PDF ( 25 ) - DergiPark

Transkript

C‹LT 52 SAYI: 3 EYLÜL-EK‹M-KASIM-ARALIK 2012
VOLUME: 52 NUMBER: 3 SEPTEMBER-OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER 2012
C‹LT 52 SAYI: 3 EYLÜL-EK‹M-KASIM-ARALIK 2012
VOLUME: 52 NUMBER: 3 SEPTEMBER-OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER 2012
Editör:
Doç. Dr. Refik Demirtunç
Yard›mc› Editörler:
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Doç. Dr. Ça¤atay Nuho¤lu
Yay›n Kurulu:
Prof. Dr. fievki Erdem
Prof. Dr. M. ‹hsan Karaman
Prof. Dr. Masum fiimflek
Haydarpafla Numuneliler Derne¤i Ad›na Sahibi:
Doç. Dr. Ça¤atay Oysu
Yaz› ‹flleri Müdürü:
Doç. Dr. Osman Yücel
Haydarpafla Numuneliler Derne¤i Yay›n Organ›d›r.
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p
Dergisi y›lda 3 kez, Nisan, A¤ustos ve Aral›k aylar›nda
düzenli olarak yay›nlanmaktad›r. Derginin web servislerine http://www.haydarpasanumune.gov.tr/ dergi/ web
adresinden ulafl›labilir. Burada, yay›mlanm›fl olan
yaz›lar›n özetleri sunulmaktad›r. Tam metin makalelere
ise Tübitak Ulusal Akademik A¤ ve Bilgi Merkezinin web
adresi olan http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/ ‘den ulafl›labilir.
‹letiflim bilgileri: Haydarpafla Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi 3. Dâhiliye Klinik fiefli¤i, T›bbiye
Caddesi, No: 40 Selimiye Üsküdar 34668 ‹stanbul
Türkiye. Telefon: +90 216 5423232 /1361. Email:
[email protected].
The Medical Journal of Haydarpasa Numune Training
and Research Hospital is published on a regular basis 3
times a year, in April, August and December. Web services of the journal can be accessed to http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi/. Summaries of the published articles are presented in the web site. Full-text articles can be accessed from TUBITAK National Academic
Network and Information Center which has the web site
address as http://uvt.ulakbim.gov.tr/uvt/.
Contact information: Haydarpasa Numune Egitim ve
Arafltirma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Sefligi, T›bbiye
Caddesi, No: 40 Selimiye Uskudar 34668 Istanbul
Turkey. Phone: +90 216 5423232 /1361. Email:
[email protected].
Doç. Dr. Nurettin Aka
Doç. Fügen Vardar Aker
Doç. Dr. Sebahat Aksaray
Prof. Dr. Orhan Alimo¤lu
Doç. Dr. Ediz Alt›nl›
Prof. Dr. Arzu Denizbafl›
Alt›nok
Doç. Dr. Rüknettin Aslan
Prof. Dr. Sema Aytekin
Prof. Dr. Hüseyin Bayramlar
Prof. Dr. Zafer Berkman
Doç. Dr. Hasan Bombac›
Doç. Dr. Nurgül Ceran
Prof. Dr. Ömer Ceran
Uz. Dr. Mecit Çal›flkan
Prof. Dr. Mine Çal›flkan
Prof. Dr. Turhan Çaflkurlu
Doç. Dr. Nil Çomuno¤lu
Doç. Dr. Saime Füsun Mayda
Domaç
Doç. Dr. Ender Dulundu
Doç. Dr. Dursun Duman
Doç. Dr. P›nar Ata Eren
Doç. Dr. Fatih Göktay
Doç. Dr. Can Gönen
Prof. Dr. Mücahit Görgeç
Doç. Dr. Hülya Il›ksu Gözü
Doç. Dr. Pembe Gül Binbir
Günefl
Doç. Dr. M. Günay Gürleyik
Doç. Dr. Gülbu Ifl›tmangil
Doç. Dr. Z. Gamze K›l›ço¤lu
Prof. Dr. Neflet Köksal
Op. Dr. Gültekin Köse
Doç. Dr. Gülizar fiahin Manga
Uz. Dr. Asuman Memifl
Doç. Dr. Cemile Handan
M›s›rl›
Doç. Dr. Tolga Müftüo¤lu
Doç. Dr. Bar›fl Naibo¤lu
Doç. Dr. Ahmet Nohutçu
Uz. Dr. Asu Özgültekin
Prof. Dr. Recep Öztürk
Uz. Dr. Seyfi Çelik Özyürek
Doç. Dr. Feridun fiengör
Prof. Dr. Mehmet Masum
fiimflek
Prof. Dr. Mustafa Tercan
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç. Dr. M. ‹zzet Titiz
Prof. Dr. Ümit Topalo¤lu
Doç. Dr. Sema Zer Toros
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Doç. Dr. Güldem Turan
Doç. Dr. Kemal Tutkavul
Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular
Vural
Doç. Dr. Ertu¤rul Can Tüfekçi
Doç. Dr. Didem Serin Tümflen
Doç. Dr. Funda Türkmen
Doç. Dr. Recai Türko¤lu
Prof. Dr. Nükhet Tüzüner
Uz. Dr. Ahmet R›za Uras
Doç. Dr. Mehmet Ali Uzun
Doç. Dr. Ethem Ünal
Doç. Dr. Abdülkadir Ünsal
Doç. Dr. Nil Üstünda¤
Doç. Dr. fiirin Pekcan Yaflar
Doç. Dr. Osman Yücel
Yay›n ve Bask› Haz›rl›¤›
Vip Diplomat Yay›nc›l›k Reklamc›l›k San. Tic. Ltd. fiti.
Meclis-i Mebusan Cad. Mebusan Yokuflu Baflaran Han No: 3/5
F›nd›kl›-Beyo¤lu-‹STANBUL
Tel: 0 212 245 60 45 Faks: 0 212 513 59 94
Bask› Tarihi: Ekim 2012
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve
Bilgi Merkezi (ULAKB‹M) Ulusal Veritaban› kapsam›ndad›r.
‹çindekiler
Klinik Çal›flma
111
‹ste¤e Ba¤l› Gebelik Tahliyesi Sonras› ile ‹nterval
Rahim ‹çi Araç Uygulamas›n›n Kanama Paternleri,
Enfeksiyon ve Dislokasyon Aç›s›ndan ‹ncelenmesi
Ifl›k Gönenç, E. Zeynep Tuzcular Vural, Mesut
Divriklio¤lu, Nurettin Aka, Gültekin Köse
116
Akut pankreatit ciddiyetini belirlemede inflamatuar
markerlar ile biyokimyasal parametrelerin de¤eri
Bülent Kaya, Bar›fl Sana, Ali Kemal Taflk›n, Mehmet
Kamil Y›ld›z, Cengiz Erifl, R›za Kutanifl
121
Febril ve afebril konvulziyon geçiren çocuklarda
serum prolaktin düzeylerinin de¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Yeliz Öz, Narin Ak›c›, Tamay Gürbüz,
Ça¤atay Nuho¤lu, Ömer Ceran
126
Tiroid nodüllerinde ultrasonografik bulgular›n ince
i¤ne aspitasyon iyopsisi sonuçlar›na göre
karfl›laflt›r›lmas›
Hakan Tor, Asl›han Semiz Oysu, Yaflar Bükte, Tufan
132
Çocukluk ça¤›nda antiepileptik ilaç kullan›m›n›n lipid
profili üzerine etkisi
T a m a y G ü r b ü z , Pelin A k b a fl , Z e h r a E s r a Ö n a l , N a r i n
Ak›c›, F u n d a At a y, Ça¤atay Nuho¤lu, Ö m e r Ce r a n
137
Aterosklerotik renal arter darl›¤› nedeni ile perkütan
transluminal renal anjiografi ve endovasküler stent
uygulamas› sonuçlar›
T o l g a G ü m ü fl k e m e r , M ü j d a t K a h r a m a n, Alper Bayrak,
Ozan Durmaz, Mehmet Mustafa Güldü, Okan Akyüz,
Toluy Özgümüfl, Can Sevinç, Sinan fiahin, ‹brahim
Berber, Funda Türkmen
145
Malign mide tümörlerinde preoperatif mide duvar
invazyonunu de¤erlendirmede hidro-MR’›n rolü
Tuba Özdelice, Gamze K›l›ço¤lu, EsinYencilek, Deniz
Arslan, Masum fiimflek
Engin, Burcu Kaya Tuna
Olgu Sunumu
155
Odematoz seyirli Henoch-Schönlein purpural›
olgular›n de¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Selçuk Gürel, Tamay Özkozac›, Narin
Ak›c›, Abdulkadir Tekin, Ça¤atay Nuho¤lu
159
Konjenital Kutis marmoratus Telenjiektazi
Mustafa Çiftçi, F›rat Erdo¤an, Makbule Dündar
159
Delibal zehirlenmesinin neden oldu¤u nodal ritimli bir
olgu
Ö z c a n P i fl k i n , N u r e t t i n K u r t , Volkan H anc›
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2012; 52 (3)
Klinik Çal›flma
‹STE⁄E BA⁄LI GEBEL‹K TAHL‹YES‹ SONRASI ‹LE ‹NTERVAL
RAH‹M ‹Ç‹ UYGULAMASININ KANAMA PATERNLER‹, ENFEKS‹YON
VE D‹SKOLASYON AÇISINDAN ‹NCELENMES‹
Ifl›k GÖNENÇ1, E. Zeynep Tuzcular VURAL1, Mesut D‹VR‹KO⁄LU1, Nurettin AKA2, Gültekin KÖSE2
n›larak yap›ld›. Tan›mlay›c› testlerin yan› s›ra karfl›laflt›rmal› analizlerde Ki kare, student T testi,
Whitney U testi ve efllefltirilmifl bulgularda paired- t- test kullan›ld›.
Bulgular: R‹A uygulamas› öncesi ve sonras›
menstrüel siklus düzeni aç›s›ndan guruplar aras›nda anlaml› fark gözlenmemifltir.
R‹A uygulamas› sonras› kanama süresi ve miktar› önceye göre her iki gurupta ileri derecede anlaml› olarak artm›flt›r. Kontrol zaman› yap›lan pelvik muayene ile guruplar aras›nda lökore ve pelvik hassasiyet aç›s›nda istatistiksel fark saptanmad›. Chandelier belirtisi hiçbir olguda tespit
edilmedi. Her iki gurupta R‹A uygulama günü ve
siklus sonras› kontrol muayenelerinde TVS ile
yap›lan RFM ve RMM ölçümleri aras›nda istatistiksel anlaml› fark bulunmam›flt›r.
Sonuç: YT sonras›, uzun süreli ve modern bir
yöntem tercihi olan kad›nlara R‹Alar›n güvenle
uygulanabilece¤i sonucuna vard›k.
Anahtar kelimeler: Rahim içi araç, yasal tahliye,
hemen uygulama
Özet
Girifl-Amaç: Aile planlamas› yöntemlerinin, istemli düflük sonras› hemen, düflü¤ün yap›ld›¤›
yerde, kad›nlar klinikten ayr›l›rken uygulanmas›n›n, tekrarlayan düflükleri azaltaca¤›n› kan›tlayan yay›nlar mevcuttur. Bu çal›flma ile, yasal gebelik tahliyesi (YT) sonras› rahim içi araç (R‹A)
uygulamas› ile menstrüel siklus kanamas› s›ras›nda R‹A uygulanmas›n›n enfeksiyon, kanama
düzeni ve dislokasyon aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmalar› ve YT bitiminde hemen uygulaman›n kabul
edilebilir bir uygulama olup olmad›¤›n›n ortaya
konulmas› amaçlanm›flt›r.
Materyal-Metod: Haydarpafla Numune E¤itim
ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi’ne iste¤e ba¤l› YT istemiyle baflvuran ve YT
sonras› R‹A kullanmak istedi¤ini ifade eden ve
R‹A kullanmaya uygun görülen 30 olgu (çal›flma
gurubu) ile menstrüel kanama s›ras›nda R‹A istemi ile baflvuran 28 olguya (kontrol gurubu) Cu-T380 A tipi R‹A uyguland›. Tüm olgular›n R‹A uygulamas›n› takiben ve bir dahaki menstrüel kanamalar› biter bitmez transvajinal ulrasonografi
(TVS) ile R‹A-Fundus-Mesafesi (RFM) ve R‹AMiyometriyum-Mesafesi (RMM) ölçümleri yap›ld›. Ayr›ca bu dönem içindeki kanama süresi, kanama miktar›, pelvik hassasiyet sorguland› ve
üst genital yol enfeksiyonu aç›s›ndan pelvik muayeneleri yap›larak de¤erlendirmeleri yap›ld›. ‹statistiksel analizler istatistik paket program› kulla-
Comparison of postabortal and interval
intrauterine device insertions in regard to
bleeding patterns, infection and dislocation
Abstract
Backround-Objective: There is evidence that,
after voluntary abortions, immediate application
of family planning services before the woman
1.Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, ‹stanbul
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
Yay›n gönderim ve kabul tarihi:16.08.2012-31.08.2012
111
‹ste¤e Ba¤l› Gebelik Tahliyesi Sonras› ile ‹nterval Rahim ‹çi Araç Uygulamas›n›n Kanama Paternleri, Enfeksiyon ve
Dislokasyon Aç›s›ndan ‹ncelenmesi
leaves the clinic reduces the rate of recurrent
miscarriages.
In this study, we aimed to find out whether immediate IUD insertions after legal abortions (LA) differ with insertions in the interval in terms of
menstrual bleeding, infection and IUD displacement and to decide whether immediate insertion
is a safe and acceptable practice.
Material-Methods: Thirty women (study group)
who applied for LA with a request to use IUDs afterwards and 28 women (control group) requesting IUDs during their menstrual period and all found suitable for the method were fitted with CuT-380 A-type IUDs.
In all cases, IUD-Fundus-Distance (IFD), and
IUD-myometrium-Distance (IMD) measurements
were made with a transvaginal ultrasound (TVS)
right after the end of the next menstrual bleedings.
All women were questioned for the duration and
amount of bleeding as well as presence of pelvic
tenderness, and also pelvic examinations were
done to detect any upper genital tract infection
sign. For statistical analysis, descriptive tests
were done as well as Chi-square test, Student’s
t-test, Whitney U-test for comparative analysis
and paired t-test analysis for paired groups using
a statistical software package program.
Results: No statistically significant difference
was observed between the groups before and after IUD insertions in terms of menstrual cycle
patterns. The duration and amount of bleeding
were significantly increased after IUD insertions
in both groups than before. Follow-up pelvic examinations showed no significant difference regarding leucorrhoea and pelvic tenderness between the groups. The chandelier sign was negative in all cases. In both groups, TVS examinations on the day of insertion and on the follow-up
visit did not show any statistically significant difference for IFD and
IMD measurements.
Conclusion: IUDs can safely be inserted, immediately, following LA, to women looking for a
long-lasting, modern contraceptive method.
Key words: intra-uterine device, legal abortion,
immediate insertion
Girifl-Amaç
Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008
(TNSA–2008) Ana Raporu verilerine göre, ülkemizde istemli düflük yapan kad›nlar›n yaklafl›k üçte ikisinin istemli düflük sonras›ndaki bir ayl›k süre
içerisinde gebeli¤i önleyici bir yöntem kullanmaya
bafllad›¤› ve bu kad›nlar›n % 43’ ünün modern bir
yöntem, % 25’inin en s›k geri çekme yöntemi olmak üzere, geleneksel bir yöntem seçtikleri bildirilmektedir. Modern yöntemlerin kullan›m› aç›s›ndan bak›ld›¤›nda düflük sonras› dönemde düflük
öncesi döneme göre önemli bir art›fl izlenmektedir
ve RIA (%12) kullan›m›, kondom (% 15) ve hap (%
14) kullan›m› s›kl›¤›n›n ard›ndan üçüncü s›radad›r.1
Ülkemizde bu konunun önemsendi¤inin göstergesi olarak, TNSA-2008’de, Türkiye’de do¤urganl›k
ça¤›ndaki evli kad›nlar›n sadece yüzde 6’s›n›n gerek do¤urganl›klar›n› s›n›rlamak gerekse do¤umlar›n› aralamak amac›yla aile planlamas› talep ve
ihtiyaçlar›n›n karfl›lanamad›¤› ve bu rakam›n
TNSA-1993’te %12 olarak bildirilen de¤erin oldukça alt›nda oldu¤u görülmektedir. Türkiye’de kad›nlar›n % 67’si art›k çocuk do¤urmak istemezken,
ileride çocuk sahibi olmak isteyen kad›nlar›n %
14’ü en erken iki y›l sonra gebe kalmak istediklerini bildirmifllerdir.2
Aile planlamas› hizmetlerinin, istemli düflük sonras› hemen, düflü¤ün yap›ld›¤› yerde, kad›nlar klinikten ayr›l›rken uygulanmas›n›n, tekrarlayan düflükleri azaltaca¤›n› kan›tlayan yay›nlar mevcuttur.3
Rahim içi araç (R‹A), genellikle bak›r ya da hormon içeren rahim içine yerlefltirilen, plastikten yap›lm›fl küçük bir cisimdir. R‹A’ lar tüm aile planlamas› yöntemleri içerisinde yüksek etkinli¤i, tek uygulama ile uzun süre kullan›m sa¤lamas›, ucuzlu¤u, do¤urganl›¤›n geri dönüflünün hemen olmas›,
emzirme ve cinsel iliflki üzerine etkisinin olmamas› gibi üstünlükleri nedeniyle önemli bir yer tutar.
Dünyan›n her yerinde kad›nlar, R‹A’ lar› etkili, güvenilir ve kullan›fll› bulmufllard›r. Birinci trimester
düflükler ve yasal gebelik sonland›rmalar›ndan
sonra enfeksiyon kuflkusu yoksa hemen uygulanabilir. 4-6
Aile planlamas›n›n en önemli hedeflerinden biri
kad›n sa¤l›¤› üzerinde olumsuz etkileri olabilecek
112
tekrarland›. Ayr›ca bu dönem içindeki kanama
süresi, kanama miktar›, pelvik hassasiyet sorguland› ve üst genital yol enfeksiyonu aç›s›ndan
pelvik muayeneleri yap›larak de¤erlendirmeleri
yap›ld›. Tüm RFM ve RMM ölçümleri araflt›rmac›
hekimlerin ikisi taraf›ndan ölçüm konusunda mutab›k kal›nd›ktan sonra kaydedildi. Ölçümler Hitachi marka EUB 515 A model cihazla ve 6.5
MHz transvajinal prob ile yap›ld›.
‹statistiksel analizler istatistik paket program› kullan›larak yap›ld›. Tan›mlay›c› testlerin yan›s›ra
karfl›laflt›rmal› analizlerde Ki kare, student T testi,whitney U testi ve efllefltirilmifl bulgularda paired- t- test kullan›ld›.
istemli düflüklerin önlenmesidir. TNSA 2008 verilerine göre 1993- 2008 y›llar› aras›nda ülkemizde
isteyerek düflük yapma oran› %8 azalm›flt›r.1
Son y›llarda benimsenen aile planlamas›nda kaç›r›lm›fl f›rsatlar›n de¤erlendirilmesi yaklafl›m›, yöntem sunumunda düflük sonras› dönemin önemsenmesi ve isteyerek düflük hizmeti veren kurulufllar›n tümünde aile planlamas› hizmetlerinin de
sunulmas›n›n yan›s›ra sa¤l›k bakanl›¤›n›n bu konudaki geri bildirimlere önem vermesinin bu sonuçlara ulaflmada önemli rol oynad›¤›n› düflünmekteyiz.
‹ste¤e ba¤l› gebelik sonland›rman›n uyguland›¤›
kurulufllar›n tümünde aile planlamas› hizmetleri de
sunuldu¤undan yasal tahliye (YT) iflleminin hemen bitiminde R‹A uygulamas›n›n bu oran› yükseltece¤ini umarak YT sonras› R‹A uygulamas› ile
menstrüel siklus kanamas› s›ras›nda R‹A uygulanmas›n›n enfeksiyon, kanama düzeni ve dislokasyon aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmalar› ve YT bitiminde
uygulaman›n kabul edilebilir bir uygulama olup olmad›¤›n›n ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r.
Bulgular
Çal›flma gurubunun yafl ortalamas› 31,79±6,48
y›l iken kontrol gurubunun yafl ortalamas›
34,71±8,47 y›l idi ve iki gurup aras›nda yafl ortalamas› aç›s›ndan istatistiksel anlaml› fark yoktu.(p=0,142)
‹ki gurup aras›nda s›ras›yla ilkokul düzeyi ve alt›
e¤itim %76,7 ve %78,6 bulundu. E¤itim düzeyleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda iki gurup aras›nda anlaml›
farkl›l›k tespit edilmedi.(x2=0,01 p=0,920)
‹ki gurup aras›nda gravida, parite, abortus ve yaflayan çocuk say›s› aç›s›ndan anlaml› fark yokken, çal›flma gurubunda YT ortalamas› istatistiksel olarak ileri derecede yüksek bulunmufltur.(p=0,0001) Bu bulgu kad›nlar›n YT sonras›
yöntem kullanmad›¤›n›n ve tekrarlayan istemli
düflüklerin bir göstergesi olarak yorumlanabilir.
YT uygulanan gurupta gebelik haftas› ortalamas›n›n 6,47-0,78 hafta oldu¤u ve menstrüel siklus
esnas›nda R‹A uygulamas›n›n siklusun ortalama
4,89?1,97. gününde yap›ld›¤› tespit edilmifltir.
R‹A uygulamas› öncesi ve sonras› menstrüel siklus düzeni aç›s›ndan guruplar aras›nda anlaml›
fark gözlenmemifltir. (p=0,761 p=0,232)
R‹A uygulama öncesi, kanama süresi çal›flma
gurubunda ortalama 4,93-1,56 gün, kontrol gurubunda ise 5,46-1,77 gün olarak bildrildi. Kanama
miktar› da s›ras›yla 2,20-0,61 ped/gün ve 2,430,74 ped/gün olark bildirildi. Guruplar aras›nda
istatistiksel fark yoktu. Ancak uygulama sonras›
önceye göre her iki gurupta kanama süresi ve
miktar› ileri derecede anlaml› olarak artm›flt›r.
Materyal-Metod
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi’ne iste¤e ba¤l› yasal gebelik tahliyesi (YT) istemiyle baflvuran ve
tahliye sonras› R‹A kullanmak istedi¤ini ifade
eden ve R‹A kullanmaya uygun görülen 30 olgu
(çal›flma gurubu) ile menstrüel kanama s›ras›nda
R‹A istemi ile baflvuran 28 olguya (kontrol gurubu) yönteme yönelik dan›flmanl›k verildikten ve
yaz›l› onamlar› al›nd›ktan sonra T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤›, Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas›
Genel Müdürlü¤ü, Ulusal Aile Planlamas› Hizmet
Rehberi talimatlar›na uygun olarak R‹A uyguland›.YT uygulanan tüm olgularda gebelik haftas›n›n 4.-8. haftalar aras›da olmas› flartlar› arand›.
R‹A istemi ile baflvuranlara Cu-T-380 A tipi R‹A,
menstrüel siklusun 3.-10. günleri aras›nda uyguland›. YT uygulananlara da ifllemin hemen bitiminde ayn› tip R‹A uyguland›. Tüm olgular›n R‹A
uygulamas›n› takiben transvajinal ulrasonografi
(TVS) ile R‹A-Fundus-Mesafesi (RFM) ve R‹AMiyometriyum-Mesafesi (RMM) ölçümleri yap›ld›. Tüm olgular bir dahaki menstrüel kanamalar›
biter bitmez kontrole ça¤r›larak TVS ile ölçümleri
113
n›n ileri derecede yüksek bulunmas›, (p=0,0001)
kad›nlar›n YT sonras› yöntem kullanmad›¤›n›n ve
bilinçli olarak yöntem seçmeye gelen kad›nlardan
farkl› olarak tekrar tekrar YT yaflamalar›n›n bir göstergesi olarak yorumlanabilir.
Afl›r› ve uzun süreli kanama çok s›k olmasa da bak›rl› R‹Alar kanamada art›fla neden olmaktad›r. Kanama ve a¤r› yöntemin b›rak›lmas›na en s›k neden
olan yan etkilerdir.7
Bizim çal›flmam›z da bu klasik bilgiye paralellik
gösterdi ve her iki gurupta uygulama öncesi ve
sonras› k›yasland›¤›nda kanama süresi ve miktar›
aç›s›ndan ileri derecede anlaml› olarak daha fazla
bulundu.
Literatürde, R‹A›n at›lmas› aç›s›ndan, abortus sonras› uygulamalarla ara dönemdeki uygulamalar k›yasland›¤›nda hem levonorgestrel içeren hormonlu rahim içi sistem hem de Nova T tipi bak›rl› R‹Ada abortus sonras› uygulamalarda daha fazla at›lma oldu¤u bildirilmifltir. Birinci trimester gebelik kay›plar›ndan sonraki uygulamalarda iki trimestere
göre daha az at›lma oldu¤u gösterilmifltir.6
Göçmen ve Moussa ‘n›n çal›flmalar›nda abortus
sonras› 1. gün R‹A uygulamas›yla daha sonraki uygulamalar (s›ras›yla takip eden ilk mens ve 15. gün
uygulamalar›) aras›nda at›lma aç›s›ndan fark bildi-
Kontrol muayenelerinde yap›lan pelvik muayene
ile guruplar aras›nda lökore ve pelvik hassasiyet
aç›s›nda istatistiksel fark saptanmad›. Chandelier belirtisi hiçbir olguda tespit edilmedi.
Her iki gurupta R‹A uygulama günü ve siklus
sonras› kontrol muayenelerinde TVS ile yap›lan
RFM ve RMM ölçümleri aras›nda istatistiksel anlaml› fark bulunmam›flt›r.
Bulgular Tablo 1 de özetlenmifltir.
Tart›flma
Düflük sonras› dönemde ovülasyon hemen bafllar.
‹stemli veya spontan düflük sonras› fertilite iki hafta gibi k›sa bir sürede geri dönebilir. Kad›nlar›n
dörtte üçünden fazlas›nda genellikle ilk adet kanamas›ndan önce ovülasyon oluflur. Kontraseptif
yöntem kullanmama ya da yöntemin baflar›s›zl›¤›
sonucu istemeden gebe kalm›fl bu kad›nlar›n, uygun aile planlamas› dan›flmanl›¤› veya hizmeti alamad›klar› taktirde tekrar istenmeyen bir gebelik yaflama ihtimalleri yüksek oldu¤undan çiftin bir an
önce etkin bir yöntemle korunmaya bafllamas› gerekir.7-9
Çal›flmam›zdaki iki gurup aras›nda gravida, parite,
abortus ve yaflayan çocuk say›s› aç›s›ndan anlaml› fark yokken, çal›flma gurubunda YT ortalamas›-
rilmemifltir.10,11
YT sonras› hemen R‹A uygulamalar›
hekimlerde,
R‹An›n at›lmas›, enfeksiyon ve uterus perforasyonu gibi endifleler yaflatmaktad›r.
Birinci trimester YT sonras›
hemen R‹A uygulamalar›,
YT ifllemi steril flartlarda,
güvenli bir ortamda yap›ld›¤› ve halihaz›rda kad›nda
genital yol enfeksiyonun olmad›¤› durumlarda, güvenle uygulanabilece¤i, bizim çal›flmam›zla benzer
olarak YT sonras› hemen
uygulaman›n enfeksiyon
aç›s›ndan fark oluflturmad›¤› bildirilmifltir.12, 13
114
Kaynaklar
1. Tezcan S, Ergöçmen B, Tunçkanat F. H. Düflükler ve ölü do¤umlar. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye
Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Bas›mevi, 2009;98-109
2.Eryurt MA, Türky›lmaz AS, Ça¤atay P. Do¤urganl›k tercihleri.
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus
ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008. Ankara, Hacettepe Üniversitesi
Hastaneleri Bas›mevi, 2009;120-32
3.Challenges and opportunities in providing postabortion family
planning services
http://iussp2009.princeton.edu/download.aspx?submissionId=91644 adresinden 12.5.2011 tarihinde eriflilmifltir.
4. Rahim içi araçlar. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi’ nde
Ed. Ak›n A, Bulut A, Fincanc›o¤lu N ve ark. 3. Yenilenmifl bas›m.
Cilt 2. Ankara, Damla Matbaac›l›k, Reklamc›l›k ve Yay›nc›l›k Tic
Ltd fiti.2005; 459-521
5. Düflük sonras› aile planlamas›. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet
Rehberi’ nde Ed. Ak›n A, Bulut A, Fincanc›o¤lu N ve ark. 3. Yenilenmifl bas›m. Cilt 2. Ankara, Damla Matbaac›l›k, Reklamc›l›k
ve Yay›nc›l›k Tic Ltd fiti.2005; 589-596
6. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL. Immediate
postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD001777.
7.Derviflo¤lu AA, Bulut A, Gökmen O. Aile Planlamas› Klinik Uygulama Elkitab›. Rahim içi araçlar. ‹stanbul, ‹nsan Kayna¤›n›
Gelifltirme Vakf›, 1995;135-335.
8. JR Foreit. Postabortion family planning. Benefits Clients and
Providers. FRONTIERS Program Briefs No. 4. Washington, DC,
Population Council, 2005
9. Huntington D. Meeting needs after abortion. Women’s Health
Care. FRONTIERS Program Briefs No.1. Washington, D.C, Population Council, 2000.
10. Göçmen A, Demirpolat N, Ayflin .The efficacy of immediate
post-abortion intrauterine device insertion. Clin Exp Obstet
Gynecol. 2002;29(4):274-6.
11.Moussa A. Evaluation of postabortion IUD insertion in Egyptian women Contraception 2001; 63( 6): 315-7
12. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E,
Jensen JT “Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration” N Engl J Med 2011; 364: 2208- 17.
13. El-Tagy A, Sakr E, Sokal DC, Issa AH. Safety and acceptability of post-abortal IUD insertion and the importance of counseling. Contraception2003; 67( 3):229-34
Sonuçlar
YT bir aile planlamas› yöntemi de¤ildir ve düflüklerin ço¤u güvenilir ve etkin kontraseptif yöntemlerin
kullan›lmas›yla önlenebilir. Ülkemizde e¤itim seviyesinin düflük olmas› ve YT say›lar›n›n buna paralellik göstermesi aile planlamas› dan›flmanl›¤›n›n
önemini art›rmaktad›r.
Steril flartlarda uyguland›¤› taktirde, aile planlamas› yöntemlerinin kabul edilirli¤inin en yüksek oldu¤u dönemde dan›flmanl›¤›n verilmesi ile beraber
yasal tahliyenin hemen ard›ndan R‹A uygulamalar›, özellikle sosyoekonomik zorluklar› olan kad›nlarda uygun bir seçenektir.
Her iki gurupta da R‹A uygulamas› sonras› literatüre uygun olarak kanama süre ve miktarlar›nda istatistiksel olarak anlaml› art›fl saptand›. Kanama
süreleri zaten uzun olan kad›nlarda, myoma uterisi olan kad›nlarda ve serum demir düzeyi düflük
olan kad›nlarda ilk tercih olmamal›d›r. Serum demir
düzeyi düflük olan kad›nlarda gereken laboratuvar
tetkikleri yap›lmal› ve gerekenlere demir tedavisi
verilmelidir. R‹A kullanan ve periyodik kontrolleri
yap›lan kad›nlarda da vücut demir depolar› de¤erlendirilmeli, anemi geliflmeden önlem al›nmal›d›r.
YT sonras› ve menstrüel siklus kanamas› esnas›nda R‹A uygulamalar› lokalizasyon, kanama süreleri, kanama miktarlar›, pelvik a¤r› ve enfeksiyon bulgular› aç›s›ndan istatistiksel olarak fark göstermediklerinden, yöntem kullanma iste¤inin en fazla oldu¤u dönem olmas› nedeniyle YT uygulamas›n›n
hemen bitiminde R‹A uygulamas›n›n iyi bir f›rsat oldu¤u sonucuna vard›k.
115
Klinik Çal›flma
AKUT PANKREAT‹T C‹DD‹YET‹N‹ BEL‹RLEMEDE ‹NFLAMATUAR
MARKERLAR ‹LE B‹YOK‹MYASAL PARAMETRELER‹N DE⁄ER‹
Bülent KAYA1, Bar›fl SANA2, Ali Kemal TAfiKIN3, Mehmet Kamil YILDIZ1, Cengiz ER‹fi1,
R›za KUTAN‹fi2
s›) idi. Hastalar›n 30’u hafif (BT indeksi A-BÖZET
C), 22’si ciddi (BT indeksi D-E) olarak s›n›fland›r›ld›. CRP de¤erleri ciddi pankreatit grubunda daha yüksek olmas›na ra¤men istatistiksel olarak
anlaml› de¤ildi. A¤›r pankreatit grubunda Lökosit
say›s› ve serum glukoz de¤erleri hafif pankreatit
grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek olarak bulundu. ( p= 0.006 ve p=
0.009).
AMAÇ : Akut pankreatit hala önemli bir patolojidir. Bu çal›flmam›zda akut pankreatit nedeni ile
tedavi etti¤imiz hastalarda ciddi pankreatit geliflimine gösterebilecek inflamatuar mark›rlar ve biokimyasal parametreler retrospektif olarak incelendi.
GEREÇ VE YÖNTEM : May›s 2011 ile Ekim
2011 tarihleri ars›nda akut pankreatit tan›s› alan
52 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar
BT ciddiyet indeksine göre hafif ve ciddi pankreatit olarak 2 gruba ayr›ld›. Hastalar›n yafl,cinsiyet,
Laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlar›, ,hastanede yat›fl süreleri, morbidite ve mortalite sonuçlar› topland›.
Sonuçlar SPSS 17 istatstik program›nda de¤erlendirildi.
SONUÇLAR: Bu çal›flma ciddi pankreatitli hasta
grubunda lökosit say›m› ve kan fleker düzeylerinin hafif pankreatitli hastalara göre anlaml› olarak yüksek seyretti¤ini göstermifltir.
Bu laboratuar testleri pankreatitli hastalar›n prognozunu balirlemede yard›mc› olabilir.
THE VALUE OF INFLAMMATORY MARKERS
AND BIOCHEMICAL PARAMETERS IN
ASSESSMENT OF SEVERITY OF ACUTE
PANCREATITIS
ABSTRACT
OBJECT‹VE : Acute pancreatitis is still an impor-
BULGULAR: Retrospektif olarak incelenen 52
hastan›n 39’u kad›n ve 13’ü erkekti.
Hastalar›n yafl ortalamas› 56.8±17.2 (19-97 ara-
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i
2. Ba¤c›lar E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i
3. Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D.
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: .02.03.2012-02.04.2012
116
Akut pankreatit ciddiyetini belirlemede inflamatuar markerlar ile biyokimyasal parametrelerin de¤eri
rafi (BT) ciddiyet indeksi yayg›n olarak kullan›lm›flt›r2-5 . Bu kriterlerin hçbirisi alt›n standart haline gelmemekle birlikte
yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmam›zda
akut pankreatit nedeni ile tedavi ve takip etti¤imiz
hastalarda pankreatit ciddiyetini ortaya koymada
inflamatuar mark›rlar›n ve biyokimyasal parametrelerin de¤erini ortaya koymaya çal›flt›k.
tant pathology. In this study, we analyzed retrospectively the predictive value of inflammatory
markers and biochemical parameters for developement of severe pancreatitis.
METHODS: Fifty-two patients with diagnosis of
acute pancreatitis were retrospectively studied in
between May 2011 to October 2011.The patients were separated in two groups according to
CT severity indexs as mild and severe pancreatitis. Data about patient’s age,gender, laboratory
and imaging results ,duration of hospitalization,
morbidity and mortality rates were collected. The
statistical analysis was performed with SPSS 17
program.
GEREÇ VE YÖNTEM
May›s 2011-Ekim 2011 tarihleri aras›nda acil cerrahi servisinde akut pankreatit tan›s› ile tedavi ve
takip edilen 53 hastan›n dosyalar› retrospektif
olarak incelendi. Hastalar›n akut pankreatit tan›s›, epigastrik, üst kar›n bölgelerinde a¤r›, serum
amilaz de¤erlerinin normalin 3 kat›ndan fazla olmas› ve bat›n ultrasongrafi/Bilgisayarl› tomografide (BT) pankreatitle uyumlu görünümlerin tespiti sonras› bu kriterlerin en az ikisinin varl›¤› ile
kondu. Hastalar akut pankreatit tan›s› sonras›
konservatif tedaviye al›nd›. Intravenöz s›v› deste¤i, analjezik ve anti-emetik ilaçlar tedavinin temelini oluflturdu. Kusma flikayetinin ön planda oldu¤u hastalarda nazo-gastrik sonda uyguland›.
Hastalar›n lokal komplikasyonlar› BT ile teflhis
edilip takip edildi. BT ciddiyet endeksi, pankreatit
fliddetini belirlemede kullan›ld› (Tablo 1). Hastalar BT fliddet endeksine göre hafif pankreatit ve
ciddi pankreatit olmak üzere 2 gruba ayr›ld›lar.
Tüm hastalar›n yafl,cinsiyet, laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlar›, hastanede yat›fl
RESULTS: There were 39 women and 13 men
patients. The median age was 56.8±17.2 (Range:19-97). There were 30 mild and 22 severe
pancreatitis. Although CRP value was
higher in severe pancreatitis it was not statistically meaningful. The leucocyte count and glucose level were statistically higher in severe pancreatitis group (p value=0.006 and p value=0.009
respectively)
CONCLUSION : This study demonstrated that
leucocyte cound and glucose level can be predictive laboratory tests for severe pancreatitis.
G‹R‹fi: Akut pankreatit acil prati¤inde s›krastlanan bir patolojidir. Hastalar›n
bönemli bir bölümü hastane yat›fl› sonras› konservatif yaklafl›mla baflar›l› bir biçimde tedavi edilir. Akut pankreatit olgular›n yaklafl›k % 10-20’sinde ciddi pankreatit diye bilinen peripankreatik ve sistemik komplikasyonlar›n görüldü¤ü klinik
tablo ile karfl›lafl›lmaktad›r1.
Pankreatit ciddiyetini belirlemede çeflitli yöntemler kullanulm›flt›r. Bunlar içerisinde Ranson kriterleri, Glascow ve Apache II skoru, bilgisayarl› tomog-
117
6.6 ± 1.1 idi. ‹ki grubun inflamatuar mark›r ve
biokimyasal parametre sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› Tablo 2 ve Tablo 3’ de gösterilmifltir. A¤›r
pankreatit grubunda Lökosit say›s› ve serum glukoz de¤erleri hafif pankreatit grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksekti ( p=
0.006 ve p= 0.009).
süreleri, morbidite ve mortalite sonuçlar› topland›. Sonuçlar SPSS 17 istatistik program›nda de¤erlendirildi.
SONUÇLAR
Çal›flmaya kat›lan toplam 52 hastan›n 39’u kad›n
ve 13’ü erkekti. Hastalar›n yafl ortalamas›
56.8±17.2 (19-97 aras›) idi. Hastalar›n 30’u hafif
(BT indeksi A-B-C), 22’si ciddi (BT indeksi D-E)
olarak s›n›fland›r›ld›. Ortalama hastanede yat›fl
süresi 5.8 ± 4 gün (1-25 ) olarak bulundu. Bilier
pankreatit nedeni ile takip edilen hastalar›n 16’s›
4 hafta ile 4 ay aras›nda geçen süre sonras›nda
kolesistektomi ile tedavi edildiler. Çal›flma grubumuzda sadece bir hasta multiorgan yetmezli¤i
nedeni ile yo¤un bak›m ünitesinde kaybedildi. Bu
hastada lökosit,CRP ve glukoz de¤erleri normalden yüksekti. ‹ki hasta nekrotizan pankreatit, bir
hasta ise psödokist geliflimi nedeni ile takip edildi.BT ciddiyet indeksine göre s›n›fland›r›lan hastalar›n 30’unda hafif pankreatit, 22’sinde ciddi
pankreatit tespit edildi. Hafif pankreatit grubunda
yafl ortalamas› 56.7 ± 2.8 ve a¤›r pankreatit grubunda yafl ortalamas› 57.0 ± 4.3 olarak bulundu.
Ortalama hastanede yat›fl süresi hafif pankreatit
grubunda 5.2± 0.6 ve a¤›r pankreatit grubunda
TARTIfiMA
Son y›llarda akut pankreatit tan› ve tedavisinde
ciddi geliflmeler yaflanm›flt›r. Resusitasyon tekniklerindeki yenilikler, yo¤un bak›m ünitelerinde
takip ve tedavinin kolaylaflmas› pankreatite ba¤l› morbidite ve mortalitede düflmelere neden olmufltur6. Pankreatit cididyetinin belirlenmesi
prognoz aç›s›ndan önem tafl›r. Hafif pankreatit
nedeni ile takip edilen hastalar›n›n büyük bir ço¤unlu¤u spontan olarak konservatif tedavi ile iyileflir. Ciddi pankreatit hastalar›nda komplikasyonlar daha s›kl›kla görülür ve mortalite oranlar›
daha yüksektir. Birçok çal›flma pankreatitin özellikle ilk 3 gününde pankreatit ciddiyetin belirlenmesini önerilmektedir7-10.
Pankreatit prognozunu belirlemede birçok kriter
kullan›lm›flt›r. ‹lk kez 1974 y›l›nda Ranson skoru
bu amaç oluflturulmufltur11. Ranson skorunun tamamlanmas› 48 saatlik bir süre gerektirmekte ve yaklafl›k
%70-80 duyarl›l›k oran›na sahiptir. Son y›llarda daha kompleks bir skorlama sistemi olmas›na ra¤men APACHE II skoru
özellikle yo¤un bak›m ünitelerinde pankreatit s›n›flamas›nda
kullan›lmaktad›r12-15. APACHE
II skoru ilk 24 saatte sonuç veren ve takiplerde kullan›labilen
bir skorlama sistemi olarak
önemlidir. Ranson skoru baflta
olmak üzere di¤er skorlama
sistemleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda APACHE II skoru % 69 olarak belirlenen ve en yüksek pozitif prediktif de¤ere sahip skorlama sistemidir16.
Akut pankreatit ciddiyetini tah-
118
min etmede çeflitli inflamatuar mark›rlar›
kullan›lm›flt›r16-21. Bunlar içerisinde CRP
günümüzde en yayg›n kullan›lan tetkiktir.
Neoptelemes ve ark. baflvuru s›ras›nda
CRP de¤erinin ? 150 mg/dL olmas›n›n
ciddi pankreatitin bir göstergesi olabilece¤ini göstermifltir. CRP de¤erinin özellikle
semptomlar›n bafllam›s›ndan 48 saat
sonra yap›lan ölçümlerinin prognoz aç›s›ndan de¤erli oldu¤u ifade edilmifltir. Bizim çal›flmam›zda hafif ve a¤›r pankreatitli hasta gruplar› karfl›laflt›rld›¤›nda
CRP de¤eri a¤›r pankreatitli hastalarda
di¤er gruba göre yüksekti. Ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi.
Çal›flmam›zda CRP de¤erlerinin tamam›
semptomlar›n bafllang›c›ndan 48 saat
sonra al›nm›fl de¤erler de¤ildir. Bu durum
CRP de¤erleri yüksekli¤inin istatistiksel
olarak anlaml› olmay›fl›n› aç›klayabilir.
Son y›llarda akut pankreatit prognozunu
tahmin etmede tek prognostik faktörler
üzerinde de durulmufltur. Altm›fl befl yafl
üzeri, lökosit say›m›n›n 13 000 mm? ve
üzeri olmas›, serum albumin de¤erinin
2.5 mgr/dLve kalsiyum seviyesinin 8.5
mgr/dLalt›nda CRPde¤erinin 150 mgr/ dL
üzerinde olmas› ciddi pankreatit için risk
faktörleri olarak belirtilmifltir16.
Akut pankretait hastalar›n belli bir bölümünde
glukoz intolerans› geliflebilir. Pankreas dokusunda meydana gelen inflamasyon ve fibroz bu geliflimin sebebi olabilir. Meek T ve ark. baflvuru esnas›nda kan flekerinin 150 mgr/dL üzerinde olmas›n› ciddi pankreatit ve pankreatite ba¤l›
komplikasyon geliflimi için risk faktörü olarak belirlenmifltir22. Kasimu H ve ark. 58 pankreatitli
hastay› inceledikleri çal›flmada Ranson, modifiye
‹mre ve Apache II skorlar› ile kan fleker düzeylerini karfl›laflt›rm›fl, kan fleker seviyesinin akut
pankreatitde tek
bafl›na bir prognostik kriter oldu¤unu ifade etmifllerdir23. Bizim çal›flmam›zda da hafif
pankreatitli hasta grubu ile a¤›r pankreatli hastalarda kan fleker seviyesi istatistiksel olarak anlaml› flekilde yüksekti.
Sonuç olarak akut pankreatitin ciddiyetine göre
s›n›fland›r›lmas› ve prognozununtahmini hala
önemli bir sorundur. Bu çal›flma ciddi pankreatitli hasta grubunda lökosit say›m› ve kan fleker düzeylerinin hafif pankreatitli hastalara göre anlaml› olarak yüksek seyretti¤ini göstermifltir.
Bu laboratuar testleri pankreatitli hastalar›n prognozunu balirlemede anlaml› olabilir.
KAYNAKLAR
1- Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006
;101(10):2379-400.
2- Kusske AM, Rongione AJ, Reber HA. Cytokines and acute
pancreatitis. Gastroenterology 1996;110(2):639-642.
3- Larvin M. Circulating mediators in acute pancreatitis as predictors of severity. Scand J
Gastroenterol.1996;219:16-19.
119
atitis. Am J Surg. 2005; 189(2):219-22.
14- Yeung YP, Lam BY, Yip AW. APACHE system is better than
Ranson system in the
prediction of severity of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006; 5(2):294-9.
15- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med.
1985; 13(10):818-29.
16- Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK. Advances in prognostic factors in acute pancreatitis: a mini-review. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int. 2010; 9(5):482-6
17- Gurda-Duda A, KuÊnierz-Cabala B, Nowak W, Naskalski
JW, Kulig J. Assessment of the prognostic value of certain acute-phase proteins and procalcitonin in the prognosis of acute
pancreatitis. Pancreas. 2008;37(4):449-453.
18- Modrau IS, Floyd AK, Thorlacius-Ussing O. The clinical value of procalcitonin in early
assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol.
2005;100(7):1593-1597.
19- Neoptolemos JP, Kemppainen EA, Mayer JM, et al. Early
prediction of severity in acute
pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000;355(9219):1955-1960.
20- Müller CA, Uhl W, Printzen G, et al. Role of procalcitonin and
granulocyte colony
stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in
severe acute pancreatitis. Gut 2000;46(2):233-238.
21- Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and
complement factors as objective markers of severity in acute
pancreatitis. Br J Surg 1989;76(2):177-181.
22- Meek K, Toosie K, Stabile BE, et al. Simplified admission criterion for predicting severe complications of gallstone pancreatitis. Arch Surg. 2000; 135(9):1048-54.
23Kasimu
H,
Jakai T, Quilong C, Jielile J. A Brief Evaluation for Pre-Estimating the
Severity of Gallstone Pancreatitis. . J Pancreas . 2009 ; 10(2)
:147-151.
4- Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut
1998;42(3):431-435.
5- Woo SM, Noh MH, Kim BG et al. Comparison of serum procalcitonin with Ranson, APACHE-II, Glasgow and Balthazar CT
severity index scores in predicting severity of acute pancreatitis.
Korean J Gastroenterol. 2011 ;58(1):31-7.
6- Kaya E, Dervisoglu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoringsystems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2007 14;13(22):3090-4.
7- Hirota M, Takada T, Kawarada Y et al; JPN. JPN Guidelines
for the management of acute pancreatitis: severity assessment
of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2006;13(1):33-41.
8- Lempinen M, Puolakkainen P, Kemppainen E. Clinical value
of severity markers in acute
pancreatitis. Scand J Surg. 2005;94(2): 118-123
9- Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC.
Prognostic factors in acute
pancreatitis. Gut. 1984; 25(12):1340-6.
10- Robert JH, Frossard JL, Mermillod B, et al. Early prediction
of acute pancreatitis:
prospective study comparing computed tomography scans,
Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers. World J
Surg. 2002; 26(5):612-9.
11- Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs
and the role of operative management in acute pancreatitis.
Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69–81.
12- Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Severity scoring for
prognostication in patients with severe acute pancreatitis:comparative analysis of the Ranson score and the APACHE III score. Arch Surg 2002; 137(6):730-6.
13- Taylor SL, Morgan DL, Denson KD, Lane MM, Pennington
LR. A comparison of the
Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancre-
120
Klinik Çal›flma
FEBR‹L VE AFEBR‹L KONVÜLZ‹YON GEÇ‹REN ÇOCUKLARDA
SERUM PROLAKT‹N DÜZEYLER‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
1
1
1
1
1
Zehra Esra ÖNAL , Yeliz ÖZ , Narin AKICI , Tamay GÜRBÜZ , Ça¤atay NUHO⁄LU , Ömer CERAN
2
Bulgular:
Serum prolaktin birinci saat de¤erleri afebril
grupta (grup 2), febril gruba (grup 1) göre anlaml› yüksek bulundu. Serum prolaktininin
postkonvulzif 24. saat de¤eri aç›s›ndan 3 grup
karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel aç›dan anlaml›
farkl›l›k tespit edilmedi.
ÖZET
Amaç
Bu çal›flmada, konvülziyon geçiren çocuklarda
serum prolaktin düzeyine bakarak epileptik durumlar› nonepileptik durumlardan ay›rt etmede
bu ölçütü kullan›p kullanamayaca¤›m›z› de¤erlendirmek istedik.
Sonuç:
Çal›flmam›z afebril konvülziyonda birinci saatte
bak›lan prolaktin düzeyinin anlaml› yüksekli¤i
bize epileptik nöbetlerin nonepileptik durumlardan ayr›m›nda, EEG monitorizasyonu zor ulafl›labilir bir yöntem oldu¤u için, bu yöntemi kullanabilece¤imizi göstermektedir.
Gereç ve yöntem:
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i’ne
febril ve afebril konvülziyon geçirerek getirilen
2 y›ll›k süreçteki toplam 51 olgu analiz edildi.
Febril konvülziyon geçiren 8 erkek, 9 k›z yafllar› 32,8+- 22,9 ay olan toplam 17 çocuk grup 1’i
oluflturdu. Grup 2 de ise ortalama yafl 76,4+48,4 ay olan 20 erkek, 14 k›z toplam 34 çocuktan olufltu. Grup 3 ise 24 erkek, 26 k›z poliklini¤imize konvülziyon d›fl› yak›nmayla baflvuran
toplam 50 çocuktan oluflan kontrol grubuydu.
Olgularda konvülziyon sonras› 1. saatte, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan al›narak serum
prolaktin düzeyi bak›ld›.
Anahtar Kelimeler: Çocukluk ça¤› konvülziyonlar›, serum prolaktin düzeyi.
EVALUATION OF SERUM PROLACTIN LEVELS IN CHILDREN WITH FEBRILE AND
AFEBRILE CONVULSIONS
Objective:
In this study, we wanted to evaluate if we can
1. S.B. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i.
2. ‹stanbul Medipol Üniversitesi, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›.
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: 12.04.2012-15.05.2012
121
Febril ve afebril konvulziyon geçiren çocuklarda serum prolaktin düzeylerinin de¤erlendirilmesi
de ortaya ç›kar. Lokalizasyon özellikleri temelinde epilepsiler ‘parsiyel epilepsiler‘ ve ‘jenarilize epilepsiler‘ olarak iki ana bafll›kta toplanmaktad›r1.
Biz bu çal›flmada postiktal serum prolaktin düzeyinin epileptik ve nonepileptik durumlar›n
ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilecek bir yöntem
olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek istedik.
use the serum prolactin levels as a marker in
differential diagnosis epileptic syndromes and
non epileptic ones.
Materials and methods
We analyzed totally 51 children during two years who were admitted to our clinic by having
experienced febrile or afebrile convulsions.
Group 1 included 8 male and 9 female totally
17 children whose mean ages were 32.8+/22.9 months and had febrile convulsions. Group 2 had 20 males and 14 females 76.4 +/48.4 months aged totally 34 children who had
experienced afebrile convulsions. Group 3 included 24 males 26 females who had no neurologic symptoms or convulsions but taken to our
clinic by other symptomatologies. Blood samples of cases were evaluated in the first hour, in
the second and 24.hour of post convulsive follow-up.
Results:
We found that serum prolactin levels were significantly higher in the afebril convulsive group
(group 2) than in the febrile convulsive group
(group1). Serum prolactin levels of post convulsive 24.hour determination revealed no statistically difference between the three groups.
Conclusion:
In this study, we concluded that, we can use
serum prolactin levels in the first hour of post
convulsive follow-up for differential diagnosis of
epileptic syndromes and non epileptic ones,
since EEG monitorization is a hardly performed
evaluation.
MATERYAL –METOD
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i’ne 2y›ll›k süreçte febril ve afebril konvülziyon nedeni ile baflvuran hastalarda serum prolaktin düzeyi bak›larak ,bunun epileptik nöbetlerin di¤er nöbetlerden ayr›m›nda bir yöntem
olarak kullan›labilirli¤ini araflt›rmak ve hangi
faktörlerden etkilenebildi¤ini de¤erlendirmek
amac› ile toplam 51 olgunun verileri prospektif
olarak analiz edildi.Çal›flman›n verileri ; febril
konvülziyon nedeni ile baflvuran
olgular
(Grup1), afebril konvülziyon nedeni ile baflvuran olgular (Grup2) olarak iki gruba ayr›ld› ve
de¤erlendirmeye al›nd›.
Çal›flmaya al›nan olgulardan febril olanlar
(Grup 1), basit febril konvülziyon “ Grup 1a” ve
komplike febril konvülziyon “Grup 1b” olmak
üzere iki alt gruba ayr›l›rken; Afebril olanlar
(Grup 2), fokal konvülziyon “Grup 2a” ve jeneralize konvülziyon “Grup 2b” olarak alt gruplara ayr›ld›.Kontrol grubu “Grup 3” olarak tan›mland›.
Kontrol serum prolaktin düzeyinin tespit edilmesi amac› ile poliklini¤imize baflka sa¤l›k
problemleriyle getirilmifl 50 olgudan al›nan kan
örnekleri de¤erlendirildi ve kontrol grubu oluflturuldu.Bu gruptaki olgularda yafl ve cinsiyetleri aç›s›ndan çal›flma grubu ile istatistiksel aç›dan anlaml› fark yoktu.
Olgulardan konvülziyon sonras› ilk 1 saat içinde, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan örnekleri
al›nd›.
Çal›flmam›zda venöz kan örne¤i al›narak prolaktin analizi yap›ld›. Mesai saati d›fl›nda al›nan
örnekler santrifüj edilip serumlar› ayr›ld›ktan
sonra, +4C’de muhafaza edildi ve ertesi gün la-
Key words: Childhood convulsions, serum
prolactin levels.
G‹R‹fi
Fizyolojik olarak epileptik nöbet, paroksismal
yüksek frekansl› veya senkronize düflük frekansl›, yüksek voltajl› elektriksel boflal›mlar sonucu merkezi sinir sisteminin (MSS) bir parças› ya da tümünün önüne geçilemeyen afl›r› aktivitesidir. Farkl› etiyolojik nedenlerle MSS deki
de¤iflik tipte nöron gruplar›n› içine alacak flekil-
122
Prolaktin 2. saat de¤erleri Grup 2 ‘de Grup 1’e
göre yüksek bulunmufl olmakla birlikte istatistiksel aç›dan anlaml›l›k tespit edilmemifltir
(p:0,14).
Bazal prolaktin de¤eri olarak kabul edilen ,prolaktin 24. saat de¤eri aç›s›ndan üç grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda , istatistiksel aç›dan anlaml› düzeyde farkl›l›k tespit edilmemifltir(p>0,005).
Grup3
ortalama
prolaktin
de¤erleri
16,68±12,30 ng/ml tespit edilmifl olup, Grup 3 (
kontrol gruba)ile di¤er gruplar›n 24.saat prolaktin de¤erleri aras›nda yap›lan istatistiksel karfl›laflt›rma sonucunda anlaml› fark bulunmam›flt›r.
EEG patolojisi olan ve olmayan olgular›n prolaktin 1. saat de¤erinin karfl›laflt›r›lmas›nda,
patoloji saptanan olgular›n lehine prolaktin
1.saat de¤eri , istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek saptand›(p:0,05).
EEG patolojisi olan ve olmayan olgular›n prolaktin 24.saat de¤erinin karfl›laflt›r›lmas›nda
,her iki de¤er de normal s›n›rlarda olmas›na
ra¤men ,patoloji saptanan olgularda prolaktin
24.saat de¤eri istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek saptand›(p:0,03).
EEG sonuçlar› aras›nda alt gruplar aras›nda
p:0,003 düzeyinde istatistiksel anlaml›l›k tespit
edildi.
Prolaktin 1.saat de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda
Grup 2b’de en yüksek ve Grup 1a’da en düflük
olmak üzere istatistiksel anlaml›l›k ifade eden
sonuçlar bulundu (p:0,026).
Prolaktin 2.saat ve Prolaktin 24. saat de¤erleri
aç›s›ndan tüm gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark yaratacak bir de¤er saptanmam›flt›r(p:0,14).
boratuara teslim edildi. Serum prolaktin düzeyleri kantitatif olarak Roche firmas›n›n E-170 cihaz› ile ElectroChemiLuminescence ImmunAssay (ECLIA) yöntemi kullan›larak çal›fl›ld›. Prolaktin düzeyi 3,4-20 ng/mL aras› de¤erler normal olarak kabul edildi.
BULGULAR
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› poliklini¤ine febril ve afebril konvülziyon nedeni ile
baflvuran hastalarda serum prolaktin düzeyinin
de¤erlendirilmesi ve bunun konvülziyon tipi,
s›kl›¤› aras›ndaki iliflkinin de¤erlendirilmesi
amac› ile toplam 51 olgunun verileri prospektif
olarak analiz edildi.Çal›flman›n verileri ; Febril
konvülziyon nedeni ile baflvuran olgular (Grup
1,n=17), afebril konvülziyon nedeni ile baflvuran olgular ( Grup 2, n=34 ) olarak iki gruba ayr›larak de¤erlendirmeye al›nd›.
Çal›flmaya al›nan olgulardan febril olanlar
(Grup 1), basit febril konvülziyon ‘’Grup
1a,n=11’’ ve komplike febril konvülziyon ‘’Grup
1b,n=6 ‘’ olmak üzere iki alt gruba ayr›l›rken ;
Afebril olanlar (Grup 2), fokal konvülziyon ‘’
Grup 2a,n=6’’ ve jeneralize konvülziyon Grup
2b,n=28’’ olarak alt gruplara ayr›ld›.Kontrol
grubu ‘’ Grup 3, n=50’’ olarak tan›mland›.
Çal›flmaya al›nan olgular›n yafl ortalamalar›
Grup 1’de 32.82 ± 22.9 ay (10-54 ay aras›nda
) iken , Grup 2 ‘de 76.44±48.47 ay (2-10.5 yafl
aras›nda ), Grup ‘3 de 78,92±46.26 ay (6 ay 13 yafl aras›nda )idi.
Grup 1’ de 8 erkek (%47.1), 9 k›z (%52.9),
Grup 2 ‘de 20 erkek (%58.8 ), 14 k›z
(%41.2)Grup 3 ‘de 24 erkek (%48 ), 26 k›z
(%52) vard›.
Nöbet süreleri bak›m›ndan Grup 1 ve Grup 2
aras›nda istatistiksel anlaml›l›k saptanmazken
(p:0,15), gruplar aras›ndaki nöro-motor gerilik
mevcudiyeti aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu
iki grup aras›nda Grup 2 lehine anlaml› olarak
yüksek farkl›l›k tespit edilmifltir( p:0,002).
Bununla birlikte, prolaktin 1. saat de¤erleri febril grupla karfl›laflt›r›lan afebril grupta yine anlaml› derecede yüksek bulunmufltur( p<0,01)
TARTIfiMA
Epileptik ve nonepileptik konvülziyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda kullan›lan video EEG uygulamas›
kolay ulafl›labilir olmad›¤› için, serum prolaktin
düzeyinin ölçümünü de¤erlendiren bir çok çal›flma yap›lm›fl, postiktal yükselen prolaktin seviyesi literatürde birçok çal›flmaya ›fl›k tutmufltur.
Pritchard ve ark. epileptik ataklarla nonepilep-
123
daha fazla olmak üzere ) febril nöbet geçirenlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda ilk 1.saatteki serum
prolaktin düzeyleri anlaml› olarak yüksek bulundu.Serun prolaktin de¤erindeki 1. saat yüksekli¤in 2. ve 24.saatlerde seri olarak al›nan örneklerde gittikçe azald›¤› ve 24. saatte kontrol
grubu ile benzer olarak bazal de¤ere indi¤i tespit edildi.
Bununla ilgili olarak Crager DE ve ark.’n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada EEG monitorizasyonunun epilepsiyi di¤er nonepileptik olaylardan
ay›rmadaki öneminden bahsedilmifl ancak her
yerde uygulanamamas›, yap›l›fl›n›n zor olmas›
ve pahal› oluflu nedeniyle tan›sal alternatif aray›fl›na girildi¤inden bahsedilmifltir.Bu alternatiflerin aras›nda ön s›ray› serum prolaktin düzeyi almaktad›r7.
Yine bizim çal›flma sonuçlar›m›zla korele olarak 2004 y›l›nda Hindistan’da yap›lan bir çal›flmada postiktal1 saat içinde al›nan kan örneklerinde prolaktin düzeyi afebril konvülziyonlu olgularda febril olanlara göre anlaml› düzeyde
yüksek tespit edilmifltir8.
Bizim çal›flmam›zda EEG patolojisi saptanan
vakalarda prolaktin 1.saat düzeyleri patoloji
saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek saptanm›flt›r. (p:0,05)
EEG patolojisi olan ve olmayan olgular›n prolaktin 24.saat de¤erinin karfl›laflt›r›lmas›nda,
her iki de¤er de normal s›n›rlarda olmas›na
ra¤men, patoloji saptanan olgularda prolaktin
24. saat de¤eri istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek saptanm›flt›r (p:0,03).
Çal›flmam›zda epileptik nöbetlerin 1. Saatinde
yükselen serum prolaktin düzeyinin olgular› nonepileptik ya da senkopal ataklardan ay›rmada
yol gösterici bir yöntem olabilece¤ini ifade ettik.
Epileptik ve nonepileptik durumlar›n ayr›m›nda
karars›z kal›nd›¤›nda 1. Saatte bak›lan prolaktin düzeyinin bize ›fl›k tutabilece¤i EEG monitorizasyonu gibi zor ulafl›labilir bir yönteme k›yasla, daha pratik olma üstünlü¤üne sahip bu
alternatifi kullanabilece¤imiz sonucuna vard›k.
tik ataklar› karfl›laflt›rmak için yine seri prolaktin ölçümleri yapm›fllar, serum prolaktin seviyesinde, epileptik nöbetlerde en az›ndan 1 saat
boyunca 2 kat art›fl olurken, nonepileptik olaylarda yükselme saptamam›fllard›r.15 dakika
aralarla 1 saat boyunca prolaktin çal›fl›m›fl ve
önemli yükseklik postiktal 1.saatte elde edilmifltir2.
Aminoff ve ark. Generalize tonik klonik olgular›n %90’›nda postiktal hiperprolaktinemi tespit
etmifl ve hormonal de¤ifliklikleri generalize tonik klonik nöbet yapan di¤er etyolojilerde ve
etanol kesilmesi ile olanlarda da benzer bulunmufltur.Serum prolaktin seviyesi postiktal
30.dakikada maksimum olmufl ve 1 saat boyunca yüksek kalm›flt›r3.
Danimarka’da 1998 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada , 38 epileptik ve 20 psödoepileptik nöbet geçiren 58 olgudan prolaktin düzeyleri ilk 15.dakika ve 2.saatlerinde çal›fl›lm›fl.Ayr›ca bu hastalar›n ço¤una yo¤un EEG monitorizasyonu uygulanm›fl.‹ki grup aras›nda epileptik hastalar
lehine prolaktin seviyeleri bak›m›ndan anlaml›
fark tespit edilmifltir4.
Petroni F ve ark.’n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada ,ilk kez afebrilve febril konvülziyon geçirme öyküsü ile baflvuran 40 hastadan (30 ateflli
,10 ateflsiz ), ateflsiz konvülziyon geçirenlerde
serum prolaktin seviyesinin daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r5.
Yine benzer bir çal›flma Dirik E ve ark. taraf›ndan yap›lm›fl; 37 epileptik , febril konvülziyon
ve senkopal atak geçiren hasta grubuyla 37 kifliden oluflan kontrol grubunda, postiktal ilk 1.5
saat içinde serum prolaktin yan›nda kortizol düzeyleri de çal›fl›lm›flt›r.Serum prolaktin düzeyleri epileptik hastalarda di¤er tüm hasta gruplar›na oranla istatistiksel aç›dan anlaml› derecede yüksek saptanm›fl, ancak serum kortizol düzeylerinde nonspesifik yükseklik bulunmufltur.
Yükselmifl prolaktin düzeyinin epilepsiyi febril
konvülziyon ve senkopal ataktan ay›rmada yard›mc› olabilece¤i üzerinde durulmufltur6.
Tüm bu yap›lan çal›flmalarla k›yasland›¤›nda;
bizim çal›flmam›zda da afebril nöbet geçiren olgularda ( generalize tonik klonik geçirenlerde
KAYNAKLAR
1.Treiman,D.M, Walton, N.Y, Kendrick,C.: Aprogressive sequ-
124
ma prolactin in childhood paroxysmal disorders. Ped.Med.
Chir.1998;20(2)137-8
6.Dirik E., Sen A. Anal O.,Cevik NT.Serum cortisol and prolactin levels in childhood paroxysmal disorders. Acta Ped.Jpn.
1996;38(2):118-20
7.Crager DE, Berry Dt, Fakhoury TA, Cibula JE, Schmitt FA. A
rewiew of diagnostic techniques in the differantial diagnosis of
epileptic and nonepileptic seizures.Neuropsychol rev.
2002;12(1):31-64
8.Banerjee S, Paul p,TalibVJ.Serum prolactin in seizure disorders.Ind .Pediatr. 2004;41(8):827-31
ence of electroencephalographic changes during generalized
convulsive status epilepticus.Epilepsy Res 1990 ;5:49
2.Pritchard PB 3, Wannamaker BB, Sagel J, Daniel C. Serum
prolactin and cortisol levels in evelution of pseudoepileptic seizures.Ann Neurol 1985;18 :87-9
3.Aminoff MJ, Simon RP, Wiedemann E. The hormonal responses
to
generalized
tonic-clonic
seizures.Brain
1984;107569-78
4.Alving J. Serum prolactin levels are elaveted also after
pseudo-epileptic seizures. Seizure 1998;7(2):85-9
5.Petroni F, Bensi P, Andreotti M, Russo F, La Placa G. Plas-
125
Klinik Çal›flma
T‹RO‹D NODÜLLER‹NDE ULTRASONOGRAF‹K BULGULARIN
‹NCE ‹⁄NE ASP‹RASYON B‹YOPS‹S‹ SONUÇLARINA GÖRE
KARfiILAfiTIRILMASI
1
1
1
1
Hakan TOR , Asl›han SEM‹Z OYSU , Yaflar BÜKTE , Tufan ENG‹N , Burcu KAYA TUNA
1
Sonuç: Malignitenin ay›rt edilmesi aç›s›ndan tiroid nodüllerinin noninvazif olarak de¤erlendirilmesinde yayg›n olarak kullan›lan USG kriterleri,
malign ve benign gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermemifltir. Halen malignitenin saptanabilmesi için güvenilir tek bir sonografik bulgu bulunmamaktad›r. fiüpheli sonografik bulgular›n bir
nodülde kombinasyonlar halinde bulunmas›n›n
malignitenin tahmin edilmesinde daha duyarl›
olup olmad›¤› genifl serilerde araflt›r›lmal›d›r.
Özet
Amaç: Tiroid nodüllerinin ultrasonografi (USG)
bulgular›n›n malign nodüllerin ay›rt edilmesindeki yerinin araflt›r›lmas›.
Gereç ve Yöntem: Tiroid nodülü olan ve ince i¤ne aspirasyon biyopsisi istemiyle klini¤imize gönderilen olgular çal›flmaya dahil edildi. Sonografik
olarak, nodüller yap› (solid ya da mikst), ekojenite (hipoekoik, izoekoik ya da hiperekoik), s›n›r
(düzgün ya da düzensiz), periferik halo varl›¤›,
mikrokalsifikasyon varl›¤› ve nodülün vaskülarizasyonu (internal ya da periferik) aç›s›ndan de¤erlendirildi. Sitoloji sonuçlar›na göre benign ve
malign gruplar aras›nda nodüllerin sonografik
özellikleri karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Yafllar› 19 ile 70 aras›nda (ortalama:
45) de¤iflen 80 olgu çal›flmaya dahil edildi. Olgular›n % 75’inin (n=60) ‹‹AB sonucu benign, %
7,5’i (n=6) malign ve % 17,5’i (n=14) yetersiz materyal olarak rapor edildi. ‹‹AB sonucu yetersiz
olan olgular istatistiksel analiz yap›l›rken hesaplama d›fl› b›rak›ld›. ‹‹AB sonucu malign ve benign
olan gruplar aras›nda nodül iç yap›s›, ekojenitesi, periferik halo varl›¤›, konturlar, mikrokalsifikasyon varl›¤› ve Doppler US kanlanmas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05).
Anahtar Kelimeler: Tiroid, nodül, malignite, ultrasonografi, biyopsi.
The comparison of ultrasound findings in
thyroid nodules according to the results of fine needle aspiration biopsy
Abstract
Purpose: To investigate the role of ultrasonographic findings of thyroid nodules in discrimination of malignant nodules.
Materials and Methods: Patients, who have a
thyroid nodule and were referred to our department for fine needle aspiration biopsy, were included into the study. Sonographically, nodules
were evaluated in terms of texture (solid or mixed), echogenity (hypoechoic, isoechoic or hyperechoic), margins (irregular or smooth), presence
1. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, Ümraniye, ‹stanbul.
126
Tiroid nodüllerinde ultrasonografik bulgular›n ince i¤ne aspirasyon biyopsisi sonuçlar›na göre karfl›laflt›r›lmas›
yüz güldürücüdür6,7.
Malign ve benign tiroid nodüllerinin ay›rt edilmesinde, ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) ucuz,
güvenilir ve emniyetli bir yöntem olarak kabul
görmektedir8. Ancak, hangi nodüllere ‹‹AB yap›lmas› gerekti¤i tart›flmal› bir konudur. ‹‹AB için
nodül seçiminde oldu¤u kadar, ‹‹AB’nin yetersiz
materyal ve yalanc› negatiflik oranlar› nedeniyle
de malignite aç›s›ndan flüpheli sonografik bulgular›n belirlenmesi önem kazanmaktad›r5,9.
Çal›flmam›zda tiroid nodüllerinin çeflitli USG
özelliklerini ‹‹AB sonuçlar›na göre malign ve benign gruplar aras›nda karfl›laflt›rarak, USG’nin
malign nodüllerin tan›nmas›nda yeri olup olmad›¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k.
of a peripheral halo, presence of microcalcifications, and vascularization of the nodule (peripheral or internal). According to the cytological results, sonographic features of the nodules were
compared between benign and malignant groups.
Results: Eighty patients whose ages ranged
between 19 and 70 (mean: 45) were included into the study. FNAB results were reported as benign in 75% (n=60), malignant in 7.5% (n=6) and
insufficient material in 17.5% (n=14) of the cases. Cases with an insufficient result of FNAB
were excluded from the statistical analysis. There was no statistically significant difference in
texture of the nodules, echogenity of the nodules, presence of a peripheral halo, margins of the
nodüle, presence of microcalcifications, and
Doppler US vascularization in benign and malignant nodules (p>0,05).
Conclusion: US criteria commonly used for noninvasive evaluation of thyroid nodules for discrimination of malignancy, showed no significant
difference between malignant and benign groups. Currently, there is no single reliable sonographic finding for determination of malignancy.
Whether a combination of suspicious sonographic findings in a nodule could be more sensitive
in prediction of malignancy, should be investigated in larger series.
Keywords: Thyroid, nodule, malignancy, ultrasound, biopsy.
Gereç ve Yöntem
Tiroid nodülü nedeniyle ‹‹AB istemiyle klini¤imize
baflvuran olgular prospektif olarak çal›flmaya dahil edildi. USG ile saptanan nodülü pür kistik olan
olgular çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›. Hastanemiz
etik kurulundan çal›flma ile ilgili izin al›nd› ve tüm
olgular bilgilendirilerek yaz›l› onam al›nd›.
Çal›flmaya al›nan tüm hastalara ‹‹AB ifllemi öncesinde 7,5 MHz lineer prob kullan›larak USG incelemesi (Aplio XG, Toshiba, Tokyo, Japonya)
yap›ld›. ‹fllem öncesinde ‹‹AB yap›lacak nodüllerin yap›s› (solid ya da mikst), ekojenitesi (hipoekoik, izoekoik ya da hiperekoik), kontur özelli¤i
(düzgün ya da düzensiz), periferik halo varl›¤›,
mikrokalsifikasyon varl›¤› ve Doppler ile nodülün
kanlanma özelli¤i (internal ya da periferik) de¤erlendirildi ve tan›mlanan özellikler kaydedildi.
‹‹AB iflleminde hasta supin pozisyonda iken,
omuz alt›na yerlefltirilen bir yast›k ile bafl› hafif hiperekstansiyona getirildi. Ciltte girifl yap›lacak
bölgeye %10 lidokain ile sprey anestezi uyguland›. Cilt önce povidon iyodür ve sonra alkol ile ›slat›lm›fl gazl› bez ile silinerek temizlendi. Aspirasyon, 22 ve 21 G i¤neler ve 10-20 cc enjektörler
kullan›larak gerçeklefltirildi. Aspirasyon esnas›nda i¤nenin ucunun nodül içerisinde oldu¤u sonografik olarak takip edilerek, ileri geri hareketlerle negatif bas›nç uyguland›. ‹fllem yap›lan bölgeye birkaç dakika bas›nç uygulanarak hemostaz sa¤land›. Elde edilen materyaller patologlar
Girifl
Ultrasonografi (USG) kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› ile asemptomatik hastalarda saptanan tiroid
nodülü say›s› günden güne artmaktad›r 1,2. Tiroid bezinin nodüler hastal›¤› ülkemizde yayg›n
olarak görülmekte olup, çeflitli bölgelerde yap›lan
çal›flmalarda nodüler guatr prevalans› %62’ye
varan oranlarda bildirilmektedir3,4. Tiroid nodüllerinin de¤erlendirilmesinde, benign ve malign ayr›m›n›n yap›lmas› önemlidir 5. Tiroid kanseri popülasyonda % 1 oran›nda görülmekte olup, endokrin sistem maligniteleri içerisinde en s›k görülenidir6. Erken saptanarak tedavi edildi¤inde iyi
diferansiye tiroid kanserinin prognozu oldukça
127
s›nda hematom, vasküler
yaralanma, rekürren sinir
paralizisi ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar izlenmedi.
Olgular›n % 75’inin (n=60)
‹‹AB sonucu benign, % 7,5’i
(n=6) malign ve % 17,5’i
(n=14) yetersiz materyal olarak rapor edildi. Ultrasonografik de¤erlendirmede, nodüllerin 43’ü solid, 37’si ise
mikst (kistik ve solid alanlar
içeren) yap›da iken, normal
tiroid parankimine göre 18
nodül hiperekoik, 34 nodül
izoekoik ve 28 nodül hipoekoik görünümdeydi. Periferik hipoekoik halo 43 nodülde, mikrokalsifikasyon 33
nodülde mevcuttu. Nodüllerin 55’i düzgün s›n›rl›, 25’i düzensiz s›n›rl›yd›.
Doppler US ile kanlanma özelliklerine göre 29
nodülde periferik, 51 nodülde ise internal vaskülarizasyon saptand›. Nodüllerin ultrasonografi bulgular›n›n da¤›l›m› tablo-1’de özetlenmifltir.
Sitoloji ile nodülü malign ç›kan olgular›n tümü
(n=6) kad›n hasta idi. Bunlar›n 5’i papiller karsinom, 1’i foliküler karsinom idi. Malign nodüllerin
4’ü solid, 2’si mikst iç yap›da iken, malign nodüllerin 4’ü hipoekoik, 1’i hiperekoik ve 1’i de izoekoik özellikte idi. Periferik halo, mikrokalsifikasyon ve kontur düzensizli¤i malign nodüllerin
yar›s›nda (n=3) görülürken, Doppler USG ile internal vaskülarizasyon 5 nodülde ve periferik
vaskülarizasyon 1 nodülde saptand›.
‹‹AB sonucu yetersiz olan 14 olgu karfl›laflt›rmalar yap›l›rken hesaplama d›fl› b›rak›ld›. ‹‹AB sonucu malign ve benign olan gruplar aras›nda
nodül iç yap›s›, ekojenitesi, halo varl›¤›, kontur
özelli¤i, mikrokalsifikasyon varl›¤› ve Doppler
US kanlanma özellikleri aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r
(p>0,05). Nodüllerin ultrasonografik bulgular›na
ve ‹‹AB sonuçlar›na göre da¤›l›mlar› Tablo-2’de
özetlenmifltir.
taraf›ndan yayma ve hücre blo¤u fleklinde haz›rlanarak incelendi.
‹‹AB sitoloji sonuçlar› benign, malign ve yetersiz
materyal olarak 3 gruba ayr›ld›. Sitolojik de¤erlendirme sonucu yetersiz gelen örneklemeler istatistik de¤erlendirmeye al›nmad›. Sitoloji sonucu malign gelen hastalara operasyon önerildi. Sitoloji sonucu benign olanlar takibe al›nd›. Elde
edilen bu sitolojik sonuçlar ile US bulgular› karfl›laflt›r›ld›. Sitoloji sonucu yetersiz olan olgular istatistiksel analize dahil edilmedi.
‹statistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007& PASS (Power
Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) program› kullan›ld›. Çal›flma
verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel
metodlar›n (ortalama, standart sapma, frekans,
oran) yan›s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Ki Kare veya Fisher’s Exact testi kullan›ld›.
Anlaml›l›k p<0,05 düzeyinde de¤erlendirildi.
Bulgular
19-70 yafllar› aras›nda (ortalama yafl: 45) olan,
13’ü erkek, 67’si kad›n olmak üzere toplam 80
olgu çal›flmaya dahil edildi. ‹‹AB ifllemleri sonra-
128
Tart›flma
Yüksek rezolüsyonlu USG cihazlar›n›n kullan›m›yla palpabl olmayan
tiroid nodüllerinin saptanmas›nda
art›fl meydana gelmifltir7. USG ile
genel popülasyonda saptanan tiroid nodülleri %70’lere varan oranda
bildirilirken, USG eflli¤inde yap›lan
biyopsilerde bunlar›n %5-15’i malignite tan›s› almaktad›r7,10. Bu nedenle, tiroid malignitelerinin henüz
erken dönemde iken saptanarak
tedavi edilebilmesi, benign nodüllerde ise gereksiz cerrahi müdahaleden kaç›n›lmas› için güvenilir tan›
kriterlerine ihtiyaç vard›r. Klinik bulgular güvenilir olmay›p, yafl ve cinsiyet malignite göstergesi olarak
çal›flmalarda de¤iflken sonuçlar
vermektedir7,10. Yine, fizik muayene bulgular›n›n malignite ile ba¤lant›s› olmad›¤› gösterilmifltir11.
USG’nin duyarl›l›¤›, derin yerleflimli veya küçük boyutlu olmas› nedeniyle palpe edilemeyen nodüllerin
saptanmas›nda çok yüksektir ancak saptanan nodüllere nas›l yaklafl›lmas› gerekti¤i ve hangi nodüllere ‹‹AB yap›lmas› gerekti¤i tart›flmal›d›r5. Tiroiddeki toplam nodül
say›s› (soliter ya da multinodüler tiroid hastal›¤›) ile malignite aras›nda iliflki bulunmad›¤› yönünde bulgular vard›r5,10,12. Tiroid bezinde
dominant nodül varl›¤› ve 1 cm’den
büyük nodül varl›¤› gibi parametreler de malignite ile do¤rudan iliflkili
bulunmam›flt›r13. Genel bir yaklafl›m olarak, boyutu 10-15 mm’den büyük olan nodüllerin ço¤una biyopsi yap›lmas› kabul görmektedir10. Ancak, tiroid kanserinin öngörülmesinde
nodül boyutunu tek kriter olarak kullanman›n çok
güvenilir olmad›¤› ve subsantimetrik nodüllerde
kanser insidans›n›n büyük nodüllere eflit, hatta
daha fazla oldu¤unu bildiren çal›flmalar mevcuttur5,14. Bunun nedeninin, subsantimetrik nodül-
lerde biyopsi karar›n›n sonografik kriterlere dayanarak verilmesi oldu¤u ve sonografik malignite
ölçütlerinin nodül boyutuna göre daha duyarl›
olabilece¤i düflünülmektedir7. fiüpheli sonografik
kriterlerinin tan›mlanmas›, ‹‹AB için nodül seçiminin yan›s›ra, ‹‹AB’nin yüksek yalanc› negatiflik ve
yetersiz materyal oranlar› nedeniyle cerrahi karar› verilmesinde de rol oynayabilir. Bir çal›flmada,
129
malign ve benign gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermemifltir. Halen malignitenin saptanabilmesi için güvenilir tek bir sonografik kriter bulunmamaktad›r. USG’de malignite ölçütü olarak
öne sürülen kriterlerin nodüllerde tek tek de¤erlendirilmesi yerine, birden fazla bulgunun birarada olmas›n›n malignite flüphesi aç›s›ndan daha
duyarl› olup olmad›¤›n›n genifl serilerde araflt›r›lmas› gerekmektedir.
‹‹AB sonucu papiller karsinom aç›s›ndan flüpheli
olan ancak USG ile benign bulgular› olan nodüllerde, eksizyon sonras›nda malignite saptanma
oran›n›n yaklafl›k %26 oldu¤u ve cerrahi planlamas›nda ‹‹AB ve USG bulgular›n›n birbirini tamamlay›c› olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤i ileri
sürülmüfltür9.
Tiroid nodüllerinin de¤erlendirilmesinde öne ç›kan sonografik malignite ölçütleri, mikrokalsifikasyon varl›¤›, solid iç yap›, kontur düzensizli¤i,
hipoekojenite ve ön-arka çap›n›n transvers çapa
göre daha fazla olmas›d›r15,16. Nodüllerin ultrasonografik özellikleri ile malignite aras›nda iliflki
araflt›r›ld›¤›nda literatürde farkl› sonuçlar mevcuttur. Çeflitli çal›flmalarda nodülün solid ya da
kistik iç yap›s› ile malignite aras›nda iliflki bulunmad›¤› gibi, solid nodüllerde daha fazla malignite saptand›¤› bilgisi genel kabul görmektedir10,13,17,18. Nodül hipoekojenitesi papiller kanserlerde yüksek oranda izlenirken (%72), foliküler kanserlerde daha az (%35) bildirilmifl olup, foliküler neoplazilerin önemli bir k›sm› izoekoiktir19,20. Bizim çal›flmam›zda da, nodülün iç yap›s›
ve ekojenitesi benign ve malign gruplar aras›nda
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermemekteydi (p>0.05). Komplet periferik halo yoklu¤u ve
internal vaskülarizasyon da literatürde çeflitli çal›flmalarda, malignite ile iliflkili olabilecek bulgular
olarak öne sürülmüfltür13,17. Yine, literatürde malignite ölçütü olarak yayg›n kabul gören mikrokalsifikasyon varl›¤› ve kontur düzensizli¤i de bizim
serimizde iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermemekteydi10,13. Bunun nedeninin, serimizde
malign olgular›n say›s›n›n az olmas› olabilece¤ini düflünmekteyiz. fiengöz ve ark. da, bizim bulgular›m›zla paralel olarak, nodülün iç yap›s›, ekojenitesi, kontur özelli¤i gibi USG özellikleri ile malignite aras›nda anlaml› iliflki saptamam›flt›r21.
Multinodüler guatrl› olgularda, dominant nodüller
ve dominant olmayan ancak ultrasonografik olarak flüpheli malignite ölçütü bulunan nodüller
aras›nda da malignite oranlar› aç›s›ndan fark
saptanmam›flt›r19.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda malignite aç›s›ndan
tiroid nodüllerinin noninvazif olarak de¤erlendirilmesinde yayg›n olarak kullan›lan USG kriterleri,
Kaynaklar
1. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994;154:1838-40.
2. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland:
US screening in a random adult population. Radiology.
1991;181:683-7.
3. Emral R, Bafltemir M, Güllü S, Erdo¤an G. Thyroid consequences of the Chernobyl nuclear power station accident on the
Turkish population. Eur J Endocrinol. 2003;148:497-503.
4. Akarsu E, Akçay G, Capo¤lu I, Unüvar N. Iodine deficiency
and goiter prevalence of the adult population in Erzurum. Acta
Medica (Hradec Kralove). 2005;48:39-42.
5. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in
ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocr J. 2008;55:135-42.
6. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National
Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma
treated in the U.S. Cancer. 1998;83:2638-48.
7. Bo YH, Ahn HY, Lee YH, et al. Malignancy rate in sonographically suspicious thyroid nodules of less than a centimeter in size does not decrease with decreasing size. J Korean Med Sci.
2011;26:237-42.
8.
Cai XJ, Valiyaparambath N, Nixon P, Waghorn A, Giles T, Helliwell
T. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the diagnosis and management of thyroid nodules. Cytopathology.
2006;17:251-6.
9. Kwak JY, Kim EK, Kim MJ, et al. The role of ultrasound in
thyroid nodules with a cytology reading of “suspicious for papillary thyroid carcinoma”. Thyroid. 2008;18:517-22.
10. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management
of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q.
2006;22:231-8.
11. Hasanefendioglu Bayrak A, Özel A, Peker K. Tiroid nodüllerinde endikasyonlara göre ince i¤ne aspirasyon biyopsisi sonuçlar›. Dicle T›p Dergisi. 2007;34:42-47.
12. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation
with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:21-8.
13. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy
in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound
and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87:1941-6.
130
of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med. 2004;23:1455-64.
19. Yazgan Ö, Beflir FH, Ayd›n Y, Yazgan S, Erkan ME, Yaz›c› B,
Büyükkaya R, Önbafl Ö. Ötiroid multinodüler guatrl› olgular›n sitoloji ve histopatoloji sonuçlar›: Ultrasonografi özellikleri ile karfl›laflt›r›lmas›. Dicle T›p Dergisi. 2012;39:201-206.
20. Jeh SK, Jung SL, Kim BS, Lee YS. Evaluating the degree of
conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the
reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor.
Korean J Radiol. 2007;8:192-7.
21. fiengöz T, Çubuk R, Kaya H, Ar›bal E. Tiroid nodüllerinde ultrason rehberli¤inde ince i¤ne aspirasyon biyopsisi. Düzce T›p
Fak Dergisi. 2009;11:26-32.
14. Shimura H, Haraguchi K, Hiejima Y, et al. Distinct diagnostic
criteria for ultrasonographic examination of papillary thyroid carcinoma: a multicenter study. Thyroid. 2005;15:251-8.
15. Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic
characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch
Surg. 2001;136:334-7.
16. Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol.
2002;178:687-91.
17. Kovacevic DO, Skurla MS. Sonographic diagnosis of thyroid nodules: correlation with the results of sonographically guided
fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound. 2007;35:63-7.
18. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy
131
Klinik Çal›flma
ÇOCUKLUK ÇA⁄INDA ANT‹EP‹LEPT‹K ‹LAÇ KULLANIMININ
L‹P‹D PROF‹L‹ ÜZER‹NE ETK‹S‹
Tamay GÜRBÜZ1, Pelin AKBAfi1, Zehra Esra ÖNAL1, Narin AKICI1, Funda ATAY1, Ça¤atay
NUHO⁄LU1, Ömer CERAN2
Anahtar kelimeler: çocukluk ça¤› epilepsi tedavileri, serum lipid seviyeleri
Amaç: Biz bu çal›flmay›, epileptik çocuklar›n
uzun süreli izleminde uygulanan antiepileptik tedavinin ,lipid profiline etkisini araflt›rmak için yapt›k.
Materyal Metod: Bu çal›flma, yafllar› 2.5 ile 14
yafl aras› de¤iflen 56 çocu¤u kapsamaktad›r.
Bunlar›n ,ortalama yafl aral›¤› 8.71±3.3 yaflt›r.
Çocuklar›n 24’ü k›z, 32’si erkektir. Çal›flmaya al›nan 19 çocuk generalize epilepsi, 37’si parsiyel
epilepsi geçirmiflti. Karbamazepin kullanan 16
çocuk grup I’i, okskarbazepin kullanan 21 çocuk
grup II’yi, sodyum valproat kullanan 19 çocuk
grup III’ü oluflturdu. Tedavinin bafllang›c›nda, 3.,
6. ve 12. aylar›nda, venöz kan al›narak serum
kolesterol, VLDL, LDL, HDL, trigliserit seviyeleri
bak›ld›.
Bulgular: Gruplar aras›nda bafllang›ç, 3., 6. ve
12. serum total kolesterol, VLDL, LDL, HDL ve
trigliserit seviyeleri aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmad›.
Sonuç: Oniki ay boyunca uygulanan antiepileptik tedavi, gruplar aras›nda lipid seviyeleri ( kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliserit )üzerine anlaml› de¤ifliklik göstermedi. Bir y›ll›k,izlemde serum lipid seviyelerinin etkilenmedi¤i sonucuna
vard›k.
The Effects of Antiepileptic Therapies on Serum Lipid Levels in Childhood
Abstract
Objective: We performed this study, in order to
investigate the effects of antiepileptic therapies
on serum lipid levels during long term follow- up
of epileptic children.
Material and Method: This study included 56
children, whose ages were 8.71±3.3
years. Twentyfour of children were female and
32 of whom were male. When 19
children had
generalize epilpsies, 37 had parsiyel ones. Carbamazepin has been experienced on 16 ( grup I
), Okskarbazepin on 21 ( grup II ) and sodium
valproat has been experienced on 19 children .At
beginning and during, the third, sixth and twelfth
months of antiepileptic therapies, serum lipid levels were evaluated.
Results: There was no statiscially difference for
serum total colesterol levels among the groups
during the 3., 6., 12. months controls.
Serum trigliserit LDL, HDL, VLDL cholesterol le-
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i
2. Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Ana Bili Dal›
132
Çocukluk ça¤›nda antiepileptik ilaç kullan›m›n›n lipid profili üzerine etkisi
rametreleri de¤erlendirildi. Olgular›n sabah aç
karn›na al›nan kan örneklerinde serum lipid profili Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi merkez biyokimya laboratuar›nda de¤erlendirildi.Lipid profili Roche modüler cihaz›yla
(Roche/Hitachi Modular Analytics) çal›fl›ld›.
vels revealed no significant difference as well,
among the groups during monthly (3., 6., 12.
month) controls.
Conclusion : The groups who were followed by
different antiepileptic therapies revealed no significant difference for serum lipid levels during 12
months.We concluded that, antiepileptic therapies did not affect serum lipid levels during one year follow-up.
Key words: childhood epilepsy therapies,serum
lipid levels
BULGULAR
Gruplara göre, bafllang›ç kolesterol ortalamalar›
aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre, 3. ay kolesterol ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r (p<0,05). Karbamazepin grubunun 3. ay kolesterol ortalamas› ,sodyum valproat grubundan
istatistiksel olarak anlaml› düflüktür (p:0,010;
p<0,05). Karbamazepin ile okskarbazepin aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur
(p:0,144; p>0,05); okskarbazepin ile sodyum valproat aras›nda da anlaml› farkl›l›k yoktur
(p:0,350; p>0,05).
Gruplara göre, 6. ay kolesterol ortalamalar› aras›nda ,istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre, 12. ay kolesterol ortalamalar›
aras›nda ,istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› fark bulunmaktad›r (p<0,01). Karbamazepin
grubunun 12. ay kolesterol ortalamas›, sodyum
valproat grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› düflüktür (p:0,007; p<0,01). Karbamazepin ile okskarbazepin aras›nda anlaml›
farkl›l›k yoktur (p:0,108; p>0,05); Okskarbazepin
ile sodyum valporat aras›nda anlaml› farkl›l›k
yoktur (p:0,424; p>0,05). Anlaml›l›¤›n hangi
gruptan kaynakland›¤›n› saptamak için yap›lan
ikili karfl›laflt›rmalarda; bafllang›ç kolesterol ölçümlerine göre 3. ay 6. ay ve 12. ay ölçümlerindeki de¤iflim istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (p>0,05). 3. aya göre 6. ay kolesterol ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k varken (p<0,05); 12. ay ölçümleri aras›nda
anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r (p>0,05). 6. ay kolesterol ölçümlerine göre ,12. ay ölçümleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r (p>0,05).
Gruplara göre, bafllang›ç HDL ortalamalar› ara-
G‹R‹fi
Çocukluk ça¤›nda, epilepsi gibi kronik ilaç kullan›m›n›n gerekti¤i hastal›klarda, ilaç kullan›m›na
ba¤l› pek çok yan etki ortaya ç›kmaktad›r. Tedavinin uzun süreli olmas›, bu konunun önemini artt›rmaktad›r. Bu çal›flma ,Karbamazepin, okskarbazepin ve valproat›n, kan lipid profili üzerine etkilerini araflt›rmak için yap›ld›.
MATERYAL VE METOD
Çal›flmam›z›n proje aflamas›nda 30-04-2007 tarihinde Haydarpafla Numune E¤itim ve
Araflt›rmaya 01-05-2007 ve 01-08-2007 tarihleri
aras›ndaki 3 ayl›k süreçte, yeni epilepsi tan›s› alm›fl, daha önceden antiepileptik tedavi almam›fl,
epilepsi d›fl›nda kronik hastal›¤› olmayan, 1-14
yafl aras› hastalar dahil edildi. Olgular›n yafllar›
2.5 ile 14 yafl aras›nda de¤iflmekte olup ,ortalama yafl 8.71±3.30’dur. Olgular›rn 24’ü (%42.9)
k›z; 32’si (%57.1) erkektir. Epilepsi tipi incelendi¤inde; 19 ( 33.9) olguda generalize, 37 (%66.1)
olguda parsiyel
epilepsi görülmektedir. Olgular›n 16’s› (%28.6)
karbamazepin ( Grup I ), 21’i (%37.5) okskarbazepin ( Grup II ), 19’u (%33.9) sodyum valproat
(Grup III )kullanmaktad›r. Generalize tonik klonik
konvülziyon tarifleyen ve EEG bulgular› da generalize epilepsi ile uyumlu olan hastalara sodyum
valproat tedavisi (20 mg/kg/g) baflland›. Parsiyel
epilepsi tarif eden ve EEG bulgular› da parsiyel
epilepsi ile uyumlu olan hastalara karbamazepin
(10-15 mg/kg/g) veya okskarbazepin (8-10
mg/kg/g) tedavisi baflland›.
Tedavi bafllang›c›nda, 3., 6. ve 12. ayda lipid pa-
133
da istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre, bafllang›ç ve 3. ay trigliserid ortalamalar› aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark
bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre 6. ay trigliserid ortalamalar› aras›nda ,istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r (p<0,05). Sodyum valproat grubunun 6. ay
trigliserid ortalamas› ,karbamazepin ve okskarbazepin ortalamalar›ndan istatistiksel olarak anlaml› düflüktür (p:0,026; p:0,040; p<0,05). Karbamazepin ve okskarbazepin ortalamalar› aras›nda
,istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur
(p:0,932; p<0,05).
Gruplara göre 12. ay trigliserid ortalamalar› aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamaktad›r (p>0,05).
s›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r (p<0,05). Karbamazepin grubunun bafllang›ç HDL ortalamas› ,okskarbazepin grubundan
istatistiksel olarak anlaml› yüksektir (p:0,047;
p<0,05). Karbamazepin ile sodyum valproat aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur
(p:0,607; p>0,05); okskarbazepin ile sodyum valproat aras›nda da anlaml› farkl›l›k yoktur
(p:0,262; p>0,05).
Gruplara göre, 3. ay HDL ortalamalar› aras›nda
istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r
(p<0,05). Karbamazepin grubunun 3. ay HDL ortalamas› okskarbazepin grubundan istatistiksel
olarak anlaml› yüksektir (p:0,032; p<0,05). Karbamazepin ile sodyum valproat aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur (p:0,095;
p>0,05); okskarbazepin ile sodyum valproat aras›nda da anlaml› farkl›l›k yoktur (p:0,895;
p>0,05).
Gruplara göre, 6. ve 12. ay HDL ortalamalar›
aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre, bafllang›ç, 3. ve 6.ay LDL ortalamalar› aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark
bulunmamaktad›r (p>0,05). Gruplara göre, 12.
ay LDL ortalamalar› aras›nda ,istatistiksel olarak
anlaml› fark bulunmaktad›r (p<0,05).
Karbamazepin grubunun 12. ay LDL ortalamas›
sodyum valproat grubundan istatistiksel olarak
anlaml› yüksektir (p:0,041; p<0,05). Karbamazepin ile okskarbazepin aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur (p:0,195; p>0,05);
Okskarbazepin ile sodyum valproat aras›nda da
anlaml› farkl›l›k yoktur (p:0,626; p>0,05).
Gruplara göre, bafllang›ç ve 3. ay VLDL ortalamalar› aras›nda, istatistiksel olarak anlaml› fark
bulunmamaktad›r (p>0,05).
Gruplara göre, 6. ay VLDL ortalamalar› aras›nda
istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r
(p<0,05). Sodyum valproat grubunun 6. ay VLDL
ortalamas› ,karbamazepin ve okskarbazepin ortalamalar›ndan istatistiksel olarak anlaml› düflüktür (p:0,029; p:0,048; p<0,05). Karbamazepin ve
okskarbazepin ortalamalar› aras›nda, istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k yoktur (p:0,923; p<0,05).
Gruplara göre ,12. ay VLDL ortalamalar› aras›n-
TARTIfiMA
Literatürde, uzun süreli antiepileptik tedavinin,
çocuklar›n kan kolesterol seviyelerinde art›fla
neden oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flma, uygulanan antiepileptik tedavinin bir y›l boyunca kan
kolesterol ve trigliserid seviyelerine etkilerini göstermek amac›yla planland›.
Yalç›n ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, karbamazepin alan hastalarda serum HDL düzeyi
artm›fl total kolesterol, trigliserid, LDL, VLDL düzeylerinde anlaml› de¤ifliklik olmam›flt›r1.
Eiris ve ark. yapt›¤› çal›flmada, karbamazepin
veya fenobarbital alan hastalarda total kolesterol
ve LDL seviyesi valproik alan hastalara göre daha yüksek bulunmufltur. Karbamazepin alan hastalarda ise HDL de¤erleri yüksek bulunmufltur2.
Demircio¤lu ve ark. Karbamazepin ile tedavi edilen hastalarda, total kolesterol, LDL düzeyleri anlaml› olarak artm›fl, fakat Valproik asid alan grupta de¤ifliklik olmam›flt›r3.
Verotti ve ark. yapt›¤› çal›flmada, karbamazepin
ile tedavi edilen hastalarda, total kolesterol, trigliserid, LDL ve HDL seviyeleri yüksek bulunmufltur4.
Deda ve ark. yapt›¤› çal›flmada, Karbamazepin
ile tedavide serum lipidlerinde de¤ifliklik olmam›flt›r. Bu sonucu da ,hasta say›s›n›n az olmas›na veya genetik ve yap›sal de¤iflikli¤e ba¤lam›fl-
134
lard›r5.
Bizim çal›flmam›zda, her üç antiepileptik ilaç kullan›m› s›ras›nda gruplara göre 3. ayda kolesterol
ortalamalar› aras›nda istatiksel olarak anlaml›
fark bulunmaktad›r. Valproat grubunun 3. ay kolesterol ortalamas›, Karbamazepin grubundan istatiksel olarak anlaml› düflüktür. Gruplara göre
12. ay kolesterol ortalamalar› aras›nda, istatiksel
olarak ileri düzeyde anlaml› farkl›l›k bulunmaktad›r. Valproat grubunun ,12. ay kolesterol ortalamas› karbamazepin grubundan istatiksel olarak
ileri düzeyde anlaml› düflüktür. Valproat kullanan
olgularda, takip sürelerine göre kolesterol ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak farkl›l›k görülmektedir. 3. aya göre, 6. ay kolesterol ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k vard›r.
Gruplara göre ,bafllang›ç HDL ortalamalar› aras›nda, istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin grubunun bafllang›ç HDL ortalamas› ,okskarbazepin grubundan istatiksel
olarak anlaml› yüksektir. Gruplara göre ,3. ay
HDL ortalamalar› aras›nda ,istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin grubunun 3. ay HDL ortalamas› ,okskarbazepin grubundan, istatiksel olarak anlaml› yüksektir. Karbamazepin kullanan olgularda, takip sürelerine
göre HDL ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak
anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Bafllang›ç HDL ölçümlerine göre ,3. ay ölçümlerindeki art›fl istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Okskarbazepin
kullanan olgularda ,takip sürelerine göre HDL ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k
görülmektedir. Bafllang›ç HDL ölçümlerine göre
3. ay ve 12.ay ölçümlerindeki art›fl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Gruplara göre, 12. ay LDL ortalamalar› aras›nda,
istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin grubunun ,12. ay LDL ortalamalar›
Valproat grubundan,istatiksel olarak anlaml› yüksektir. Okskarbazepin kullanan olgularda ,takip
sürelerine göre, LDL ölçümleri aras›nda anlaml›
farkl›l›k görülmektedir. Bafllang›ç LDL ölçümlerine göre, 12. ay LDL ölçümlerindeki düflüfl istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Gruplara göre, 6. ay VLDL ortalamalar› aras›nda,
istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Val-
proat grubunun 6. ay VLDL ortalamas› , karbamazepin ve okskarbazepin ortalamalar›ndan istatiksel olarak anlaml› düflüktür. Okskarbazepin
kullanan olgularda, takip sürelerine göre VLDL
ölçümleri aras›nda ,istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Bafllang›ç VLDL ölçümlerine
göre, 6. ve 12. ay ölçümlerindeki düflüfl ,istatiksel
olarak anlaml› bulunmufltur. Valproat kullanan olgularda ,VLDL ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. 3. ay VLDL ölçümlerine göre ,6. ay ölçümlerindeki düflüfl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Gruplara göre, 6. ay trigliserid ortalamalar› aras›nda ,istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Valproat grubunun ,6. ay trigliserid ortalamas›, karbamazepin ve okskarbazepin ortalamalar›ndan istatiksel olarak anlaml› düflüktür. Okskarbazepin kullanan olgularda, takip sürelerine göre
VLDL ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Bafllang›ç trigliserid ölçümlerine göre, 6. ve 12. ay ölçümlerindeki düflüfl, anlaml› bulunmufltur. Valproat kullanan olgularda, takip sürelerine göre trigliserid ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. 3. ay trigliserid ölçümlerine göre ,6.
ay ölçümlerindeki düflüfl, anlaml› bulunmufltur.
Antiepileptik ilaçlar›n, serum lipidleri üzerindeki
etkisini de¤erlendiren çal›flmalar farkl› sonuçlar›
göstermektedir. Karbamazepin tedavisi ile yüksek HDL düzeyleri bildirilmesine ra¤men, baz›
çal›flmalarda da kolesterol, VLDL ve trigliserid
seviyeleri yüksek veya normal bulunmufltur (6,
7).Sönmez F. ve ark. yapt›¤› çal›flmada , karbamazepin ve valproat kullanan hasta grubunda, lipid seviyelerinde (kolesterol, LDL, HDL) anlaml›
de¤ifliklik bulmam›fllard›r (8). Bizim çal›flmam›zda da, gruplar›n 12 ay süre içinde lipid düzeylerinde (kolesterol, LDL, VLDL, HDL, trigiserid) anlaml› de¤ifliklik olmam›flt›r.
SONUÇLAR
Gruplara göre, 3. ay kolesterol ortalamalar› aras›nda, istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin grubunun 3. ay kolesterol ortalamas› ,sodyum valproat grubundan istatiksel
olarak anlaml› düflüktür. Gruplara göre ,12. ay
135
VLDL ölçümleri aras›nda, istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Alt›nc› ay ölçümlerindeki
düflüfl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Sodyum valproat grubunun 6. ay trigliserid ortalamas›, karbamazepin ve okskarbazepin gruplar›n›n ortalamalar›ndan, istatiksel olarak anlaml›
düflüktür. Okskarbazepin kullanan olgularda ,6.
ve 12. ay ölçümlerindeki trigliseriddeki düflüfl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Bu çal›flmada, çocuklara uygulad›¤›m›z karbamazepin, okskarbazepin ve sodyum valproat tedavilerinin, bir
y›ll›k izlemde, serum lipid seviyelerinde de¤iflikli¤e yol açmad›¤› gösterilmifltir
kolesterol ortalamalar› aras›nda, istatiksel olarak
ileri düzeyde anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin grubunun 12. ay kolesterol ortalamas›,
sodyum valproat grubundan istatiksel olarak ileri
düzeyde anlaml› düflüktür. Sodyum valproat olgularda, takip sürelerine göre kolesterol ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Üçüncü aya göre, 6. ay kolesterol ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark
vard›r. Karbamazepin grubunun 3. ay HDL ortalamas› ,okskarbazepin grubundan istatiksel olarak anlaml› fark bulunmaktad›r. Karbamazepin
grubunun 3. ay HDL ortalamas›, okskarbazepin
grubundan istatiksel olarak anlaml› yüksektir.
Karbamazepin kullanan olgularda, takip sürelerine göre HDL ölçümleri aras›nda istatiksel olarak
anlaml› farkl›l›k görülmektedir. Bafllang›ç HDL ölçümlerine göre ,3. ay ölçümlerindeki art›fl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Okskarbazepin
kullanan olgularda ,HDL ölçümlerine göre 3. ay
ve 12. ay ölçümlerindeki art›fl, istatiksel olarak
anlaml› bulunmufltur. Karbamazepin grubunun
12. ay LDL ortalamas›, sodyum valproat grubundan istatiksel olarak anlaml› yüksektir. Okskarbazepin kullanan olgularda ,12. aydaki düflüfl istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Sodyum valproat grubunun 6. ay VLDL ortalamas›, karbamazepin ve okskarbazepin gruplar›n›n ortalamalar›ndan, istatiksel olarak anlaml› düflüktür. Okskarbazepin kullanan olgularda, VLDL ölçümlerine göre 6. ve 12. ay ölçümlerindeki düflüfl, istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Sodyum valproat kullanan olgularda, takip sürelerine göre
KAYNAKLAR
1-Yalç›n E, Hassanzadeh A, Mavlud K. The effects of longterm
anticonvulsive treatment on serum lipid profile. Acta pediatr Jpn
1997; 39: 342-345
2. Eiris JM, Loja S,Del Rio MC, et al: Effects of long-term treatment with antiepileptic drugs on serum lipid levels in children
with epilepsy. Neurology 1995;45:1155-1157.
3- Demircio¤lu S, Soylu A, Dirik E. Carbamazeine and valproic
cid: effects on serum lipids and liver functions in children. Pediatr Neurol 2000; 23: 142-146
4- Verrotti A, Basciani F, Domizio S, Sabatino G, Morgese G,
Chiarelli F. Serum lipids
and lipoproteins in patients treated
with antiepileptic drugs. Pediatr Neurol 1998; 19:364-367.
5. Deda G, Çaksen H, ‹ça¤as›o¤lu D. Effect of long term Carbamazepine therapy on serum lipids, vitamin B 12and folic acid levels in children. Journal of pediatric endocrinology and metobolism 2003;16:193-196
6. Aynaci FM, Orhan F,Orem A,et al: Effect of antiepileptic drugs
on plasma lipoprotein and other lipid levels in childhood.J Child
Neurol 2001;16:367-369.
7. Zeitlhofer J, Doppelbauer A, Tribl G,et al: Changes of serum
lipid patterns duuring long term anticonvulsive treatment. Clin Invest 1993; 71:574-578.
8. Schmidt D. Adverse effects of valproate. Epilepsia 1984; 25
(1):44-49.
136
Klinik Çal›flma
ATEROSKLEROT‹K RENAL ARTER DARLI⁄I NEDEN‹ ‹LE
PERKÜTAN TRANSLUM‹NAL RENAL ANJ‹OGRAF‹ VE
ENDOVASKÜLER STENT UYGULAMASI SONUÇLARI
1
1
1
1
2
Tolga Gümüflkemer , Müjdat Kahraman , Alper Bayrak , Ozan Durmaz , Mehmet Mustafa Güldü ,
1
1
3
2
4
1
Okan Akyüz , Toluy Özgümüfl , Can Sevinç , Sinan fiahin , ‹brahim Berber , Funda Türkmen
ÖZET
Renal arter darl›klar›n›n %90’dan fazlas›
aterosklerotik nedenli olup, bu darl›klar›n stent
yerlefltirilerek aç›lmas› uzun y›llard›r uygulanan
bir tedavi yöntemi olmas›na ra¤men, sadece
medikal
tedavi
yap›lmas›
ile
stent
yerlefltirilmesinin vasküler olay ve böbrek
fonksiyonlar› aç›s›ndan bir fark yarat›p
yaratmad›¤› henüz net de¤ildir. Koroner arter
hastalar›n›n %15-23’ünde, aortoiliyak hastal›¤›
olanlar›n %28-38’inde, alt ektremite vasküler
hastal›¤› olanlar›n %39-45’inde aterosklerotik
renal arter darl›¤› (ARAD) bulunabilir.
Renovasküler hipertansiyonun %67’sinden
ARAD sorumludur ve bunlar›n %15-27’inde son
dönem böbrek yetmezli¤i geliflir. Bu çal›flmada
klini¤imizde ARAD nedeniyle tetkik edilip,
perkütan translüminal renal anjiografi (PTRA)
uygulanan 3 olguyu inceledik.
Anahtar kelimeler: Ateroskleroz, Renal Arter
Stenozu, perkütan translüminal renal anjiografi.
ANGIOPLASTY AND ENDOVASCULAR
STENT IMPLANTATION
SUMMARY
More than 90% of renal artery stenosis cases are
caused by atherosclerosis. Although it is a longpracticed treatment method to circumvent this
kind of stenosis by stent implantation, it is not yet
clear if there is a significant difference between
stent implantation and medical treatment on
renal functions and vascular events. ARAS can
be found in 15-23% of patients with coronary
artery diesase, 28-38% of patients with aortoiliac atherosclerosis, and 39-45% of patients with
lower extremity vascular disease. ARAS is
responsible
for
67%
of
renovascular
hypertension cases and 15-27% of these
patients develop end-stage renal failure. In our
study, we have examined the 3 cases in which
ARAS was identified and Percutaneus
Transluminal Renal
Anjiography (PTRA)
endovascular stent was applied.
THE RESULTS OF ATHEROSCLEROTIC
RENAL ARTERY STENOSIS TREATED WITH
PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL RENAL
Keywords: Atherosclerosis, renal artery
stenosis, percutaneous transluminal renal
angiography
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i-‹stanbul
2. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i –‹stanbul
3. Trakya Üniversitesi Nefroloji ABD-Edirne
4. Ac›badem International Hospital, Genel Cerrahi ve Transplantasyon , ‹stanbul
137
Aterosklerotik renal arter darl›¤› nedeni ile perkütan transluminal renal anjiografi ve endovasküler stent uygulamas› sonuçlar›
pa 1000mg, doxazosin 8mg, furosemide 40mg,
spirinolakton 25mg+25mg hidroklortiazid, polistiren sulfonat kalsiyum 1gr/gün kullan›yor. Ortopineik olan olgunun fizik muayenede kan bas›nc›
125/75 mmHg, a¤›rl›k 75 kg, hipervolemik kalp
yetmezli¤i bulgular›, EKG‘de sol ventrikül hipertrofisi, V1-V2’de T negatifli¤i, telegrafide kardiyomegali, bilateral plevral effüzyon mevcut. Daha önce sekonder hipertansiyon düflünülerek yap›lan üriner US’de(Ultrasonografi) böbrek boyutlar›, parankim kal›nl›klar› normal. Renal arter
doppler US, MR anjiografi, serum ve idrar katekolamin, metanefrin, VMA(Vanil mandelik asit)
düzeyleri, immünfiksasyon elektroforezi normal
bulunmufl. Karotis arter doppler US‘de darl›k
yapmayan plaklar saptand›. Ekokardiyografide
sol ventrikül konsantrik hipertrofisi, EF(Ejeksiyon
fraksiyonu) %60, diastolik disfonksiyon, sol atrium dilate, hafif mitral yetmezli¤i ve minimal perikardiyal
effüzyon
mevcuttu.
Troponin
0.125ng/ml, takiplerinde yükselme olmad›. Dipridamollü miyokard stres perfüzyon sintigrafisinde
anteroseptal duvarda hipoperfüzyon saptand›.
S›v› k›s›tlamas› yap›larak RAAS inhibitörleri kesildi, oral antipotasyum tedavi ile birlikte
200mg/gün furosemid, gliserol trinitrat 60mcg/dk
baflland›. Medikal tedavi ile kan bas›nc› ve hipervolemisi kontrol alt›na al›namayan olguya 5 seans ard›fl›k hemodiyaliz + ultrafiltrasyon uyguland›. 5mCiTc-99 DMSA/DTPA renal sintigrafide her
iki böbrekte aktivite tutulumu, perfüzyon, ekstraksiyon, ekskresyon ileri derecede azalm›fl,
GFR(glomeruler filtrasyon h›z›) sa¤ 28ml/dk, sol
10ml/dk bulundu. Ultrafiltrasyon ile a¤›rl›¤› 64
kg’a indirilen olgunun, kan bas›nc› kontrol alt›na
al›nd›.
G‹R‹fi
Renal arter darl›klar›n›n %90’dan fazlas› aterosklerotik nedenli olup, bu darl›klar›n stent yerlefltirilerek aç›lmas› uzun y›llard›r uygulanan bir tedavi
yöntemi olmas›na ra¤men, sadece medikal tedavi yap›lmas› ile stent yerlefltirilmesinin vasküler
olay ve böbrek fonksiyonlar› aç›s›ndan bir fark
yarat›p yaratmad›¤› henüz net de¤ildir. Aterosklerotik renal arter darl›¤› (ARAD) s›kl›¤› yafl ile
birlikte artar. 65 yafl üzerinde s›kl›k %7 olarak bildirilmifltir. Koroner arter hastalar›n›n %15-23’ünde, aortoiliyak hastal›¤› olanlar›n %28-38’inde,
alt ektremite vasküler hastal›¤› olanlar›n %3945’inde ARAD bulunabilir. Renovasküler hipertansiyonun %67’sinden ARAD sorumludur ve
bunlar›n %15-27’sinde son dönem böbrek yetmezli¤i geliflir. Darl›¤›n kritik düzeylere (>%6070) ulaflt›¤› durumlarda renal perfüzyonun azalmas› sonucu renovasküler hipertansiyon, darl›k
bilateral veya fonksiyone tek böbrekte ise tekrarlayan pulmoner ödem ve böbrek fonksiyon bozuklu¤u ortaya ç›kmaktad›r1,2,3,4. Bunun yan› s›ra
renal arter darl›¤› olanlarda artm›fl Renin-Ajiotensin-Aldosteron( RAAS) aktivasyonu sonucu kardiyovasküler hastal›k riski de artar5. Son y›llarda
yay›nlanan randomize kontrollü çal›flmalarda
yo¤un medikal tedavi ile endovasküler stent uygulamas› ile darl›¤›n aç›lmas› karfl›laflt›r›l›nca,
stent uygulamas›n›n ek bir yarar sa¤lamad›¤›,
hatta iflleme ba¤l› yan etkiler nedeni ile zarar bile verebildi¤i gösterilmifl olmakla birlikte, bu çal›flmalarda revaskülarizasyonun sadece seçilmifl olgularda, yeterli tedaviye ra¤men kan bas›nc› ve hipervolemisi kontrol alt›na al›namayan,
böbrek fonksiyonlar› h›zla bozulanlarda yap›lmas› gerekti¤i de vurgulanmaktad›r6,7,8. Çal›flmam›zda ARAD saptanan ve Perkütan Translüminal
Renal Anjiografi-(PTRA)-endovasküler stent uygulanan 3 olgu irdelenmifltir.
OLGU-2: On befl y›ld›r DM tan›l›, 72 yafl›nda erkek hasta, son 6 ayd›r artan tüm vucütta ödem
ve nefes darl›¤› flikayeti ile yat›r›ld›. 4 sene önce
koroner arter by-pass olmufl. Son bir y›ld›r Mikst
‹nsülin, valsartan160mg+hidroklortiazid 12.5 mg,
doksazosin 4mg, spironolakton 25mg+hidroklortiazid 25mg, isosorbid mononitrat 20 mg, atorvastatin 20mg, metoprolol 50mg, furosemid
20mg, kalsitriol 0.25mcg/gün kullan›yor. Ortop-
Anahtar kelimeler: Ateroskleroz, Renal Arter
Stenozu, perkütan translüminal renal anjiografi.
OLGU-1: Yirmi y›ld›r Diabetes Mellitus (DM) tan›l›, 79 yafl›nda kad›n hasta, son 6 ayd›r ortaya
ç›kan dirençli hipertansiyon nedeni ile yat›r›ld›.
‹nsülin glarjin 8 Ünite, ramipril 5mg, alfa-metil do-
138
anjio ile her iki renal arter ostiumlar›nda %70 darl›k saptand›.
neyik olan olgunun kan bas›nc› 160/95mmHg, 85
kg, hipervolemik kalp yetmezli¤i bulgular› mevcut, EKG‘de sa¤ dal blo¤u, kronik septal MI, telekardiyografide kardiyomegali ve bilateral plevral
effüzyon, interstisyel ödem mevcuttu. Ekokardiyografide dilate sol atrium, sol ventrikül hipertrofisi, EF %60, diyastolik disfonksiyon, hafif aort
yetmezli¤i, sol ventrikül bölgesel duvar hareket
bozuklu¤u saptand›. Üriner US’de böbrek boyutlar›, parankim kal›nl›klar› normal. Renal arter, karotis doppler US normal.Troponin-I 0.14ng/ml,
takiplerde yükselme yok, S›v› k›s›tlamas› yap›lan
olguda, RAAS inhibitörleri kesilerek, oral antipotasyum tedavi ile birlikte 200 mg /gün furosemide uyguland›. Medikal tedavi ile hipervolemi
kontrol alt›na al›namayan olguya 3 seans ard›fl›k
hemodiyaliz + ultrafiltrasyon uyguland›. 5mCiTc99 DMSA/DTPA renal sintigrafide sol böbrek
normalden küçük, GFR 6ml/dk, sa¤ böbrek üst
polde kortikal defekt, GFR 16 ml/dk bulundu. Ultrafiltrasyon ile 72 kg’a indirilen olguda kalp yetmezli¤i bulgular› kompanse hale geldi. BT renal
139
OLGU-3 :Nondiyabetik, 15
y›ld›r gut ve hipertansiyon tan›l› 73 yafl›nda erkek hasta, 6 y›l
önce serebral infarkt geçirmifl.
Doktor yak›n› olan hasta son
bir y›ld›r kreatinin düzeyi
1.6mg/dl civar›nda stabil seyrederken, son bir ayd›r kreatinin düzeyinin 2.68 mg/dl düzeyine ç›kt›¤›n› ifade ediyor. Karvedilol 25 mg, doksazosin
4mg, allopürinol 300mg asetil
salisilik asit 300mg, isosorbid5-mononitrate 60mg, rosuvastatin 10mg/gün kullan›yor. Bir
y›l önce ramipril kullan›m› s›ras›nda geliflen flafl pulmoner
ödem tan›ml›yor. EKG’de atrial
fibrilasyon
(nab›z=~70vuru/dk)saptand›. Ekokardiyografide dilate sol atrium, orta derecede mitral yetmezli¤i, sol ventrikül
hipertrofisi, EF %60, diastolik disfonksiyon saptand›. Üriner US’de böbrek boyutlar› ve parankim kal›nl›klar› normal tespit edildi. Renal doppler US‘de sa¤da %70 darl›k saptand›. 5mCiTc-99
DMSA/DTPA renal sintigrafide sol böbrek normalden küçük, parankimde incelme,GFR 6ml/dk,
sa¤ böbrek GFR 16ml/dk, kaptopril verilmesi
sonras› bilateral orta olas›l›kl› renal arter darl›¤›
olarak de¤erlendirildi. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde inferior, inferioapikal duvarda hafif iskemi, karotis arter dopplerde %50 darl›k saptand›.
PTRA-endovasküler stent protokolü:
PTRA’den 5 gün önce asetil salisilat kesildi,
standart dozun %50’i dozda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, klopidogrel 75mg, pantoprozol 40
mg, N-asetil sistein 1200mg/gün baflland›. Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, ifllem sonras› 24.
saatte bafllanmak üzere ifllemden bir gün önce
kesildi. Hemodiyaliz tedavisi uygulanan iki olgu-
kabul etmedi. Allopürinol tedavisine 300mg/gün devam
edildi. Olgular, klopidogrel
75mg (3 ay süre ile)+asetil
salisilat 100mg, atorvastatin
40mg,
karvedilol
12.5
mg/gün ile taburcu edildi. Bu
tedavi ile kan bas›nçlar› 120135/85-80 mmHg kontrol alt›nda aras›nda seyreden olgulardan diyabetik olan iki olguda insülin tedavisine devam edildi. Olgu-1’in renal
replasman tedavisi gereksinimi ifllemden 7 gün sonra, Olgu-2’nin ise 6. ayda ortadan
kalkt›. Bu iki olguda renal
anemi nedeni ile bafllanan eritropetin tedavisine
6. ayda Olgu-1’de devam edilmektedir, Olgu2’nin ise eritropoetin ihtiyac› ortadan kalkm›flt›r.
Olgular›n ifllem öncesi ve ifllemden 1 ve 6 ay
sonraki laboratuar de¤erleri Tablo-2’de izlenmektedir. Olgu-3’de anjio giriflim bölgesinde oluflan
ve medikal tedavi ile gerileyen hematom d›fl›nda
anjio ifllemine ba¤l› komplikasyon görülmedi.
ya ifllem öncesi ve ifllem sonras› ilk 6 saatte hemodiyaliz tedavisi uyguland›.
Olgu-2’de radyokontrast nefropatisi (RKN) için
uygulanan benzer proflaktik tedavi renal ater BT
anjio için de yap›ld›. Hemodiyaliz tedavisi uygulanmayan olgu-3’e ise ifllemden 1 saat önce
3ml/kg/saat, kontrast sonras› 1ml/kg/saat/6 saat
sodyum klorür +3 ampul 8.4 sodyum bikarbonat
ile hidrasyon yap›ld›, bu tedavi ile birlikte ifllem
öncesi yerlefltirilen kateter ile ifllem sonras› 6 saatte, 2 saat süreli tek seans hemodiyaliz uyguland›. Femoral arter giriflimi ile, non-iyonik
(370/100) 20-60 ml dozlar›nda radyokontrast
kullan›larak yap›ld›.
PTRA‘de olgu-1,2 ve 3’de sa¤ renal arterde, 1
cm’lik proksimal segmentte saptanan darl›¤a
stent (Vasküler Express - çaplar› iki olguda
5x15mm ,bir olguda 6x14mm) uyguland›. Resim
1,2 ve 3’de olgular›n renal anjiografileri ve endovasküler stent uygulanmas› sonras› izlenmektedir. Hastalar›n demografik özellikleri, anjiografi
ve yap›lan iflleminin sonuçlar› tablo 1’de görülmektedir. Hastalar›n klinik takibi ifllem sonras› 1.
ve 6. ayda yap›ld›.
Olgu-1’e efl zamanl› koroner anjiografi yap›ld› ,
LAD‘de(Left anterior desenden coroner artery)
%60 darl›k saptand› . Olgu-3’de radyokontrast
nefropatisi (RKN) geliflmedi. Atriyal fibrilasyon ve
gut tan›l› olan Olgu-3, warfarin tedavisi önerisini
TARTIfiMA:
ARAD’a balon anjioplasti ve/veya endovasküler
stent uygulanmas›, uzun y›llard›r uygulanmas›na
ra¤men, medikal tedavi ile bir fark yarat›p yaratmad›¤› ile ilgili verilerin henüz net olmad›¤› yegane perkütan vasküler giriflimdir. Renovasküler hipertansiyonun %67’sinden ARAD sorumludur ve
bunlar›n %15-27’sinde son dönem böbrek yetmezli¤i geliflir. Böbre¤e gelen kan ak›m›, di¤er
organlara göre fazla olup, böbrek kan ak›m›ndaki orta derecedeki azalmalar, böbre¤i di¤er organlara göre daha az etkiler. Ço¤unlukla koroner
darl›klardaki gibi darl›¤›n gözle de¤erlendirilmesi
renal arter için anlaml› olmayabilir. ARAD global
aterosklerozun bir parças› olup, genel olarak renal arterlerde %50 ve üzeri çap daralmas› olarak
tan›mlan›r. Ancak ço¤u çal›flmada %70 ve üzeri
darl›k anlaml› kabul edilmifltir. Renal arter darl›¤›
tan›m› yap›l›rken çap daralmas› ve transstenotik
140
gradient (15-20mmHg) yan› s›ra
darl›¤›n hipertansiyon ve iskemik
nefropati gibi iki önemli klinik sonucu da dikkate al›nmal›d›r. Ellibefl yafl sonras›, aterosklerozu oldu¤u bilinen bir hastada yeni ortaya ç›kan orta-ciddi hipertansiyon
veya daha önce kontrol alt›ndaki
hipertansiyonun kontrol edilemeyen hipertansiyon (akselere, malign veya dirençli) fleklinde seyretmesi ARAD‘› düflündürür. RAAS
blokerleri kullan›m› sonras› yeni
ortaya ç›kan aç›klanamayan kalp
yetersizli¤i, ani pulmoner ödem
veya mevcut kalp yetersizli¤inin
a¤›rlaflmas› ile birlikte böbrek
fonksiyonlar›n›n kötüleflmesi durumunda, bilateral veya fonksiyone
tek böbrekte ciddi ARAD’dan
kuflkulan›lmal›d›r1,2,3,4.
ARAD
progresif bir hastal›k olup, darl›ktan oklüzyona giden süreçte irreverzibl böbrek hasar› geliflir. Renal
iskemi sonucu RAAS aktive olur.
Anjiotensin II, endotelin, oksidatif
stres, fibrojenik sitokinler arac›l›¤›
ile vasküler remodelinge yol açar.
Anjiotensin II medüller arterlerde
vazokontriksiyona yol açarak glomeruler perfüzyon bas›nc› ve filtrasyon h›z›n›n sabit tutulmas›na
çal›fl›r. Ancak bu adaptasyon bir
süre sonra renavasküler hipertansiyon ve iskemik nefropatiye ile
sonuçlan›r1. Bizim ateroskleroz tan›l› üç olgumuzda da, RAAS blokaj› ile renal fonksiyonlar›n kötüleflmesi, diüretik tedaviye dirençli
hipervolemik hipertansif kalp yetmezli¤inin geliflmifl olmas› güçlü
bir flekilde bilateral ve/veya fonksiyone tek böbrekte ARAD tan›s›n›
düflündürüyordu. ARAD tan›s›n› do¤rulamak için
çeflitli renal arter görüntüleme yöntemlerine
baflvurulabilir. Doppler US tan›sal de¤eri yüksek,
ucuz bir yöntem olmakla birlikte sensivite ve
spesivitesi operatör deneyimine ba¤l›d›r9. Nitekim olgular›m›zdan sadece birinde doppler
141
olarak bulumufltur.Tek merkezli bir çal›flmada ise
stent uygulamas›n›n baflar›s› %100, komplikasyon oran› ise %1.6-2.8 bulunmufltur. Ancak yeniden darl›k oran› ortalama 6-12 ayda kullan›lan
stent çap›na ba¤l› olarak olarak (stent çap›
≤4mmm olanlarda %36) ortalama %15-20 ‘dir.
Kan bas›nc›n› düzeltme olas›l›¤› stentlemede, renal fonksiyonda iyileflme oran› balon anjioplastide daha yüksek olmakla birlikte, <%80 darl›klarda, osteal darl›klarda stent kullan›m› önerilmektedir. Stentin tasar›m› ve karbon ile kaplanmas›
yeniden darl›¤› etkilememektedir17,18,19.
Bizim üç olgumuzda da sa¤ böbrek arterinde
PTRA ‘da ortalama 1cm‘lik proksimal segmentlerde %63-73 aras› darl›kla saptand›. PTRA öncesi yap›lan US ve DMSA /DTPA sintigrafik tetkiklerinde sa¤ böbrek boyutlar› ve parankim kal›nl›klar›, perfüzyon ve ekskresyonlar› sola nazaran daha iyi olarak de¤erlendirildi¤inden , sa¤ renal artere stent uyguland›. Prosüdürel baflar›
%98 olmas›na ra¤men klinik düzelmenin %70 olmas›, renal hipoperfüzyonun ve yüksek kan bas›nc›n›n tam olarak düzelmemesi, mikroembolizasyon, nefroskleroz gibi altta yatan di¤er patolojilere ve/ veya reperfüzyon hasar›na ba¤lanmaktad›r20. Olgular›m›zda hem kan bas›nc› kontrolünde, hem de renal fonksiyonlar›n düzelmesinde PTRA-stent iflleminin k›smen baflar›l› oldu¤unu söyleyebiliriz. ‹fllem sonras› serum kreatinin, kreatinin klirensi gibi renal fonksiyon testlerinin düzelmesi, yan› s›ra bir olguda, geç kabul
edilebilecek bir dönemde, 6 ayda diyaliz tedavisi
gereksiniminin ortadan kalkmas› ilginçtir. PTRA
s›ras›nda ve sonras›nda uygulanacak olan tedavi hakk›ndaki veriler gözlemseldir. Koroner giriflimlerde oldu¤u gibi ifllemden 3-5 gün önce antiagregan tedavi, stent uygulamas› sonras› 2-3 ay
ikili antiagregan tedaviye devam edilmesi, ayr›ca
RKN‘yi engellemek için hidrasyon ve N-asetilsistein21 verilmesi de tavsiye edilmektedir. Noniyonik radyokontrast ajanlar da RKN riskini azaltabilir. ‹fllem s›ras›nda kolesterol ve aterom embolisinin önlenmesi konusunda distal koruma cihazlar›n›n (fitre,balon) rolü kesin de¤ildir. Böbrekler solunum ile hareketli, aort ise sabit oldu¤undan osteal stentlemeden 2-3 hafta sonra da
US’de renal anjiografi ile korele darl›k saptanabilmifltir. Son y›llarda gadaloniuma ba¤l› Nefrojenik Sistemik Fibrozisin patofizyolojisinin iyi tan›mlanmas›ndan dolay›, renal fonksiyonlar› k›s›tl› olan olgular›m›zda renal MR anjiografik inceleme yapmad›k10. Ancak bir olguda bu ifllem
daha önce yap›lm›fl ve darl›k gösterilememiflti.
BT anjiografi (özellikle multislice), renal arter
görüntülemesinde de¤erli olmakla birlikte ek
RKN riski getirmektedir11,12,13. Renal arter darl›¤›n›n gösterilmesinde PTRA alt›n standart olup,
ARAD tan›l› hastalarda, yüksek RKN(Radyokontrast nefropatisi) ve kolesterol tromboembolizasyonu riski tafl›maktad›r. ARAD tan›s› konulan
hastalarda ayr›ca her iki böbre¤in boyutlar›, parankim kal›nl›klar›, fonksiyonlar› da iyi de¤erlendirilmelidir. Bu inceleme fonksiyone tek böbrekte
darl›k saptanmas› durumunda giriflimsel ifllem
yapma endikasyonunu artt›r›rken, ayn› zamanda
öncelikli olarak hangi böbre¤in revaskülarizasyondan daha fazla yarar görece¤i konusunda da
yol göstericidir14,15. Olgular›m›zda bu amaçla renal US ve DMSA/DTPA renal sintigrafik tetkikler
yap›ld›. Bir olgumuzda BT renal anjiografi de
yap›ld›. Üç olguda da, endikasyon durumunda
ayn› seansda renal artere stent konulabilecek ön
haz›rl›k yap›larak PTRA ifllemi yap›ld›. Aterosklerotik renal arter darl›¤›nda medikal tedavi ile
balon anjioplasti ve/veya stent uygulanmas›n›
karfl›laflt›ran randomize kontrollü çal›flma say›s›
az olup, kan bas›nc› ve renal surviye etkisi çeliflkilidir. Astral ve Star Çal›flmalar›na göre ARAD
giriflimi, serum kreatinin düzeylerinde, kan bas›nçlar›nda ve renal olay (Akut böbrek yetmezli¤i
ve diyaliz gereksinimi) s›kl›¤›nda, medikal tedaviye göre azalmaya neden olmam›flt›r. Coral Çal›flmas›nda ise %70 tek veya çift tarafl› darl›k ile
birlikte ciddi hipertansiyon, pulmoner ödem veya
kalp yetmezli¤i bulgular›na yol açan hipervolemi
ile birlikte renal fonksiyonlarda h›zla kötüleflme
durumunda, seçilmifl olgularda (böbrek boyutlar› >8cm,doppler US‘de rezidiv indeks <0.8 ,kreatinin <3mg/dl) stent uygulanmas› önerilmektedir(6,7,8). ARAD tedavisinde balon anjioplasti ile
sadece renal stent uygulamas›n› karfl›laflt›ran bir
meta-analizde stent uygulamas›n›n baflar›s› %98
142
aortik plaktan emboli geliflebilir 14,15. Olgular›m›zda ifllemden 5 gün önce statin, klopidogrel, bir
gün önce N-asetil sistein baflland›, diyaliz gereksinimi olmayan olguya hidrasyonla yap›ld›. RKN
‘de proflaktik erken hemodiyaliz tedavisin yarar›
tart›flmal›d›r. (24,25)Biz olgular›m›za ifllem öncesi ve sonras› hemodiyaliz tedavisi uygulad›k.
Noniyonik radyokontrast ajan düflük dozlarda
kullan›ld›12. Bir hastada geliflen, medikal tedavi
ile kontrol alt›na al›nan hematom d›fl›nda, giriflimsel iflleme ba¤l› komplikasyon geliflmedi. Hemodiyaliz tedavisi alt›nda olan iki olguda de¤erlendirme yapmak güç oldu¤undan, sadece hemodiyaliz tedavisi alt›nda olmayan olgumuzda
RKN geliflmedi¤ini söyleyebiliriz. Buna karfl›l›k
erken dönemde hiçbir olguda ateroemboli klini¤i
gözlenmedi. Geç dönemde olgular›n, renal ateroemboli de¤erlendirmesi, renal DMSA/DTPA
sintigrafilerinin yinelenmesi ile yap›labilir. Biz bu
tetkikleri daha ileri tarihe planlad›k.
ARAD tan›l› hastalarda bu patolojinin daima genel aterosklerozun bir parças› oldu¤u, artm›fl RAAS aktivasyonu total kardiyovasküler hastal›k riskini artt›rd›¤› unutulmamal›, renal de¤erlendirmenin yan› s›ra koroner, karotis, periferik arter hastal›¤› yönünden hastalar de¤erlendirilmelidir. Baflar›l› tedaviye ra¤men ARAD mortalitesi yüksektir, ölümler genellikle kardiyovasküler hastal›ktan
olur22,23 (22,23). Bu nedenle olgular›m›za karotis
arter doppler US ve kardiyak de¤erlendirme
amac› ile non-invasiv tetkikler yap›ld›; test sonuçlar› do¤rultusunda bir olguya koroner anjiografi, renal anjiografi ile birlikte uyguland›. LAD‘de
%60 darl›k saptanan bu olguda, kardiyoloji görüflü al›narak, renal fonksiyonlar›n stabilleflmesi
sonras› koroner revaskülarizasyon planland›.
ARAD tan›l› hastalarda son dönem böbrek yetmezli¤i geliflti¤i zaman iki y›ll›k sa¤ kal›m oran›
%56 olup, revaskülarizasyon sonras›nda renal
fonksiyonlar› düzelenlerde sa¤kal›m iyileflmektedir2. En iyi sonuçlar bazal kreatinin düzeyi ≤1.5
mg/dl olanlarda elde edilmekte olup, bu grupta 4
y›ll›k hayatta kalma oran› %90 olarak bildirilmifltir. Bazal kreatinin oran› ?2.5 olanlarda befl y›ll›k
olays›z sa¤ kal›m %30’d›r22,23. Restenoz riski
yönünden izlenmelidir26. ARAD‘›n genel aterosk-
lerozun bir parças› oldu¤u gerçe¤i göz önüne al›narak yaflam tarz› de¤ifliklikleri ile birlikte kardiyovasküler risk faktörleri tedavi edilmelidir. Kan
bas›nc›, dislipidemi kontrolü, diyabetiklerde glikoregülasyonun sa¤lanmas›, beta bloker ve antiagregan kullan›m›, renal fonksiyonlara dikkat
ederek RAAS inhibitörleri kullan›m› önerilmektedir. Biz de olgular›m›zda yaflam tarz› de¤ifliklikleri önerileri ile birlikte kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik tedavi uygulad›k.
SONUÇ
ARAD günümüzde yafll› popülasyonun artmas›
ile
giderek daha çok karfl›m›za ç›kacakt›r.ARAD‘a ba¤l› RAAS aktivasyonu ve böbrek
hipoperfüzyonun klinik pratikteki sonuçlar› son
derece dramatik olup, bunlar dirençli hipertansiyon, son dönem böbrek yetmezli¤ine giden renal disfonksiyondur. ARAD tedavisinde PTRAendovasküler stent karar› seçilmifl olgularda
hem kan bas›nc› kontrolünün sa¤lanmas› ve
hem de renal fonksiyonlar›n düzelmesi aç›s›ndan
k›smi baflar› sa¤layan bir yöntemdir. Ayr›ca
ARAD‘›n genel aterosklerozun bir parças› oldu¤u
unutulmamal›, hastalar kardiyovasküler hastal›k
yönünden de de¤erlendirilmeli, kardiyovasküler
risk faktörlerine müdahale de tedavi hedefinde
olmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Textor S C,Pohl M A .Renovasküler hypertension. Ed: Feehaly
J,Floege J,Johnson R,Comprehensive Clinical Nephrology, (3
ed)Mosby Elsevier,Philadelphia,2007,429-41.
2. Do¤an A,Türker Y.Türker.Renal arter darl›¤›:Tan› ve tedavisi.
Kardiol Arfl 2006 34:447-456.
3. Plouin PF,Chatelier G,Darne B,Raynaud A,Blood pressure
outcome of anjioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis:a
randomized trial.Essai Multcentrique Medicaments vs Angioplastie(EMMA)Study Group.Hypertension 1998:31.823-9.
4. Van Amting JM,Penne EL,Beek FJ,Koomans HA,Boer
WH,Beurler JJ,.Prevalance of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis.Nephrol Dial Transplant
2003;18:1147-51.
5. Colyer WR Jr, Cooper CJ.Cardiovascular morbidity and mortality and renal artery stenosis. Prog Cardiovasc Dis. 2009 NovDec;52(3):238-42.
6. Whatley K,Ives N,Gray R,Kalra PA,,Moss JG,Baiqent C,Carr
S,Chalmers N,Eadington D,Hamilton G,Lipkin G,Nicholson
A,Scoble J.ASTRAL investigators. Revaskülarization versus
medial therapy for renal artery stenosis. N Engl Med 2009 Nov
143
16. Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, van Jaarsveld
BC, van Dijk LC, Deinum J, Man In ‘t Veld AJ. Stent placement
for renal arterial stenosis: where do we stand? A meta-analysis.
Radiology. 2000 Jul;216(1):78-85.
17. Plouin PF,Alanore AL.Management of the patient with atherosclerotic renal artery stenosis. New information from randomized trials.Nephrol Dial Teanspant 1999:141623-6.
18. Tuttle KR, Chouinard RF, Webber JT, Dahlstrom LR, Short
RA, Henneberry KJ, Dunham LA, Raabe RDTreatment of atherosclerotic ostial renal artery stenosis with the intravascular
stent. Am J Kidney Dis. 1998 Oct;32(4):611-22.
19. Textor SC.Issues in renovascular disease and ischemic nephropathy: beyond ASTRAL Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011
Mar;20(2):139-45..
20. Lee SW, Kim WJ, Kim YH, Park SW, Park DW, Yun SC, Lee JY, Kang SJ, Lee CW, Lee JH, Choi SW, Seong IW, Suh J,
Cho YH, Lee NH, Cheong SS, Yoo SY, Lee BK, Lee SG, Hyon
MS, Shin WY, Lee SW, Jang JS, Park SJ. Preventive strategies
of renal insufficiency in patients with diabetes undergoing intervention or arteriography (the PREVENT Trial). Am J Cardiol.
2011 May 15;107(10):1447-52.
21. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, He T; Multicenter Registry Participants.Multicenter Palmaz stent renal artery stenosis revascularization registry report: four-year follow-up of 1,058 successful
patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2002 Feb;55(2):182-8.
22. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, He T, Minor R, Harner R,
McCurdy S, Krause P.Renal function and survival after renal artery stent revascularization may be influenced by embolic debris. J Invasive Cardiol. 2004 Apr;16(4):189-95.
23. Sivamurthy N, Surowiec SM, Culakova E, Rhodes JM, Lee
D, Sternbach Y, Waldman DL, Green RM, Davies MG Divergent
outcomes after percutaneous therapy for symptomatic renal artery stenosis. J Vasc Surg. 2004 Mar;39(3):565-74.
24. Lee PT, Chou KJ, Liu CP, Mar GY, Chen CL, Hsu CY, Fang
HC, Chung HMRenal protection for coronary angiography in advanced renal failure patients by prophylactic hemodialysis. A
randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2007 Sep
11;50(11):1015-20.
25. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, Corradi V, de Cal M, Kuang D, Ocampo C, Nalesso F, Ronco C.Extracorporeal blood
purification therapies for prevention of radiocontrast-induced
nephropathy: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2006
Sep;48(3):361-71.
26. Corriere MA, Edwards MS, Pearce JD, Andrews JS, Geary
RL, Hansen KJ.Restenosis after renal artery angioplasty and
stenting: incidence and risk factors J Vasc Surg. 2009
Oct;50(4):813-819.
12;36(20):1953-62
7. Bax L, Mali WP, Buskens E, Koomans HA, Beutler JJ, Braam
B, Beek FJ, Rabelink TJ, Postma CT, Huysmans FT, Deinum J,
Thien T, Schultze Kool LJ, Woittiez AJ, Kouwenberg JJ, van den
Meiracker AH, Pattynama PM, van de Ven PJ, Vroegindeweij D,
Doorenbos CJ, Aarts JC, Kroon AA, de Leeuw PW, de Haan
MW, van Engelshoven JM, Rutten MJ, van Montfrans GA, Reekers JA, Plouin PF, La Batide Alanore A, Azizi M, Raynaud A,
Harden PN, Cowling M; STAR Study Group.The benefit of STent
placement and blood pressure and lipid-lowering for the prevention of progression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery. The STAR-study: rationale and study design. J Nephrol. 2003 Nov-Dec;16(6):807-12
8. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, Steffes M, Cohen DJ,
Jaff M, Kuntz R, Jamerson K, Reid D, Rosenfield K, Rundback
J, D’Agostino R, Henrich W, Dworkin LStent revascularization
for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J. 2006
Jul;152(1):59-66.
9. Hedayati N, Del Pizzo DJ, Harris SE, Kuskowski M, Pevec
WC, Lee ES, Pifer C, Dawson DL.Predictors of diagnostic success with renal artery duplex ultrasonography Ann Vasc Surg.
2011 May;25(4):515-9.
10. Deo A, Fogel M, Cowper SE. Nephrogenic systemic fibrosis:
a population study examining the relationship of disease development to gadolinium exposure. Clin J Am Soc Nephrol. 2007
Mar;2(2):264-7.
11. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl. 2006
Apr;(100):S11-5.
12. Mehran R, Nikolsky E, Kirtane AJ, Caixeta A, Wong SC, Teirstein PS, Downey WE, Batchelor WB, Casterella PJ, Kim YH,
Fahy M, Dangas GD.Ionic low-osmolar versus nonionic iso-osmolar contrast media to obviate worsening nephropathy after
angioplasty in chronic renal failure patients: the ICON (Ionic versus non-ionic Contrast to Obviate worsening Nephropathy after
angioplasty in chronic renal failure patients) study. JACC Cardiovasc Interv. 2009 May;2(5):415-21.
13. Caixeta A, Nikolsky E, Mehran R.Prevention and treatment of
contrast-associated nephropathy in interventional cardiology Curr
Cardiol Rep. 2009 Sep;11(5):377-83.
14. Holden A.Is there an indication for embolic protection in renal
artery intervention? Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Jun;14(2):95100.
15. Seddon M, Saw J.Atherosclerotic Renal Artery Stenosis: Review of Pathophysiology, Clinical Trial Evidence, and Management Strategies. Can J Cardiol. 2011 May 5.
144
Klinik Çal›flma
MAL‹GN M‹DE TÜMÖRLER‹NDE PREOPERAT‹F M‹DE DUVAR
‹NVAZYONUNU DE⁄ERLEND‹RMEDE H‹DRO–MR’IN ROLÜ
Tuba ÖZDEL‹CE1, Gamze KILIÇO⁄LU1, EsinYENC‹LEK1, Deniz ARSLAN1, Masum fi‹MfiEK1
ÖZET:
Amaç: Bu çal›flman›n amac› Hidro MR’›n mide
kanserli hastalarda mide duvar invazyon derecesini de¤erlendirmedeki rolünü postoperatif histopatolojik veriler ›fl›¤›nda araflt›rmakt›r.
duvar› d›fl bordurunda nodüler veya düzensiz kal›nlaflma veya perigastrik infiltrasyon oldu¤unda
T3, komflu organ veya yap›lara direkt invazyon
oldu¤unda T4 olarak s›n›fland›r›ld› ve postoparatif histopatolojik bulgularla karfl›laflt›r›ld›.
Metod:Aral›k 2007 ve Kas›m 2008 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Genel Cerrahi kliniklerinde takip edilen malign mide tümörlü 20 hasta ameliyat öncesinde HidroMR çekimine al›nd›. Hastalar 6 saatlik açl›k sonras›nda mide distansiyonu için 600
ml su içirildi. Çekimden 5 dakika önce 20 mg
skopolamin intramusküler yoldan uyguland›. HidroMR çekimleri 1.5T MR cihaz› ile Q–body koil
kullan›larak yap›ld›.Nefes tutmadan TSE tekni¤i
ile Ssh/TE 80 (single shout) T2 a¤›rl›kl›, nefes
tutmal› çekimlerde TFE tekni¤i ile T1 a¤›rl›kl› aksiyal ve koronal planlarda görüntüler al›nd›. IV
bolus 15-20mg gadopentat dimeglumin ortalama
1ml/dak h›zda verildikten 60sn sonra ya¤ bask›l›
aksiyal T1 a¤›rl›kl› görüntüler ayn› parametrelerle al›nd›.
MR görüntülerde tümör invazyon derecesi mide
duvar›nda anormal bulgu olmad›¤›nda T1, mide
duvar›nda iyi s›n›rl› ve düzenli d›fl bordurun korundu¤u duvar kal›nlaflmas› oldu¤unda T2, mide
Bulgular:Tüm evreler göz önüne al›nd›¤›nda
postoperatif histopatolojik bulgularla karfl›laflt›r›ld›¤›nda Hidro-MR incelemede duyarl›l›k %50 (10
kifli), yalanc› yüksek evreleme oran› %35 (7 kifli)
ve yalanc› düflük evreleme oran› %15(3 kifli)saptand›.
Sonuç:Hidro MR tetkiki gelecekte haraket dezavantajlar› minimalize edildi¤inde mide duvar invazyonunu de¤erledirmede daha yararl› hale gelebilecektir.
Anahtar kelimeler: Hidro MR, mide tümörleri
THE ROLE OF HYDRO-MR IN ASSESMENT
OF PRE-OPERATIVE STOMACH
WALL INVASION IN GASTRIC MALIGNANT
TUMORS
SUMMARY:
Purpose: This study aims to search the role of
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤ii
145
Malign mide tümörlerinde preoperatif mide duvar invazyonunu de¤erlendirmede hidro-MR’›n rolü
Keywords: Hydro-MR, gastric malignant tumors
açan yayg›n olarak görülen önemli bir sa¤l›k sorunudur. Japonya, Kostarika, fiili, Macaristan ve
Polonya yüksek oranda mide kanseri görülen ülkelerdir1. Türkiye’de saptanan kanserlerin erkeklerde %8, kad›nlarda %6’s› mide kanseridir2.
Mide kanseri bilindi¤i gibi oldukça kötü seyirli ve
ileri dönemlerde tespit edildi¤inde kür ihtimali olmayan bir kanserdir. Periyodik tarama çal›flmalar› yapmadan bu hastal›¤› erken dönemde yakalamak oldukça güçtür. Literatürde erken dönemdeki baflar›s› nedeni ile endoskopi ve çift kontrastl› baryum çal›flmalar mide de¤erlendirilmesinde optimal yöntemlerdir3.Hastal›kta yegâne
kür flans› hastal›¤›n erken mide kanseri aflamas›nda yakalanabilmesidir. ‹lerlemifl kanserlerde
%20-30 olan ortalama befl y›ll›k sa¤ kal›m erken
mide kanserinde %80-95 olarak bildirilmektedir4.
Bütün kanserlerde oldu¤u gibi mide kanserinde
de prognozu tahmin etmek ve tedavi yöntemini
belirlemek için standart ve etkin bir evreleme sistemine ihtiyaç vard›r. Bu amaçla dünyada yayg›n
olarak kullan›lan evreleme sistemleri AJCC
(American Joint Committe on Cancer) taraf›ndan
oluflturulan TNM evrelemesi ve JRSGC (Japon
Research Society for Gastric Cancer) taraf›ndan
oluflturulan Japon evreleme sistemidir. Bu sistemlerin oluflturulmas›nda primer tümörün mide
duvar›ndaki penetrasyon derinli¤i, lenfatik metastaz durumu ve uzak organ metastaz› gibi parametreler kullan›lmaktad›r.
Radyoloji olarak mide kanserinin tan›s›n› koymak, lokalizasyonunu belirlemek, duvar penetrasyon derecesini saptamak, lenf nodu tutulumlar›n› ve tümörün invazyon-metastaz derecesini
de¤erlendirmek hastan›n prognozu ve tedavi
yöntemini belirlemede oldukça önemlidir5,6,7,8,9,10.
Bu çal›flman›n amac›, endoskopi sonras› histolojik
olarak mide kanseri tan›s› alm›fl hastalarda, mide
su ile distandü edilerek kullan›lan Manyetik Rezonans Görüntülemenin (MRG)mide kanserlerindeki
prognoz ve tedavinin belirlenmesinde önemli faktör
olan mide duvar invazyonu derecesini post operatif histopatolojik veriler ›fl›¤›nda de¤erlendirmektir.
G‹R‹fi ve AMAÇ
Mide kanseri ciddi morbidite ve mortaliteye yol
GEREÇ ve YÖNTEM
Çal›flmam›zda Aral›k 2007 ve Kas›m 2008 tarih-
Hydro MR used in assesment the grade of wall
invasion of stomach cancer patients in consideration of post-operative hystopathological data.
Method: Haydarpasa Numune Training and Research Hospital General Surgery Departments
on the dates between December 2007 and November 2008 Twenty patients with gastric cancer
who were undergone preoperative MR imaging
at 1.5 T with Q body coil were performed after 5
minute later intramusculer injection of 20 mg
scopolamine and the oral administration of
600ml water. Free Breath TSE Ssh/TE 80 (singleshout) T2 weighted, breath hold TFE T1weightedimages in axial and coronal planes and 60
sec after inition of IV bolus gadopentatdimeglumin (med›um injection 1ml/sec ) enhanced fat
suppressed axial T1 images were taken with same parameters.
The degree of tumor invasion seen on MR,imaging were classified as MRT1 (noabnormalfinding) ,MR T2 (thickened gastric wall with smooth,well defined outer border) MR T3 (noduler or
irregular outer border of thickened gastric wall or
perigastric infilitration) MR T4 (direct extension
and invasion of tumor into contiguous organ and
structure) and compared with postoperative histopathological findings.
Results: Considering all stages by comparing
with the results of post-operative histopathelogical symptoms, the accuracy of Hydro-MR analysiswas as % 50 (10 people), the rate of overall
accuracy was identified as 35 % (7 people), the
rate of lowoverall accuracy was identified as 15
% (3 people).
Conclusion: When its movement disadvantages
are minimized,hydro MR study will be able to become more effective in analysis of wall invasion
of stomach cancer cases in the future.
146
durunda nodüler veya düzensiz kal›nlaflma veya
perigastrik infiltrasyonu düflündüren intensite de¤ifliklikleri oldu¤unda T3 ve komflu organ veya
yap›lara direkt invazyon oldu¤unu düflündüren
intensite de¤ifliklikleri oldu¤unda T4 olarak yorumland›. Tüm hastalar postoperatif patoloji sonucundan ba¤›ms›z olarak de¤erlendirildi.
leri aras›nda Haydarpafla Numune Hastanesi
Genel Cerrahi klinikleri taraf›ndan endoskopik biyopsi ile histopatolojik olarak malign mide tümörü tan›s› alan 20 hasta HidroMR çekimi için Radyoloji klini¤ine yönlendirildi. Çal›flmaya dahil edilen 20 hastan›n yafllar› 42 ile 77 aras›nda de¤iflmekteydi
(olgular›n
ortalama
yafllar›
63.60±10.71). Olgular›n 7’si (%35) kad›n ve 13’ü
(%65) erkekti. Hidro-MR çekimi ameliyat öncesi
2-3 gün içerisinde yap›ld›. Hastalar›n tümü 6 saatlik açl›k sonras› tetkike al›nd› ve intra venöz
kontrast madde uyguland›. Hasta çekim masas›na al›nmadan önce mide distansiyonunu sa¤lamak ve oral kontrast ajan olarak 600 ml su içirildi. Hasta çekim masas›na al›nmadan 5 dakika
önce scopolamine (Buscopan; Eczac›bafl›, Türkiye) 20mg. dozda intramusküler yoldan uyguland›.
HidroMR çekimleri 1.5T MR (Gyroscan; ‹ntera
Philips 1.5T) cihaz› ile Q–body koil kullan›larak
yap›ld›. Free Breath (nefes tutmadan) TSE tekni¤i ile Ssh/TE 80 (single shout) aksiyal ve koronal
planlarda çal›fl›ld›.Sekans parametreleri T2 A¤›rl›kl› aksiyal imajlar için TR: 822msec,
TE:80msec, NSA: 2, Flip angle: 90derece, matrix: 256x256, koronal imajlarda TR: 866msec de¤ifltirilerek ve di¤er parametreler ayn› kalacak
flekilde çekim yap›ld›. Breath hold (nefes tutmal›)
çekimlerde TFE tekni¤i ile aksiyel ve koronal
planlarda TR:500msec,TE:4,6msec,NSA:2, Flip
angle:80derece ve matriks:256x256 de¤erleri ile
T1 a¤›rl›kl› görüntüler al›nd›.
Ayn› de¤erler IV bolus 15-20 mg gadopentetatedimeglumine(Magnevist;Schering, Berlin,Almanya)ortalama 1ml/dak h›zda verildikten 60sn sonra ya¤ bask›l› aksiyal T1 a¤›rl›kl› imajlar ayn› parametreler kullan›larak al›nd›.
Tüm protokollerde gap Aral›¤› 0,6mm kesit kal›nl›¤›:7mm, FOV: hastaya ba¤l› olarak de¤iflerek
ortalama 33-40cm aral›¤›nda yap›ld›. De¤erlendirme süresi her bir hastada yaklafl›k 35-40 dakika idi.
Tümör invazyon derecesi mide duvar›nda anormal bulgu olmad›¤›nda T1, mide duvar›nda iyi s›n›rl› ve düzenli d›fl bordurun korundu¤u duvar
kal›nlaflmas› oldu¤unda T2,mide duvar› d›fl bor-
BULGULAR ve OLGULAR
Tüm evreler göz önüne al›nd›¤›nda Hidro-MR incelemede duyarl›l›k (cerrahi-histopatoloji ve Hidro-MR inceleme sonucunun ayn› evrede ç›kmas›) %50 (10 kifli), yalanc› yüksek evreleme oran›
(patoloji sonucu daha düflük evre iken radyoloji
sonucunun daha yüksek evrede ç›kmas›) %35 (7
kifli) ve yalanc› düflük evreleme oran› (patoloji
sonucu daha yüksek evre iken radyoloji sonucunun daha düflük evrede ç›kmas›) %15 olarak
saptand›.
Hastalar›n 1 tanesi histopatolojik olarak T1 evre
tan›s› alm›flken HidroMR ile T2 evre olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n 8 tanesi histopatolojik
olarak T2 tan›s› alm›flken HidroMR ile 2 tanesi
(%25) do¤ru evrelenirken 6 tanesinde (%75) yalanc› yüksek evreleme yap›ld›. Hastalar›n 8 tanesi histopatolojik olarak T3 tan›s› alm›flken HidroMR ile 6 tanesi (%75) do¤ru evrelenirken 2 tanesinde (%25) yalanc› düflük evreleme yap›ld›.
Cerrahide T4 olarak de¤erlendirilen 3 hastan›n 2
tanesi (%66.6) Hidro MR inceleme ile do¤ru evrelenirken,1tanesine T3 (%33.3) olarak yalanc›
düflük evreleme yap›ld›.
TARTIfiMA
Yak›n zamana kadar mide kanserinin preoperatif
de¤erlendirmesi s›n›rl› olarak yap›labilmekteydi.
Mide tümörlerinin radyolojik olarak do¤ru de¤erlendirilmesi klinisyenin hastaya olan yaklafl›m›n›
de¤ifltirerek tedavi seçimini ve baflar› flans›n› art›racakt›r. Tümörün mide duvar›ndaki invazyon
derecesi ve lenf nodu tutulumunun varl›¤› prognozu direkt olarak etkiledi¤inden yay›l›m›n do¤ru
de¤erlendirilmesinin klinik önemi büyüktür.
Literatürde erken dönemdeki lezyonlar› saptayabilmelerinden ötürü endoskopi ve baryum çal›flmalar›ndan mide de¤erlendirilmesinde optimal
147
fiekil 1: Patoloji sonucu da¤›l›m›
yöntemler olarak bahsedilmifltir11. Ancak sadece
mukozay› tan›mlad›klar›ndan dolay› TNM‘nin T
evresinde hatal› de¤erlendirmeye yol açabilmesi
kullan›mlar›n› k›s›tlam›flt›r12. Zaman içerisinde
tümörün duvar penetrasyonu daha iyi de¤erlen-
dirmek için USG, hidrosonografi ve endosonografi, BT ve MR kullan›ma girmifltir.
Hidrosonografinin avantajlar› midenin 5 tabakas›n› göstermesi ve real time olmas› iken dezavantajlar› barsak gaz›ndan etkilenmesi, baz›
fiekil 2: Radyoloji sonucu da¤›l›m›
148
Resim 1a
Resim 1b
Resim 1c
Resim 1d
Resim 1: 71 yafl›nda kad›n hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal (A) ve koronal (B) görüntülerde mide
antrum lokalizasyonunda lümene vejetan uzan›m gösteren ve lümeni konsantrik olarak daraltan
heterojen hiperintens kitlesel lezyon mevcuttur. Duvar konturunda düzensizlik ve perigastrik ya¤l›
planlara uzan›mlar izlenmektedir (T3 tümör).TFE T1 kontrasts›z (C) ve ya¤ bask›l› kontrastl›
görüntüler(D) karfl›laflt›r›ld›¤›nda kitlesel lezyonun belirgin kontrast tuttu¤u saptanm›flt›r.
Histopatolojik inceleme pT2 tan›s› alm›flt›r.
anatomik parçalarda (kardia- fundus gibi) kör
noktalar›n olmas›, serozal yay›l›m› de¤erlendirmede zorlan›lmas› ve kullan›c›ya ba¤›ml› oldu¤u
bildirilmifltir. Düx ve arkadafllar› hidrosonografi ile
tümörü saptama ve lokalize etme oranlar› %75, T
evre do¤ruluklar› %41, N evre do¤ruluklar› %68
dir13.
Endoskopik sonografi mide duvar›n›n befl tabakas›n› gösterebilmesi ve ifllem esnas›nda biyopsi yap›labilmesi nedeniyle mide kanserinin T evrelemesinde en etkili teknik olarak kabul edilmifltir. Fakat bu teknik karaci¤er, uzak lenf nodu ve
peritoneal metastazlar› gösteremedi¤inden mide
tümörünü evrelemede BT’ ye yard›mc› teknik
olarak s›n›rl› kalm›flt›r. Endoskopik sonografinin
operatöre ba¤›ml› invaziv bir teknik olmas›, yayg›n olarak bulunmamas› di¤er dezavantajlar›ndand›r14. Endoskopik ultrasonografinin T evrelemedeki do¤ruluk oran› %85, komflu lenf nodu tutulumunda sensitivitesi %55-80 olarak bulunmufltur15.
Günümüzde mide kanserlerini evrelemede en
s›k kullan›lan radyolojik tetkik BT dir. Kesitsel görüntü alabilmesi, duvar invazyonunun derecesini,
149
Resim 2a
Resim 2b
Resim 2: 76 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal (A) ve koronal (B) görüntülerde mide
küçük kurvaturda insisura angularise kadar devaml›l›k gösteren ve komflu ya¤l› planlara
uzan›mlar› olan kitlesel lezyon mevcuttur. Lezyon çölyak trunkus ve proksimal dallar›n›
çevrelemekte olup sol diafragmatik krusa invaze görünümdedir (T4 tümör). Cerrahi s›ras›nda
tümörün çevre dokuya fikse oldu¤u izlenmifltir.
hastan›n hiçbiri BT ile saptanamam›flt›r12.
Kleihnhaus ve Militianu ve Sohn ve arkadafllar›,
yapt›klar› araflt›rmalarda BT ile evre T3 tümörlerin belirlenmesinde s›ras› ile %86 ve %81 do¤ruluk oran› saptam›fllard›r. Evre T2-T3 tümörlerin
ayr›m›nda ise BT ile %76 ve %81 do¤ruluk oran›
saptam›fllard›r17,18. Cho ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada komflu organda farkl› dansitede
lezyon olmas› yan›nda komflu organlarla tümör
aras›ndaki ya¤ planlar›n›n silinmesini de invazyon olarak de¤erlendirmifller ve BT ile evre T4 tümör invazyonu saptamada %75, evre T3-T4 tümör ayr›m›nda %78 do¤ruluk oran› saptam›fllard›r19.
Shon ve arkadafllar›, Cho ve arkadafllar›, Sussman ve arkadafllar› ile yapt›klar› çal›flmalarda BT
ile tüm N evreleri göz önüne al›nd›¤›nda s›ras›yla %64, %59 ve %70 do¤ruluk oran› saptam›fllard›r.
Sussman ve arkadafllar› ile Cho ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmalarda lenf nodu k›sa çaplar›n›n s›ras›yla 15mm ve 8mm üzerinde olmas› tutulum lehine de¤erlendirilmifltir. Shon ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada ise lenf nodu k›sa
çaplar› patolojik tutulum kriteri olarak kullan›lma-
komflu organlarda invazyonu, lenf nodu tutulumunu ve uzak metastazlar› gösterebilmesi aç›s›ndan preoperatif görüntüleme yöntemi olarak
BT s›k kullan›lan bir yöntemdir. MDBT de tetkik
süresi k›sald›¤›ndan hareket artefaktlar› azalmakta, MPR görüntülerle sagital ve koronal aç›lardan ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilebilmekte, dinamik çekim protokolleri ile arteryal ve venöz
fazda görüntü al›narak vasküler yap›lar di¤er yap›lardan kolayl›kla ay›rt edilebilmekte ve patolojik
kontrast madde tutulumu optimum olarak görüntülenebilmektedir16. Mide duvar›n›n kal›nlaflmad›¤› erken kanserlerin spiral BT ile ve MPR görüntüler kullan›lmas›na ra¤men saptanamamas›
BT’ nin bir k›s›tl›l›¤›d›r12. Oral kontrast madde
olarak su kullan›lmas› durumunda yüzeyden kabar›k ve polipoid lezyonlar kolayl›kla saptanmakla birlikte lümenle ayn› düzeyde veya çöküntülü
lezyonlar›n teflhisinde ilerleme sa¤lanamam›flt›r.
Fukuya ve arkadafllar›n›n oral kontrast madde
olarak su kulland›klar› çal›flmada evre T1 tümörün 13’ü yüzeyden kabar›k ve polipoid, 20’si lümenle ayn› yükseklikte veya çöküntülü olup yüzeyden kabar›k olan lezyonlar›n 6’s› saptanabilmifl, lümenle ayn› düzeyde ya da çöküntülü 20
150
Resim 3a
Resim 3b
Resim 3: 59 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal görüntülerde (A) prepilorik seviyeden
pilora uzan›m gösteren ve lümeni konsantrik olarak daraltan duvar kal›nlaflmas› izlenmektedir.
Duvar d›fl konturunun düzensiz oldu¤u ve ya¤l› dokuya lineer uzan›mlar gösterdi¤i dikkati
çekmektedir (T3 tümör). Kontrastl› TFE T1 a¤›rl›kl› ya¤ bask›l› görüntülerde (B) lezyon
demarkasyonunun ve çevre dokudan ay›r›m›n›n daha net oldu¤u izlenmektedir. Histopatolojik
inceleme pT3 tan›s› alm›flt›r.
nun süprese olmufl ya¤ dokusu nedeni ile daha
iyi kontrastland›¤› görülmüfltür. Ancak yeterli distansiyon sa¤lanamayan ve nefesini tutamayan
iki hastada yanl›fl de¤erlendirme yap›lm›flt›r25.
Matshushita ve arkadafllar› ilerlemifl mide kanserli hastalarda stagleme amaçl› yapt›klar› çal›flmada T1a¤›rl›kl› out-of-phase spoiled gradientrecalled echo(GRE )tekni¤i ile yapt›¤› çal›flmada
su ile dolu mide ile çevre ya¤l› planlar aras›nda
faz flift artefakt› düflük sinyal intensiteli bir bant
oluflturmufltur. Tümör komflu ya¤l› dokuyu invaze etti¤inde bu bant›n kesintiye u¤rad›¤› veya
düzensizleflti¤i izlenmifltir. Ancak hastada mide
çevresinde az ya¤ dokusu varsa veya tümör direkt olarak di¤er organlara bitiflikse bu artefakt
izlenmemifl ve diyagnostik duyarl›l›¤›n›n azald›¤›
görülmüfltür. Yine de bu yaklafl›mla T staglemede do¤ruluklar› %88 idi22.
Oi ve arkadafllar›n›n kulland›¤› dinamik IV gadolinium kontrastl› çekimlerde T-staglemede do¤rulu¤u %88 bildirmifllerdir. Özellikle komflu doku invazyonlar›n› de¤erlendirmede yararl›l›¤›na dikkat
çekmifllerdir26.
Biz de yapt›¤›m›z çal›flmada perigastrik ya¤l› dokuyu bask›lay›p tümoral dokunun kontrast fark›n›
art›rmak için TFE tekni¤i ile kontrastl› T1 a¤›rl›kl›
m›fl olup evre N0, N1, N3 ayr›m›nda tutulan lenf
nodu say›s› göz önünde bulundurulmufltur18,19,20.
Ancak MR avantajlar› yan›nda uzun görüntüleme zaman›, kardiovasküler pulsasyon, peristaltizm ve solunuma ba¤l› afl›r› fizyolojik hareket artefaktlar› oluflturmas› nedeni ile mide tümörlerinin evrelemesinde fazla popüler bir teknik olamam›flt›r. Ayr›ca yüksek maliyeti, klostrofobik hastalarda tercih edilmemesi ve kolay ulafl›labilir olmamas› di¤er dezavantajlar›d›r21.
MR ilk defa 1994’de Matsushita ve arkadafllar›
taraf›ndan ilerlemifl mide kanserli hastalarda
stagleme amaçl› kullan›lm›flt›r22. Bu çal›flmada
hareket artefaktlar›n› azaltmak için nefes tutmal›
h›zl› gradiyent eko sekanslar› tercih edilmifl, ayr›ca peristaltizmden kaynaklanacak artefaktlar›
azaltmak için intramusküler 20 mg scopolamine
kullan›lm›flt›r. Bunu önlemek için literatürde mide
distansiyonunu sa¤lamak için su içirilmesi, peristaltizmden kaynaklanan artefaktlar› azaltmak için
scopolamine kullan›lmas› ve h›zl› nefes tutmal›
sekans kullan›m› ile ilgili çal›flmalar vard›r 23,24.
Marcos ve arkadafllar› SGE ve HASTE tekniklerini kombine ederek IV gadolinium öncesi ve
sonras› ya¤ bask›l› sekanslar› kullanm›flt›r. Bu
sekanslarda ya¤l› dokuya invaze tümör dokusu-
151
Resim 1a
Resim 1b
Resim 1c
Resim 1d
Resim 4: 43 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal incelemede (A) prepilorik alandan
antruma uzan›m gösteren duvar kal›nlaflmas› izlenmektedir. Duvar d›fl konturu düzenli olup
lezyon çevre ya¤l› dokuya uzan›m göstermemektedir (T 2 tümör). Kontrastl› TFE T1 a¤›rl›kl› ya¤
bask›l› koronal (C) ve aksiyal (D) görüntülerde lezyonun kontrast tuttu¤u ve çevre dokudan daha
net ayr›ld›¤› görülmektedir.Küçük kurvatur boyunca perigastrik ya¤l› planlarda milimetrik boyutlu
lenf nodlar› izlenmektedir. Histopatolojik inceleme pT2 tan›s› alm›flt›r.
yorumlamadaki baflar›y› düflürdü.
Ayr›ca bu tür hastalar nefes tutmay› tam sa¤layamad›klar›ndan, elde edilen imajlarda daha genç
ve genel durumu iyi olan hastalara göre daha
fazla hareket ve solunum artefaktlar› olufltu.
Matsushita ve arkadafllar› taraf›ndan ilerlemifl
mide kanserli hastalarda stagleme amaçl› yap›lan çal›flmada midenin ancak iki kat› görüntülenebilmifl düflük sinyal intensitede görüntülenen
d›fl bant kesintiye u¤ray›p tümör taraf›ndan infiltre edildi¤inde T3 ve komflu organlarda infiltrasyonu düflündüren sinyal de¤ifliklikleri oldu¤unda
T4 olarak de¤erlendirilmifltir22. T1 ve T2 tümör
ya¤ bask›l› sekanslar› tercih ettik. Bu sekansda
kontrast madde kulland›¤›m›zda tümörün kontrast tuttu¤unu kontrastl› görüntülerin tümör demarkasyonunu daha net sa¤lad›¤›n› ve çevre dokudan daha kolay ay›rt edildi¤ini izledikAyr›ca
kontrastl› görüntülerde varsa komflu organ invazyonlar› daha net demarke edilebildi. Mide distansiyonunu sa¤larken genel durumu kötü olan yafll› hastalarda yutma güçlü¤ü ve kusma flikayeti ile
karfl›laflt›k. Hastalar›n flikayetleri prone pozisyonda daha da art›yordu. Bu nedenle bu hastalar
supin pozisyonda ve tolere edebildikleri su miktar› ile çekime al›nd›. Bu da HidroMR görüntülerini
152
nozu üzerinde kombine olarak etki gösterirler. Bu
prognostik faktörler aras›nda en önemlilerinden
bir tanesi tümörün mide duvar›ndaki invazyon
derecesidir. Radyolojik olarak mide tümörlerinin
mide duvar invazyon derecesini preoperatif dönemde tespit etmek tedavinin yaklafl›m›n› oldukça etkilemektedir.
MR imajlar› yüksek yumuflak doku çözünürlü¤ü,
multiplanar inceleme kapasitesi, biyokimyasal ve
anatomik bilgi vermesi, sekans ve modifikasyon
çeflitlili¤i ve iyonizan radyasyon içermemesi nedeni ile güçlü bir tekniktir. MR BT ye giremeyen
renal yetmezlikli hastalarda, hamilelerde ve BT
kontrast maddelere alerjisi olanlarda kullan›labilmesi aç›s›ndan avantajl›d›r.Ancak MR uzun görüntüleme zaman›, kardiovasküler pulsasyon,
peristaltizm ve solunuma ba¤l› afl›r› fizyolojik hareket artefaktlar› oluflturmas› nedeni ile mide tümörlerinin evrelemesinde fazla popüler bir teknik
olamam›flt›r. Ayr›ca yüksek maliyeti, klostrofobik
hastalarda tercih edilmemesi ve kolay ulafl›labilir
olmamas› di¤er dezavantajlar›d›r.
4.7T ile çekilen MR endoskopi ve di¤er dinamik
MR çal›flmalar›nda mide katlar›n›n tam olarak
görüntülenebildi¤i bildirilmifltir30.Ayr›ca isotropik
3D volumetrik MR gibi gelifltirilmekte olan teknikler sayesinde daha h›zl› veri toplama ve multiplanar rekonstrüksiyon ile daha ayr›nt›l› anatomik
detay sa¤lanabilecektir. Ayr›ca mult›pl receiver
koiller sayesinde çekim zaman› k›salt›labilecek
multiplanar daha h›zl› ve yüksek rezolüsyonlu
görüntüler elde edilebilece¤ini söyleyen yay›nlar
vard›r31.
Tüm bu veriler ›fl›¤›nda Hidro MR tetkikinin gelecekte mide kanserlerinin preoperatif dönemde
tümörün duvar invazyonu de¤erlendirmede daha
yararl› hale gelece¤ini söyleyebiliriz.
ay›rt edilememifltir. Bizde yapt›¤›m›z çal›flmada
T1 ve T2 evre tümörleri birbirinden ay›rt edemedik. Ancak d›fl bordur düzgün ve kesintisiz olarak
devam etti¤inde T2 olarak yorumlad›k. D›fl bordur konturunda düzensizlik ve nodüler kal›nlaflma ve komflu ya¤l› planlara infiltrasyonu düflündüren sinyal de¤iflikliklerini T3 ve komflu organlarda infiltrasyonu düflündüren sinyal de¤iflikliklerini de T4 olarak yorumlad›k. Christian Kuntz ve
arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada en önemi problem T2 ve T3 evre ay›r›m›n› yapmakt›. Bizim için
de en önemli problemlerden bir tanesi buydu. T2
evre tümörleri do¤ru saptamadaki duyarl›l›¤›m›z
%25 bulundu.%75 oran›nda patolojik olarak evre
T2 olan olgular› hidro MR görüntüleme ile evre
T3 olarak yorumlad›k. Bu yanl›fla neden olan
bafll›ca durum muskularis propria,subseroza ve
seroza katlar›n›n net ay›rt edilememesi, subserozal ya¤l› dokuda oluflan peritümoral desmoplastik reaksiyon ve infiltrasyonlard›21.
MR incelemede lenf nodu tutulumu gösteren net
kriterlerin olmamas› lenf nodlar›n› de¤erlendirmede oldukça k›s›tl›l›k getirmektedir. Pek çok yay›n k›sa aks› 8mm’den büyük olan lenf nodlar›n›
tümoral tutulum olarak de¤erlendirmektedir27,28.
Ancak lenf nodunun malign kabul edilmesinde
sadece boyuta dayal› de¤erlendirme yap›lmas›
yeterli de¤ildir. Çünkü GIS malignensilerine ait
lenf nodu invazyonlar›nda normal boyutlar korunurken benign enflamatuar hastal›klarda lenf nodu büyümesi olabilir. Önümüzdeki dönemlerde
lenf nodu spesifik ajanlar kullan›larak de¤erlendirilmesi gelifltirilebilinir29. Biz yapt›¤›m›z çal›flmada görebildi¤imiz lenfnodlar›n›n say›s›n› histopatolojiyle anlaml› olarak karfl›laflt›ramad›¤›m›zdan
de¤erlendirme d›fl› b›rakt›k.
SONUÇ
TEfiEKKÜRLER
E¤itimime olan katk›lar› ve her konuda desteklerini esirgemeyen Klinik fiefim Prof. Dr. M. Masum
fi‹MfiEK ve klini¤imizin tüm uzmanlar›na, birlikte
çal›flmaktan her zaman mutluluk duydu¤um asistan doktor arkadafllar›ma, klini¤imiz teknisyen,
hemflire ve yard›mc› sa¤l›k personeline,
Sevgisini ve deste¤ini her zaman yan›mda his-
Bütün kanserlerde oldu¤u gibi mide kanserlerinde de prognozu tahmin etmek ve tedaviyi belirlemek için standart ve etkin bir evreleme sistemine
ihtiyaç vard›r. Mide kanserinde prognozda etkili
oldu¤u bildirilen çok say›da faktör vard›r. Bunlar
hasta, hastal›k, tedavi ve tedavi sonras› dönemle iliflkili faktörlerdir ve genellikle hastal›¤›n prog-
153
ging of gastrointestinaltractmalignanciesPart I. Esophagusandstomach. Invest. Radiol 1987; 22:2-1
17) Kleinhaus U, Miliyianu D. Computedtomography in thepreoperativeevaluation of gastriccarcinoma. Gastrointest. Radiol.
1988; 13:97-101.
18) Sohn KM, Lee JM, Lee SY, et al. Comparing MR imagingand
CT in the staging of gastriccarcinoma. AJR 2000; 174: 15511557.
19) Cho JS, Kim JK, Rho SM, et al. Preoperativeassessment of
gastriccarcima: Value of two –phasedynamic CT withmechanical
IV injection of contrastmaterial. AJR 1994; 163:69-75.
20) Sussman SK, Halvorsen RA, ‹llescas FF, et al. Gastricadenocarcinoma: CT versussurgical staging. Radiology 1988;
167:335-340.
21) Kyung-MyungShon, Jae Mun Lee, Sung-Yong Lee, Bo-YoungAhn, Seung- Man Park andkyoung-Mee Kim. Comparing
MR ‹magingand CT in the staging of gastriccarcinoma. AJR
2000; 174:1551-1557.
22) Matsushita M, Oi H, Murakami T, et all. Extraserozalinvasion in advancedgastrccancer: Evalutionwith MR imaging. Radiology 1994;192:87-91.
23) Goldberg HI, Thoeni RF. MRI of thegastrointestinaltrakt. Radiol Clin North Am 1987; 27:805-812.
24) Kang BC, Kim JH, Kim KW, et all. Value of thedynamicanddelayed MR sequencewith Gd-DTPA in the T-staging of stomachcancer: correlationwiththehistopathology. Abdomen Imaging 2000; 25:14-24.
25) Marcos HB, Semelka RC. Stmachdisease: MR evalutionusingcombined T2 weightedsingle– shotechotrainspinechoandgadolinium –enhasedspoiledgradient -echosequences. J. MagnResonImaging 1999; 10:950-960.
26) Oi H, Matsushita M, Murakami T, et all. Dynamic MR
imagingforextraserosalinvasion of advanced gastric cancer. AbdomImaging 1997; 22:35-40.
27) Brennan MF, Karpeh MS. Jr. Surgery forgastriccancer; Americianview. Semin Oncol 1996; 23:352-359.
28) Trenkner SW, Halvorsen RA, Thompson WM. Neoplasms of
theupper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1994;
32:15-24.
29)
Harisinghani
MG,
Saini
S,
et
al
MR
lymphangiographyusingultrasmallsuperparamagneticironoxide
in patientswithprimaryabdominalandpelvicmalignancies: radiographics–pathologiccorrelation. AJR 1999; 172:1347-1351.
30) Inui K, Nakazawa S, Yoshino J, et al. Endoskopic MRI: preliminaryresults of a newtechniqueforvisualization and staging of
gastrointestinaltumorsEndoscopy 1995; 27:480-485.
31) Pruessmann KP, Weiger M, Scheidegger MB, et all. SENSE:
sensivityencodingforfast MRI. MagnResonMed 1999; 42:952962.
setti¤im eflime teflekkürlerimi sunar›m.
KAYNAKLAR
1) Trenker SW, Halvorsen RA, Thomps WM. Neoplasmas of the
upper gastrointestinal tract. Radiol Clin Am 1994; 32:15-24.
2) Akdo¤an RA, Arslan M. in Özden A, fiahin B, Y›lmaz U, Soykan ‹ (Ed) Gastroenteroloji, TGV, 2002, pp 107-112.
3) Miller FH, Kochman ML, Talomonti MS, Ghahremani GG, Gore RM. Gastric cancer radiologic staging. Radiol Clin. North Am
1997; 35:331-349.
4) Noguchi Y, Dmeda T, Marsumato A, et al. Radical surgery for
gastric cancer: A eview of Japanese experience. Cancer 1989;
64:2053-62.
5) Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Progress in gastric
cancer surgery im Japan and its limits of radicality. World J Surg
1987; 11:418-25.
6) BokuT, Nakima Y, Minoura T, Takada H, et al. Prognosticsignificance of serosalivvasionandfreeintraperitonealCancercells in
gastriccancer. Br J Surg 1990; 77:436-9.
7) Baba H, Korenaga D, Okamura T, et al. Prognosticfactors in
gastriccancerandserosalinvasion. ArchSurg 1989; 124:1061-64.
8) Hermaneck P. Prognosticfactors in stomach cancer surgery.
Eur J SurgOncol 1986; 12:241 – 43.
9) Shiu MH, Perrotti M, Brennan MF. Adenocarcinoma of thestomach: A multivariateanalysis of, clinical, pathologicandtreatmentfactors. Hepatogastroenterology 1989; 36:7-12.
10) Bozzetti F, Bonfanti G, Morabito A, et al. A
multifactorialapproachfortheprognosis of patientswithcarcinoma
of thestomachaftercurativeresection. SurgGynecolObstet 1986;
162:229-34.
11) D’Elia F, Zingarelli A, Palli D, Grani M. Hydro-dynamic CT
preoperativestaging of gastriccancer: correlation with
patological findings. A prospectivestudy of 107 cases. EurRadiol 2000; 10:1877-1885.
12) Fukuya T, Honda H, Kaneko K, et al. Efficac of helical CT in
T- staging of gastric cancer. J ComputAssistTomogr 1997;
21:73- 81.
13) Düx M,Roere T,Kuntz C,et al.TNM staging of gastrointestinal tumors by hydrosonography: results of a histopatologicallycontrolledstudy in 60 patients. Abdom‹maging 1997; 22:24-34.
14) Zuccaro G Jr. Neoplasms of thedigestive tract: imaging, stagingandmanagement. In: Meyers MA, ed. Diagnosisandstaging
of gastriccarcinomabyendoscopicultrasnography. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1998; 137-142.
15) Ligtdale CJ. Endoscopicultrasoography in thediagnosis, stagingandfollowup of esophagealand gastric Cancer. Endoscopy
1988; 24:297-303.
16) Halvorsen RA, Thompson WM. Computedtomographicsta-
154
Olgu Sunumu
ÖDEMATÖZ SEY‹RL‹ HENOCH-SCHÖNLE‹N PURPURALI
OLGULARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Zehra Esra ÖNAL1, Selçuk GÜREL1, Tamay ÖZKOZACI1, Narin AKICI1, Abdulkadir TEK‹N1, Ça¤atay
NUHO⁄LU1
Evaluation of Henoch-Schönlein Purpura cases with edematous course
ABSTRACT
Henoch Schönlein purpura(HSP) , is the most
commonly seen vaskulites of childhood, primarily affects postcapillary venules of dermis, ,gastrointestinal tract , joint and kidney. It is mainly
seen in children between 2 and 8 years with a
male to famale ratio of 1,5 . Systemic symptoms
can be presented in %80 of patients and the
most commonly seen symptom is purpuric rash.
Arthritis , renal involvement and gastrointestinal
disorders are the other manifestations. The incidence of soft tissue edema correlated with HSP
is reported in %4-50 of cases in literature
In this study, we reported 6 children whose ages
are between 2,5 and 11 years, presented to our
clinic with scalp ,scrotal, perineal and ankle swelling. Our 1 patient was operated with testicular
torsion. We showed that in the presence of soft
tissue swelling ,using prednizolon therapy can
relieve the symptoms and discomfort. When we
reported this edematous course of Henoch
Schönlein purpura cases ,we evaluated the disease again in the light of the literature
Key words: Henoch Schönlein purpura, edematous course
ÖZET
Henoch Schonlein purpuras›(HSP.), birden çok
sistemi etkileyebilen ,öncelikle deri, gastrointestinal sistem,eklem ve böbre¤in küçük çapl› kan
damarlar›n› ,özellikle de postkapiller venülleri tutan çocukluk ça¤›n›n en s›k görülen vaskülitidir.
En s›k 2-8 yafl aras›nda görülür. Erkek/k›z oran›
1,5 d›r. Sistemik bulgular hastalar›n %80 inde ortaya ç›kar ve en s›k bulgu purpurik deri döküntüsüdür. Di¤er s›k görülen bulgular artrit,böbrek tutulumu ve gastrointestinal problemlerdir.HSP
vaskülitine ba¤l› yumuflak doku ödemi insidans›
litaratürde %4-50 oranlar›nda bildirilmektedir.(1)
Biz bu çal›flmada yafllar› 2,5 ile 11 aras›nda de¤iflen scalp ,testis,s›rt,bel ve ayak bile¤i bölgelerinde ödemlerle gelen 6 çocuk hastam›z› bildirdik. Bir hastam›z testis torsiyonu ile opere oldu.
Hastalar›m›za doku ve skrotal ödem varl›¤›nda
kullan›lan prednizolonun semptomlar› rahatlatarak tedavideki yerine dikkat çektik. Özellikle
,ödamatöz seyreden Henoch Schonlein olgular›m›z› sunarak, litaratür ›fl›¤›nda hastal›¤› tekrar
gözden geçirdik.
Anahtar Kelimeler: Henoch Schönlein purpura ,
ödamatöz seyir
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤ii
155
Odematoz seyirli Henoch-Schönlein purpural› olgular›n de¤erlendirilmesi
flifllik ve alt ekstremitelerde döküntülerle yat›r›ld›.
Kan ve idrar tetkiklerinde özellik olmayan hastan›n TA lar› stabil seyretti. Gaitada gizli kan negatifti. Bat›n USG normal olarak de¤erlendirildi.
Hastan›n a¤r›l› ve ödemli ayak bilekleri ve dizleri
için prednizolon tedavisi baflland›. Semptomlar›
gerileyen hastada prednizolon tedavisi 2. haftadan sonra azalt›larak kesildi.
OLGULAR
OLGU1
3,5 yafl›nda k›z çocuk baca¤›nda flifllik ve vücudunda döküntü flikayeti ile yat›r›ld›. Sol ayak bile¤inde flifllik ve hassasiyet olan hastan›n tonsilleri kriptikti. Gözlerinde ödem ve flifllik mevcuttu.
Hastan›n ASO,CRP,C3,C4 , PT, aPTT, hemogram de¤erleri normal s›n›rlardayd›. HSP tan›l›
hastan›n gaitada gizli kan , tam idrar tetkikleri
normaldi. TA:90/60 mmHg idi. Bulant› kusmalar›
olan hastaya yap›lan bat›n USG normaldi. Yat›fl›n›n 4. gününde kar›n a¤r›lar› ve gaitada gizli kan
pozifli¤i olan hastaya steroid ve H2 reseptör blokeri baflland›. Onuncu gününden sonra steroid
dozu azalt›larak 15. günde kesildi. Hastan›n a¤r›l› ayak bile¤i ve göz çevresi ödemleri ve gastrointestinal semptomlar› steroid tedavisine cevap
vererek geriledi.
OLGU 5
7 yafl›nda k›z hasta sol diz ve dirsekte flifllik s›rt
genelinde (torokolomber bölgede) yayg›n ödem,
skalp ödemi ve vücut genelinde döküntü flikayeti
ile getirildi. Hemogram, biyokimya, PT, aPTT, C3,
C4, Ig leri ,T‹T normaldi. Gaitada gizli kan negatifti. Bat›n USG normaldi. Hastan›n artriti ve yayg›n ödemleri için prednizolon baflland›. TA takiplerinde problem olmayan hastan›n semptomlar›
gerileyince prednizolon tedavisi 2 haftadan sonra azalt›larak kesildi. A¤r›l› ödematöz lezyonlar›n
(bel ve s›rtta) ve artritinin tedaviye yan›tla h›zla
iyileflme gösterdi¤i gözlendi.
OLGU2
2,5 yafl›nda k›z çocuk bacaklarda flifllik ve morluk ile yat›r›ld›. Bilateral ayak s›rt›nda ve bilekte
ödem mevcuttu. Alt ekstremite bas› bölgelerinde
purpura ve ekimozlar› olan hastan›n a¤r›dan yürüyemedi¤i fark edildi. Hemogram, hemokültür,
PT, aPTT, T‹T, ASO, CRP, biyokimya, sedimentasyon, IG leri normaldi. Gaitada gizli kan negatifti. Hastaya 2 mg/kg dan prednizolon bafllanarak 2. haftadan sonra azalt›larak kesildi. Steroid
tedavisinin hastan›n semptomlar›n› azaltt›¤› gözlendi.
OLGU 6
6,5 yafl›nda erkek hasta alt extremitede döküntü
el s›rt›nda parmaklarda ve skrotumda flifllik flikayeti ile getirildi. Hastan›n HSP tan›s›yla istenen
kan ve idrar tetkiki normaldi. TA normal seyretti.
Gaitada gizli kan negatifti. Bat›n USG normaldi.
Hastaya prednizolon baflland›. Testiküler a¤r›s›
olan hastaya yap›lan skrotal USG de testis torsiyonu saptan›nca hasta acilen operasyona al›nd›. Semptomlar› gerileyen hastan›n prednizolon
tedavisi 2. haftadan sonra azalt›larak kesildi.
OLGU 3
3,5 yafl›nda k›z hasta ekstremitelerde döküntü ve
öksürük flikayetleriyle interne edildi. 2. günde
her iki ayak s›rt›nda ödem gözlenen hastan›n
T‹T, hemogram, biyokimya, CRP, ASO, PT,
aPTT, Ig lerinde özellik yoktu. Gaitada gizli kan
negatifti. Bat›n USG normaldi. Ancak hastan›n
ayak bile¤inde a¤r› ve ödem gerilemeyince steroid baflland›. Semptomlar› gerileyen hastan›n
prednizolon tedavisi 2 hafta sonra azalt›larak kesildi.
TARTIfiMA
Henoch Schonlein purpuras› çocukluk ça¤›n›n
en s›k görülen vaskülitidir.2006 y›l›nda EULAR
konsensus raporuna göre yeni kriterler belirlenmifltir2. Tan› , palpable purpura varl›¤›nda flu dört
kriterden en az birinin efllik etmesiyle konur: 1diffüz abdominal a¤r› ,2-IgA depolanmas› gösteren deri biyopsisi, 3-Artrit yada artralji(akut ve
herhangi bir eklemde), 4-Renal tutulum (hematüri ve/veya proteinüri). Saulsbury nin yapt›¤› çal›flmada kolik abdominal a¤r›, kusma ve gastroin-
OLGU 4
11 yafl›ndaki k›z hasta diz ve ayak bileklerinde
156
siyonu tespit edilince acil operasyona al›nd›. Çeflitli yay›nlarda %2-38 aras›nda de¤iflen skrotal
tutulum rapor edilmifl olup, bu durumda lokalize
vaskülitten testis içi kanamas›na kadar çeflitli patolojiler tarif edilmifltir. Olgularda bu komplikasyonun ilk 14 günde ve ilkokul ça¤› çocuklarda daha s›k görüldü¤ü vurgulanm›flt›r6.
HSP de klinik tan› kolay olmakla beraber atipik
bir prezentasyon söz konusu ise deri biyosisi yap›labilir. Palpable purpura dan al›nan biyopside
lökositoklastik vaskülit ve IgA depolanmas› görülebilir. On yedi yafltan küçük, palpabl purpuras›
ve trombositopeni olmadan multi sistem tutulumu (gastrointestinal, böbrek, eklem ) olan çocuklarda HSP tan›s› konabilir. Ancak ay›r›c› tan›da Crohn Hastal›¤›, ‹nfektif endokardit, IgA nefropatisi ve hemolitik üremik sendrom ekarte
edilmelidir4,5.
HSP çocuklar›n %94 ünde kendini s›n›rlar. Hastalar›n 1/3 ünde relapslar görülürken bunlar orta
derecede ve k›sa sürelidir, genellikle 4 ay içinde
gözlenir ve ayn› organlar› tutar. Prognoz bafllang›ç yafl›na (8 yafltan büyükte kötü) , böbrek tutulumunun derecesine , deri tutulumunun büyüklü¤üne Ig imbalans›na (yüksek IgA, düflük IgM
konsantrasyonu kötü prognostik faktördür) ve
nörolojik tutuluma ba¤l›d›r4,5.
Döküntü ve artritte semptomatik tedavide asetaminofen ve non steroid antienflamatuarlar kullan›labilir4,5.
Oral steroidler ciddi döküntüsü, ödemi, ciddi kolik kar›n a¤r›s›(bulant›, kusma olmadan), renal,
skorotal ve testiküler tutulumu olan hastalarda
kullan›lmal›d›r. 1-2 mg/kg/gün den bir-iki hafta
verilip, ondan sonra azalt›larak bir haftada kesilmesi önerilir. Erken steroid tedavisi gastrointestinal semptomlar› steroid bafllanmam›fl hastalarla
karfl›laflt›r›ld›¤›nda 2 ile 10 günde azalt›ld›¤› ve
gastrointestinal rekürrensi ve böbrek tutulumu
azaltt›¤› gözlenmifltir. Steroidlerin gastrointestinal kanama ve intusepsiyon gibi major komplikasyonlar› önleyebilece¤i ifade edilmifltir6,7,8. Çal›flmam›zda hastalar›m›za bafllanan steroid tedavisinin a¤r›l› ödematöz seyirlerini azaltt›¤› , hastalar›n iyileflmesine yard›mc› oldu¤unu tespit ettik. Bu çal›flmayla, ön planda ödematöz seyirli
testinal kanama semptomatolojisi ile gelen hastalar›n %63’ünde abdominal a¤r›dan yak›n›ld›.
Gastrointestinal semptomlar barsak duvar›na
kan ve s›v› s›zmas›na , barsak mukozas›n›n ülserasyonuna ve ileum, jejenumun olaya dahil olmas›na ba¤l›yd›. ‹nvajinasyon, hastalar›n %1-5
inde görülen ciddi fakat seyrek bir komplikasyondur. HSP, çocuklarda akut kar›n ay›r›c› tan›s›nda
akla gelmelidir. Bazen olgular›n 3/4’ünde deri
lezyonlar› gastrointestinal semptomlardan sonra
ortaya ç›kabilir3,4.
Eklem tutulumu HSP li hastalar›n 2/3 ünde görülür. HSP li hastalar›n ? ünde bu ilk tutulum olabilir. Gezici ve destrüktif olmayan poliartraljiler simetrik olur, en çok dizler ve dirsekleri tutar. Eklem tutulumu çocuklarda yetiflkinlere göre daha
az görülür.4,5. Mikroskpik yada makroskopik hematüri, hastal›kta en s›k görülen renal bulgudur.
Proteinüri s›kl›kla hematüri ile birlikte , daha az
olarak da izole olarak görülür. HSP nefritli olgular›n ço¤u spontan iyileflir, ancak %5 kadar› 5 y›lda son dönem böbrek yetmezli¤ine gider. Renal
tutulum makroskobik hematüri ve orta derecede
proteinüri ile giden IgA nefropatisine ( üst solunum yolu enfeksiyonu sonras›) benzerlik gösterir.
Persistan proteinüri ve hematüri, son dönem
böbrek yetmezli¤i geliflimini destekler. Bir çok
hastada böbrek tutulumu, cilt lezyonlar›n› takiben 3 ay içinde geliflse ,de idrar 1 y›l süre ile takip edilmelidir. HSP de renal tutulumun, morbidite ve mortaliteyi belirlemede en önemli prognostik faktördür4,5.
HSP vaskülitine ba¤l› yumuflak doku ödemi insidans› litaratürde %4,5-%53 oran›nda bildirilmektedir. fiimdiye kadar ellerde, ayaklarda, yüzde
veya kafada yumuflak dokularda ödem, atipik
HSP bulgusu olarak tan›mlanm›flt›r5. Olgular›m›z›n birinde torokolomber (s›rt-bel bölgesinde)
ödeminin ay›r›c› tan›s›nda yumuflak doku travmalar›n›, brucelloz ve tuberkulozu araflt›rd›k, negatifti. Bel ve s›rt bölgesinde ödem HSP de az
görülen bir lokalizasyondur. Ödematöz seyirin
atipik lokolizasyonla da karfl›m›za ç›kabilece¤i
ak›lda tutulmal›d›r.
Olgular›m›z›n birinde geliflen skrotal fliflme , a¤r›
ve hassasiyet USG ile kontrol edilerek testis tor-
157
4- Sohagia AB. , Henoch Schönlein purpura. A Case report and Review of the Literature. In: Mann NS , Gastroenterology research and practice 2010:1155-1162
5- P. F Roberts, etal. Henoch schonlein purpura: a review aarticle. Southern Medical Journal, vol 100, no:8
2007:821-824
6-Stein BS , Kendall AR , Harke HT etal. Scrotal imaging
in the Henoch-Schonlein syndrome. J Urol 1980;124:
568-577.
7-S.Trouillier , M.Andre, I. Delevaux, etal. Abdominal manifestations of Henoch Schönlein purpura in adults; a
retrospective study of 23 case ,2009: 661-670.
8-H. peru, O söylemezo¤lu , S.A. Bakkalo¤lu , Etal. Henoch Scönlein purpura in childhood ; clinical analysis of
254 cases over a 3 year period. Clinical rheumatology.
2008 :1087-1092
Henoch Schönlein purpural› hastalar›m›z› sunarak litaratür ›fl›¤›nda hastal›¤› tekrar tart›fl›p gözden geçirdik.
KAYNAKLAR
1- Bak M, Cebe A, Serdaro¤lu E. Henoch-Schönlein
Vaskülitinde Böbrek Tutulumu ve Tedavisi. Türkiye klinikleri j Pediatri 2006, 15:12-25.
2-E.J. Tizard and M.J.I. Hamiltonn-Ayres. ‘’ Henochschönlein purpura’’ . Archives of disease in childhood;
2008, 93:1-8.
3- H›ram-Karasmanis et al. Abdominal Wall and labial
edema presenting in a girl with Henocoh-Schönlein purpura : a case report. Journal of Medical Case Reports
2010, 98-102
158
Olgu Sunumu
KONJEN‹TAL KUT‹S MARMORATUS TELENJ‹EKTAZ‹
Mustafa Ç‹FTÇ‹1, F›rat ERDO⁄AN1, Makbule DÜNDAR2
sistent cutis marmorata, generally seen in new
born period, likely to be associated with multisystem congenital abnormalities, was described
by van Lohuizen in 1922. In our case, we report
the baby who had persistent cutis marmorata on
the anterior of the lower extremities and a little on
the abdomen region just after birth. There was
any finding revealing associated congenital anomaly either in the physical examination of the patient or laboratory evaluation or imaging modalities. Our purpose to report the case is to call attention to a rare benign disease which can also
be multi-systemic involvement.
Özet
Konjenital kutis marmoratus telenjiektazi, kutanöz damar yap›s›n›n tutulumu ile seyreden, telenjiektaziler, flebektazilerle ve persiste eden kutis marmoratus ile karakterize, genellikle yeni do¤an döneminde ortaya ç›kan, multisistem konjenital anomalilerin efllik edebildi¤i, 1922 y›l›nda
van Lohuizen taraf›ndan tarif edilmifl nadir görülen sporadik bir hastal›kt›r. Sundu¤umuz vakam›zda do¤umdan hemen sonra saptanan, kar›n
bölgesinde ve bacaklar›n ön yüzünde persiste
eden kutis marmoratus bulunmaktayd›, hastan›n
yap›lan fizik muayenesinde, laboratuar tetkikleri
ve görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir efllik
eden anomali saptanmad›. Bu vakay› sunmam›z›n amac› genellikle selim olan ancak multisistem tutulum da gösterebilen nadir görülen bu
hastal›¤a dikkat çekmektir.
Girifl
Konjenital kutis marmoratus telenjiektazi, ilk olarak 1922 y›l›nda van Lohuizen taraf›ndan tan›mlanan, telenjiektaziler ve flebektaziler ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen, di¤er organ ve sistemler ile iliflkili konjenital anomalilerin efllik edebildi¤i nadir görülen bir hastal›kt›r (1,2,3). Persistan
kutis marmoratus, cilt atrofisi ve ciltte ülserasyonlar en s›k bulgular olup di¤er sistemlerin tutulumu %50 hastada görülebilir1,2. Genellikle selim
bir hastal›k oldu¤u için insidans› ile ilgili yeterli
CUTIS MARMORATA TELANGIECTATICA
CONGENITA: CASE REPORT
Summary
Cutis marmorata telangiectatica congenital is rare sporadic congenital vascular anomaly characterized by telangiectasia, phlebectasia and per-
1. Özel Medipol Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i.
2. Özel Medipol Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Klini¤i.
159
bilgi bulunmamaktad›r. K›z çocuklar›nda erkeklere göre biraz
daha fazla görülür1.
Olgu
Olgumuz, erkek bebek, gravida 2 parita 2 anneden, sezeryan ile 39. hafta 2 günlük olarak do¤du. Do¤um tart›s› 3710
gram, boyu 53 santimetre, bafl
çevresi 36,5 santimetre ölçüldü. Hastan›n do¤umundan itibaren alt ekstremitelerin ön yüzünde ve kar›n ön yüzünde
pembe-k›rm›z› renkli telenjiektazilerle karakterize persistan
kutis marmoratus gözlemlendi
(Resim1). Hastan›n muayenesinde makrosefali, hipospadiResim 1: Pembe k›rm›z› renkli telanjiektazilerle karakterize
as, ciltte atrofi veya ülseraspersistan kutis marmoratus.
yonlar, vücut asimetrisi saptanmad›, sistemik muayenesi ola¤an, lokomotor muayenesi ola¤an saptand›.
Hastan›n oftalmolojik de¤erlendirmesi normal s›n›rlardayd›. Hastan›n gönderilen tetkiklerinde hemogram, rutin biyokimya ve kanama diyatezi tetkikleri normal s›n›rlarda bulundu. Görüntüleme
yöntemlerinden, transfontanel kraniyel USG, bat›n USG, alt ekstremite venöz ve arteriyel doppler USG normal s›n›rlarda saptand›. Hastan›n
ekokardiyografisinde konjenital kalp hastal›¤› görülmedi. Hastam›z›n aile bireylerinde ve soy a¤ac›nda benzer bir hastal›¤› olan birey yoktu. Hastam›za bu bulgularla konjenital kutis marmoratus
telenjiektazi tan›s› kondu. Hasta sa¤lam çocuk
poliklini¤imizde 22 ay boyunca takip edildi ve takibi boyunca kutis marmoratusu devam etti (Resim 2) ancak ciltte atrofi, ülserasyon veya herhangi bir efllik eden anomali saptanmad›.
Tart›flma
Konjenital kutis marmoratus telenjiektazi, damar
yap›da telenjiektaziler, flebektazilerle ve persiste
eden kutis marmoratus ile karakterize bir hastal›kt›r1,2. Hastal›¤›n bulgular› aras›nda, tutulan
alanlarda cilt atrofisi ve ülserasyonlar görülebi-
Resim 2: Bacaklarda persiste eden kutis
marmoratus.
160
lir3,4. Hastal›k genellikle do¤umda saptanabilece¤i gibi süt çocuklu¤u döneminde veya nadiren 2
yafl›ndan sonra da saptanabilir1,5. Bizim vakam›zda do¤umun hemen ard›ndan görülen persiste eden kutis marmoratus bulunmaktayd›, hastan›n 22 ayl›k takibinde baflka cilt bulgusu gözlenmedi. Hastal›¤›n cilt bulgular›n›n yan› s›ra efllik
eden makrosefali, konjenital kalp hastal›klar›,
glokom, hipospadias ve polikistik böbrek hastal›¤› gibi üriner sistem anomalileri ve hemihipertrofi veya hemiartofi gibi lokomotor sistem anomalileri de görülebilir1,2,4,5,6. Hastam›z›n gerek fizik
muayene gerek laboratuar ve görüntüleme tetkiklerinde herhangi bir anomali saptanmad›.
Konjenital kutis marmoratus telenjiektazi nadir
olarak familiyel tutulum gösterilmifl olsa da genellikle sporadik bir hastal›kt›r1,2,3. Vakam›z›n soy
a¤ac›nda benzer bulgular gösteren birey saptanmad›.
Hastan›n takibi boyunca efllik eden anomalisinin
olmamas› ve hastal›¤›n selim bir seyir göstermesi nedeni ile 22 ayl›k takibinde hastaya her han-
gi bir tedavi bafllanmad›.
Konjenital kutis marmoratus telenjiektazi tan›s›
sadece klinik olarak konabilen selim seyirli bir
hastal›kt›r. Olgular›n efllik edebilen di¤er olas›
anomaliler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.Chatterjee R, Dey S. Cutis marmorata telangiectatica congenita with skin ulcerations in a new born. Indian J Dermatol
2009;54:375-7.
2.South DA, Jacobs AH. Cutis marmorata telangiectatica congenita (congenital generalized phlebectasia). J Pediatr
1978;93:944-9.
3.
Amitai DB, Fichman S, Merlob P, Morad Y, Lapidoth M, Metzker A: Cutis marmorata telangiectatica congenita: clinical findings in 85
patients. Pediatr Dermatol 2000;17(2):100-4.
4. Devillers AC, de Waard-van der Spek FB, Oranje AP: Cutis
marmorata telangiectatica congenita: clinical features in 35 cases. Arch Dermatol 1999;135(1):34-8.
5. Gerritsen MJ, Steijlen PM, Brunner HG, Rieu P: Cutis marmorata telangiectatica congenita: report of 18 cases. Br J Dermatol
2000;142(2):366-9.
6. Picascia DD, Esterly NB. Cutis marmorata telangiectatica
congenita: Report of 22 cases. J Am Acad Dermatol
1989;20:1098-1104.
161
Olgu Sunumu
DEL‹BAL ZEH‹RLENMES‹N‹N NEDEN OLDU⁄U NODAL R‹T‹ML‹
B‹R OLGU
Özcan P‹fiK‹N1, Nurettin KURT2, Volkan HANCI3
“Mad honey” poisoning emerges after eating grayanotoxin containing honey called “mad honey”
produced from Rhododendron flowers. Grayanotoxins act by binding the sodium channels on the
cell membrane. Most of the reported mad honey
cases in Turkey are from the Black Sea coast of
the country. The symptoms of human toxication
is dose-related and appears after a latent period
of a few minutes or 2 and more hours. The early
symptoms are hypersalivation, vomiting and paresthesia in perioral area and extremities. Digestion system irritation symptoms, life-threatening
bradycardia, hypotension and central nerveous
system failure symptoms are the typical presentation. We aimed to draw attention to mad honey
intoxication through a case report.
Key words: Andromedotoxin, grayanotoxin,
mad honey; poisoning.
Özet
Deli bal zehirlenmesi, Rhododendron çiçeklerinden üretilen ve grayanotoksin içeren bal›n tüketilmesiyle ortaya ç›kar. Grayanotoksinler hücre
membranlar›ndaki sodyum kanallar›na ba¤lanarak etkilerini gösterirler. Ülkemizde görülen deli
bal zehirlenmeleri olgular›n›n hemen tamam› Karadeniz bölgesinden bildirilmifltir. ‹nsanda zehirlenme belirtileri doza ba¤l›d›r ve birkaç dakika ile
iki veya daha fazla saat süren latent bir periyoddan sonra ortaya ç›kar. ‹lk belirtiler, tükürük sekresyonunda art›fl, kusma, a¤›z çevresi ve ekstremitelerde parestezidir. Tipik zehirlenme tablosu;
sindirim sistemi irritasyon bulgular›, hayat› tehdit
edebilen bradikardi ve hipotansiyon ile santral sinir sistemi etkilenimi bulgular›yla oluflur. Olgu sunumumuzda deli bal zehirlenmesi olan bir olgu
dolay›s›yla, deli bal zehirlenmelerinde tan› ve tedavi yaklafl›mlar›n› sunmay› amaçlad›k.
Anahtar Kelimeler: Andromedotoksin, deli bal,
grayanotoxin; zehirlenme.
Girifl
Deli bal zehirlenmesi, Rhododendron çiçeklerinden üretilen ve grayanotoksin içeren bal›n tüketilmesiyle ortaya ç›kar. Rhododendron familyas›na ait bitkinin dünyan›n çeflitli ülkelerinde çok
fazla türü olmas›na ra¤men zehirlenmeye sebep
olan grayanotoksin bu bitkinin çok az türünde
NODAL RHYTHM CAUSED MAD HONEY
POISONING (A CASE REPORT)
MAD HONEY POISONING
Summary
1. Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
2. Diyarbak›r E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü
3. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD
162
Delibal zehirlenmesinin neden oldu¤u nodal ritimli bir olgu / Delibal zehirlenmesi
mevcuttur.Ülkemizde özellikle
Karadeniz bölgesi boyunca bulunan Rhododendron ponticum
ve Rhododendron luteum türleri
bu toksini içerir. Grayanotoksinler hücre membranlar›ndaki
sodyum kanallar›na ba¤lanarak
toksik etkilerini gösterirler. Uyar›labilir membranlarda sodyum
iyonlar›n›n permeabilitesini artt›r›rlar1,2.
Deli bal zehirlenmesinde en s›k
görülen semptomlar bulant›,
fiekil 1: Olgunun acil serviste çekilen EKG kay›d›
kusma ishal gibi gastrointestinal
sisteme ait semptomlar olsa da
baz› hastalarda yaflamsal tehlike oluflturabilecek ciddi bradiaritmiler, hipotansiyon ve santral sinir sistemi bulgular› gözlenebilir1,3. Semptomlar tipik olarak birkaç kafl›k bal yenmesini
takiben 1-2 saat içersinde bafllamakta ve takriben 24 saatte
normale dönmektedir1. Olgu sunumumuzda acil servisimize 1
kafl›k bal yedikten sonra halsizlik, bulant› ve gö¤üste yanma
fiekil 2: Olgunun 6 saat sonraki EKG kay›d›
flikayetiyle gelen bir olgu dolay›s›yla deli bal zehirlenmelerinya paremetrelerinde glukoz: 116 mg dl-1, Na+:
de tan› ve tedavi yaklafl›mlar›n› sunmay› amaçla137,9 mEq L-1, K+: 3,9 mEq L-1, Cl-: 104 mEq
d›k.
L-1, Creatinin: 0.9 mg dl-1, BUN: 19 mg dl-1, Aspartat amino transferaz (AST): 35 UL-1, Alanin
OLGU
amino transferaz (ALT): 41 UL-1 idi. Olgunun
Daha önce bilinen herhangi bir hastal›k öyküsü
EKG analizinde nodal ritm saptand›. Yo¤un baolmayan 51 yafl›nda bayan hasta, hastanemiz
k›m ünitesine deli bal intoksikasyonu tan›s›yla inacil servisine bafl dönmesi, bulant› kusma flikaterne edilen hastaya 2 kez 0,5 mg ‹V atropin yayetleriyle baflvurdu. Hastan›n al›nan anemnezinp›ld›. Olgunun Kan biyokimya ve hemogram sode yaklafl›k 2 saat önce kahvalt›da 1 çorba kafl›nuçlar› do¤al idi. Takiplerinde kalp tepe at›m› 1
¤› bal yedi¤i, yaklafl›k 2 saat sonra bafl dönmesi,
kez 40 dk-1’ya inen hastaya 0,5 mg atropin ‹V
bulant›, kusma ve gö¤sünde yanma flikayetleriilave olarak yap›ld›. 24 saat yo¤un bak›m ünitenin bafllamas› üzerine acil servise geldi¤i ö¤renilsinde takip edilen hastan›n hemodinamik ve ladi. Acil serviste de¤erlendirilen hastan›n bilinci
boratuar paremetrelerinin stabil olmas› ve kontrol
aç›k, oryante-koopere, sistem muayenelerinin
EKG’sinin normal sinüs ritmi belirlenmesi üzerine
do¤al oldu¤u tespit edildi. Olgunun vital bulgulaflifa ile taburcu edildi.
r›n›n de¤erlendirilmesinde TA: 90/55 mmHg, Nab›z: 45-50 dk-1 oldu¤u belirlendi. Serum biyokim-
163
doza ba¤l› olarak artt›¤›na dair Jauhari ve ark (8)
yafllar› 22-25 yafl aral›¤›nda de¤iflen, 7 olgunun
yedikleri bal sonras› zehirlendiklerini, tüketilen
bal miktar› ile semptomlar›n korelasyon gösterdi¤ini, yaklafl›k 30 ml bal tüketimi sonras›nda gastrointestinal (bo¤azda yanma, bulant› ve kusma )
ve göz (diplopi, gözlerde sulanma, pupillerde dilatasyon) bulgular›n›n bafllad›¤›n›, yaklafl›k 45 ml
bal tüketimi sonras›nda ek olarak kardiyovasküler sistem bulgular›n›n (çarp›nt› ve hipotansiyon)
bafllad›¤›n› ve yaklafl›k 60 ml bal tüketimi sonras›nda ise ek olarak santral sinir sistemi bulgular›n›n (morarma, bilinç kayb› ve apne) bafllad›¤›n›
belirtmifllerdir.
Tipik zehirlenme tablosu kardiyak aritmiler, gastrointestinal sistem irritasyonu ve nörolojik belirtilerden oluflur. Bu belirtiler aras›nda bo¤azda
yanma hissi, a¤›z ve burunda kafl›nma, deride ve
gözlerde k›zar›kl›k, bafl a¤r›s›, bulant›, kusma,
salivasyon, kramp tarz› kar›n a¤r›s›, idrar ve gaita kaç›rma, gastroenterit, halsizlik, görme bulan›kl›¤› veya geçici körlük, derin bradikardi, hipotansiyon yer alabilmektedir1,9,10. Öte yandan grayanotoksinlerin karaci¤er üzerine hepatotoksisite
gibi olumsuz, glukoz ve lipid metabiolizmas› üzerine ise glukoz ve lipid düflürücü gibi olumlu etkilerinin oldu¤u hayvan deneylerinde gösterilmifl
ancak insanlar üzerinde yeterli veri elde edilememifltir6,11,12. Aflç›o¤lu ve ark.6 grayanotoksin verilen fareler üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, transaminazlarda yükselme, histopatolojik olarak hepatik santral ven geniflli¤inde belirgin de¤ifliklikler, parankim ve portal sistemde konjesyon, fokal
nekroz, enflamatuvar hücre infiltrasyonu saptam›fllard›r. Çetin NG ve ark.11 yay›nlad›klar› olguda 43 yafl›ndaki bir hastan›n, DM hastal›¤›na iyi
gelebilece¤ini düflündü¤ü ve Karadenizden getirtti¤i bal› yedi¤i ve 5. gün sonunda kliniklerine
baflvurdu¤unu, çal›fl›lan serum biyokimya paremetrelerinde karaci¤er fonksiyon testlerinde
(KCFT) yükseklik (AST: 1175 UL-1 , ALT: 479 UL1 , LDH: 851 UL-1 , ALP: 174 UL-1 GGT: 406 UL1) tespit ettiklerini ve çektirdikleri hepetobilier ultrasonografide (USG) intrahepatik safra yollar›nda minimal dilatasyon izlediklerini bildirmifllerdir.
Öztaflan ve ark.12 ise yapt›klar› hayvan deneyle-
TARTIfiMA
Tarih boyunca Karadeniz bölgesinde devaml› tüketilen ve halk aras›nda efsaneler türetilen Deli
bal özellikle alternatif tedavide mide a¤r›s›, barsak problemleri, hipertansiyon tedavisi, diabetes
mellutes ve seksüel performans artt›r›c› etkileri
oldu¤u gerekçesiyle çok s›k olarak kullan›lmaktad›r1,4.
Deli bal zehirlenmesinde; grayanotoksinlerin
hücre zar›nda sodyum kanal geçirgenli¤ini artt›rmas› sonucunda repolarizasyonu inhibe eder ve
hücre membran› depolarizasyon süresi uzart›r.
Sürekli depolarizasyon hali aksiyon potansiyelini
uzat›r ve sinüs nodu disfonksiyonuna yol
açar1,2,5. Bal›n tüketimine ba¤l› toksik dozun ne
kadar oldu¤u net olarak bilinmemesine ra¤men
Hanc› ve ark.1 Ocak 2006-Eylül 2009 tarihleri
aras›nda Zonguldak ilinde yapt›klar› çal›flmada
72 olguyu incelemifller ve olgular›n 47 tanesinde
(%65,3) 1 kafl›k, 13 tanesinde (%18,1) 2 kafl›k, 9
tanesinde (%12,5) 3 kafl›k, 3 tanesinde de
(%4,2) 4 kafl›k bal tüketimi sonras› zehirlenme
belirtilerinin ortaya ç›kt›¤›n› göstermifllerdir. Bizim olgumuzda ise semptomlar 1 kafl›k bal al›m›n› takiben bafllam›flt›r.
Aflç›o¤lu ve ark.6 Erciyes Üniversitesinde yapt›klar› deneysel çal›flmada, Karadeniz ac› bal›ndan
elde ettikleri grayanotoksin I’in de¤iflik konsantrasyonlar›n›n kurba¤a siyatik sinirinde aksiyon
potansiyeli üzerine etkisini incelemifller ve etkinin
doza ba¤›ml› oldu¤unu göstermifllerdir. Y›lmaz
ve ark.3 semptomlar›n, bal tüketiminden 1,5-3
saat sonra bafllad›¤›n› rapor etmifllerdir. Hanc›
ve ark.1 ise yapt›¤› çal›flmada semptomlar›n bal
tüketiminden
45-200
dakika,
ortalama
78,54±37,46 dakika sonra bafllad›¤›n› belirtmifllerdir. Öte yandan Aliyev ve ark.7 retrospektif 9
ayl›k sürede kliniklerinde bradikardi ve atrioventriküler ritm anormalli¤i nedeniyle takip ettikleri
173 hastay› taram›fllar ve 5 hastan›n (% 2,8)
uzun süredir ayn› bal› tükettiklerini (1 hastan›n 3
aydan uzun süre, di¤er 4 hastan›n ise 1 y›ldan
uzun süredir), dolay›s›yla kronik bal tüketimininde bal zehirlenmesine neden olabilece¤ini belirtmifllerdir.
Zehirlenmeye ait semptom ve bulgular›n fliddeti
164
kadar semptomlar endifle verici olsa da, pek çok
olguda elektrokardiyografik monitörizasyon, normal salin infüzyonu ve ‹V atropin tedavisinden
oluflan destekleyici bak›m, semptomlar›n düzelmesi için yeterli olmaktad›r1,14,15,16. Hanc› ve
ark.1 çal›flmalar›nda olgular›n›n %98,6’s›n›n tedavisinde ortalama 0,59±0,36 (0,5-3) mg atropin
ve 746,58±242,99 (400-1500) ml kristaloid s›v›
tedavisi sonras› normal sinüs ritmi ve normal kan
bas›nc› de¤erlerinin sa¤land›¤›n›, ‹çme ve ark.20
ise deli bal zehirlenmesinde bradikardi, refleks
hipotansiyon, ve salivasyon art›fl›n›n kontrolünde
0,5-3 mg ‹V atropin uygulanabilece¤ini bildirmifllerdir.
Zehirlenen hastalar›n birço¤unda bu tedavilerin
uygulanmas› vital bulgular›n ilk 24 saatte düzelmesini sa¤lasa da leteratürde takip süresi ile ilgili farkl› klinik uygulamalar dikkat çekicidir15. Özhan ve ark.16 deli bal zehirlenmesi olgular›n› kendi kliniklerinde 24 saat gözlem alt›nda tuttuklar›n›
ard›ndan taburcu ettiklerini bildirmektedirler. Bir
baflka çal›flmada ise hafif zehirlenmelerde hastalar›n 2-6 saat kardiyak monitörizasyondan sonra
taburcu edilebilece¤ini, tedavi edilmemifl ciddi
zehirlenmelerde ise önemli semptom ve bulgular›n 24 saat içinde kayboldu¤u bildirilmifltir13-14.
Hanc› ve ark.1 ise çal›flmalar›nda 1,5-5 saat aral›¤›nda acil serviste takip ard›ndan hastalar›n taburcu edildi¤ini bildirmifllerdir. Bu farkl›l›¤›n literatürde gözlem süresiyle ilgili ayr›nt›l› bir çal›flman›n yap›lmam›fl olmas›, dolay›s›yla her klini¤in
deli bal zehirlenmesi ile ilgili kendi klinik deneyimleri do¤rultusunda ve hastalar›n hemodinamik durumlar›n› da göz önünde bulundurarak taburculuk karar›n› verdi¤i kanaatindeyiz.
Özellikle Karadeniz bölgesinde bulant›-kusma,
bradikardi ve hipotansiyon flikayetleriyle acil servise baflvuran, kardiyovasküler hastal›k öyküsü
olmayan hastalarda deli bal zehirlenmesi göz
önünde bulundurulup ay›r›c› tan›da düflünülmelidir.
rinde, deli bal›n kan glukoz ve lipid seviyelerinde
anlaml› bir düflmeye sebep oldu¤unu, kan glukoz ve lipid seviyelerindeki bu düflüflün deli balda bulunan grayanotoksinlerin parasempatetik
sinir sistemini veya M2-muskarinik reseptörleri
uyararak pankreas Langerhans adac›k hücrelerinden insülin salg›latmas›na ba¤l› olabilece¤ini
belirtmifllerdir. Bizim olgumuzda ise KCFT ile glukoz de¤erlerinde yüksekli¤e rastlanmad›.
Gündüz ve ark.13 12 farkl› olgu serisinden yapt›klar› derlemelerinde deli bal zehirlenmesi olgular›nda en s›k bradiaritmiler ve hipotansiyona rastland›¤›n›, sonra azalan s›kl›kla terleme, sersemlik, bilinç de¤ifliklikleri, senkop, diplopi, bulan›k
görme ve hiper salivasyona rastland›¤›n› belirtmifllerdir.
Çeflitli çal›flmalarda deli bal zehirlenmesi olgular›nda non-spesifik bradiaritmi ve sinüs bradikardisinin yan›nda ileti bozukluklar, kalp bloklar› ve
asistoli hatta miyokard infarktüsü görülebilece¤i
bildirilmektedir3,4,14,15,16,17.
Deli bal zehirlenmesinde doza ba¤l› olarak, digoksin zehirlenmesine benzer flekilde EKG’de sinüzal bradikardi, AV bloklar, Wolf Parkinson White sendromu (WPW), T sivrili¤i ve ST de¤ifliklikleri görülebilmektedir9 Bibero¤lu ve ark.18 19841986 y›llar› aras›nda kliniklerinde deli bal zehirlenmesi tan›s›yla 16 hasta takip ettiklerini, 8 hastada sinüs bradikardisi, 5 hastada nodal ritm, 1
hastada WPW sendromu ve 1 hastada ise AV
tam blok, Gündüz ve ark.14 ise 8 olgudan oluflan
deli bal zehirlenmesi derlemelerinde 4 hastada
sinüs bradikardisi, 3 hastada nodal ritm ve 1 hastada ise AV tam blok saptad›klar›n› bildirmifllerdir.
Hanc› ve ark.1 72 olgudan oluflan çal›flmalar›nda, 71 olguda sinüs bradikardisi ve 1 olguda ise
AV blok tespit ettiklerini kardiyak pace-maker tak›ld›¤›n› flifa ile taburcu edildi¤ini bildirmifllerdir.
Çiçek ve ark.19 58 yafl›ndaki bir olgunun 150
gram bal yedikten sonra fenalaflt›¤›n› çekilen
EKG de AV tam blok tespit edildi¤ini 1 mg atropin
‹V yap›ld›¤›n›, sonras›nda kliniklerine interne
edildi¤ini ve çekilen kontrol EKG de nodal ritim
tespit edildi¤ini ve 1 mg atropin ‹V sonras›nda
normal ritme döndü¤ünü bildirmifllerdir.
Zehirlenme bulgular› gösteren olgularda her ne
KAYNAKLAR
1-Hanc› V, Bilir S, K›rtaç N, Akk›z S, Yurtlu S, Turan IÖ. Zonguldak bölgesinde deli bal zehirlenmesi: J Turk Anaesth ‹nt Care
2010; 38(4):278-284
165
11- Çetin NG, Març›l E, K›ld›ran M, Ö¤üt S. Deli bal ile hepatotoksisite. Turk J Emerg Med. 2009;9(2):84-86
12- Öztaflan N, Alt›nkaynak K, Akçay F, Göçer F, Dane fi. E?ects
of mad honey on blood glucose and lipid levels in rats with
streptozocin-induced diabetes. Turk. J. Vet. Anim. Sci.
2005;29:1093–96.
13- Gündüz A, Tatl› Ö, Türedi S. Geçmiflten günümüze deli bal
zehirlenmesi. Turk J Emerg Med 2008;8:46-9.
14- Gündüz A, Turedi S, Uzun H, Topbas M. Mad honey poisoning. Am J Emerg Med 2006;24:595-8.
15- Gündüz A, Meriçe ES, Bayd›n A, et al. Does mad honey poisoning require hospital admission? Am J Emerg Med
2009;27:424-7.
16- Özhan H, Akdemir R, Yazici M, Gündüz H, Duran S, Uyan C.
Cardiac emergencies caused by honey ingestion: a single centre experience. Emerg Med J 2004;21:742-4.
17- Gündüz A, Durmufl I, Turedi S, Nuho¤lu I, Ozturk S. Mad honey poisoning-related asystole. Emerg Med J 2007;24:592-3
18- Bibero¤lu S, Bibero¤lu K, Komfluo¤lu B. Mad honey. JAMA.
1988;259(13):2009.
19- Çiçek D, Gemici K, Ery›lmaz U, Cordan J. Karadeniz delibal’›
ve andromedotoksin zehirlenmesi:Nodal ritimli bir hasta. Uluda¤
Üni T›p Fak Der. 2004;30(1):61-2
20- ‹çme F, Çevik Y. Deli Bal Zehirlenmesi; Olgu Sunumu. Akademik Acil T›p Olgu Sunumlar› Dergisi 2010;1:2
2-Brown BS, Akera T, Brody TM. Mechanism of grayanotoxin III-induced after potentials in feline cardiac purkinje fibers. Eur J
Pharmacol. 1981;754:271-81
3-Yilmaz O, Eser M, Sahiner A, Altintop L, Yesildag O. Hypotension, bradycardia and syncope caused by honey poisoning. Resuscitation 2006;68:405-8.
4- Dem›rcan A, Keles A, B›ld›k F, Aygencel G, Dogan ON, Gomez HF. Mad honey sex: therapeut›c m›sadventures from an anc›ent b›olog›cal weapon. Ann Emerg Med. 2009 Aug 15.(Epub
ahead of print)
5- Seyamal I, Yamaoka K, Yakehiro M, Yoshioka Y, Morihara K.
Is the site of action of grayanotoxin the sodium channel gating
of squid axon? Jpn J Physiol 1985; 35: 401-10.
6- Asc›oglu M, Ozesmi C. Effects of grayanotoksin 1 on threshold intensity and compound action potential of frog sciatic nerve. J Physiol Pharmacol 1996;47:341-9.
7- Aliyev F, Turkoglu C, Celiker C, F›ratl› I, Al›c› G, Uzunhasan I.
Chronic mad honey intoxication syndrome: a new form of an old
disease? Europace 2009;11:954-6
8- Jauhari AC, Johorey AC, Banerjee I, Shrestha P, Singhal KC.
Nerly fatal wild honey intoxication- a case report of seven cases.
Journal of Clinical and Diagnostic Research 2009;3:1685-89.
9- Baflgül A. Deli Bal Zehirlenmesi. Yo¤un Bak›m Dergisi
2003;3:33-6.
10- Koca I, Koca AF. Poisoning by mad honey: A brief review.
Food Chem Toxicol 2007;45:1315-8
166
‹çindekiler
Klinik Çal›flma
Türkiye’nin ‹ki Farkl› Bölgesinde Çocukluk Ça¤›nda
Görülen Deri Hastal›klar›n›n Prevalans›: Retrospektif
Bir De¤erlendirme
Gliseral Trinitrat, Esmolol ve Likodain Laringoskopi
ve Trakeal Entübasyona Refleks Yan›t Üzerine
Etkilerinin De¤erlendirilmesi
Emine Çölgeçen, Öznur Küçük, Ayfle Yeflim Göçmen
15
Non Alkolik Ya¤l› Karaci¤er Hastal›¤› Olan
Vakalar›m›zda Metabolik Sendrom Bileflenlerinin
Da¤›l›m›
Gül Babacan Abanonu, Arzu Adik, Cumali Karatoprak,
Nalan Okuro¤lu, Refik Demirtunç
22
Gastrointestinal Stromal Tümörlerde
‹mmünohistokimyasal Yöntemle Saptanan P16 Protein
Ekspresyonunun Prognostik Önemi
M. ‹lkay Tosun, Pembegül Günefl, Güray K›l›ç, Fügen
Vardar Aker
31
Geliflimsel Kalça Displazisi Taramas› ‹çin Yap›lan
Ultrasonografi Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi
Öznur Küçük, Aylin Okur
35
Comparison of Endotracheal Intubation, ProSeal
LMA and Supreme LMA in Laparoscopic
Cholecystectomy
fi e r e f M a r d i n l i , Dilek S u b a fl › , B e r n a T e r z i o ¤ l u , M e h m e t
1
8
Feray Bafl, Rahflan Dilek Okyay, Volkan Hanc›, Bülent
Serhan Yurtlu, Hilal Ayo¤lu, Ifl›l Özkoçak Turan
E r fl a h i n , E r k a n Öz k a n, Osman Ekinci
Derleme
45
Bafll›ca ‹mmünogenetik Terimleri
Gülbu Ifl›tmangil, Refik Demirtunç
Olgu Sunumu
52
Süt Çocuklu¤u Döneminde Megaloblastik Anemi
Zehra Esra Önal, Selçuk Gürel, Tamay Özkozac›,
Ça¤atay Nuho¤lu
55
Peroperatif Dönemde S›v›-Elektrolit Metabolizmas›
Bozukluklar›: 2 Olgu
Özcan Piflkin, Nurettin Kurt, Volkan Hanc›
1
Klinik Çal›flma
63
Keratoplasti Endikasyonlar›
Alime Günefl
67
Yo¤un Bak›m Ünitesi Hizmetlerinin Hastane
Maliyetlerine Etkisi
Aygül Yan›k, Osman Ekinci, fiahin Kavuncubafl›,
Turhan Çaflkurlu
74
Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Aç›k B›rakma,
Karydakis Flep ve Limberg Flep Yöntemlerinin
Karfl›laflt›r›lmas›
Aziz Ocako¤lu, Ethem Ünal
79
K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n
Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar
Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Funda Yavano¤lu Atay, Gürkan Atay,
Tamay Gürbüz, Narin Ak›c›, Ça¤atay Nuho¤lu,
Ömer Ceran
83
Transrektal Ultrasonografi Eflli¤inde Prostat
Biyopsisi Yap›lan Hastalar›n Analizi
Selahattin Çal›flkan, Orhan Koca, Mehmet Akyüz,
M. ‹hsan Kahraman
88
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi
Ö¤rencilerinin Ötanaziye Bak›fl›
Volkan Hanc›, Serhan Yurtlu, Ferruh Ayo¤lu,
Okan Yavuzalp, Ifl›l Özkoçak Turan
Derleme
94
Anestezi ve Reanimasyon Uzman›n›n Yasal
Sorumluluklar›: 5237 Say›l› Türk Ceza Kanununun
Getirdi¤i Yükümlülükler
V o l k a n H a n c › , Kemalettin A c a r , Ifl›l Özkoçak T u r a n
Olgu Sunumu
104
Imerslund-Grasbeck Sendromu ve Erken Adolesans
Döneminde Osteoporoz Bafllang›c›
Nevzat Aykut B a y r a k , E s r a T o z a n B a y r a k ,
Ça¤atay Nuho¤lu, Duygu Sömen Bayo¤lu, Veysel
Bayo¤lu, Ömer Ceran
108
Crouzon Sendromunda Anestezi Uygulamas›
Emine Kumser Dinçer, Nurettin Kurt, Asu Özgültekin,
GüldemTuran, Nebahat U. Özdemir, Selda Peker
1
Klinik Çal›flma
111
‹ste¤e Ba¤l› Gebelik Tahliyesi Sonras› ile ‹nterval
Rahim ‹çi Araç Uygulamas›n›n Kanama Paternleri,
Enfeksiyon ve Dislokasyon Aç›s›ndan ‹ncelenmesi
Ifl›k Gönenç, E. Zeynep Tuzcular Vural, Mesut
Divriklio¤lu, Nurettin Aka, Gültekin Köse
116
Akut pankreatit ciddiyetini belirlemede inflamatuar
markerlar ile biyokimyasal parametrelerin de¤eri
Bülent Kaya, Bar›fl Sana, Ali Kemal Taflk›n, Mehmet
Kamil Y›ld›z, Cengiz Erifl, R›za Kutanifl
121
Febril ve afebril konvulziyon geçiren çocuklarda
serum prolaktin düzeylerinin de¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Yeliz Öz, Narin Ak›c›, Tamay Gürbüz,
Ça¤atay Nuho¤lu, Ömer Ceran
126
Tiroid nodüllerinde ultrasonografik bulgular›n ince
i¤ne aspitasyon iyopsisi sonuçlar›na göre
karfl›laflt›r›lmas›
Hakan Tor, Asl›han Semiz Oysu, Yaflar Bükte, Tufan
132
Çocukluk ça¤›nda antiepileptik ilaç kullan›m›n›n lipid
profili üzerine etkisi
T a m a y G ü r b ü z , Pelin A k b a fl , Z e h r a E s r a Ö n a l , N a r i n
Ak›c›, F u n d a At a y, Ça¤atay Nuho¤lu, Ö m e r Ce r a n
137
Aterosklerotik renal arter darl›¤› nedeni ile perkütan
transluminal renal anjiografi ve endovasküler stent
uygulamas› sonuçlar›
T o l g a G ü m ü fl k e m e r , M ü j d a t K a h r a m a n, Alper Bayrak,
Ozan Durmaz, Mehmet Mustafa Güldü, Okan Akyüz,
Toluy Özgümüfl, Can Sevinç, Sinan fiahin, ‹brahim
Berber, Funda Türkmen
Malign mide tümörlerinde preoperatif mide duvar
invazyonunu de¤erlendirmede hidro-MR’›n rolü
Tuba Özdelice, Gamze K›l›ço¤lu, EsinYencilek, Deniz
Arslan, Masum fiimflek
Engin, Burcu Kaya Tuna
Olgu Sunumu
155
Odematoz seyirli Henoch-Schönlein purpural›
olgular›n de¤erlendirilmesi
Zehra Esra Önal, Selçuk Gürel, Tamay Özkozac›, Narin
Ak›c›, Abdulkadir Tekin, Ça¤atay Nuho¤lu
159
Mustafa Çiftçi, F›rat Erdo¤an, Makbule Dündar
159
Delibal zehirlenmesinin neden oldu¤u nodal ritimli bir
olgu
Ö z c a n P i fl k i n , N u r e t t i n K u r t , Volkan H anc›
1

PDF ( 25 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini