PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(3)# 28;355-361, 2011
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=458
Araştırma Yazısı
TİP II Odontoid Kırıklarının Odontoid Vidası İle Tamiri
Orhan KALEMCİ1, Kemal YÜCESOY1, Kasım Zafer YÜKSEL2, Ceren KIZMAZOĞLU1,
Metin GÜNER1, Ümit ACAR1
1
2
University of Dokuz Eylül School of medicine, Neurosurgery Department, İzmir, Türkiye
University of Kahramanmaraş Sütçü İmam School of medicine, Neurosurgery Department,
Kahramanmaraş, Türkiye
Özet
Üst servikal omurga yaralanmaları arasında en sık görüleni tip II odontoid kırıklarıdır. Kırık
odontoid kitlesinin posteriora kayması ile ani solunum durması ve nörolojik defisit
oluşabileceğinden cerrahi olarak tedavisi gerekir. Transoral yaklaşımla odontoid çıkarılması
ve posterior yaklaşımla üst servikal stabilizasyon uzun yıllar cerrahi seçenek olarak
uygulanmıştır. Son yıllarda odontoid vidalama: kolay uygulanabilen, düşük komplikasyon
riski taşıyan ve düşük maliyetli yeni bir cerrahi yöntem olarak uygulamaya girmiştir. Yine
çok önemli bir avantaj da başın rotasyon hareketinin kısıtlanmamasıdır. Kliniğimizde son 3
yılda dördü kadın, altısı erkek 10 tip II odontoid kırıklı olguya odontoid vida uygulanmıştır.
Ortalama yaş 61.8 olarak bulundu. Peroperatif ve post-operatif hiçbir komplikasyon
görülmemiş ve tüm olgular post-operatif birinci gün mobilize edilerek taburcu edilmiştir. Bu
yöntem transvers ligamanın sağlam olduğu tip II odontoid kırıklarının cerrahi tedavisinde ilk
seçenek olarak kabul edilebilir.
Anahtar Kelimeler: Üst servikal yaralanmalar, tip II odontoid kırığı, odontoid vidalama,
cerrahi tedavi
Odontoid Screw Fixation Repair of Type II Odontoid Fractures
Abstract
Type II odontoid fractures are most commen types of upper cervical spinal injuries. It should
be treated surgically because of the risk of sudden respiratory arrest and neurological deficits
related to posterior slippage of odontoid body. Transoral odontoid resection and upper
cervical stabilisation via posterior approach have been accepted as surgical treatment
modalities for many years. Odontoid screwing method has been started as a a new surgical
method with easy performance, low complication rate and cost-effect recently. Furthermore it
has the advantage of non –limiting the rotational movement of the head. We operated on ten
cases with type II odontoid fracture, four of them were female and six were male. Mean age
was 61.8. No peroperative and postoperative complications were detected, and all of the cases
were mobilised and discharged on the next day following surgery. Odontoid screwing method
can be accepted as first choice for surgical treatment of type II odontoid fractures with
compact transvers ligament.
Keywords: Upper cervical injuries, type II odontoid fractures, odontoid screwing, surgical
treatment
355
J.Neurol.Sci.[Turk]
(Resim 1). Yine olguların tümünde direkt
odontoid grafiler, fleksiyon/ekstansiyon üst
servikal aksiyel, koronal ve sagital
konstrüksiyonlu bilgisayarlı tomografi
yapıldı (Resim 2a,b,c,d). Pseudoartroz
saptanan vakalara direkt olarak posterior
stabilizasyon yöntemleri uygulanmıştır ve
bu çalışmaya dahil edilmemişlerdir.
Kırıkların yönelimi vakaların birinde
laterale diğer tümünde posteriora doğru
olarak saptanmıştır. Gerekli cerrahi
hazırlıklar yapıldıktan sonra genel anestezi
altında
supin
pozisyonda
yaklaşık
4.servikal vertebra seviyesinden 2 cm'lik
transvers cilt insizyonu yapıldı. Cilt-ciltaltı
geçildikten sonra mikrodisseksiyonla C2
vertebrası alt ucuna ulaşıldı ve buraya orta
hatta olmak üzere kanül yerleştirildi. Kanül
içinden skopi eşliğinde kılavuz tel
ilerletilerek kırık hattı geçilerek odontoid
cismi içinde ilerletildi. İlerleme sırasında
her 5mm'de durularak lateral ve
anteroposterior skopi görüntüler ile
odontoid cismin içinde ilerlendiği kontrol
edildi.
Kılavuz
tel
tam
olarak
yerleştirildikten sonra kanüllü odontoid
vida kılavuz tel üzerinden ilerletildi. Bu
işlemin her aşaması da skopi kontrolü ile
yapıldı.
Vida
doğru
lokalizasyona
yerleştirildikten sonra kılavuz tel çıkartıldı
ve cilaltı-cilt kapatılarak operasyon
sonlandırıldı. (Resim 3). Bir olguda
odontoid kırığı yanı sıra C4-5 ve C5-6
travmatik disk hernisi saptandı ve cilt
insizyonu biraz geniş tutularak odontoid
vidalama ile C4-5, C5-6 Smith-Robinson +
intervertebral kafes + plak uygulandı
(Resim 4) Hiçbir hastada peroperatif ve
postoperatif
komlikasyon
gelişmedi.
Operasyon sonrası aynı gün direkt lateral
servikal grafi ve konstrüksiyonlu BT
yapılarak vida lokalizasyonu kontrol edildi
(Resim 5a,b). Olguların tamamında vida
normal lokalizasyonda bulundu. Hiçbir
olguya revizyon gerekmedi ve ertesi gün
mobilize edilerek taburcu edildiler.
Olgulara 2 ay süre ile Philadelphia tipi
boyunluk veridi. İkinci ay kontrollerinde
hiçbir olguda kabul edilir boyun ağrısı
GİRİŞ
Aksis olarak da adlandırılan ikinci servikal
omurga (C2) kırıkları: odontoid ve C2'nin
gövde kırıkları olarak ikiye ayrılır.
Odontoid kırıkları ise odontoid cisminin
parsiyel kırıkları (tip I), boyun kırıkları (tip
II) ve C2 gövdesini de içine alan parçalı
kırıklar (tip III) olmak üzere üç çeşittir(1).
Daha sonra sınıflamaya tip IIA odontoid
kırığı eklenmiştir. Tip IIA odontoid kırığı,
Tip II odontoid kırığının bir türü olup
odontoid çıkıntının tabanı kırık ve serbest
kemik parça içeren kırıklardır(7). En sık
görülen odontoid kırığı ise % 60 ile
odontoid cismin boyundan ayrılması olan
tip II odontoid kırıklarıdır(1). Odontoid
kırıklarda
transoral
odontoidektomi,
oksipito-servikal füzyon, C1-2 telleme ve
füzyon, C1-2 transartiküler vidalama gibi
birçok cerrahi yaklaşım bildirilmiştir. Tip
II odontoid kırıklarında odontoid cismi
tutan transvers ligamanın sağlam olması
halinde, anterior odontoid vidalama bir
diğer cerrahi yaklaşımı oluşturmaktadır. İlk
kez 1982 yılında Böhler tarafından
tanımlanmış olan bu yöntemle odontoid
kırığın anatomik pozisyonda iyileşmesi
mümkün olmaktadır(3).
Bu makalede kliniğimizde tip II odontoid
kırığı nedeni ile odontoid vidalama yapılan
on olgu literatür eşliğinde sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Kliniğimizde Mart 2006- Nisan 2010
tarihleri arasında 10 olguya travmatik tip II
odontoid kırığı nedeniyle odontoid vida
uygulaması yapıldı. Olguların dördü kadın
olup, ortalama yaş 61.8 (30 - 84 yaş)
olarak bulundu. Travma sonrası başvuru
zamanı 0-137 gün (ortalama 34.5 gün)
arasındaydı. Fizik bakılarında tüm
hastalarda boyun ağrısı olduğu, yapılan
nörolojik muayenelerinde ise 2 olguda
kollarına yayılan parestezileri olduğu
saptandı. Olguların tümünde 1.5 tesla
cihazla manyetik rezonans görüntüleme
yapıldı
ve
transvers
ligaman
görüntülenerek sağlam olduğu gösterildi
356
J.Neurol.Sci.[Turk]
dışında yakınma olmazken, nörolojik
bakıları normal olarak bulundu. Preoperatif dönemde ılımlı nörolojik defisiti
olan iki olgunun nörolojik bulgularının
tama yakın düzeldiği saptandı. Vidalar
direkt grafiler ile kontrol edildikten sonra
boyunluklar çıkartıldı. Ortalama 16.25 ay
(1-38 ay) izlem süresinde bir problem
görülmedi.
Resim 1: T2 ağırlıklı sagitalmanyetikàsagital
manyetik
görüntüleme
tetkikinde
transvers
ligamanın intktàintakt olduğu görülmektedir (ok
işareti)
Resim 3: Operasyon sonrasılarealàsonrası
lateral düz radyolojk incelemede odontoid
vidasının görünümü
Resim 2: Tip 2 odontoid kırıklı hastanın preoperatif
elde edilen edilen a.Lateral düz radyografik
inceleme b.Aksiyel bilgisayarlı tomografi kesiti
c.Ekstansiyon d. Fleksiyon rekonstrükte edilmiş
sagital bilgisayarlı tomografi kesitlerisiàkesitleri
357
J.Neurol.Sci.[Turk]
Resim 4: Odontoid kırığı yanı sıra C4-5 ve
C5-6 travmatik disk hernisi saptanan ve
odontoid vidalama ile C4-5, C5-6 SmithRobinson + intervertebral kafes + plak
uygulanan bir hastanın rekonstrükte
edilmiş sagital yüksek rezolüsyonda
bilgisayaralı tomografi kesitleri.
Resim 5: a.Aksiyel ve b. Koronal rekonstrükte edilmiş bilgisayarlı tomografi kesitleri
ile odontoid vidasının pozisyonunun kontrolü
358
J.Neurol.Sci.[Turk]
komplikasyonlar
görülebilmektedir(15).
Posterior cerrahi yaklaşımlarda C1-2
transartikülar
vidalama
ile
füzyon
oranlarının yüksek olmasına rağmen başın
boyun rotasyon hareketini %47 oranında
ve
boyun
fleksiyonekstansiyon
hareketinin ise %10 oranında azalttığı
literatürde bildirilmiştir(17). Yine posterior
C1-2 transartiküler vida uygulamasının
vertebral
arter
yaralanması
gibi
komplikasyonu göz ardı edilmemelidir(16).
Posterior Cl-2 telleme uygulamasının ise
dural hasar, nöral hasar ve telin kopması
gibi dezavantajları bildirilmiştir(4). Oksipitservikal füzyon ise oksipitoatlantal
bileşkedeki hareketlerin sınırlanmasına
bağlı fleksiyon-ekstansiyon % 30, lateral
rotasyon % 10 ve lateral eğilme %8
oranında azalmaya neden olur(17).
TARTIŞMA
Odontoid kırıkları, fleksiyon, aksiyel
yüklenme veya ekstansiyon ile rotasyonel
kuvvetlerin kombinasyonu ile oluşur.
Odontoid kırıkları, tüm servikal omurga
kırıklarının yaralanmaların % 15-20' sini
oluştururlar. Odontoid kırıkları, odontoid
cisminin parsiyel kırıkları (tip I), boyun
kırıkları (tip II) ve C2 gövdesini de içine
alan parçalı kırıklar (tip III) olmak üzere üç
çeşittir(1). Tip IIA kırık ise, tip II odontoid
kırıklarının bir türü olup odontoid
çıkıntının tabanı kırık ve serbest kemik
parça içeren kırıklardır(7). Tip II odontoid
kırıkları, odontoid kırıklarının % 60' ını
oluşturmaktadır(8,13). Tip II odontoid
kırıklar % 6 oranında sakatlık ve ölüm riski
taşırlar(13).
Odontoidin beslenmesi, aksis gövdesi ile
dens
arasında
bulunan
kıkırdak
dokusundan difüzyon ile gerçekleşir. Bu
kıkırdak dokusu, odontoid yapısının en
zayıf yerini oluşturur ve kırıkların çoğu
burada gerçekleşir. Dolayısıyla kıkırdaktan
geçen kırıklar odontoid parçada beslenme
bozukluğuna yol açabilir. Tip II ve tip IIA
odontoid kırıkları instabil kırıklardır. Tip II
ve tip IIA odontoid kırıkları konservatif
yaklaşımlar ile tedavi edildiğinde % 26-80
arasında yüksek kaynamama riskine
sahiptir(11). Özellikle 10 dereceden fazla
angülasyon, kırığın 4-5 mm' den fazla yer
değiştirmesi, hasta yaşının 50' den fazla
olması, kırığın posteriora kayması,
yaralanma ile cerrahi arasındaki sürenin
uzunluğu kaynamama riskini arttıran
faktörlerdir(2,11).
Anterior odontoid vidalama ile odontoid
kırıklarında % 90-95 oranında füzyon
literatürde
bildirilmiştir(9,10).
Anterior
odontoid vidalama ile atlanto-aksiyal
eklem hareketinin korunması, posterior
füzyon
için
gerekli
greft
yeri
komplikasyonlarının önüne geçilmesi,
daha az peroperatif kan kaybı, cerrahi
sırasında daha az yumuşak doku hasarı
oluşturması ile postoperatif dönemde daha
az ağrılı olması, hastaların daha hızlı
mobilizasyonuna izin vermesi ve hastanede
kalış süresinin kısa olması nedeni ile diğer
cerrahi yaklaşımlara göre daha üstündür.
Tip II odontoid kırıklarınında tedavi
yaklaşımı günümüzde halen tartışmalıdır.
Ancak belli değerlendirmeler yapılarak
cerrahi yaklaşım seçilebilir. Odontoid
kırığı olan hastalarda hangi tip odontoid
kırık ve kırığın redükte olup olmadığı
değerlendirilmelidir. Transvers ligamanın
sağlam olup olmadığı radyolojik olarak
ağız açık odontoid grafisi, bilgisayarlı
tomografi ve daha hassas olarak manyetik
rezonans
görüntüleme
ile
değerlendirilmelidir. Transvers ligamanı
sağlam tip II odontoid kırıklarında anterior
odontoid vidalama uygulanabilir. Bu
alışmaya dahil ettiğimiz olgularımızın da
Odontoid kırıklarının tedavisinde transoral
yaklaşımla odontoid çıkarılması ve
posterior
yaklaşımla
üst
servikal
stabilizasyon uzun yıllar cerrahi seçenek
olarak uygulanmıştır. Transoral yaklaşım,
odontoide kısa ve emniyetli bir şekilde
ulaşılmasına izin vermesine rağmen;
postoperatif dönemde insizyon açılması,
dil ödemi, solunum problemleri, enteral
beslenmede
zorluk,
yara
yeri
enfeksiyonları, BOS fistülü, instabilite gibi
359
J.Neurol.Sci.[Turk]
tümünde tip II odontoid kırığı tanısı
konuldu. Yine tüm olgularımızda transvers
ligamanın sağlam olduğu radyolojik olarak
ortaya
konuldu.
Odontoid
kırıklar
yaralanmanın ilk altı ayı içinde opere
edildiklerinde % 88 oranında, daha uzun
sürelerde opere edildiklerinde ise füzyon
oranları % 25'lere düşmektedir(2). Bizim
olgularımızda da yaralanma ile başvuru
süresi ortalama 34.5 gündü. Literatürde 50
yaş üzerinde Tip II odontoid kırık tanısı
alan hastalarda füzyon olmama problemi
ile daha sık karşımıza çıkmaktadır(2).
Bizim olgularımızın da yaş ortalaması 61.8
yaş idi. Ancak bize başvuran tüm tip 2
kırıkları
bu
yöntemle
ameliyat
edilmemiştir. Kırığın açısı,hasta yaşı gibi
bazı faktörler göz önüne alınarak posterior
yaklaşım
uyguladığımız
vakalarda
olmuştur ve bu vaka serisinin dışında
bırakılmışlardır.
ziyaretlerinde pseudoartroz açısından çok
sıkı takip edilmeleri gerekmektedir.
Sonuç olarak odontoid vidalama: anatomik
iyileşme sağlaması, baş hareketlerinin
kısıtlanmaması, düşük komplikasyon oranı,
erken mobilizasyon ve taburcu etme
olanağı ve ekonomik olması avantajları
nedenleri ile transvers ligamanın sağlam
olduğu tip II odontoid kırıklarının cerrahi
tedavisinde ilk seçenek olmalıdır.
İletişim:
Kasım Zafer Yüksel
E-mail: [email protected]
Gönderilme Tarihi: 19 Temmuz 2010
Revizyon Tarihi: 08 Ocak 2011
Kabul Tarihi: 19 Ağustos 2011
Yapılan birçok çalışmada anterior odontoid
vidalamada bir veya iki vida konulması
arasında biyomekanik ve klinik olarak fark
bulunmamıştır(5,6,12).
Biz
de
tüm
olgularımızı bir odontoid vidası ile
konstrükte ettik. Sadece bir olguda ek
olarak travmatik servikal disk hernisi
saptadığımız için anterior odontoid
vidalamaya ek olarak C2-3, C3-4 SmithRobinson + intervertebral kafes + plak
uygulandı. Literatürde anterior odontoid
vidalama sonucu spinal kord hasarı, vida
malpozisyonu, BOS fistülü ve infeksiyon
gibi komplikasyonlar bildirilmişse de
bizim olgularımızın ortalama 16.25 ay
takipleri
süresince
herhangi
bir
komplikasyon yaşanmadı.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2011
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
Yerleştirilen vidanın dişli ve yivli kısmının
kırık hattını geçmemesi kırık hatlarında
açıklık kalmasına ve pseudoartroza yol
açabilmektedir.
Operasyon
öncesi
odontoid boyu ölçülerek en uygun boyda
vida kullanılmaya çalışılmalıdır. Ancak
Türkiyede kullanılan odontoid vidalarının
kısıtlı sayıda boylarda olması nedeniyle
yivli kısmın en ideal durum olan kırık
hattını geçmesi her vakada mümkün
olamıyabilir. Bu hastaların kontrol
KAYNAKLAR
1.
2.
360
Anderson LD, D\'Alonzo RT. Fractures of the
odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am.
1974;56(8):1663-74
Apfelbaum RI, Lonser RR, Veres R, Casey A. Direct
anterior screw fixation for recent and remote
odontoid fractures. J Neurosurg. 2000 Oct;93(2
Suppl):227-36
J.Neurol.Sci.[Turk]
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Böhler J. Anterior stabilization for acute fractures
and non-unions of the dens.J Bone Joint Surg Am.
1982;64(1):18-27
Crockard HA, Heilman AE, Stevens JM. Progressive
myelopathy secondary to odontoid fractures:
clinical, radiological, and surgical features. J
Neurosurg. 1993 Apr;78(4):579-86
Fountas KN, Kapsalaki EZ, Karampelas I, Feltes
CH, Dimopoulos VG, Machinis TG, Nikolakakos
LG, Boev AN 3rd, Choudhri H, Smisson HF,
Robinson JS. Results of long-term follow-up in
patients undergoing anterior screw fixation for type
II and rostral type III odontoid fractures. Spine.
2005;30(6):661-9
Graziano G, Jaggers C, Lee M, Lynch W. A
comparative study of fixation techniques for type II
fractures of the odontoid process. Spine.
1993;18(16):2383-7
Hadley MN, Browner CM, Liu SS, Sonntag VKH:
New subtype of acute odontoid fractures (type IIA).
Neurosurgery 1988; 22: 67-71
Husby J, Sorensen KH. Fracture of the odontoid
process of the axis. Acta Orthop Scand.
1974;45(2):182-92
Julien TD, Frankel B, Traynelis VC, Ryken TC.
Evidence-based analysis of odontoid fracture
management.Neurosurg Focus. 2000 Jun 15;8(6):e1
10. Platzer P, Thalhammer G, Ostermann R, Wieland T,
Vécsei V, Gaebler C. Anterior screw fixation of
odontoid fractures comparing younger and elderly
patients. Spine. 2007;32(16):1714-20
11. Rajasekaran S, Kamath V, Avadhani A. Odontoid
anterior
screw
fixation.
Eur
Spine
J.
2010;19(2):339-40
12. Sasso R, Doherty BJ, Crawford MJ, Heggeness.
Biomechanics of odontoid fracture fixation.
Comparison of the one- and two-screw technique.
Spine. 1993;18(14):1950-3
13. Schatzker J, Rorabeck CH, Waddell JP. Fractures of
the dens (odontoid process). An analysis of thirtyseven cases J Bone Joint Surg Br. 1971;53(3):392405
14. Song KJ, Lee KB, Kim KN. Treatment of odontoid
fractures with single anterior screw fixation. J Clin
Neurosci. 2007;14(9):824-30
15. Spetzler RF, Selman WR, Nash CL Jr, Brown RH.
Transoral microsurgical odontoid resection and
spinal cord monitoring.Spine (Phila Pa 1976). 1979
Nov-Dec;4(6):506-10
16. Subach BR, Morone MA, Haid RW, McLaughlin
MR, Rodts GR, Com ey CH: Managernent of Acute
Odontoid Fractures with Single-screw Anterior
fixation. Neurosurgery 45:812-819,1999
17. White AA III, Panjabi MM: Clinical Biomechanics
of the Spine. Philadelphia: JB Lippincott, 1978, p 66
361