Prematüre Bebekte İntrakraniyel Kanama ve Korunma

PREMATÜRE BEBEKTE
İNTRAKRANİYEL KANAMA ve
KORUNMA
Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji BD
Adana
Prematürelerde gözlenen
nörolojik sorunlar
1- Germinal matriks-Intraventriküler
kanama (İVK)
2- Periventriküler beyaz cevher
zedelenmesi (Perivent.lökomalazi- PVL)
3- Periventriküler hemorajik infarkt
(PVHİ)
Germinal matriksintraventriküler kanama
Kanama en sık germinal matrikstedir
• Prematüre beyni neden hassas?
– GM, kapiller damarlardan zengin
– Damarlar perisitten fakir ve bazal lamina
immatür
– Kapiller
derin venöz damar
iyi
gelişmiş internal serebral vene dökülür
• Prematürelerde otoregülasyon iyi
gelişmemiş
GM-İVK
• <1500 g bebeklerde insidansı %20-25
• Kanamaların çoğu ilk 48 st içinde gelişir
• %90’ı ilk 1 hf.içinde gelişir
• İVK’nın derecelendirilmesi Papile
sınıflandırılması ile yapılmakta
Grade I: Sadece germinal matrikse
sınırlı
Grade II: Ventriküler alanın %10-50’sini
kapsar
Grade III: Ventriküler alanın
>%50’sını içerir
Grade IV: +parenkimal
kanama/perivent.dansite artışı (PVHİ)
Arrest Hidrosef.
Rezolusyon
GM Kanaması
IVK
ilerleyebilir
Hidrosefali
Progresif
hidrosefali
PVHİ
Gr IV Kanama
Porensefali
Beyin atrofisi
GM-İVK Risk Faktörleri
• Prenatal riskler
– Maternal
koryoamniyonit
– Antenatal CS
verilmemesi
– Prenatal asfiksi
• Doğuma bağlı
nedenler
– Doğum şekli
– Makat geliş
– İntrapartum asfiksi
• Neonatal-postnatal
nedenler
– Prematürite
– Erkek cinsiyet
– Pıhtılaşma
bozuklukları
– RD
– Vent.tdv.
– Hipotansiyon
– Hipoksi
– Hiperkarbi
Prenatal riskler: Koryoamniyonit
• Koryoamniyonit olan bebeklerde Grade III-IV
IVK sıklığı %22, olmayanlarda %11
• KA olanlarda risk 1.6 kat artıyor
• Soraisham AS, et al. A multicenter study on the clinical
outcome of chorioamnionitis in preterm infants. Am J
Obstet Gynecol 2009, 200, 372.e1
Ab verilen anne bebeklerinde IVK daha az,
ancak yüksek derecede fark yok
Prenatal riskler: CS verilmemesi
• Antenatal CS uygulanması IVK
riskini azaltıyor
• Aynı etki koryoamniyoniti olan
annelerin bebeklerinde de geçerli
– Shankaran S, et al. Prenatal and perinatal risk and protective
factors for neonatal intracranial hemorrhage. Arch Pediatr
Adolesc Med 1996; 150: 491
– Been JV, et al. Antenatal steroids and neonatal outcome
after chorioamnionitis: a meta-analysis. BJOG 2011; 118: 113.
His/klinik KA.olan anne bebeklerinde Antenatal CS
uygulanması tüm İVK’larda ve yüksek dereceli İVK’larda
azalma sağlıyor
BJOG 2011; 118: 113-122
Kortikosteroidler
• Olumlu etkileri var
• Ancak betametazon ve deksametazon
arasında fark var mı?
– Deksametazon kullanan annelerin PM
bebeklerinde PVL artış gösterirken,
betametazon kullananların PM bebeklerinde
azalmış
– Sülfit?
Lee BH et al. Pediatrics 2006.
GM-İVK riskini arttıran
doğuma bağlı nedenler
PM (tekiz) bebekte doğum şekli
GM-İVK riskini etkiliyor mu?
• Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi aralarında fark olmadığı söylüyor
– Alfirevic Z et al. Caesarean section versus vaginal delivery
for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev
2012; 6: CD000078
PM bebek makat oluşu nedeniyle CS ile
doğurtuluyorsa GM-İVK riski değişiyor mu?
• Eğer PM bebek makat geliş nedeniyle SC ile
doğurtuluyorsa (25-26 hf, 1975 CS/ 699 VD):
CS ile doğurtulanlarda:
– İlk 5 dk içinde Apgar skorunun daha düşük olma
olasılığı daha az (OR:0.4)
– Neonatal ölüm riski daha az (OR: 0.4)
– RDS riski daha yüksek (OR: 2.1)
– IVK riski benzer bulunmuş
• Herbst A and Kallen K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality
and morbidity in spontaneous preterm breech delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2007; 133: 25
İntrapartum asfiksi GM-İVK
riskini etkiliyor mu?
Leviton A et al. The epidemiology of GM hemorrhage during the first half-day of
life. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 138.
Kord kanı kan gazı ve GM-İVK arasında ilişki yok ancak
kord kanı pH< 7.20 olması GM-İVK için prediktif,
Nörogelişimsel sorun olanlarda ilk 12 saatte BE daha
yüksek
Prenatal bakım ve
doğum odası canlandırma
uygun yapılmalıdır
%100 Oksijen kullanımı:
önerilmiyor
Preduktal
hedef
SpO2 %
term
bebek
1.dk
60-65
2.dk
65-70
3.dk
70-75
4.dk
75-80
5.dk
80-85
10.dk
85-95
Prenatal bakım
• Bebeğin 3.düzey YYBÜ olan bir
merkezde doğması IVK riskini azaltıyor
1500 gr < 67 596 bebek
(%27.2 karşın %13.42)
Mohamed MA. Transport of premature infants is associated with
increased risk for IVH. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95:
F403-7.
Kord klemplenmesinin zamanı
Neonatal-postnatal nedenler
Prematürite
PDA
Hiper-hipokoagulopati
Hipo-hiperkarbi
Hipotansiyon
Prematürite
• En önemli risk faktörüdür
• GY 23 hf.da %21, 24-25 hf.da %14 ciddi
IVK
PDA
• Beyin kan akımında dalgalanmalar yapıyor
• Profilaktik verilen indometazin veya
ibuprofen ciddi GM-İVK’ı azaltıyor mu?
Cochrane 2010
– İndometazin ciddi IVK riskini azaltıyor
– Mortalite ve uzun dönem nöroprognoza etkisi
yok
• Fowlie PW et al, Cochrane 2010
– İbuprofenin ciddi İVK üzerine etkisi yok
– Nedeni: Serb.kan akımında hızlı azaltma
yapamıyor
• Van Overmeire B et al. Lancet 2004; 364: 1945-49.
Trombositopeni varlığında COX inh.verilmesi IVK
riskini etkiliyor mu?
Orta derecede trombositopenisi (50-99 bin/mm3) olan <32 hf
bebeklerde IVK riski, trom sayısı> 100bin/mm3 olan bebeklere
göre 53 kat fazla
– J Pediatr 2013, baskıda
Hipotansiyon
• Beyin kan akımı basınç pasiftir
• Otoregülasyon: TA düştüğünde beyin kan
damarlarında vazokons.olması
• Prematürelerde beyinde otoregülasyon iyi
değildir
• İlk 72 st.de hipotansiyon gözlenen
bebeklerde tdv.den bağımsız olarak
nörogelişim iyi değil
• Batton B, J Pediatrics 2009; 154
Hipotansiyon
• Ancak KB’ının normal olması serebral kan
akımının normal olduğu anlamına gelmez
• Kompanse şok tablosu?
• ADDA bebeklerde ort.KB’ı 23-24 mm Hg
üzeri tutulmalı (3.günden sonra 28-30 mm
Hg)
• Perfüzyon, KGDZ, idrar çıkışı, asid-baz
döngüsü yakın takip edilmeli
Hipotansiyonda tedavi
• Yenidoğanlarda hipovolemik hipotansiyon
daha nadir görülmekte
• Hızlı bolus sıvı verilmesi ve İVK arasında
ilişki ??
• Hipotansiyonda dopamin, gerekirse
dobutamin tedavisi
• Ani yükselişten kaçınılmalı
NaHCO3
• Hiperozmolar
• YD’da etkisiz ve İVK, miyokard zedelenmesi, kardiyak
fonksiyonlarda bozulma ve intrasellüler asidozda
kötüleşme
• 984 PM, 165 NaHCO3 tdv.almış
NaHCO3 alanlarda:
– GY daha düşük
– Mortalite daha fazla (%38.6-%10.6)
– İVK oranı daha fazla (%58.4-%13)
• Aschner JL et al. Pediatrics 2008; 122: 831
• Berg CS et al. J Pediatr 2010; 157: 684
Hiperkarbi
• Nedeninin hiperkarbi sonrası kan
akımında artış ve damarlarda yırtılma
olduğu düşünülmekte
• Hem hipokarbi hem de hiperkarbi
önlenmeli
Ventilasyon tedavisi
• Entübe edilen PM bebekler (ort.31 hf)
nCPAP’deki bebekler ve kontrol bebeklerle
karşılaştırıldığında entübe olanlarda beyin kan
akımının azaldığı gözlenmiş
ent.
nCPAP
kontrol
11.8±3.2
19.8±5.3
21.3±12 ml/100 g/dk
Greisen G. Acta Pediatr Scand 1986
Ventilasyon tedavileri arasında GM-İVK riski
arasında fark var mı?
Ventilasyon tedavileri arasında GMİVK riski arasında fark var mı?
• 2009-11 yılları arasında izlenen 23-27
GY, 224 bebek, bir önceki dönemle
karşılaştırılmış
• Minimal invazif surfaktan uygulaması ile
daha az IVK (yüksek dereceli dahil) ve
PVL gözlenmiş
– Klebermass-Schrehof K et al. Neonatology 2013; 103: 252
Prematüre bebekte tromboz ve
İVK ilişkisi
• GM-İVK’lı olguların 1/3’ünde serebral
sinüs ven trombozu vardır
– Gebeliğe bağlı annede hiperkoagulan
durumun artması
– Doğum sırasında kafa kemiklerinin basısı ile
alttaki dural sinüse hasar
– Yüksek hematokrit
– Protein C, S, antitrombin III düzeyinde
azalma
Etkisi tartışmalı-etkisiz girişimler
1- FB:
-PM eylemi olan anneye doğum öncesi
FB verilmesi İVK ve erken ölüm riskini
azaltmıyor
-Postnatal FB verilmesi de riski
azaltmıyor
*Whitelaw A, Odd D. Cochrane 2008
2- Vitamin E verilmesi riski azaltmıyor
Prokoagulan tedavi: Etamsilat, K vit, plazma
protrombin kompleksi, rekombinan FcVIIa
uygulanması anlamlı mı?
•
•
•
•
Etamsilat: IVK riskini azaltıyor
K vit: antenatal anneye uygulanan K vit. etkisiz
Plazma: yararı gösterilememiş
Protrombin kompleksi: Verilenlerde IVK daha
fazla
GM-İVK Risk Faktörleri
• Prenatal riskler
– Maternal
koryoamniyonit
– Antenatal CS
verilmemesi
– Prenatal asfiksi
• Doğuma bağlı
nedenler
– Doğum şekli
– Makat geliş
– İntrapartum asfiksi
• Neonatal-postnatal
nedenler
– Prematürite
– Erkek cinsiyet
– Pıhtılaşma
bozuklukları
– RD
– Vent.tdv.
– Hipotansiyon
– Hipoksi
– Hiperkarbi
SONUÇ
1- PM doğumu engelle
2- Antenatal CS uygula
3- Koryoamn.varsa anneye ab.tdv.ver
4- Riskli gebeleri 3.düzey YYBÜ’ye gönder
5- Göbek bağını en az 30 sn sonra kes
6- Doğumda canlandırmayı dikkatli yap, oksijeni
dikkatli kullan
7- Hemodinamik stabiliteyi sağla, ağrıyı-stresi
azalt, koagulasyonu düzelt
SONUÇ
8- Serebrovasküler otoregülasyonu bozabilecek
hipoksi, hiperkarbi, hiperoksi ve hipokarbiyi önle
9- Hipo/hipertansiyondan kaçın; varsa tedavi et
10- Hipotansiyon tdv.edilirken agresif sıvı
verilmesinden kaçın
11- Metabolik anormallikleri düzelt
12. NaHCO3 kullanımından kaçın
13- Antenatal K vit, postnatal fenobarbital,
ibubrofen, indometazin uygulamaktan kaçın
TEŞEKKÜRLER