Crohn Hastal›¤›nda Striktüroplasti: Alt› Olgu Sunumu

ÖZGÜN MAKALE
Crohn Hastal›¤›nda Striktüroplasti:
Alt› Olgu Sunumu
Strictureplasty in Crohn’s Disease: Report of Six Cases
CEM‹L ÇALIfiKAN, ERHAN AKGÜN, MUSTAFA A. KORKUT
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Proktoloji Bilim Dal›, ‹zmir
ÖZET
Amaç: Crohn Hastal›¤› gastrointestinal sistemin
transmural inflamasyon ve düzelme-alevlenme periyodlar›
ile karakterize bir çeflit yang›sal hastal›¤›d›r.
Striktüroplasti özellikle genifl yada multipl tutulumu
tutulumu olan uygun hastalarda rezeksiyon yapmadan
t›kan›kl›¤› gidermek için alternatif bir cerrahi metodudur.
Yöntem: Bu yaz›da semptomatik t›kanma nedeni ile
cerrahi tedavi gerektiren alt› vakay› sunmakta ve t›kanma
oluflturmufl hastal›¤›n tedavisi için kullan›lan
striktüroplasti sonuçlar›n› tart›flmaktay›z.
Bulgular: Toplam 6 hastaya toplam 17 adet striktüroplasti
uyguland›. Erken cerrahi komplikasyon ya da takip
periodunda Crohn'a sekonder t›kanma gözlenmedi.
Sonuç: Crohn hastal›¤› cerrahisinde striktüroplasti bu
vaka serisi çerçevesinde de etkin ve güvenilir bir yöntem
olarak ortaya ç›kmaktad›r.
ABSTRACT
Purpose: Crohn's disease is a kind of inflammatory
disease of gastrointestinal system which is characterized
by the transmural inflammation and remissionexacerbation periods. Stricturoplasty is an alternative
surgical method to treat obstruction without resection
in appropriate patients such as wide or multipl jejunoileal
disease.
Methods: We here present six cases for whom
stricturoplasty was performed due to symptomatic
obstruction.
Results: A total of 17 stricturoplasties were performed
in 6 cases. No operative complications or recurrent
obstruction due to Crohn's diesease were noted during
follow-up.
Conclusion: Our limited data support the safety and
efficacy of stricturoplasty in Cronn's disease.
Anahtar Kelimeler: Crohn Hastal›¤›, T›kanma,
Rezeksiyon, Striktüroplasti
Key words: Crohn's Disease, Obstruction, Resection,
Strictureplasty
Op. Dr. Cemil Çal›flkan
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Proktoloji Bilim Dal› 35100, Bornova, ‹zmir
Tel: +90 232 390 40 21, Fax: +90 232 339 88 38
e-mail: [email protected]
ÇALIfiKAN ve ark.
166
Girifl
Crohn hastal›¤› gastrointestinal sistemin, transmural
inflamasyonla karakterize, remisyon ve alevlenme
periyodlar› ile seyreden yang›sal hastal›¤›d›r.
Makroskopik olarak aralar›nda normal segmentlerin
bulundu¤u hastal›kl› alanlar saptanmas› tipiktir. Klinik
olarak t›kanmalara yol açan fibrostenotik tip en yayg›n
olan›d›r. Hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda etkilenen bölge
terminal ileumdur. Crohn hastalar›n›n %12-35'inde
da¤›n›k yerleflimli fibrotik lezyonlar görülür. 1
Hastalar ve Yöntemler
Bu çal›flmada 1994-2005 tarihleri aras›nda 17 HeineckeMikulicz tarz› striktüroplasti uygulanan 6 hastan›n verileri
retrospektif olarak incelenmifltir. Baflvuru s›ras›ndaki
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008
semptom ve bulgular tüm hastalarda kolik vas›fl› kar›n
a¤r›s›, zaman zaman diare, bulant›-kusma ve kilo kayb›
fleklinde olup, tüm hastalarda cerrahi giriflim endikasyonu
parsiyel intestinal obstrüksiyondur. Yafllar› 35 ile 48
aras›nda de¤iflen hastalar›n biri hariç tamam› kad›nd›r.
Bulgular
1-6 senelik takip periyodunda bir hastaya üçüncü ayda
brid ileus nedeni ile bridektomi yap›lmas› gerekmifltir.
‹ki hastada ise oluflan rekürrent obstrüksiyon tablosu
medikal tedavi ile giderilmifltir. Takip periyodunda
hastalar›n tamam›nda semptomatik iyileflme sa¤lanm›flt›r.
Hastalar ile ilgili demografik veriler tablo 1 de görülebilir.
Hiçbir vakada major erken cerrahi komplikasyon
geliflmemifltir.
Tablo 1. Demografik veriler, operasyon bilgileri ve takip sonuçlar›
Yafl
Cins
Lokalizasyon
Enterotomi
Kapat›lmas›
Striktüroplasti
Say›s›
Komplikasyon
Takip
Süresi
1
35
K
‹leum
Çift
1
-
4 y›l
2
36
E
‹leum
Çift
3
3. ayda Bridektomi
4 y›l
3
56
K
Jejunoileal
Çift
5
Parsiyel Barsak Obst.
- Medikal Tedavi
6 y›l
4
42
K
Jejunoileal
Tek
1
Parsiyel Barsak Obst.
- Medikal Tedavi
3 y›l
5
48
K
‹leum
Tek
4
-
2 y›l
6
45
K
Jejunoileal
Tek
3
-
1 y›l
‹rdeleme
Günümüzde Crohn hastal›¤›n›n tedavisinde mümkün
oldu¤unca cerrahi giriflimlerden kaç›n›lmas› ve cerrahinin
ancak komplikasyonlar›n tedavisinde kullan›lmas› bu
hastal›k için kabul görmüfl bir yönetim biçimidir.2
Cerrahi yöntemler olarak rezeksiyon, by-pass ve
striktüroplasti uygulamalar› kullan›lmaktad›r.3 Nüks ve
rerezeksiyon ihtimali nedeniyle semptomatik stenozu
olan hastalarda k›s›tl› rezeksiyonun dahi k›sa barsak
sendromu geliflimi için risk oluflturdu¤u kabul
edilmektedir.4 Crohn hastal›¤› olan kiflilerin %70-90'›
hayatlar›nda en az bir kez cerrahi geçirmektedir.5 En s›k
cerrahi tedavi endikasyonu intestinal obstrüksiyondur.
Ameliyat olmufl bir kiflinin geçen her y›l için tekrar
cerrahi müdahale geçirme ihtimali yaklafl›k %8'dir.6
Terminal ileumda tutulumu olan hastalarda tan›dan
itibaren ilk befl y›l içinde cerrahi müdahale geçirme
olas›l›¤› yaklafl›k olarak %80'dir.6 Distal ileum tutuluflu
olan hastalarda rezeksiyon(lar) neticesinde ilk 10 y›l
içinde k›sa barsak sendromu geliflmesi riski %2-12
aras›nda bildirilmektedir.5
Obstrüksiyonun emilim yüzeyini azaltan rezeksiyon ve
by-pass prosedürleri yerine daha konservatif giriflimlerle
giderilmeye çal›fl›lmas›, striktüroplasti düflüncesinin
temelini oluflturur. ‹lk striktüroplasti ifllemi Katariya
taraf›ndan intestinal tüberküloz nedeniyle oluflmufl
darl›klar için önerilmifltir.8 1982 y›l›nda Papaioannou ve
Lee'nin striktüroplasti sonuçlar›n› yay›nlamalar›ndan bu
yana geçen y›llar içerisinde Crohn hastalar›n›n tedavisinde
kullan›lan striktüroplastinin güvenli ve efektif bir yöntem
oldu¤u art›k kabul edilmektedir.9
Vol. 18, No.4
CROHN HASTALI⁄INDA STR‹KTÜROPLAST‹
167
Striktüroplastilerin sadece %2-4'ünde restenoz görülür.
Nüksler bir önceki ameliyatta müdahale edilen sahadan
ziyade yeni odaklardan olmaktad›r. Striktüroplasti
uygulanan hastalar›n %90 ile %98'inde semptomatik
olarak iyileflme sa¤lan›r.10 Striktüroplasti endikasyonlar›
k›sa segmentte darl›k, geçirilmifl rezeksiyon(lar), 1 y›l
içerisinde tekrar striktür geliflmifl olanlar, izole anastomoz
darl›¤› olanlard›r. Malignite olas›l›¤› striktüroplasti için
kontrendikasyondur. Malignitenin gözden kaç›r›lmamas›
için flüphe halinde enterotomi hatt›ndan biopsi
yap›lmal›d›r.4 Baz› araflt›rmac›lar abdominal sepsisi olan
vakalara da striktüroplastiyi önermemektedirler.11 7 cm
den k›sa segmentlere Heineke-Mikulicz, 7-15 cm
uzunlu¤undakilere Finney tipi striktüroplasti, 15 cm’den
daha uzun segmentlerde ise Finney veya yan yana
izoperistaltik striktüroplasti önerilmektedir.12 Terminal
ileum bölgesi için lümen çap›n›n 2 cm’den fazla olmas›
durumunda obstrüktif semptomlar›n oluflma olas›l›¤›
daha düflüktür. Bu nedenle 2 cm’den daha dar çapa sahip
bölgedeki segmenter darl›klar giderilmelidir. Ameliyat
s›ras›nda tüm barsak anslar› ortaya konmal›d›r yoksa
distaldeki olas› darl›klar gözden kaç›r›labilir ve bunlar›n
proksimal k›s›mlar›na yap›lacak olan striktüroplastiler
anastamoz kaça¤›na neden olabilir. Postoperatif
dönemdeki septik komplikasyonlar %5 civar›ndad›r.1
Fazio ve ark. kullan›lan steroid dozunun, striktüroplasti
say›s›n›n, perforasyon varl›¤›n›n, geçirilmifl veya
eflzamanl› rezeksiyonun ve darl›k uzunlu¤unun septik
komplikasyonlar ile iliflkisi olmad›¤›n›, yaln›zca
3mg/dL'den düflük hipoalbumineminin septik
komplikasyonlara yol açt›¤›n› iddia etmektedirler.13
Yamamato ve ark. göre operasyon öncesi kullan›lan
steroid dozu, cinsiyet, geçirilmifl rezeksiyonlar, beslenme
durumu, sigara al›flkanl›¤›, semptomlar›n süresi,
eflzamanl› barsak rezeksiyonu uygulanmas›,
intraabdominal sepsisin varl›¤›, striktürlerin say›s› yeri
ve uzunlu¤u rekürrensi ve septik komplikasyonlar›
etkilememektedir. Yazara göre strikturoplasti sonras›
rekürens için tekrar opere olma gereklili¤ini art›ran tek
faktör hastan›n ilk ameliyat›n› 37 yafl›n alt›nda olmas›d›r.14
Enterotomi hatt›n›n tek yada iki planda kapat›lmas›
cerrah›n tercihidir. Çift-kat kapatman›n lümeni daraltt›¤›n›
iddia edenler bulunmaktad›r.4
Crohn Hastal›¤›'nda halen bilinen küratif bir tedavi
yöntemi yoktur. En s›k cerrahi tedavi endikasyonu
parsiyel barsak obstrüksiyonudur. Özellikle multipl
tutulum gösteren ince barsak lokalizasyonlu vakalarda
rerezeksiyon ihtimali unutulmamal›, striktüroplasti
seçene¤i uygun vakalarda kullan›larak gereksiz
rezeksiyonlardan kaç›n›lmal›d›r. Bu vaka serimizde de
uygulanan toplam 17 striktüroplasti etkin ve
komplikasyonlardan ar› olarak sonuçlanm›flt›r ve bu
yöntemin etkinli¤i ve güvenilirli¤ini destekler özelliktedir.
Resim 1. ‹ntestinal Crohn’un gros görünümü.
Resim 2. Striktüroplasti.
168
ÇALIfiKAN ve ark.
Kaynaklar
1. Dietz D, Lauretti S, Strong SA, et al. Safety and
long-term efficacy of strictureplasty in 314 patients
with obstructing small bowell Crohn's disease. J Am
Coll Surg 2001;192:330-7.
2. Devecio¤lu S, Savaflan MK, Kaya M. Granülomatöz
Kolit. Sayek I. Temel Cerrahi. Günefl Kitabevi Ankara
2. bask›; 1118-23.
3. Wolff BG. Surgery for distal small bowel, colonic
and anorectal Crohn's disease. Surgery of the
alimentary tract. W B Saunders Co. 2002; 5th Edition,
Vol 4: pp 105-116
4. Keighley MRB. Surgical treatment of small bowell
Crohn's disase. Keighley MRB. Surgery of the Anus,
Rectum and Colon.W B Saunders. 1993;1710-56.
5. Milsom JW. Laparoscopic surgery in the treatment
of Crohn's disease. Surg Clin North Am 2005;85:2534.
6. Farmer RG, Whelan G, Fazio VW. Long-term
follow-up patients with Crohn's disease: relationship
between clinical pattern and prognosis.
Gastroentrology 1985;88:1818-25.
7. Andreas HA, Keighley MR, Alexander-Williams J,
et al. Strategy for management of distal ileal Crohn's
disease. Br J Surg 1991;78:679-82.
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008
8. Katariya RN, Rao PG, Rao PL. Stricturoplasty for
tubercular strictures of the gastroitestinal tract. Br
J Surg 1977;64:496.
9. Hurst RD, Michelassi F. Strictureplasty for Crohn's
disease: techniques and long term results. World J
Surg 1998;22:359-63.
10. Akyüz A. Bilsel Y. Crohn Hastal›¤›. Alemdaro¤lu
K. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastal›klar›. 1.
bask›, ‹stanbul, Ajans Plaza Tan›t›m ve ‹letiflim
Hizm.Ltd. fiti. 2003, 621-644.
11. Milsom JW. Strictureplasty and mechanical dilatation
in strictured Crohn's disease. In Michelassi F, Milsom
JW, eds. Operative strategies in inflammatory bowel
disease. New York: Springer Verlag; 1999:259-267.
12. Michelassi F. Side-to-side isoperistaltic strictureplasty
for multipl Crohn's stricture. Dis Colon Rectum
1996;39:345-9.
13. Fazio VW, Tijandra JJ, Lavery IC, et al. Long-term
follow-up of strictureplasties in Crohn's disease. Dis
Colon Rectum 1993;36:355-61.
14. Yamamato T, Keighley MRB. Factors effecting the
incidence of postoperative septic complications and
reccurence after strictureplasty for jejunoileal disease.
Am J Surg 1999;178:240-45.