Koma, bitkisel yaşam ve beyin ölümü

28.02.2015
Bilinç
Bilinç düzeyi – uyarılma, uyanık olma,
uyanıklığı koruma, devam ettirme veya
ettirebilme durumu
Bilinç içeriği - farkında olmak, uyarılabilir
olmak, değerlendirme yapabilmek, tepki
verebilmek
Prof.Dr.Nail Bulakbaşı
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyaloji & Nöroradyoloji
%100
Uyarılma
Bilinç; kişinin uyanık olması, kendisinin
ve çevresinin farkında olması halidir.
2 temel bileşeni var
Farkındalık
Koma, bitkisel yaşam ve
beyin ölümü
%0
Bilinçle bağlantılı nöral ağ
Bilinç düzeyleri
Orta beyin
Retiküler formasyon
Talamik intralaminar
çekirdekler
%100
%100
%100
%100
%100
%0
%0
Uyarılma
Farkındalık
Uyarılma
Farkındalık
Uyarılma
Uyarılma
Farkındalık
%0
%0
Stupor
%0
Hasta uykuda , sesli uyaranla uyanmaz
Ancak kuvvetli, tekrarlayan uyaranla
gözlerini açar
Sözlü emirleri yerine getirmez veya çok
yavaş ve yetersiz yapar
%100
Farkındalık
Uyarılma
%100
Farkındalık
Hasta uykuya eğilimli
Sesli uyaranla uyandırılır
Sorulana doğru cevap verir
Kendi haline bırakılınca yine uyur
%0
Uyarılma
Somnolans
Farkındalık
Uyarılma
Prefrontal korteks
Posterior singulat
korteks
Retrosplenial
korteks
Preküneus korteks
Farkındalık
Ön beyin
%0
1
28.02.2015
Koma
Uyarılma
Hafif ve orta dereceli komalı hasta uyaranı
lokalize eder şekilde kendinden
uzaklaştırmak ister ya da yüz buruşturarak
cevaplar
Derin komalı hasta ağrılı uyarana cevap
vermez. Kornea, pupil, farinks, DTR ve
plantar yanıt yok
%100
Farkındalık
Hasta sözlü uyaranla uyandırılamaz
Kuvvetli ağrılı uyaran ile
Glasgow koma skalası
Göz açma
Motor yanıt
Spontan
4 Komutlara uyar
Sözel uyarı 3 Ağrıyı lokalize eder
Ağrılı uyarı 2 Ağrıyla geri çekme
5
4
3
Tepki yok
2
1
Sözel yanıt
6 Oryante
5 Dağınık konfüze
4 Bağımsız
kelimeler
Anormal fleksiyon
3 Anlaşılmaz
sesler
Anormal ekstansiyon 2 Yok
Tepki yok
1
1
%0
Dekortike Yanıt
Uyaranla kollarda
fleksiyon ve
adduksiyon
bacaklarda
ekstansiyon
Lezyon
mezensefalonun
hemen üstünde ya
da derin
hemisferik
Kollarda
ekstansiyon,
adduksiyon ve iç
rotasyon
bacaklarda
ekstansiyon
Lezyon üst beyin
sapında
Koma nedenleri
Travma ve kanamlar
SAK, EDK, SDK
Vasküler
SVO, HTE, HT şok
Enfeksiyonlar
Apse, ensefalit
Epilepsi
Tümör
Serebral herniasyonlar
Beyin sapı lezyonları
Psikiyatrik tablolar
Deserebre Yanıt
Metabolik bozukluklar
Ph bozukluğu
Hiper veya hiponatremi
Hiper veya hipoglisemi
Hiper veya hipokalsemi
Organ yetmezliği
Karaciğer, böbrek
Tiamin / B12 yet.
İntoksikasyon
İlaç ani kesilmesi
Komalı hastada inceleme
Bilinç kaybı olan hastada inceleme
yöntemlerinde öncelik klinik ve nörolojik
durumla bağlantılı olmalıdır.
Tam biyokimya incelemesi, kan gazları, EKG,
akciğer grafisi, şüphe varsa intoksikasyon
incelemeleri yapılmalı
Ense sertliği ,ateş varsa LP
Konvülsion varsa ilk fırsatta EEG
Lateralize bulgu varsa beyin BT veya MRG
Travma varsa ilgili bölge görüntülenmeli
2
28.02.2015
Anevrizma rüptürü + SAK
Kanamış kavernom
Duret kanaması
HSV 1
Bulakbasi N, Kocaoglu M. Neuroimaging Clin N Am 2008;18(1):53-84
HSV 1
Bulakbasi N, Kocaoglu M. Neuroimaging Clin N Am 2008;18(1):53-84
3
28.02.2015
Etanol zehirlenmesi
CO zehirlenmesi
CO zehirlenmesi
GBM
Gliomatozis serebri
Herniasyon
1.
2.
3.
4.
5.
Singulat
Transtentoryal
Unkal
Yukarı serebellar
Serebellar
tonsiller
6. Transkalvaryal
Kaye H and Laws ER (eds) 2001.
4
28.02.2015
HTE
Santral pontin myelinolizis
Hurst hastalığı
Akut Hemorajik (Nekrotizan) Lökoensefalitis
Hurst hastalığı
Akut Hemorajik (Nekrotizan) Lökoensefalitis
MCA M2 anterior dal
5
28.02.2015
Percheron A. infarktı
Akut venöz tromboz
Akut venöz tromboz
Konfüzyon
Hasta uykuda değildir fakat çevresinde
olup bitenleri
Tam farkedemez
Değerlendiremez
Uygun tepki veremez
Önemli bozulmalar
Oryantasyon
Dikkat
Konsantrasyon
(Vejetatif durum)
Koma sonrasında hastanın uyanıklığa
dönmesine rağmen bilişsel işlevlerini
tümüyle yitirmesi durumu
Beyin sapının sağlam kaldığı, yaygın
bilateral serebral hemisfer
lezyonlarında görülür
En sık hipoksik-iskemik
ensefalopatilerde
Erişkinlerde 3 yıl içinde %82 mortalite
%100
Uyarılma
Akut mental bozukluk
Dikkat bozukluğu
Algı bozuklukları
Uyku-uyanıklık siklus bozukluğu
Konvulsiyonlar
Yoğun heyecan bozuklukları, ajitasyonlar
Bitkisel yaşam
Farkındalık
Deliryum
%0
6
28.02.2015
Bitkisel yaşam
(Vejetatif durum)
(Vejetatif durum)
Cevapsız uyanıklık sendromu
Kalıcı vejetatif durum
Uyanıklık geri dönebilir
Farkındalık (bilinç) ise yoktur
Ağır bilateral kortikal veya kortikal
bağlantı hasarı
%0
%0
İlk BT
Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30:571-577
6 ay
Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30:571-577
2 yıl
Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30:571-577
%100
En az 30 gün
3 ay (nontravmatik)
1 yıl (travmatik).
Uyarılma
Uyarılma
%100
Farkındalık
Gözler açılabilir
Uyku-uyanıklık siklusu var
Solunum normal
Görsel, işitsel ve taktil uyarana anlamlı
yanıt yok
Anlaşılır ve tutarlı kelime, anlam ve
işaretler yok
Verilen emirlere uymaz
Çiğneyemez fakat yutabilir
İnkontinans vardır
Farkındalık
Bitkisel yaşam
MRG
Bulakbasi N, et al. Turk J Med Sci 2000:30:571-577
7
28.02.2015
Akinetik Mutism (Koma Vigil)
Anterior ve
posterior singulat
korteks
Hipokampus
Ventral tegmental
alan
Vejetatif duruma benzer ancak ondan
farkı hastada hiçbir hareket yoktur
Baziler arter trombozu
Üst beyin sapı lezyonları
Ensefalitler
Bilateral frontal lob lezyonları
Perri CD, et al . Epilepsy & Behavior 2014;30: 28–32
Huang Z, et al. Human Brain Mapping 2014;35:1997–2008
Bilateral ventral sendrom
Locked-in sendromu
BA
Anatomi
Bulgu
Kortikospinal
traktus
Kuadripleji
Kortikobulbar
traktus
Afoni/Disfaji
Paramedian pontin
retiküler
formasyon
Bilateral horizontal
gaze paralizi
Fasiyal nükleus
Bilateral fasiyal
zayıflık
Retiküler
formasyon
Geçici letarji
Neden ihtiyaç duyuldu ?
Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan
tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması,
Hasta yakınlarını gereksiz
umutlandırmamak ve uzamış stresten
kurtarma amacı,
Başka hastalar için, yaşamı destekleyen
cihazların bir an önce boşaltılması,
Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi,
Organ nakli için en erken dönemde organ
teminine olanak veren, erken ölüm tanı
kriterlerine duyulan gereksinim.
Beyin ölümü
1959 Mollaret ve Goulon
“Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüz
fonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda,
hukuki ölümün gerçekleştiği kabul
edilmelidir. Çünkü, bu durumda, uygulanan
tüm tıbbi girişime (solunum ve dolaşım
desteği) rağmen, koma durumu kalıcıdır.”*
*Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of
Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6)
Beyin ölümü
(Harvard Kriterleri)
Bilinç kapalı, tam duyarsızlık ve cevapsızlık,
Spontan hareket, ağrılı uyaranlara yanıt yok,
Spontan solunum yok (apne testi),
Refleksler yok,
EEG‘de düz trase,
Ayırıcı tanı;
Hipotermi, SSS’ni baskılayan ilaç alımı.
Yeterli süre gözlem (24 saat)
*Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of
Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6)
8
28.02.2015
Yasal boyut
T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri
Genel Müdürlüğü’nün, Organ Nakli Danışma
Kurulu tarafından onaylanan 6 Mart 1990
tarihli genelgesi.
T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri
Genel Müdürlüğü’nün,
20 Ağustos 1993,
1 Haziran 2000
14 Ağustos 2002 tarihli Yönetmelikleri.
Beyin ölümü tanısı
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
1) Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin
fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan
kaybıdır.
a) Komanın nedeni belirlenmiş olmalıdır
b) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz olduğu
belirlenmiş olmalıdır
c) Santral vücut ısısı ≥32 0C olmalıdır
d) Hipotansif şok tablosu olmamalıdır
e) İlaç etkileri ve intoksikasyonlar dışlanmış olmalıdır
f) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu
açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz
bozuklukları olmamalıdır
Beyin ölümü tanısı
Beyin ölümü tanısı
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
2) Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti
halinde beyin ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar
aranır.
a) Derin komanın olması. (Tam yanıtsızlık hali;
Santral ağrılı uyaranlara motor cevap
alınamaması),
b) Beyin sapı reflekslerinin alınmaması;
1) Pupiller parlak ışığa yanıtsız, orta hatta ve dilatedir
(4-9 mm),
2) Okülosefalik ve Vestibulo-oküler refleks yokluğu,
3) Kornea refleksi yokluğu,
4) Faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu.
c) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve
apne testinin pozitif olması
3) Apne testi yapılabilmesi için normotermi,
normotansiyon ve normovolemi ön koşulları
sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik
ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45
mmHg ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde olması
sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra
hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak
intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test
sonunda PaCO2 ≥60 mmHg ve/veya PaCO2
bazal değerine göre 20 mmHg veya daha fazla
yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa
apne testi pozitiftir.
Beyin ölümü tanısı
Beyin ölümü tanısı
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
4) Pnömotoraks, pnömomediasten gibi apne
testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi
durumlarda, hekimler kurulunun
belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu
değerlendiren bir destekleyici test yapılır
ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile
uyumlu ise beyin ölümü tespiti tamamlanır.
5) Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına
engel oluşturmaz.
a) Derin tendon reflekslerinin alınması,
b) Yüzeyel reflekslerin alınması,
c) Babinski işaretinin bulunması,
d) Spinal refleks ve otomatizmaların olması,
e) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi
bulunması,
f) Diabetes insipidus olmaması.
9
28.02.2015
Beyin ölümü tanısı
28191/2012 Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği
6) Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;
a) Yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş arası
24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde
12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra
yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden
devam ettiği gözlenmelidir.
b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni doğan (2
aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay
ve üzerindeki diğer vakalarda ise hekimler kurulunun
uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü
tanısı teyit edilir.
c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için
beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test
yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise
ikinci nörolojik muayene için beklemeye gerek kalmaz.
Destekleyici testler
Beyindeki elektriksel aktivitenin kaybolması
EEG
Serebral kan akımının olamaması
Transkranial Doppler US
DSA/BTA
Serebral sintigrafi
Serebral perfüzyon incelemesi
Destekleyici testler
Gözlem süresini kısaltmak
Klinik bulgular ile kesin tanı konamazsa
Klinik testlerin güvenliğini azaltan medikal
durumların olması
Çocuklarda
Nörolojik muayene daha zor
İmmatür sinir sistemi gerçek hasarın
gösterilmesini engelleyebilir
Tanısal keskinliği arttırmak
TK-RDUS
Yatak başında inceleme ile akım izlenebilir
Kafaiçi basınç arttıkça
Pulsatilite indeksi artar
Diastolik ve ortalama akım hızları progresif azalır
Bifazik akım ve retrograd diyastolik akım
Akımın olmaması (küçük sistolik pikler)
Duyarlılık %70-100
Özgüllük %97-100
Temporal ve oksipital bakı yanında transorbital
bakının eklenmesi tanısal keskinliği arttırır
Anjiografi
DSA
Altın standart yöntem olarak kabul edilir
Deneyimli hekim gerektirir
Zaman alıcı, pahalı, yatak başında değil
İnvazif ve donör organlara potansiyel zarar
verebilecek bir yöntem
BTA
Yaygın ve hızlı
Minimal invazif ve göreceli daha güvenli
DSA
Ödeme bağlı beyin perfüzyonu azalır
Nörotoksik durumlarda yalancı pozitif
Bu durumda EEG konfirmasyonu gerekir
4 damar DSA yapılmalıdır
20 dk arayla yapılan en az 2 kontrast
enjeksiyonunda 4 damarında intrakranyal
segmentlerinde dolum izlenmemesi gerekir
İCA’da kontrastın yıkanmaması
10
28.02.2015
R-CCA
L-CCA
O. Kızılkılıç’ın izniyle
R-VA
O. Kızılkılıç’ın izniyle
L-VA
O. Kızılkılıç’ın izniyle
BTA
O. Kızılkılıç’ın izniyle
BTA
Deneyimli radyolog (Nöroradyolog).
MDCT, 2-faz: 25sn ve 60sn.
120 mL (>300 mg/mL) i.v. bolus kontast 3 mL/sn
Sistolik TA > 80 mmHg.
Ekstrakranyal arterlerde kontrastlanma
Eğer iki fazda da aşağıdaki damarlarda
kontrastlanma olmaz ise beyin ölümü tanısı konur
Perikallozal arterler (2)
MCA’nın kortikal segmentleri (2)
İnternal serebral venler (2)
Büyük serebral ven (1)
O. Kızılkılıç’ın izniyle
11
28.02.2015
Resüsitasyon
BTA
Dupas et al. 1998
14 beyin ölümü, 11 kontrol
Altın standart: DSA (7/14), EEG (9/14)
İki fazlı protokol: ≈ 20 sn ve ≈ 60 sn
7 damar değerlendirme
% 100 sensitivite, %100 spesifisite.
Sonraki çalışmalarda aynı sonuçlar elde
edilmedi
Uğurel Ş, et al. European Journal of Radiology Extra 45 (2003) 114/117
BTA
DSA kriterlerinin BTA’da kullanılması uygun değil
BTA’da damarlardaki kontrastlanma akım
anlamına gelmeyebilir (staz)
BTA daha uzun bekleme süresini takiben
yapılır (60sn v.s. 30sn)
Distal damarlara kontrast gitme olasılığı daha
yüksek
BTA damar kontrastlanmasının
gösterilmesinde daha duyarlıdır
7 damar yerine 4 damar değerlendirme daha
yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip
Duyarlılık %52-86, kullanılan kriterlere göre
değişkenlik gösterir
Yeni ÇKBT’lerde daha yüksek çözünürlük → daha
distal kontrastlanma
Sonuç
Nedeni belirlenemeyen komalarda mutlaka
incelenmeli
Beyin sapı
Bazal ganglionlar
Talamuslar
Korpus kallozum
Beyin ölümü kriterleri
Ülkeden ülkeye değişiklik gösterir
Görüntüleme gerekebilir / gerekmeyebilir
BTA ile DSA kriteleri aynı değil
fMRG vejetatif durum için kullanılabilir
Sonuç
Beyin ölümü deklarasyonu için standart
kriterler yok
Check-list şeklinde bir kılavuz gerekli
Tanının gecikmemesi için destekleyici
testlerin yerinde ve zamanında kullanılması
gerekir
Beyin ölümünün hukuki ve bilimsel konularında
yetişmiş uzmanlara ihtiyaç var
Kurs ve sertifikasyon bir çözüm
Görevli uzmanların testlerin potansiyel hata ve
üstünlüklerine hakim olması gereklidir
12