Doç. Dr. Selçuk Dağdelen Hacettepe Tıp Fakültesi Öğr. Üyesi

Doç. Dr. Selçuk Dağdelen
Hacettepe Tıp Fakültesi Öğr. Üyesi
[email protected]
Hacettepe, 1967’den beri …
Vaka
 Gebelik planlayan 32 yaşında kadın, kontrol için size başvuruyor.
Bilinen dahili bir hastalığı yok. Fizik muayenede tiroid bezinin
bialteral diffüz ve elastik olması dışında herhangi bir anormallik
yok. İstenen tiroid fonksiyon testlerinde serbest T3 ve serbest T4
normal aralıkta iken TSH 3.5 mikroIU/ml (normal: 0.4 - 4.5)
bulunuyor. Anti-TPO antikoru negatif. Bu aşamada hastaya
öneriniz ne olurdu?
a. "Herhangi bir ileri tetkik ya da tedaviye gerek yok, gebe
kalabilirsiniz" derim.
b. Anti-TSH reseptör antikoru bakarım.
c. Tiroid sintigrafisi isterim.
d. İyot replasman tedavisi başlarım.
e. L-tiroksin replasman tedavisi başlarım.
Gebelikte TFT yorumlanması
 TBG yüksek, total ormon düzeyleri yüksek, mutlaka serbest





hormon düzeylerine bakılmalı!
Beta-hCG yükselmesi TSH’yı baskılar!
Çoğul gebelik ve hiperemezis gravidarumda TSH daha da düşer!
Gebelikte subklinik hipertiroidizm sorun değildir!
Albumin azalması, TBG artışı, FFA artışı vb nedeniyle FT4 ölçüm
hataları sıktır!
TSH normal aralığı gebelikte daraltılmalıdır:
 Prekonsepsiyon: 0.4-2.5 mIU/L
 1. trimestr: 0.1-2.5
 2.trimestr: 0.2-3.0
 3.trimestr: 0.3-3.0
Endocrine Society 2007
Gebelikte Tiroid Hormon Fizyolojisi
 Tiroid bezi gebelikte aktivitesini en az % 30
arttırmalıdır . Çünkü
 Tiroid hormonlarının periferik metabolizması artmıştır.
 T4 plasentada deiyodinazla yıkılır.
 TBG artışına ikincil azalan serbest hormon düzeyleri
telafi edilmelidir
 Adaptif değişiklikler:
 TSH ile homolojik hCG artışı
 Tiroid bezi hacminde 1/3 artış
 T4 T3 yapımında artış
 Renal iyot klerensi artar
Türkiye’de İyot Eksikliği
Dünyada İyot Eksikliği
• Maternal hipotiroidizm
• Fetal Hipotiroidizm
• Mental retardasyon
Maternal hafif hipotiroidizm, fetal veya neonatal
hipotiroidizm yapmadan da zeka ve entelektüel gelişimi bozar!
Fetal hipotiroidizm olmadan maternal iyot
eksikliği nasıl bunu yapar?
-Ratlarda iyot eksikliği hipokampüsde embriyo
düzeyinde nöronlarda piknoz yapmıştır
Maternofetal İyot/Tiroksin trafiği!
 TSH plasentadan geçmez
 Maternal T4, ½-1/3 oranda geçer
 Fetal D3 iyodinaz aktivitesi nedeniyle fetusta rt3
yüksektir.
Compound W
Gebelikte Hipotiroidizm
 Aşikar hipotirioidizm uygun tedavi edilmezse düşük, erken







doğum, IUGR ile sonlanır. (FETAL KAYIP % 60, Gestasyonel HT
% 25)
Subklinik hipotiroidizm tedavi edilmelidir.
Ötiroid Hashimoto tedavi edilmelidir.
Replasmandaki hipotiroidizmde LT4 doz ihtiyacı % 50-%90
artar.
Gebelik saptanır saptanmaz doz arttırılmalıdır (hedef TSH
< 2.5)
4 haftada bir TSH kontrolü!
LT4 alan hasta da yeterli iyot almalıdır! Multivitamin
komplekslerinin iyotlu olmasına dikkat edilmelidir.
İzole hipotiroksinemide tedavi ??
Mandel SJ, A Case-based guide to clinical endocrinology
Humana Press 2008
Gürsoy A & Erdogan MF, A’dan Z’ye Tiroidoloji 2012
Gebelikte hipertiroidizm
 Erken gebeliğin izole TSH düşüklüğü ve hiperemezis
gravidaruma eşlik eden biyokimyasal tirotoksikoz
tablosu tedavi gerektirmez!
 Tedavide düşük doz PTU (100-150 mg/gün) tercih
edilir.
 FT4 normal aralığın 1/3 sınırında tutulursa fetal
hipotiroidizmden korunulur.
 MMI ile aplasia cutis bildirilmiştir fakat geniş bir
seride teyit edilmemiştir. Yine de 1.trimestrde asla
MMI verilmemelidir.
Vaka
 23 y, kadın
 İlk vizit





G1 P0+0
LMP 26/12/06
EDD 2/10/07
BP 88/66, eser proteinüri
BMI 25
 Gebelik öncesi bilinen sistemik hastalık yok
 Aile öyküsünde özellik yok
 Sigara/alkol yok
Gebelik takibi
 30. haftaya dek sorun yok!
 30. haftada aniden
 Sol gözde şişlik ve kızarıklık
 Giderek artıyor ve sağ gözde de başlıyor
 Aile hekimine başvuruyor, tiroid orbitopati düşünülüyor.
 TFT Normal
 Plan: 2 hafta sonra tekrar başvurması söylenerek herhangi bir
öneride bulunulmuyor.
 36. hafta






Bilateral proptosis, kemozis, konjunktival injeksiyon
Bilateral ophthalmopleji
Görme keskinliğinde azalma
BP 101/69; PR 105; T 36.9
Min. Diff guatr; pretibial dermopati yok
Sefalik presentation 4/5 palpable; fundal yükseklik 37cm
 36. hafta
 Son 2 günde giderek artan görme kaybıyla
endokrinolojiye sevk!


Orbital MRI: Sol proptoz, sup. Ve inf rectus kaslarında belirgin
kontrastlanma.
Tiroid USg: minimal diffüz guatr
Orbital MRI
Orbital MRI
 36. hafta LAB


ESR/CBC/KCFT/BFT normal
TFT



TSH 2.62 mIU/L (0.5 – 4.0*)
free T4 11.7 pmol/L (8.0 – 14.5*)
free T3 3.9 pmol/L (2.5 – 5.5*)
* 3rd trimester normal

Otoantikorlar



Anti-TPO = 4 U/ml (0-150)
Anti-thyroglobulin = 0 U/ml (0-150)
TSHR-Ab= ELISA ile negatif, Bioassay ile kuvvetli pozitif c-AMP
yanıtı kontrolx4
Eye exam’
13th Sep - 37+2/40
Left
Right
Forward
Up
Down
13th Sep Pre-treatment
Right
19th Sep Day 6 post-methylpred
Forward
Left
Gebelikte İmmün Sistem
 Normal gebelikte, torfoblast antijenlerine karşı saldırıyı
engellemek ve semi-allojenik embriyoyu reddetmemek
için; hücresel immünitede bir geçici baskılanma olur.
 Türün idamesini sağlayan bu fetüsün reddedilmeme olayı,
normal gebelikteki başarılı bir Th2-Th1 denge değişikliğiyle
sağlanır. (Th2 >>>> Th1)
 Th2 dominansı sağlanamazsa rekürren abortus
kaçınılmazdır!
 Bu nedenle gebelik boyunca otoimmün hastalıklar
remisyona girme eğiliminde olup, postpartum 3. ayda
rebound alevlenme söz konusudur.
Perricone C, Carolis C, Perricone R.
Pregnancy and autoimmunity, Best Practice & Research Clin Rheumatol, 2012
Fetal mikrokimerizm ve
Otoimmünite
 Gebelik boyunca fetusa ait bazı hücrelerin anneye
geçmesi ve annede yıllarca kalması halidir (en uzun
bildirilmiş süre: 27 yıl sonra)
 Postpartum yıllar sonra, hala gebelikten geriye kalan
yabancı antijenik yapılar annede otoimmün saldırıyı
tetikleyebilir (otoimmün inflamasyonun olduğu
dokularda paternal ag +)
 Her sağlıklı gebelik, annede guatr olasılığını arttırır,
her sağlıklı gebelik yıllar sonra annede otoimmün
tiroid hastalıkları dahil, her tür otoimmüniteyi
tetikler!
Selçuk Dağdelen
16 Eylül 2008, KCL, Londra