ASD/PFO Kapatma Endikasyonları

ASD/PFO
Kapatma Endikasyonları
Doç. Dr. Yalım YALÇIN
Medicana International, İstanbul Hastanesi
ASD kapatılma endikasyonları
Recommendations for Interventional and
Surgical Therapy
Class I
Sağ kalp hacim yüklenmesi bulguları olan tüm ASD’ler
kapatılmalı
RVEDd z değeri >2
(www.parameterz.blogspot.com)
Septum hareketi paradoks
PA akım hızında artış
(Pulmoner velosite > aortik velosite)
Akımlar oranı
(Qp/Qs> 1.5 )
NEDEN
Fonksiyonel kapasitesinde iyileşme
Erken yaşta tedavi edildiğinde hayat beklentisinde artış
Sağ kalp genişlemesinin düzelmesi
PA basıncında düşme
Atriyal fibrilasyon gelişme riskinde azalma (<55 yaş)
Brochu M-C et al. Circulation 2002;106:1821-6
Murphy JG et al. N Engl J Med 1990;323:1645-50
Kort HW et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1528-32
Silversides CK et al. Heart 2004;90:1194-8
De Lezo JS et al. presented at AHA 2006
Jategaonkar S, Scholtz W, Schmidt H, Horstkotte D. Percutaneous closure of atrial septal defects:
echocardiographic and functional results in elderly patients over 60 years. Circ Cardiovasc Intervent. 2009:
2: 85–89
Department of Cardiology, Heart and Diabetes Center North Rhine-Westphalia, Ruhr University Bochum, Bad Oeynhausen, Germany.
Class IIa
Küçük- orta (< 8-10 mm) defektler sağ kalp genişlemesi yok
Doğal klinik seyri etkilemez hemodinaik sorun yaratmaz
Paradoks emboli
Orthodeoxia-Platypnea sendromu
Class II b
Net sol sağ şant varlığında
PA basıncı <2/3 sistemik basınç
PVR/SVR <0.5
Pulmoner reaktivite testi +
Test okluzyonu ile PA basıncı ve PVR’de
düşme
Pulmoner hipertansif sendromların tedavisinde
tecrübeli merkezler
Class III
Geri dönüşümsüz pulmoner arteriyal hipertansiyon
(Eisenmenger sendromu) gelişmiş ve net sol-sağ şantı
olmayan hastalarda ASD kapatılması kontraendikedir.
Uygunsuz septal anatomi
Cerrahi müdahale gerektirecek başka kardiyak defektlerin
bulunması
Hasta Seçimi
Hangileri transkateter kapatılmalı ?
Hangilerinde komplikasyon riski yüksek ?
Hangileri kapatılmamalı ?
Hasta seçimi
Perkutan ASD kapatılmasında doğru hasta seçimi:
Defektin lokalizasyonu , atriyal septumun anatomisi (anevrizma ince
hareketli rimler)
Çap/total septum oranı
Morfolojisi
Basit
Kompleks
Komşu anatomik yapılar ile olan ilişkisi
İlave patoloji birlikteliği açısından detaylı olarak değerlendirilmelidir
ASD’nin kenarları (rimleri)
Hangi defektler kapatmaya uygundur
Tek, orta-geniş, rimleri yeterli ve sağlam
ideal
Sadece aortic rim eksik
Tek delikli anevrizmatik septum
Hangi defektler transkateter kapatmaya uygun değildir
Total septum çapı yetersiz geniş defekt
(cihaz total çapı > septum total çapı)
Aortik ve posterior/IVC rim birlikte eksikliği
Koroner sinuse çok yakın defekt (< 5 mm)
Multi-fenestre, anevrimatik, çok ince ve hipermobil septum
Bazıları kapatmaya uygun olabilenler
İkiden fazla ve farklı uzaklıkta olanlar
Sadece IVC rim eksik ??
Aort rimi eksik, IVC rimi oynak (floppy)
Çoklu defekt yada multi-fenestre ASA (bir kısmı)
Potansiyel komplikasyonlar
Cihaz malpozisyonu yada migrasyonu
2-15%
Hava embolisi
1-3%
Atryial aritmi
1-3%
Tromboemboli
1-2%
AV kapak fonksiyonlarının etkilnmesi
1-2%
Sistemik yada pulmoner ven obstruksiyonu
1%
Atriyum yada aorta duvarında perforasyon
0.1- 4%
2006 TCT
Kardiyak Perforasyon
ASO Registery Data
1998-2004 arasında 28 olgu (14 ABD) AGA Medikal’e
bildirilen
Tüm erozyonlar atriyum tavanında aort köküne yakın
%89’unda aortik rim eksik
İnsidans % 0.1 (28 / 30 000)
Gereğinden büyük cihaz kullanılması
Aortik ve /veya süperior rim eksikliği
Amin Z et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:496-502
Kardiyak Perforasyon rikini
azaltmak için öneriler
Balon öçlümleme sırasında fazla şişirmeden kaçınılmalı
Stop-flow tekniği
Minesota manevrası ?
Mutlaka 24 saatlik takip
Yakın takip gerektirecek yüksek riskli hastaları belirlemek
Geniş ASD cihazı (>1.5 ASD çapı)
24 saatlik takipte az miktarda perikard efüzyonu
Aort kökünde ASD cihasında deformasyon
Yüksek yerleşimli defektler (aortik ve superior rimlerde
eksiklik)
Hastaların risklerle ilgili bilgilendirilmesi ve semptom olursa
derhal ekokardiyografik tetkik gerekliliğinin anlatılması
Amin Z et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:496-502
AO
AO
AO
“NORMAL” populasyonda Foramen Ovale
PFO doğum öncesi yaşamsal bir kapak fonksiyonu görür
Doğumdan sonra: fonksiyonel kapanır
2 yaş civarı % 65-70 oranında anatomik kapanma
Erişkin yaşta prob PFO sıklığı yaşla ters orantılı % 10-30
Cerrahi ve otopsi serileri
TEE ile fonksiyonel açıklık % 10-15
PFO kapatma endikasyonları
Normal kişilerde yaşamsal ve fizyolojik bir işlevi yok
Sağ ventrikül girimi veya çıkımını daraltan, sağ vent. kompliyans
bozukluğu ve PA’de direnç artışı yapan lezyonlarda sağdan sola şant
sonucunda hipoksiyi artıran bir faktör olabilir
Paradoksal emboli sendromlarında risk faktorü ? :
Kriptojenik inme
Aura’lı migren
Dalgıçlarda dekompresyon hastalığı
Platipne-Ortodeoksi
Obstruktif uyku apnesi
Multiple infark demans
Total dizprotezi operasyonu sonrası serebral microemboli
KRİPTOJENİK İNME VE PFO
Genç erişkinlerin %40’ında inme kriptojeniktir.
<55 yaş Kriptojenik inme olgularında PFO sıklığı yaklaşık 4 kat artmış
Kriptojenik inme için yüksek riskli PFO olguları*:
Atriyal septal anevrizma
Geniş defekt (>2mm)
Spontan sol-sağ şant
Tünel tipi defekt
Chiari network
Derin ven trombozu-hiperkoagulopati ( Faktör V Leiden/G20210A)
•Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med
2001;345:1740–1746.
•Webster et al. Lancet 1988;2:11 Lechat et al. N Engl J Med 1988;318:1148
•Ranous et al. Stroke 1993;1:312. Bogousslavsky et al. Neurology 1996;46:1301 Cujec et al. Can J Cardiol 1999;15:57
•Wahl et al. Neurology 2001;57:1330 Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740
•Homma S et al. Circulation 2002;105:26253.
•Homma S et al. Stroke 1994;25:582-6 Hausmann D et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8 Schuchlenz HW et al. Am J Med 2000;109:456-62
KRİPTOJENİK İNME VE PFO
Serebrovasküler olay’ın medikal tedavi altında tekrarlama riski ilk
yıl için % 3-4 olarak hesaplanmış
Tedavi opsiyonları
Medikal tedavi: (Class Ia, A)
Antiagregan : Aspirin ± dipiridamol / Clopidogrel (Class IIa, A)
Antikoagulan : Warfarin ( hiperkoagibilite, DVT ; Class IIa,C)
PFO kapatılması (Class IIb , C)
Cerrahi
Transkateter
AHA/American Stroke Association Guidelines; 2008
Rekürran kriptojenik inmenin önlenmesi için PFO
kapatılmasının etkisini araştıran ve devam
etmekte olan çalışmalar
CLOSURE I
Efficacy and safety
End point
Device (%)
Medical therapy (%)
p
Composite end point
5.9
7.7
0.30
Stroke
3.1
3.4
0.77
TIA
3.3
4.6
0.39
Major vascular complications
3.2
0.0
<0.001
Atrial fibrillation
5.7
0.7
<0.001
Rekürran kriptojenik inmenin önlenmesi için PFO
kapatılmasının etkisini araştıran ve devam
etmekte olan çalışmalar
✓
?
✓
✓
TRANSKATETER PFO KAPATILMASI
POTANSİYEL ENDİKASYONLAR:
Aura’lı migren *
Dalgıçlık ve dekompresyon hastalığı
Hava ve yağ embolisi oluşturabilecek operasyonlar
Platipne-ortodeoksi sendromu
*Rigatelli G, Dell'Avvocata F, Ronco F, et al. Primary transcatheter patent foramen ovale closure is effective in improving
migraine in patients with high-risk anatomic and functional characteristics for paradoxical embolism. JACC Cardiovasc Interv
2010; 3:282-287.
*Trabattoni D, Fabbiocchi F, Galli S, et al. Sustained long-term migraine reduction after PFO closure. American College of
Cardiology 2010 Scientific Session/i2 Summit; March 15, 2010; Atlanta, GA. 2907-06.
Dodick DW. Patent foramen ovale closure for migraine prevention. The subject is still open. JACC Cardiovasc Interv 2010;
3:288-289.
Yüksek riskli defektlerde, yüksek risk oluşturan medikal
durumlarda PFO kapatılabilir (C IIb)
Geniş defekt/atriyal septal anevrizma/spontan sağ sol
şant/Chiari network
Hiperkoagülabilite sendromları
Radyolojik olarak konfirme edilmiş geçici iskemik atak,
Ya da klinik ve radyolojik olarak konfirme edilmiş periferik
tromboemboli
<55 yaş kriptojenik inme
Medikal tedaviye uygunsuzluk ?
Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan ataklar
Number: 0292 Policy
Patent Foramen Ovale
……… considers transcatheter occlusion of patent foramen
ovale (PFO) using FDA-approved closure devices medically necessary for persons
with cryptogenic stroke, transient ischemic attacks, or arterial emboli due to
presumed paradoxical embolism through a PFO.
…….. considers transcatheter
closure of PFO experimental and investigational for migraine prophylaxis and for all
other indications (e.g., orthodeoxia-platypnea and unexplained oxygen desaturation)
because its effectiveness for these indications has not been established.
Teşekkürler
Medicana International Hastanesi, İstabul
Doğumsal Kalp Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi
Düz PFO/ Uzun Tunel PFO
Geniş PFO
Anevrizmatik (ASA) PFO
Her sağ sol sant PFO olmayabilir …
PAVM
Herediter hemorajik telenjiyektazi
Osler Weber Rendu Sendromu
PFO Tanısı
Transkranial
Doppler (TKD)
• TKD(Transkraniyal
Doppler) TÖE
• TEE
Non –invasif
Daha invasif
Kabarcık kuantifikasyonu
İyi valsalva yapması zor
Spesifik değil
Spesifik
Tarama - TKD
Anatomi - TEE
Öksürme veya Valsalva menevrası PFO tespitinde kolaylaştırıcıdır
Transkateter PFO kapatılması
Kompleks olmayan düz PFO’larda ASD kapatmaktan çok daha kolay düz
bir girişimdir , ANCAK ........
Kompleks PFO’larda dikkat !!
Belirgin öztaki kapakçığı
İnce ve hipermobil septum primum
Multiple fenestrasyonlar
Uzun non-kompliyan tünel PFO
Perkütan PFO kapatmada
kullanılan cihazlar
Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical)
Occlutech
Sütüre dayalı tenikler
Edwards
Cordis
CardioSEAL-STARflex (NMT)
Helex Occluder WL Gore)
Intrasept-PFO-Star (Cardia)
Premere
Solysafe
CARAG
SeptRx (Tunel tipleri için)
Sutura HeartStitch
Biostar (absorbable)
Cihazsız kapatma (RF)
PFX non device
CoAptus
Transkateter kapatma sonrası
Antikoagulasyon
ASA ± clopidogrel 6 ay
İnfektif endokardit profilaksisi 6 ay ?
24 saat /1 ay / 6 ay / yıllık kontrol ?
Hasta eğitimi
Normal aktiviteye dönüş ?
Çarpışmalı sporlar ?
Sekundum ASD anatomisi
Santral fossa ovalis yerleşimli
%66
Fossa ovalisin üst kısmında
%4
Fassa ovalisin alt kısmında
%8
Posterior rim eksik
%2
Multifenestre
%15
Teknik
Sistemik heparinizasyon (100ü/kg ; ACT 275-300)
Hava embolisine dikkat !
Her PFO kendine has özelikler gösterebilmekte …
TEE/IKE
PFO valve uzunluğu/kalınlığı/ septumun soluna ve/veya aort duvarına
uzanımı
Öztaki kapakçığının anatomisi (cihaz malpozisyonuna neden olabilir)
Balon boyutlandırma
Anjiyokardiyografi
Anatomi: tünel uzunluğu potansiyel çap
Tünel uzunluğu ≤ 5-7mm
Direkt implantasyon
Tünel uzunluğu > 7-10 mm
Transseptal yaklaşım
?/Detünelizasyon tekniği?/ Değişik cihaz seçimi ?
PFO teknik (Amplatzer)
•
•
•
•
•
Aortik kesitte defekt ile aort kökü mesafesi ölçülür
Bicaval görüntüde defektin SVC’ya uzaklığı ölçülür
Seçilecek device’ın sağ atriyum diskinin yarıçapı bu iki ölçümden
küçük olanını geçmemelidir.
Anevrizmalı olgularda anevrizmayı içine alması için daha büyük
okluder seçmek daha iyidir
Defekt ile aorta yada VKS Cihaz seçimi
arası en kısa mesafe
≥ 17.5 mm
35
15-17.4 mm
30
12.5-14.9 mm
25
9 -12.4 mm
18
< 9mm
Cihaz implante edilemez
Tünel PFO
Detünelizasyon
Transseptal yaklaşım
Belirgin öztaki
kapakçığı/Chiari ağı
Posterior rimler
Geniş ASD’lerin büyük çoğunluğunda aortik rim eksik olduğundan
karşısındaki posterior rim (özellikle IVC) ASD kapatılmasında anahtar
rolü oynamaktadır.
Subkostal bicaval*
Parasternal kısa eksen
Apikal 4 boşluk
Subkostal koronal
anterior angulasyon
Posterior angulasyon
Subkostal parasagittal
Anterior-inferior kenar
Uygun cihaz seçimi için balon
boyutlandırma gerekli mi?
Geniş defektlerde işe yaramıyor
İnce Floppy septumda
defekt çapını olduğundan fazla gösterebilir
Septumu yırtabilir
Küçük çocuklarda hemodinamik sorun
Aortik yada inferior rim eksik olgularda yetersiz kalabilir
Çoklu defektlerde ve ileri derecede oval defektlerde faydalı
olabilir
Operatör kendini güvende hissediyor
Insufficient data exist to make a recommendation about PFO closure in
patients with a first stroke and a PFO PFO closure may be considered for
patients with recurrent cryptogenic stroke despite optimal medical therapy
(Class IIb, level of evidence C).
Çoklu defekt yada çok pencereli ASA
Tek cihaz (uzaklık <7-8 mm)
Birden fazla cihaz (uzaklık >7-8 mm)
Cribriform ASD veya PFO cihazı ile kapatılabilir
Ancak.... Asıl bilgelik ne zaman ve/veya hangi hastada işlemi
yapmamak gerektiğini bilmektetir.
Çoklu defekt yada çok pencereli ASA
Uygun cihaz seçimi
En az iki ( mümkünse üç) değişik pencereden defekti ölçüp
ortalama çap hesaplanır
İnce /mobil rimler varsa bunlar çapa eklenir
Ortalama çapın % 20-30’u kadar daha büyük çapta cihaz seçilir
Erişkinlerde genelde en geniş çapın 4mm fazlası cihaz
PFO sınıflama
Valv kompetan PFO
(prob PFO)
Valv inkompetan PFO
IVC
PFO varlığında paradoks emboli riskini artıran
prokoagülan etkenler
Travma
Obesite
İnaktivite
Oral kontraseptif kullanımı
Sigara kullanımı
ASD çapı
TTE ASD değerlendirmesi
ASD çapı
TTE ASD değerlendirmesi
ASD çapı
TTE ASD değerlendirmesi
Hemodinamik değerlendirme
Az şantlı küçük ASD
Semptom yok
<10 mm
Qp/Qs < 1.5
Kapatılması gerekmez
Bol şantlı geniş ASD
Sağ atriyum ve ventrikülü genişlemiş
Septumun paradoks hareketi olan
Pulmoner akımı artmış
Pulm. velosite > Ao velosite
Qp /Qs > 1.5
TTE ASD değerlendirmesi
Kapatılmalı
TTE ASD değerlendirmesi
superior
posterior kenarları (rimleri)
ASD’nin
SVC
a. Postero-superior  SVC kenarı
*
IVC
b. Postero-inferior  İVC kenarı
cs
TV
inferior
c. Antero-inferior  AV kapak kenarı
d. Antero-superior  Aort kenarı
anterior
Hasta seçimi
Sekundum ASD
Basit (tipik defekt) santral yerleşmli bütün rimler yeterli ve
sağlam …
Kompleks (Atipik), yetersiz bir yada birden fazla rimi olan
defektler ?
Hangileri transkateter kapatılmalı ?
Hangilerinde komlikasyon riski yüksek ?
Hangileri kapatılmamalı ?
ASD ANATOMİK SINIFLAMA
Patent foramen ovale
Fossa ovalis (ASD II)
Primum ASD; AV septal defektin bir parçasıdır
Koroner sinüs defekti
Anterior-inferior yerleşimlidir. Persistan sol SVC, çatısız CS
Sinüs venosus defekti:
Posterior yerleşimlidir. Atriyal septum ile sistemik ven ağızları
arasında over-riding olabilir.
Postero-superior: SVC ağzına yakın, PAPVD ile birliktedir
Postero-inferior : IVC ağzına yakın
Basit defektler sadece TTE rehberliğinde kapatılabilir Daha
iyi bir seçim???
“Amplatzer septal occluder”
ASD kapatma girişimi sırasında TTE
TTE ASD değerlendirmesi
Geç Dönem komplikasyonlar
Atriyal aritmi (>55 yaş ? )
Efor kapasitesinde azalma
Hemodinamik olarak önemli TY
Hamilelik sırasında sağ sol şant/emboli riski
Konjestif kalp yetersizliği
Pulmoner arter hipertansiyonu (%5-10 )