrılarını ortadan kaldırma!
Fazla kiloyu sürekli taşımak, ağırlığı taşıyan eklemlerinize
çok fazla baskı yaparak genellikle kronik ağrıya ve eklemlerde
hasara sebep olur. Bariatrik ameliyattan sonra meydana gelen
önemli ölçüde ve sürdürülen kilo kaybı eklemler üzerindeki
baskıyı kaldırır, hastalar ağrı kesici ilaçlar kullanmayı
bırakır ve daha fazla hareketliliğin tadını çıkarır.
6- Doğurganlıkta artış!
Bariatrik ameliyatlar çocuk doğurma yıllarında doğurganlıkta
da iyileşme sağlar. Çocuk sahibi olamayan bir çok kadın,
ameliyat sonrası tedavi görmeksizin gebe kalımında artış
olduğu tespit edilmiştir.
7- Diğer tıbbi hastalıkları ortadan kaldırma!
Bariatrik ameliyatlar metabolik sendromu, hamilelikte
oluşabilen komplikasyonları, karaciğer yağlanmasını ve çok
daha fazla rahatsızlığı ortadan kaldırır. Ülkemizde endişe
verici bir hızla artan obezite ve ilgili sağlık sorunları ile
karşı karşıya kalmaktadırlar. Hiç kuşkusuz bariatrik
ameliyatlar aşırı kilolu insanlar için sürdürülebilir bir
rahatlama sağlamak için güçlü bir aracı temsil etmektedir.
Yapılan bilimsel çalışmalar göstermektedir ki bariatrik
ameliyatlar çok güvenlidir ve bilgi sahibi ve tecrübeli bir
ekip tarafından yapıldığı zaman, diz veya safra kesesi
ameliyatından daha fazla riski yoktur.
Bariatrik ameliyat geçirecek kişilerin tecrübeli bir bariatrik
cerrah, bariatrik beslenme uzmanı, psikiyatrist/psikolog ve
takiplerinin kontrolünü sağlayan tecrübeli bir koordinatörden
oluşan tecrübeli bir ekip tarafından destekleniyor olması
başarı şansını artırmaktadır.
Prof. Dr. Halil Coşkun
DİYABET CERRAHİSİ NEDİR? NE
DEĞİLDİR?
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de obezite cerrahisi hızlı
bir artış gösteriyor. Elde edilen son verilere göre dünyada
her yıl yaklaşık 500 bin ameliyat yapılır duruma geldi, bu
ameliyatların yaklaşık 300 bin nini ABD, geri kalanını ise
diğer dünya ülkeleri yapıyor, ülkemizde de net veriler
olmamakla birlikte yıllık 12-15 bin ameliyat sayısını erişmiş
bulunuyoruz. Bununla birlikte Dünya Sağlık Örgütü verilerine
göre 1980’li yıllarda dünyada 108 milyon insan diyabetli iken,
2014 yılında bu sayı 500 milyon dolayına ulaştı. Bu sayının
yaklaşık %90’nını Tip2 Diyabetli hastalar oluşturuyor. Obezite
oranı arttıkça Tip2 Diyabetli hasta sayısıda artıyor, çünkü
Tip2 Diyabetli hastaların %90’ı obezite grubunda bulunuyor.
Beni tanıyan meslektaşlarımın büyük kısmı uzun yıllardır
obezite cerrahisi ile ilgilendiğimi bilirler (Genel Cerrahi
Uzmanlık Tezi; İstanbul Tıp Fak. Genel Cerrahi ABD, 1999, Tez
Yayınlama;
Coşkun, H., A.Bozbora, Y.Erbil, S.Özarmağan ve
Y.Orhan, “Morbid Obezite Cerrahisinde Ayarlanabilir Silikon
Mide Bandı Uygulamalarımızın Sonuçları”, Ulusal Cerrahi
Dergisi, 18, 31-37, 2002). Obezite cerrahisi diyorum çünkü bu
yıllarda Metabolik Cerrahi veya Diyabet Cerrahisi kavramı
yoktu. Oysa bu işle uğraşan cerrahlar biliyordu ki obezite
ameliyatlarından sonra bir çok hastamızın Tip2 Diyabetlerin de
ciddi düzelmeler görüyorduk. Yani obezite ameliyatları sadece
zayıflama sağlamıyor, kilo vermeden bağımsız başta Tip2
Diyabet olmak üzere bir çok metabolik hastalığın da
gerilemesine hatta tamamen düzelmesine neden oluyordu.
Tüm bu verilerin bir araya gelmesi sonucunda 2007 yılında
American Society for Bariatric Surgery (ASBS) ve International
Fedaration for the Surgery of Obesity (IFSO) elde edilen
sonuçların neticesinde isim değişikliğine giderek, ASMBS
(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), IFSO
ise isminin sonuna “Metabolic Disorders” ekini alarak yapılan
ameliyatların artık sadece tek başına kilo kaybı ameliyatı
olmadığını, hala araştırmaları devam etmekle birlikte başta
Tip2 Diyabet olmak üzere “Metabolik Hastalıkları” düzelten bir
cerrahi olduğunu onaylamış oldu.
İşte bu tarihten itibaren işler biraz karmaşık bir durum
almaya başladı. Çünkü bir grup araştırmacı özellikle tüm Tip2
Diyabeti bulunan hastaları bu ameliyat ile tedavi etmenin
uygun olup olamayacağını sorgulamaya başladı. Aslında konuyla
ilgili olarak tıbbi litaretür de ilk kez Pories WJ ve ark. Ann
Surg 1992 yılında Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a
surgical
disease?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1242519/pdf/annsur
g00088-0109.pdf yapmış oldukları çalışmada morbid obez+Tip2
Diyabetli hastalarda Gastrik Bypass ameliyatının olumlu
etkilerini yayınlamışlardı ancak kişisel düşüncem o dönemde
çok fazla bir etki uyandırmamıştı.
Diyabet Cerrahisini bu kadar gündeme getiren asıl kişi ise
Prof. Dr. Francesco Rubino oldu, kendisi gerçekten bu alanda
ciddi akademik çalışmalar yaparak obezite ameliyatlarının Tip2
diyabet üzerinde nasıl düzelme meydana getirdiğini açıklığa
kavuşturmaya çalıştı. Bu gün hala dünyada bu alanın
önderliğini yapmaya devam etmektedir. Kendisi ve bu alanda
çalışmalar yapan bir çok araştırmacı ile birlikte ilk kez 2007
yılının sonunda İtalya, Roma da 1. Diyabet Cerrahi Zirvesini,
2011 yılında ise ABD, New York da 2. Diyabet Cerrahi Zirvesini
yaparak akademik dünyayı bir araya getirdi. En son olarak da
2015 yılında İngiltere, Londra da 3. Diyabet Cerrahi Zirvesini
(http://www.wcitt2d.org) gerçekleştirerek tüm veriler bir
araya toparlanarak 2016 yılı içerisinde Diabetes Care
dergisinde bu alanla ilgili bir konsensus raporu yayınlandı.
Raporun
tüm
detaylarına
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/39/6/861.full
.pdf linkinden ulaşabilirsiniz. Yapılan son 2 toplantıya bende
katılarak çalışmaları yakından takip etme imkanı buldum.
2012 yılında Diyabet Cerrahisinin detaylarını ve güncel
çalışmaları takip edebilmek amacıyla F. Rubino nun o dönemde
çalıştığı merkez olan ABD, Cornell Medical Center Diabetes
Surgery Dept. da kendisiyle belli bir süre çalışma imkanı
yakaladım. Temelde şunu söyleyebilirim ki Tip2 Diyabet için
yapılan özel bir ameliyat şekli yoktu, halada yok maalesef,
yapılan ameliyatlar obezite ameliyatlarının kendisi, tüm
obezite ameliyatları belli oranda Tip2 Diyabetin düzelmesini
sağlıyor. Ama buna rağmen günümüzde Obezite ve Diyabet
Cerrahisi diye bir kavram gündeme geldi ve bende bunu 2012
yılından itibaren hem web sitelerimde hem de sosyal medya
alanlarında kullanmaya başladım. Ancak şunu da itiraf
etmeliyim ki, pekte doğru bir kullanım yapmamışım, nitekim son
dönemde bu kavramdan vazgeçerek “Obezite ve Metabolik Cerrahi”
kavramına tekrar geri dönüş yaptım. Bunun nedenlerini aşağıda
maddeler halinde açıklayacağım;
1Yukarıda linkini verdiğim Diabetes Care de yayınlanan
makale bugün için 45 tıbbi organizasyonun onayladığı ve Tip2
Diyabet in cerrahi tedavisi ile ilgili güncel bilimsel
verileri içermektedir ve bizler bu çıkarımlara etik
değerlerimiz gereği uymak zorundayız.
2Diabetes Care de yayınlanan makalede Diyabetin tedavisi
için geçen ameliyat tipleri Gastrik Bypass, Sleeve Gastrektomi
(Tüp Mide), Duedonal Switch ve Mide Bandı (Kelepçe) dan
oluşmaktadır, başka bir özel ameliyat tarifi yapılmamaktadır.
3Diyabet Cerrahisi kavramı bugün için obez (VKİ>30 kg/m2)
bireyler için geçerlidir, hiç bir şekilde normal kilolu
hastalara uygulanması söz konusu değildir.
4VKİ 30-35 kg/m2 olan Class 1 obez grup için eğer diyabet
medikal tedavi ile kontrol altındaysa cerrahi tedavi gene
önerilmemektedir (detaylar için makalenin kendisini
incelemenizi öneririm).
5Obezite ameliyatında uygulanan cerrahi yöntemler Tip2
Diyabeti %60-90 oranında tedavi etmektedir ancak her yöntem
herkes de aynı etkiyi göstermemektedir, burada diyabetin
süresi, diyabete bağlı komplikasyonların oluşup oluşmadığı,
diyabetin kontrol altında olup olmadığı gibi bir çok değişken
faktör rol oynamaktadır.
6-
Yukarıda da belirttiğim gibi tek başına Diyabet Cerrahisi
kavramını doğru bulmuyorum çünkü yapılan ameliyatlar sadece
diyabeti değil diğer metabolik hastalıkları da ciddi oranda
düzeltmektedir. Dolayısıyla yarın bir gün bir meslektaşım
çıkıpta ben “Hipertansiyon Cerrahisi” yapıyorum derse,
söyleyecek bir lafımız olamaz! Söylediğine yanlıştır diyecek
hiç bir verimiz bulunmamaktadır çünkü obezite ameliyatları
hipertansiyonu %50-85 oranında tedavi etmektedir.
Şimdi bana sorabilirsiniz bu yazıyı neden yazma ihtiyacı
hissettin diye! Son dönemde maalesef bir çok meslektaşımız ve
hatta hastanelerimiz Diyabetin farklı bir şekilde tedavi
etmekte olduklarını vurgulayan haberler ile gündeme
gelmektedirler. Hele ki Diyabeti bitiriyoruz!, İnsülin
iğnelerini kaldırıp atın! vs benzetmeli çıkarımlar son derece
tehlikeli ve gereksiz sorunlarla karşılaşmamıza neden
olabilir. Bugün için ülkemizde Sağlık Bakanlığı, SGK ve TTB
bünyesinde diyabetin cerrahi tedavisine yönelik tariflenmiş
hiç bir özel ameliyat tipi bulunmamaktadır.
Uzun yıllardır bu alanda çalışmalar yapan, bir çok merkezde
bir çok otör ile çalışmış birisi olarak “Diyabet Cerrahisi”
kavramının
yerine
“Metabolik
Cerrahi”
kavramının
kullanılmasını öneriyorum. Tabiki bu bir öneri, kimseyi buna
zorlayamam ancak kendilerini özellikle Obezite ve Diyabet
Cerrahı olarak tanımlayan meslektaşlarımın olası etik ve
hukuki sorunlarda karşılaşacakları problemlere karşı
dikkatlerini çekmeyi bir hekim olarak görev biliyorum.
Prof. Dr. Halil COŞKUN
Gastrik Bypass Ameliyatını
Takiben
Kilo
Kaybının
Mekanizması
Gastrik Bypass (GB) ameliyatı sonrası mide hacmi küçüldüğü
için hastaların daha çabuk doyup daha az yemek yediği bilinen
bir gerçektir. GB’nin başarılı olmasının sebebi olarak en sık
söz edilen iki mekanizma;
1.
Malabsorpsiyon (gıda emiliminin azalması)
2.
Dumping sendromu dur.
Klinik açıdan önem taşıyan ve dışkıdaki yağ miktarının artması
ile karakterize olan Malabsorpsiyon, standart GB sonrası
görülmemektedir. Dumping sendromu (bulantı, şişkinlik, kolik
tarzı ağrı, ishal, baş dönmesi , terleme ve çarpıntı) tipik
olarak yüksek karbohidratlı yemekler sonrası bazı hastalarda
görülmektedir. Bu oluşan etkilerden dolayı bu sendrom
hastalarda şeker gibi şişmanlatıcı yiyeceklere karşı negatif
bir yaklaşım oluşturmaktadır.
GB sonrası gelişen Ghrelin sekresyonundaki bozulmanın
iştahsızlık gelişiminde etkili olabileceği belirtilmektedir.
Ghrelin enterik bir peptit olup bilinen ve dolaşıma katılan
tek oreksijinen dir (iştah açıcı). Endojen seviyeleri yemek
öncesi artıp, yemek sonrası azalmaktadır. Ghrelin genel olarak
mideden ve az bir kısım da duodenumdan üretilir. Bu iki
bölgede GB sonrası bypass edilir. Yenilen yemek Ghrelin
salgılanmasındaki başlıca tetikleyici olduğu için ve bu
yemeğin GB sonrası mide ve duodenuma temas edemiyor olması bu
ameliyatın Ghrelin salgılanmasını bozduğu hipotezinin
doğruluğunu kuvetlendirmektedir. 24 saatlik Ghrelin
düzeylerinin araştırıldığı bir çalışmada; 1.5 sene önce GB
yapılan hastaların değerlerinde, zayıf hastalara oranla %77
oranında azalma ve obez kontrol grubuna göre %72 oranında daha
az salgılandığı görülmüştür.
Gastrik Bypass’ın Anti-Diyabetik Etkileri
GB tarafından en dramatik şekilde iyileşme gösteren obeziteye
ilişkin yandaş hastalık Tip 2 Diabetes Mellitus’dur (DM).
Diyabet hastalarının %82-98 oranında hastalıklarının tam
olarak iyileşme gösterdiği belirtilmiştir. Yaklaşık 5.5 yıl
süren, bozulmuş glukoz toleransı olan obez hastaların
prospektif bir çalışmasında, obezite ameliyatlarının diyabetin
ilerleme oranını 30 kattan fazla azaltığı gösterilmiştir.
Böylece, GB geleneksel olarak progresif ve amansız bir
hastalık olarak kabul edilen diyabeti tersine çevirmekte büyük
ölçüde efektif olduğu görülmüştür.
GB ameliyatı sonrası önemli derecede kilo veren hastaların
Adiponektin
seviyelerinde
ve
kas
insülin-reseptör
konsantrasyonunda artış, buna ek olarak da lipidler ve yağlı
acyl-Coenzim A moleküllerde azalma (insülin direncini neden
olan moleküller) gösterilmiştir. GB indüklenmiş kilo kaybından
sonra, minimal modellemeyle ölçülen insülin duyarlılığını
yaklaşık 4-5 kata kadar artmıştır. Diyabetin azalması insülin
duyarlılığında artış etkisi iyi bilinen kilo kaybına
bağlanabilir, böylece glikoz toksisitesi ve lipotoksisitesi
azaltılır ve hücre fonksiyonu iyileştirilir.
GB’nin insulin salgılanması etkisini düzeltmesinden sonra
barsak hormonlarında olumlu değişiklikler oluşturur. Ghrelin
ameliyat sonrası azalma ihtimali olan bir hormondur,
Ghrelin’nin uyarılması insanlarda Ghreline bağlı indüklenmiş
hiperglisemi yaratmasına rağmen, insülin seviyelerini
bastırır. Glukagon Like Peptide-1 (GLP-1) hormonu ve Glukoz
Bağımlı İnsülinotropik Peptide (GIP) enteral besinlere karşın
insülin sekrasyonunu stimule eden klasik incretinlerdir. GB
sonrası, mideye inen besinler, üstbarsağın bir bölümünü
atlayarak son barsağa daha kolayca ulaşır. GB sonrası son
barsaktan besinlerin daha büyük postprandiyal bolusu GLP-1
seviyelerini yükseltmektedir. Peptide YY (PYY) insanlarda
yemek yemeyi ve vucut ağırlığını azaltığı gösterilmiştir. Bu
da bir son barsak hormonu olduğu için, seviyeleri, GB den
sonra, özellikle yemek yenildikten sonra artmaktadır ve buda
kilo kaybına yardımcı olduğu düşünülmektedir.
Özetle; GB sonrası kilo kaybına ve iyileştirilmiş glukoz
toleransını açıklayabilen mekanizmalar;
1.
Erken doyma, küçük yemek porsiyonlarına ve negative
şartlandırmaya sebep veren mide hacim küçülmesi
2.
Tam olarak belirlenemeyen mekanizmalardan dolayı,
Ghrelin sekresyonunun bozulması ve hafif malabsorsiyon yaratan
üst barsağın bypassı
3.
PYY ve GLP-1’nin salınımının artması ve besinlerin alt
barsağa ulaşımının hızlandırılması
4.
Konsantre karbohidratların alınmasından dolayı Dumping
sendromunun oluşumu bazı insanlardaki kilo kaybına katkıda
bulunur.
Doç. Dr. Halil Coşkun
GASTRİK
BYPASS
TİPLERİ
NELERDİR? FARKI NEDİR?
http://www.youtube.com/watch?v=cYwAZVeawJA
METABOLİK CERRAHİ KAVRAMI VE
GELİŞİMİ NEDİR?
Obezite
Cerrahisinin
Morbid
Obezite
ve
bununla
ilgili
durumlarda en etkin ve en uzun süreli tedavi yöntemi olduğu
bilinmektedir. Ancak günümüzde giderek artan veriler bu
yöntemin Tip 2 diyabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı ve obstrüktif uyku apne gibi
farklı metabolik hastalıklar ve durumlar için mevcut en etkili
tedavi yöntemlerinden biri olduğunu düşündürmektedir.
UCSF-Fresno cerrahi bölümü profesörlerinden ve yeni adıyla
American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS)
(Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği) başkanı Dr.
Kelvin Higa “Ciddi obezite için uygulanan cerrahi kilo
kaybının ötesinde yarar sağlamaktadır. Bu cerrahi çoğu hastada
Tip 2 diyabet ve diğer hayatı tehdit edici hastalıklarda ciddi
iyileşme ya da tam remisyona neden olmaktadır. Derneğin yeni
ismi ve misyonu cerrahinin genişleyen ve evrimleşen yönünü
yansıtmaktadır” dedi. “İnsanlar genellikle cerrahiyi diyabet
veya yüksek tansiyonun tedavisi olarak düşünmemektedir, ancak
aslında öyledir ve biz bu hastalıklara yaklaşımda metabolik
cerrahinin rolünün giderek artmasını beklemekteyiz.”
ASMBS daha önce American Society for Bariatric Surgery
[Amerikan Bariatrik (Obezite) Derneği] olarak bilinmekteydi.
İsim değişikliği derneğin kuruluşundan yaklaşık 25 yıl sonra
gerçekleşti. Derneğin cerrahlar, hemşireler, bariatrisyenler,
psikologlar, diyetisyenler ve diğer sağlık personelini içeren
yaklaşık 3000 üyesi bulunmaktadır.;Metabolizma vücudun
gıdaları hücresel düzeyde enerjiye dönüştürme işlemidir. En
sık görülen metabolik hastalık Tip 2 diyabettir, vücutta
insülin eksikliği veya üretilen insüline vücudun cevap
verememesine bağlı olarak kan şekerinin yeterince regüle veya
metabolize edilemediği durumlarda ortaya çıkar.
American Diabetes Association (Amerikan Diyabet Birliği)’a
göre ABD’de yaklaşık 21 milyon kişide Tip 2 diyabet ve 54
milyon
kişide
diyabet
başlangıcı
(pre-diyabet)
bulunmaktadır.;Vücut yağının artması metabolik hastalıklar
için riski arttırmaktadır. CDC National Center for Health
Statistics tarafından yürütülen National Health and Nutrition
Examination Survey 1999-2002 NHANES’e göre diyabetik
hastaların yarısından fazlasında (%51) Vücut Kitle İndeksi
(VKİ) 30 veya üzerinde iken, VKİ 35 ve üzerinde olanların
yaklaşık yüzde 80’inde bir ya da daha fazla metabolik hastalık
bulunmaktadır. Yeni çalışmalar metabolik cerrahinin insülin
rezistansını ve sekresyonunu, muhtemelen gastrointestinal
hormonal değişikliklere bağlı olarak, kilo kaybından bağımsız
mekanizmalar ile düzeltebileceğini öne sürmektedir. Birçok
hastada metabolik cerrahiyi takip eden günler içerisinde,
anlamlı kilo kaybı oluşmasından uzun süre önce, Tip 2 diyabet
tam remisyona girmektedir. Bu bilgiler metabolik cerrahinin
normal kiloda ya da hafif kilolu diabetik bireyler için uygun
olabileceği fikrini doğurmuştur.;
East Carolina Üniversitesi’nde cerrahi ve biyokimya profesörü
olan ASMBS’nin eski başkanı Dr. Walter Pories obezite
cerrahisinin Tip 2 diyabet üzerindeki etkilerini inceleyerek
1992 yılında Annals of Surgery’de çığır açan yayınını
bildirdi. Yayın “Tip II Diabetes Mellitus (NIDDM) Cerrahi Bir
Hastalıkmıdır?” başlığı ile gastrik bypass sonrası Tip 2
Diyabetin remisyonunu bildirmekteydi.;Obezite Cerrahi
merkezlerini mükemmellik açısından denetleyen, kar amacı
olmayan bir kuruluş olan Surgical Review Cooperation başkanı
Dr. Pories “ Yirmibeş yıl önce cerrahinin Tip 2 diyabet
üzerindeki küratif etkisi ile büyülenmiştik” dedi. “Günümüzde
ise cerrahi geçiren hastalar için ana nedenlerden biri ve
metabolik cerrahide yapılan yeni araştırmalar sayesinde ciddi
ilerlemeler sağlanacağından eminim.”;Metabolik ve Obezite
Cerrahisinde yürütülen araştırmaların çoğu 45 kilogram ve
üzeri kilo fazlası (VKİ 40 veya üzeri) veya 35 kilogram ve
üzeri kilo fazlası (VKİ 35 ve üzeri) ile birlikte obezite ile
ilişkili Tip 2 diyabet gibi ek hastalığı olan morbid obez
hastalar ile sınırlanmaktadır.;Journal of the American Medical
Association (JAMA)’da 2004 yılında yayınlanan ve dönüm noktası
olarak kabul edilen çalışmaya göre, obezite cerrahisi
hastaları
aşağıdaki
metabolik
durumlarda
düzelme
göstermektedirler:;
· Hastaların %76.8’sında Tip 2 diyabet remisyonu ve %86’sında
ciddi düzelme sağlandı.· Hastaların %61.7’sinde hipertansiyon
elimine edildi ve %78.5’inde ciddi düzelme sağlandı.
· Hastaların
düşürüldü.
%70’inden
fazlasında
yüksek
kolesterol
· Hastaların %85.7’sinde uyku apne elimine edildi.;
Benzer şekilde eklem hastalıkları, astım ve infertilite ya
tamamen iyileşti ya da ciddi ölçüde düzeldi. Çalışma cerrahi
hastalarının fazla kilolarının %62 ile %75’ini kaybettiklerini
gösterdi.;
Bu yılın başlarında, 25 uluslararası tıbbi organizasyon ile
ASMBS, ADA, NAASO-Obezite Derneği ve The European Association
for the Study of Diabetes (EASD) dahil olmak üzere diyabet ve
metabolik hastalıklar konusunda önde gelen 60 kadar uzman,
gastrointestinal ameliyatların diyabet üzerine etkileri ile
ilgili tıbbi verileri değerlendirmek üzere Roma- İtalya’da bir
konsensus toplantısı gerçekleştirdi. Grubun Tip 2 diyabet
tedavisinde metabolik cerrahinin yeri ile ilgili bulgularını
yıl sonunda açıklaması beklenmektedir.;
ASMBS’nin bir önceki başkanı, Cleveland Kliniği Bariatric
(Obezite) ve Metabolik Enstitüsü yöneticisi ve Roma
toplantısının organizatörlerinden biri olan Prof. Dr. Philip
Schauer “Kanıtlar yaygın. Çoğu çalışma uygun hastalarda
göreceli olarak düşük oranda risk ile uygulanan ameliyatların
sonrasında Tip 2 diyabette önleme, düzelme veya remisyon
sağlandığını göstermektedir” dedi. “Metabolik Cerrahi, obezite
ve diyabet epidemik ikizleri ile savaşmak için anahtar rol
oynayabilir, ve bu cerrahi giderek daha güvenli hale
gelmektedir”.;
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) tarafından
yapılmış yeni bir çalışmaya göre, obezite cerrahisi ile
ilişkili mortalite 1998’de yüzde 0.89 düzeyinden 2004’te yüzde
0.19’a düşerek çarpıcı bir oran ile (%78.7) azalmıştır.
2004’te Annals of Surgery’de yayınlanan bir çalışmaya göre
morbid obezitenin mortalitesi obezite veya
cerrahinin kullanılması ile %89 azalmıştır.;
metabolik
ASMBS 2006 yılında ABD’de tahminen 177.600 kişinin obezite
cerrahisi geçirdiğini bildirdi. Cerrahi kriterlerini dolduran
hastaların yüzde birinden azı ameliyat olmaktadır. ABD’de 15
milyon ya da 50’de 1 yetişkinde morbid obezite bulunmaktadır
ki bunlar Tip 2 diyabet, kalp hastalığı, uyku apne,
hipertansiyon, astım, kanser, eklem sorunları ve infertilite
dahil 30’u aşkın diğer hastalık durumu ile ilişkilidir.
Obezitenin sağlık sistemi üzerine direk ve indirek maliyeti
yıllık yaklaşık 117 milyar dolardır.;
En sık uygulanan cerrahi işlemler gastrik by-pass,
ayarlanabilir gastrik bandlama ve duodenal switch ile
biliopankreatik diversiyondur.
Doç. Dr. Halil Coşkun
TİP 2 DİYABETİN TEDAVİSİNDE
MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ
Obezite, kandaki yüksek şeker düzeyleri ile karakterize olan
ve ömür boyu süren Tip 2 Diyabetin gelişmesindeki en önemli
faktörlerden birisidir. Bu hastalık, vücudumuzda pankreas
tarafından salgılanan bir hormon olan insüline doğru bir
şekilde yanıt vermediğinde ortaya çıkmaktadır. Hafif obez bir
kişinin diyabete yakalanma riski normal bir insana göre iki
kat iken, ağır obez bir kişi 10 kat riske sahiptir. Tip 2
Diyabet riski yaş, aile öyküsü ve daha çok karın bölgesine
lokalize obezite (merkezi obezite) ile artmaktadır. Yağ ve
karbonhidrat oranı yüksek besinler tüketmek kanda daha fazla
yağlı aside ve karaciğer ile iskelet kaslarında lipid
birikimine yol açarak insüline karşı direnç oluşmasına ve
sonunda da diyabete neden olmaktadır. Zaman içinde diyabet
genellikle kötüye gider ve pankreas tarafından üretilen
insülin miktarı çarpıcı şekilde azalır.
Geleneksel Tip 2 Diyabet tedavisi yeterli değilse?
Kandaki şeker düzeylerini iyileştirerek normale döndürmek ve
böylelikle göz ve böbrek hastalığı gibi uzun süreli
komplikasyonlarla sinirlere ve kan damarlarına zarar gelmesini
önlemek amacıyla diyabetin tedavi edilmesi gerekmektedir.
Normalize kan şeker düzeyleri ölüm, inme, kalp yetmezliği ve
diğer komplikasyonların riskini azaltmaktadır.
Kanda glikosilatlı hemoglobin (HbA1c) düzeylerini belirlemek
amacıyla yapılan testler kişinin uzun dönem komplikasyon
riskini belirleyebilmektedir. Bu test, kırmızı kan hücreleri
ile diğer hücrelere yapışan glükoz miktarını ölçmektedir.
HbA1c düzeyini %1 oranında düşürmek bile komplikasyon riskini
%25 azaltmaktadır.
Tip 2 Diyabet tedavisinde ilk hedef, kan şeker düzeylerinin
normale döndürülmesi yoluyla semptomların iyileştirilmesidir.
Sonrasındaki hedefler ise göz ve böbrek hastalığı gibi uzun
süreli komplikasyonlarla sinirlere ve kan damarlarına zarar
gelmesini önlemektir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar, kan
şekerinin sıkı bir şekilde kontrol edilmesinin göz, böbrek ve
sinir hasarı gibi çeşitli uzun dönemli komplikasyonları
azaltabileceğini göstermektedir.
Tip 2 Diyabetin ilk adım tedavisi diyet ve egzersizdir. Bunlar
normal kan şekeri düzeylerinin korunmasında yeterli değilse
pankreasın daha fazla insülin üretmesini tetikleyen, insülinin
daha çok işe yaramasına yardımcı olan, karbonhidratların
barsakta emilimini azaltan ya da karaciğerdeki şeker üretimini
azaltan ilaçlar almanız gerekebilir. Yaşam tarzı
değişiklikleri ve ilaçlara rağmen kan şekeri kontrolünüz
yetersiz ise insülin almanız gerekecektir.
Tip 2 Diyabet bulunan bazı insanlar diyetten sonra ilaçları
bırakabilmektedir, ancak sağlıklı bir kiloya ulaşmak ve bunu
sürdürmek bazen oldukça zorlayıcıdır. Çeşitli diyetler
deneyerek başarısız olmuşsanız obezite cerrahisinde uygulanan
yöntemler Tip 2 Diyabet tedavisi için kalıcı bir çözüm
oluşturabilir!
Kanıtlanmış Prosedürler
Obezite Cerrahisinin en yaygın formları Laparoskopik Tüp Mide
ve Gastrik Bypass ameliyatlarıdır. Hangi prosedürün size uygun
olduğunu belirlemek amacıyla cerrahınız tarafından muayne
edilmeniz gerekmektedir.
Minimal İnvaziv Teknikler
Doç. Dr. Halil Coşkun tarafından uygulanan tüm prosedürlerin
%95’ten fazlası minimal invaziv (laparoskopik) teknikleri
kullanarak yapılmaktadır. Minimal invaziv ameliyat; hızlı bir
iyileşme sürecine katkıda bulunan daha hızlı operasyonlar,
daha az anestezi, çok daha ufak kesiler ve daha az yara izi
demektir.
Neyi kaybetmeyi… ya da kazanmayı bekleyebilirsiniz?
Hastaların çoğu ameliyattan 18 ila 24 ay sonra fazla
kilolarının %50 ile %85’ini kaybederler. Ulaştığınız kilo
kaybını ancak diyet değişiklikleri ve düzenli egzersizle
sürdürebilirsiniz. Diyabetin daha iyi kontrolü ya da
gerilemesi eğilimi önemli miktarda kilo kaybı oluşmadan önce
bile söz konusudur.
Ameliyatın kan şekeri düzeyleri, tansiyon ve kolesterol
üzerindeki etkileri
Obezite Cerrahisinden hemen sonra kan şekeri düzeyleri hızla
iyileşerek ilacın azaltılmasına ya da kesilmesine imkan
sağlar. Yeni çalışmalar obezite ameliyatını takiben yağ dokusu
kaybının insülin direncinin iyileşmesine yol açtığını
göstermektedir.
Laparoskopik Gastrik Bypass ameliyatı diyabetin kontrol altına
alınmasında oldukça etkilidir. Hastaların yaklaşık üçte
birinde ameliyattan sonra diyabet ilacı gerekmemekte, %85’inde
ise ameliyattan sonraki iki yıl içinde diyabetleri tamamen
düzelmektedir.
Diyabetin daha hafif formu (diyetle kontrol altında tutulan)
bulunan hastalar, beş yıldan az bir süredir diyabet hastası
olanlar ve ameliyattan sonra daha fazla kilo kaybedenlerde
diyabetin tamamen gerileme olasılığı daha fazladır. Diyabet
hastalarının pek çoğunda kalp krizi ve inme riskini önemli
ölçüde artıran yüksek tansiyon ve kolesterol problemleri
bulunmaktadır. Obezite Cerrahisi yüksek tansiyonla kolesterolü
iyileştirerek bu riskleri azaltmaktadır.
İyileşme ve Ameliyat Sonrası İzlem
Obezite ameliyatı düşünen hastalar en çok başarısız olmaktan
korkmaktadır; başarı için gerekli yaşam tarzı değişikliklerine
bağlı kalamayacaklarından korkarlar. Bu nedenle obezite
cerrahisi hastaları yaşam boyu izlemden ve sağlam bir destek
ağından yarar görmektedir.
Ameliyattan sonra erken dönemde cerrahla yapılan vizitler
potansiyel
komplikasyonlarla
diyet
değişikliklerine
odaklanılmasını sağlar. Hekim danışmanlığında beslenme durumu,
ilk ay boyunca progresif bir şekilde sıvı gıdalardan katı
gıdalara doğru ilerler. Geç dönem vizitlerinde ise psikolojik
destek, beslenme değerlendirmesi, vitamin takviyesi ve
egzersiz programları üzerinde odaklanılmaktadır.
Ameliyat için uygun musunuz?
Obezite ameliyatı önemli bir ameliyat olup, yalnızca medikal
tedavi ile diyabet tedavileri başarısız olduğu durumda
düşünülmelidir. Eğer kilo kaybı ameliyatı düşünüyorsanız,
yaşam tarzınızdaki ömür boyu sürecek değişikliklere ve obezite
cerrahisi ekibiyle yapacağınız vizitlere bağlı kalmayı ciddi
bir şekilde göz önüne almalısınız.
Tip 2 diyabet ya da fazla kiloyla ilişkili başka hastalıklarla
2
birlikte VKİ 35 kg/m ya da üzerinde ise ve normal açlık kan
şekerine (ortalama 125 mg/dl ya da HbA1C %7) ulaşamıyorsanız,
muhtemelen diyabet cerrahisi adayısınız demektir. Kontrolü
yetersiz diyabet gibi bazı durumlarda hastalar, VKİ 35
kg/m2’nin altında ise bile obezite ameliyatı için uygundur.
Merkezimiz, bazı istisnalarla beraber 12 ila 70 yaş arası
adayları kabul etmektedir.
Her ameliyatın riskleri vardır
Cerrahi prosedürlerin tümünün, yararlarıyla tartılması gereken
bir takım riskleri söz konusudur. Cerrahınız, bilinçli bir
karara ulaşmanız amacıyla ameliyatın potansiyel risklerini
sizinle görüşecektir.
Doç. Dr. Halil Coşkun