Çocuklara Uzun Dönem Mekanik Ventilasyon Doç Dr Demet Demirkol

ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK
VENTİLASYON
Doç Dr Demet Demirkol
İstanbul Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Yoğun Bakım BD
Teknoloji Bağımlı Çocuk
Teknoloji Değerlendirme Ofisi Tanımlaması (1987)
Grup I
Mekanik ventilatör bağımlı çocuklar
Grup II
Uzun süreli intravenöz ilaç veya besin alan çocuklar
Grup III
Günlük olarak solunum veya nutrisyon için diğer aletlere
bağımlı olan hastalar: trakeostomi, aspirasyon, oksijen desteği,
tüp beslenme
Grup IV
Vital fonksiyonların izlemi alet bağımlı olan hastalar
A. Apne monitörleri
B. CAPD
C. Uriner katater, kolostomi torbaları vb
Teknoloji Bağımlı Çocuk
Teknoloji Bağımlı
% 41
% 32
İlaçlar
Aletler
% 20
Her ikisi
% 11
Özel Sağlık
Gereksinimleri
% 58
%42
Hiçbiri yok
%0
% 50
% 100
BMC Pediatrics 2005;5:8
Tanımlar
Kronik Respiratuvar Yetersizlik
Uzun dönem mekanik ventilasyon
21 gün
28 gün süren pulmoner yetersizlik
AAFP 2006;73:1277-1284
Kronik Respiratuvar Yetersizlik
Uzun
dönem
28 gün
Bulgular:
dispne,mekanik
ortopne, ventilasyon
uykusuzluk, gündüz
yorgunluğu, baş ağrısı, somnolans
Kan gazında uyanıkken PaCO2 ≥45 mmHg
Uykuda
nabız oksimetrede
SpO2 ≤ %88
Uzun dönem
mekanik ventilasyon
Zorunlu vital kapasite < %50
3 ay
NelsonBMJ
Textbook
of Pediatrics, 2007
1999;30:285-299
Etiyoloji
SOLUNUM İŞİNDE ARTIŞA YOL AÇAN PARANKİMAL HASTALIKLAR
Bronkopulmoner displazi
Konjenital anomaliler
Trakeoözefageal fistül
Havayolu anomalileri
Konjenital diyafragmatik herni
SOLUNUM KAS YETERSİZLİĞİ
Diyafragmatik paralizi
Botulizm
Duchenne ve diğer tip muskuler distrofiler
Ön boynuz hastalıkları
Diğer nöromuskuler hastalıklar
HİPOVENTİLASYONA NEDEN OLAN MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ ANOMALİLERİ
Santral hioventilasyon sendromu
MSS infeksiyonu sonrası
Beyin tm
Statik veya progresif ensefalopati
Uzun dönem MV %42 pulmoner
kaynaklı
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1983
1985
1986
1987
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Astım
Uzun dönem MV %46
nöromuskuler hastalıklara bağlı
30
1988
25
1989
20
1990
1991
15
1992
10
1993
5
1994
0
1995
İnsidans
1996
200
150
100
50
0
1980
1987
1990
2005
Pediatrics 2007;119:1280-1287
Teknoloji Bağımlı Çocukta ÇYBÜ’de
Trakeotomi
Pediatr Pulmonol 2008;43:788-794
ÇYBÜ’de Uzun Dönem Ventilasyon
Hastaları
Nasıl ventile edelim?
Trakeostomi açalım mı?
Ne zaman trakeostomi açalım?
Nasıl eğitim verelim?
Nasıl izleyelim?
İnvazif Olmayan & İnvazif
Ventilasyon
Trakeostomi yoğun bakım ve hastane mortalitesini
anlamlı olarak azaltıyor
Trakeostomi var
Trakeostomi yok
p
% 33
% 47
< 0.02
Hastane mortalitesi % 36
% 50
< 0.02
YB mortalitesi %
YB kalış süresi
41 ± 28
22 ± 17
< 0.001
MV süresi
35 ± 26
17 ± 14
< 0.001
Crit Care Med 2007;35:802-807
Ventilasyon Fonksiyonları
Süre, gün
Erken trakeostomi
Geç trakeostomi
p
MV süresi, gün
7
16
< 0.001
YB yatış süresi
8
16
< 0.001
Trakeostomi sonrası
MV süresi
7
13
< 0.001
Toplam MV süresi
14
30
< 0.001
MV uygulanmayan
süre
9.7
3.0
< 0.001
2138 ÇYBÜ yatışından 63 yatışda (59 hasta) bir haftadan uzun MV
Trakeotomi oranı %14 (n=9)
Ortalama
yaş 85.6 ay,ışığında
ortancaçocuklarda
yaş 23.6 ay
Bu bulguların
30-60 güne kadar
entubasyon güvenlidir
Trakeotomi açılmayan hastalar başarılı şeklide ekstübe
Entubasyon
süresi
Trakeotomi var
(n=9) konulmalıdır
Trakeotomi yok (n=50)
Trakeotomi
endikasyonu
bireysel
saat (gün)
Entubasyon
süresi trakeotomi zamanına etkili bulunmamış
Ortalama
424 (18)
386 (16)
212-982 (8.8-41)
169-1336 (7.0-56)
Tekrarlanan
entubasyonun
trakeotomi gerekisinimini
artırdığına dair
Ortanca
375 (16)
280 (12)
Dağılım
bulgu yok
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1249-1252
n=81
Trakeostomi % 66 uzun MV sonrası
Trakeostomi açılan hastalarda ortanca hastanede kalış zamanı 46 gün
(14-254)
Süre, gün
Uzun MV (n=46)
%7 hasta dekanüle edilebilmiş
Elektif (n=18)
Acil (n=6)
p
Trakeostomi öncesi yatış
26 (37.5)
%
81 hasta eve gönderilmiş
2.5 (4.8)
1.5 (9.5)
< 0.001
6.5 (6.8)
9.5 (10)
0.07
32 (41.5)
< 0.001
Trakeostomi sonrası yatış
7 (8.7)
%
81 hastanın
alete
gereksinimi
olmuş
Hastanede
yatış ek tıbbi61.5
(81.5)
28.5 (30)
% 61 hastada evde MV uygulanması gerekmiş
Pediatr Crit Care Med 2008;9:96-100
Özellik
Trakeostomi Var
Trakeostomi Yok
Uzun
dönem MV sıklığı % 2.5 (192/7598)
Yatış
nedeni
Solunum
Medyan
yaş 6 ay
yetersizliği
20 (% 54)
Uzun Dönem MV Hastalarının
63 (% 43)
Özellikleri
Medyan MV süresi 32 gün
Kardiyak cerrahi
Mortalite % 48
Diğer
Trakeostomi % 19
Kronik hastalık
Hastane
Yatak Sayısı
MV1süresi (gün)
13
2
30
3
12
Ölüm
3 (%8)
17%46 (%31)
54%
29%
14 (%38)
36 (%26)
32 (%86)
Yıllık Mortalite
629.6
117 (%81)
Yıllık Yatış
350
9.1
1200
7.0
500
% 40
29
Kronik Hastalıklar
Solunum Yetersizliği
Kardiyak Cerrahi
% 51
Pediatr Crit Care 2009; 10: 375-380
Ünitemizde 2005-2006 yılında uzun dönem mekanik
ventilasyon gereksinimi nedeniyle 10 çocuk hastaya
trakeostomi açıldı
∼ Hastaların % 3’ü
Trakeostomi ve Uzun Dönem Prognoz
Erken komplikasyonlar (Postoperatif < 1 hafta)
Tip
N
Hayatı tehdit eden komplikasyon
Dekanülasyon
3
1
Ödem
2
Kanül obstrüksiyonu
1
Hemoraji
1
Toplam
%
1
7
2
Trakeostomili
hastalarda en yüksek mortalite
%8.2
%2.3
MV alan grupta % 36.8
Geç komplikasyonlar (Postoperatif > 1 hafta)
Tip
N
Hayatı tehdit eden komplikasyon
Dekanülasyon
4
2
Ödem
2
Kanül obstrüksiyonu
3
1
Stenoz
11
1
Trakeomalazi
1
Toplam
24
4
%
% 28.2
% 4.7
Ev Tipi Ventilatörler
İsim
Firma
Modlar
Basınç sınırı
(cmH2O)
PEEP
(cmH2O)
Bateri
zamanı
Tidal volüm
Achieva
PuritanBennett
VC, PS, PC, A/C,
SIMV
0-50
0-20
4 saat
50-2200
Carina
Draeger
CPAP, PS, PC, VC-PR
5-50
3-20
2 saat
50-4000
HT50
Newport
VC, A/C, SIMV, PS,
PC, CPAP
5-60
0-30
10 saat
100-2200
iVent 201
VersaMed
VC, PC, PS, A/C,
SIMV, CPAP
0-60
0-20
2 saat
100-2200
LP10
PuritanBennett
VC, A/C, SIMV, PL
NA
NA
1 saat
100-2200
LTV 900
Pulmonetics VC, PS, PC, A/C,
SIMV, CPAP
1-99
0-20
1 saat
50-2000
LTV1000
Pulmonetics VC, PS, PC, A/C,
SIMV, CPAP, NPPV
1-99
0-20
1 saat
50-2000
PLV-100
Respironics
A/C, SIMV, VC
NA
NA
1 saat
50-3000
Tbird
VIASYS
PC, PS, A/C, SIMV,
CPAP
1-60
0-30
25 dak
50-2000
Ev İçin Gerekli Malzemeler
Devresiyle birlikte taşınabilir ventilatör
Ventilatör için eksternal bateri
Bateri için şarj cihazı
Maske-kese
Oksijen konsantratörü ve portabl oksijen
Nabız oksimetre
Humidifiyer
Trakeostomi tüpleri
Aspiratör
Aspirasyon sondaları
Steteskop
Tansiyon aleti
Nebulizatör
Eve Gönderme
Marcin ve ark’ları ÇYBÜ’de kısa süre (< 12 gün) ve
uzun süre (> 12 gün) kalan hastaları
karşılaştırdıklarında:
Uzun süre kalan hastalar ÇYBÜ’ ne yatan
hastaların % 4.5’ i
ÇYBÜ yataklarının % 36’sını işgal ediyorlar
Crit Care Med 2001;29:652-657
Eve Gönderme
Ekipman desteğinde gecikme
Parental anksiyete
Altta yatan hastalık
118 gün ile 3.5 yıl arasında değişmekte
Taburcu olma süresi ortalama 52 gün (±65)
Eve ventilatörle gönderilecek hastalar
hastanede 9.6 ay bekliyorlar !!
Maliyet
Trakeostomili hastaların maliyeti 952 milyon $ / yıl
Her çocuk hasta 200.000 $/ yıl
Trakeostomili hasta evde bakıldığında 63.000 109.000 $ maliyet azalması
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:523-529
Eve Gönderme
Ekipman desteğinde gecikme
Parental anksiyete
Altta yatan hastalık
Eğitim için 2
kişi belirle
Videoyu
seyrettir
Aspirasyonu ve
trakeostomi bakımını
gözlettir
% 43 aile
eğitim basamaklarının birinde başarısız
Aspirasyona ve trakeostomi
aktifeğitim
katılımı sağla
bakımına
%20 aile
basamaklarının
çoğunda başarısız
KPR öğret
Trakeostomi dersi
(2 saat)
Trakestomi tüpünü değiştirebilmeli
Evde kullanacağı ekipmanı tanıt
Aynı odayı 24 saat paylaşma
22.gün
21.gün
20.gün
19.gün
18. gün
17. gün
16. gün
15. gün
14. gün
13. gün
12. gün
11. gün
10. gün
9. gün
8. gün
7. gün
6. gün
5. gün
4. gün
3. gün
2. gün
Yatış
Eğitim
İzlem
Ev ventilasyonu uygulanan hastalar:
İlk üç ayda % 50 yeniden yatıyor
İlk altı ayda % 63 yeniden yatıyor
Özel bakım gerektiren hastalar için özgün tıp
merkezlerinin olması yatış süresini 83 günden 10
güne azaltıyor
İzlem
Hastaların % 11 genel pediatrist
% 61 pediatrik pulmonolog
tarafından izlenmekte
% 1 pediatrik yoğun bakımcı
Yan dal hekimi takibinde olan hastaların akut
nedenle başvuru oranları daha düşük
Pediatrics 2007;119:1280-1287
Sonuç
Uzun dönem mekanik ventilasyon uygulanan hastaların sayısı hızla
artmaktadır
Uzun dönem mekanik ventilasyon hastaları ÇYBÜ genel
populasyonunun az oranını kapsasa da yatak işgal süreleri uzun,
maliyet yüksektir
Bu hastalarda trakeostomi zamanlaması konusunda net veri yoktur
Bu grup hastaların bakımı için özel üniteler planlanmalıdır
İzlem bu konuda uzman hekimler tarafından yapılmalıdır