maksillofasiyel travma

05.01.2011
MAKSİLLOFASİYEL
TRAVMA
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Ağır fasyal hasarı olan hastaların %60’ı
multisistem travma hastası olup
havayolu problemleri mevcutur.
• Devlet hastanelerinde
– Nazal ve mandibula kemik fx daha sık
• Travma merkezlerinde
– Ortayüz ve zigomatik yaralanmalar daha
sık
• ġiddet ve suistimal en sık sebep
DR. HALDUN AKOĞLU
ETYOLOJİ / İNSİDANS
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Eğer bir kadında ortiba fx varsa,
sebep olarak cinsel ya da toplumsal
Ģiddet olma ihtimali %30’un üzerine
çıkar
• Çok küçüklerde ve yaĢlılarda düĢmeler
de önemli sebepler arasındadır
• EĢ zamanlı diğer yaralanmalar;
ETYOLOJİ / İNSİDANS
ETYOLOJİ / İNSİDANS
• Orta ya da yukarı yüzde kırık
oluĢturacak darbenin impaksiyon kuvveti
servikal vertebra hasarı yaratabilecek
kadar kuvvetli olup mutlaka bu ihtimal
ekarte edilmelidir
• NEXUS kuralları içinde geçen “Vucudun
baĢka bölgesinde çok ağrılı baĢka bir
hasar olmaması (distracting injury)”
kriteri, aslında ortayüz hasarı varlığıyla
karĢılanır, dolayısıyla bu hastaların
hepsinde servikal vertebra hasarı
ekartasyonu için direkt grafi
endikasyonu vardır.
– YaĢlı olma
– Motorlu taĢıt kazası
– EĢ zamanlı beyin hasarı varlığı
bu riski arttırır.
– Kafa, servikal vertebra ve göz
yaralanmalarıdır
– Kurbanların %20-50’sinde beyin hasarı
gözlenir
• Her ne kadar çalıĢmalar ile, fasyal
travma ile servikal vertebra hasar
insidansında artıĢ olmadığı gösterilmiĢ
olsa da, bu sadece istatistiki bir veridir.
1
05.01.2011
ETYOLOJİ / İNSİDANS
ANATOMİ
• Periorbital kırıklar glob distrupsiyonu
veya körlükle iliĢkili olabilir
• TRĠYAD
1.
2.
3.
4.
– Ekstraoküler kas hareketlerinde
kısıtlanma
– GörüĢ netliğinde azalma
– Görme alan kayıpları
Durumları her yüz travmasında özellikle
test edilmelidir.
Frontal
Nazal
Maxilla
Mandibula
• Körlük %0.5-3 arasında gözlenir, çoğu
LeFort III tipi kırık hastasıdır
PREHOSPITAL BAKIM
• HAVAYOLUNUN KORUNMASI
– Nazal airway,
– LMA,
– Hastanın oturtulması ya da öne doğru
eğdirilmesi (servikali koruyarak),
– Ağız içinin temizlenmesi,
– Jaw trust...
ACİL SERVİS
BAKIMI
HAVAYOLU
1. Boyun ekstansiyonu yapmaksızın chin
lift manevrası
2. Jaw thrust
genellikle bu ikisi havayolunu açmak
için yeterlidir
•
RESÜSİTASYON
Mandibula fx’lerinde kemik desteğinin
kaybolması dili arkaya düĢürür
– Ağız açılarak bir Ģekilde dil öne doğru
çekilir ve tutulur
2
05.01.2011
HAVAYOLU
ENTÜBASYON
• Servikal vertebralar “temizlendiğinde”
• Kribriform plan bozulmuĢ
olabileceğinden nazotrakeal
entübasyondan kaçınılmalıdır
– Hastayı oturtup öne doğru eğmek en iyi
yöntemdir
• Tüm bu yöntemlerden fayda
görmeyenler entübe edilmelidirler
– Nazokranyal entübasyona yol açabilir
• Orotrakeal entübasyon tercih edilir ve
çoğunlukla da baĢarılıdır
• RSI, hem yeterli maske ventilasyonu
yapılamadığından hem de entübe
edememe ihtimali yüksek
olduğundan risklidir.
ENTÜBASYON
ENTÜBASYON
• Uyanık entübasyon bu durumda
denenmelidir
• Alternatifler ise
• Bu hazırlık sadece krikotiroidotomi
setinin ortaya çıkarılması değil; hastanın
boynunun batikonlanması, bistürilerin
açılıp takılması ve yatak baĢına hazır
trakeostomi tüpünün konulması
mertebesinde olmalıdır.
• Burada LMA çok uygun bir ara geçiĢ
havayolu alternatifidir.
– BDZ
– Ketamin
Gibi bir ajanla minimal sedasyon yapmaktır
• Eğer ağır maksillofasyal travma
hastasına paralitik ajan verildiyse hızlı
krikotiroidotomiye hazırlıklı olunmalıdır.
KANAMA KONTROLÜ
KANAMA KONTROLÜ
• Fasyal kanamaya bağlı Ģok nadirdir.
• Masif nazofaringeal kanamada foley
kateter geçirip burun içinde ya da
hipofarinkste ĢiĢirmek hayat kurtarıcı
olabilir.
• Çift-lümen nazofaringeal tüpler ve
prokoagülan emdirilmiĢ paketler bu
amaçla ticari formlarda mevcuttur.
• Hasta hipotansifse baĢka bir
kanama odağı aranmalıdır.!!!
• Maksillofasyal kanama bası ile
durdurulur.
• Kanayan damar görülse dahi
klempleme yapılmaz, yanlıĢlıkla parotid
kanalı ya da sinirler klemplenebilir.
3
05.01.2011
HİKAYE
HİKAYE
•
•
•
•
•
Hasar Mekanizması
Zamanı
Bilinç kaybı olup olmadığı
Allerjiler
Tetanoz aĢısı geçmiĢi
HİKAYE
FM – İNSPEKSİYON
• MAKSĠLLOFASYAL TRAVMANIN
3 SORUSU
• Yüksek dereceli Le
Fort kırıklarında yüz
uzar (eĢek surat)
• Ardından yüzün
altından ve tam
üzerinden bakılarak
asimetriler aranır
(bird’s eye viewworm’s eye view)
– “GÖRMEN NASIL?”
– “YÜZÜNÜN HERHANGĠ BĠRYERĠ
UYUġUYOR MU?”
– “DĠġLERĠN BĠRBĠRĠNE NORMAL ġEKĠLDE
DEĞĠYOR MU?”
FM – İNSPEKSİYON
FM – İNSPEKSİYON
• Raccoon’s eye ve Battle sign kafa
taban kırıklarıyla beraber görülebilir.
Saatler içerisinde oluĢacaklarından
baĢvuru sırasında olmayabilirler.
• Raccoon’s eye
– Nazoethmoid kırıklarında
– Orbita fraktürlerinde
– Le Fort fraktürlerde
– Frontal kemik kırıklarında
– Direkt periorbital ve nazal travmada
da görülebilir.
4
05.01.2011
FM - PALPASYON
FM - PALPASYON
• Hassasiyet, krepitasyon
ve subkütan hava için
tüm yüz palpe edilmeli
• Sübkutan hava varlığı
sinüs duvarı ya da
burun kırığı için
patognomoniktir.
• Hassas sütürlere özel
önem gösterilmelidir
FM - PALPASYON
FM - PALPASYON
• Yanak kemiklerindeki hassasiyeti
üzerindeki yumuĢak doku
hassasiyetinden ayırmada en iyi yöntem
ağız içinden kemiklerin palpe
edilmesidir.
• Fasyal stabilite değerlendirmesi için ağız
açılarak maksiller arkus öne doğru
çekilir (ön kesici diĢler değil – yerinden
çıkabilirler). Hareketlilik Le Fort kırıkları
için tanısaldır.
• Her ne kadar yüzde his kaybı sinir
kontüzyonuna bağlı görülebilse de
genellikle bir kırık mevcuttur.
• Ġnfraorbital sinir hasarı
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Göz muayenesi, özellikle periorbital
hasar varlığında çok önemlidir
• Hifema sadece otururken belirgin olabilir
– Ġnfraorbital rimdekiler
– Zigomatikofrontal sütür –
orbitanın üst lateral
kısmında
– Blowout ya da rim kırıklarında görülür
– Ġpsilateral üst dudakta
– Vestibüler mukozada
– Alt göz kapağında
– Maksiller diĢlerde anesteziyle seyreder
– Muayene progresif göz kapağı ödemi
geliĢmeden daha hasta acildeyken
yapılmalıdır
– GözyaĢı damlası Ģeklinde pupil – rüptüre ya
da penetre globu gösterir
5
05.01.2011
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Mutlaka snellen
kartıyla görme
keskinliği
değerlendirilmelidir
• Eğer hasta görmezse
• Hasarlı optik sinir ya da retina (afferent
hasar) varlığında “sallanan fener”
(swinging flashlight) testi yapılır.
• Anormal pupil (Marcus Gunn) gözler
arasında gidip gelen ıĢık ile ilk
temasında konstrikte olacağına dilate
olur.
– Parmak sayma
– IĢık görme
• Travmatik optik
nöropatinin erken
tesbiti körlüğü
engeller
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Ağır periorbital travmada medyal
kantuslar arasındaki mesafeyi ölçmek
önemlidir.
• Ortalama bir eriĢkinde interkantal
uzaklık 35-40 mm civarındadır –
yaklaĢık bir göz geniĢliğindedir
• Bu aralığın artması – telekantus – ciddi
orbital hasar göstergesidir. Uzaklık artar
ama pupiller arası mesafe değiĢmez
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE
• Hipertelorizm –
pupiller arası
mesafenin artmasıdır.
• Daha ciddi bir durum
olup, orbitlerin
birbirinden
“ayrıldığının”
göstergesidir.
• Genelde körlükle
sonuçlanır
• Ekstraoküler hareketler özellikle
sorgulanmalı
• Zigomatik kemik ve infraorbital taban
fraktürlerinde özellikle yukarı bakıĢta
diplopi geliĢir
– Bunun sebebi inferior oblik kasının taban
kırığının içine sıkıĢmasıdır
• Göz hareketleriyle belirgin ağrı olması
okült hasar varlığı için bir ipucudur
6
05.01.2011
FM – BİMANUEL PALPASYON
Bimanuel nazal palpasyon testi
• Hastada telekantus ya da medial kantal
hassasiyet varsa nazoetmoid-orbital
kompleks (medial ortibal alan)
yaralanmasından Ģüphelenilmelidir
• Bimanuel nazal palpasyon testi bu
durumda yararlıdır
• Burun kokain ya da lidokain ile
anesteziye edilir
• Klemp ya da uzun bir pamuklu çubuk
buruna sokulur (medial kantusun hemen
içine)
• Aynı zamanda dıĢarıdan nazal kemiğe
basılır
• Eğer hareket varsa nazal kemik kırıktır
PENETRAN YARALANMA
BURUN
• Tüm penetran yaralanmalarda silik bir
glob perforasyonu olabileceği akılda
tutulmalıdır
• Göz kapaklarının medial 1/3’üne olan
yaralanmalarda lakrimal kompleks
tutulumu düĢünülmelidir
• RĠNORE
KULAK
ORAL – MANDİBULAR MUAYENE
• Pinna – subperikondral hematom
• DKY – laserasyon / BOS sızıntısı
• Zarlar – Hemotimpanum (mordur,
kırmızı değil)
• Çene deviasyon açısından incelenmeli
– HALO ĠġARETĠ: kan
ve bos farklı diffüzyon
hızlarına sahip
olduklarından yatak
örtüsünde çift kontür
verirler
– Bos için spesifik
olmayıp travmaya
bağlı rinorede de +
olabilir
– Hem BOS hem de
basit rinore glukoz (+)
dir.
– Kondil fraktürü / dislokasyonu
• DıĢ kulak yolu giriĢine parmaklar sokulup ağız
açtırılıp kapatılarak kondiller palpe edilebilir
• Maloklüzyon
– Le Fort kırığı
– Zigoma kırığı
• Ġntraoral muayene
7
05.01.2011
ABESLANG TESTİ
ABESLANG TESTİ
• Mandibula fraktürleri için
• Belirgin kırığı olanlarda gereksiz
• Çene ağrısı olmasına rağmen belirgin
instabilitesi olmayan hastalarda direk
grafi endikasyonu koymak için yapılır
• Abeslang ağza sokularak hastaya
ısırttırılır
• Hastaya söylemeden abeslang
çevrilerek kırılmaya çalıĢılır
• Eğer hasta ağzını açamadan abeslang
kırılabilirse çene sağlamdır
• Eğer hastanın ağzı hemen açılırsa kırık
vardır
• Sens %95; Spec %65
GÖRÜNTÜLEME
GÖRÜNTÜLEME
• Kafa, göğüs ve abdominal travma varlığı
hastanın önceliği olup uygun fasyal
görünteleme gerekiyorsa günlerce
bekletilebilir
• Hangi hastalara görüntüleme yapılacağı
net değildir.
GÖRÜNTÜLEME
DİREKT GRAFİ
• Sadece FM klinik olarak anlamlı
kırıkların >%90’dan fazlasını tesbit
edebilir
• Ancak hastaların sadece %17’sinde
görüntüleme tedaviyi değiĢtirmektedir.
• Değerlendirmesi zor
• En önemli teknik, asimetriyi
karĢılaĢtırma yoluyla bulmak
• Travma hastasında sinüslerde havasıvı seviyesi olması sinüs fraktürü
için patognomoniktir
• Sinüs silinmesi, yumuĢak doku
ödemi ya da kan ile dolmaya bağlı
olabilir
8
05.01.2011
WATERS
• Waters veya occipito-mental grafi
– Ortayüzü en iyi gösteren grafi
– Bir çalıĢmada Waters bütün kırıkları
göstermiĢ ve BT sadece ileri
değerlendirmede faydalı olabilmiĢ
– Orbital rim devamlılığı, blow-out fx,
maksiller sinüste hava/sıvı seviyesi
görülebilir
– Blowout tipi kırıklarda herniye olan orbital
içerik sinüs içinde yumuĢak doku gölgesi
verir (teardrop bulgusu)
Orbita tabanı
Maksiller
sinüs
lateral
duvarı
YUMUġAK DOKU
GÖLGESĠ
Sfenoid kemik
küçük kanadı
Petröz çıkıntının
üst sınırı
Sfenoid kemik
büyük kanadı
TEAR-DROP
BULGUSU
HAVA-SIVI
SEVĠYESĠ
CALDWELL GRAFİSİ
SFENOĠD KANAT
• Üst yüz bölgesi kemiklerini en iyi gösterir
• Etmoid ve frontal sinüs kırıklarını ve
lateral orbital hasarı gösterir
LAMĠNA
PAPYRACEA
KRĠBRĠFORM
PLAN
SUPERIOR
ORBĠTAL
RĠM
ETMOĠD HAVA
HÜCRELERĠ
INNOMĠNAT ÇĠZGĠ
(TEMPORAL FOSSA)
LATERAL
MAXĠLLER SĠNÜS
DUVARI
KAFA TABANI
9
05.01.2011
SUBMENTAL-VERTEX FİLMİ
• Sadece zigomatik ark kırıkları için
endike
BUCKET HANDLE VIEW
ZĠGOMATĠK ARK
KIRIKLARI ĠÇĠN
ENDĠKE
SUBMENTAL-VERTEX FİLMİ
SUBMENTAL-VERTEX
YUMUġAK DOKU
DANSĠTESĠNDE
MANDĠBULA
KIRIKLARI
ĠÇĠN ENDĠKE
BT
• Kompleks maksillofasyal
yaralanmalarda tanısal son
değerlendirlemede kullanılır
• Özellikle 3D rekonstrüksiyon yararlıdır
• Stabil hastalarda direkt grafi+waters
yeterlidir.
• Ancak belirgin kompleks fasyal
yaralanmalarda direkt BT istenebilir
10
05.01.2011
MR
• Özellikle optik sinir veya retrobulbar
kanama varlığını göstermek için istenir
• MR fraktürleri göstermez, acil servis
değerlendirmesinde rolü yoktur.
ÖZEL FASYAL
KIRIKLAR
FRONTAL SİNÜS / KEMİK FX
• Künt bir obje ile frontal kemiğe direkt
kuvvet uygulanması sonucunda
gerçekleĢir (genellike kurĢun boru ya da
tuğla)
• Sinüslerin arka planının kırılması sebiyle
intrakranyal hasarlanma da mevcuttur
• Geç komplikasyonlar arasında kranyal
ampiyem ve mukopiyosel mevcuttur
SFENOĠD FX
POSTERIOR
ORBITAL FX
ZĠGOMATĠK
KIRIK
PNÖMOSEFALUS
EPĠDURAL KANAMA
11
05.01.2011
NAZOETMOİD-ORBİTAL KIRIK
ORBİTA KIRIKLARI
• Burun kökü ya da medial orbital duvara
olan hasarlanmalarda düĢünülmeli
• Blowout kırıkları
en sık olanı.
– Göz hareketleri ile ağrı
– Telekantus
– Epifora – gözkapağından gözyaĢı
damlaması
– Medial kantus hassas ise intranazal
palpasyon testi yapılmalı ve BOS rinoresi
bakılmalı
– Eğer Ģüphe kuvvetliyse ince kesitli koronal
ve aksiyel yüz BT’si çekilmeli
– Sert bir cisim globa
direkt olarak
çarparsa meydana
gelir
– Orbita içeriği
ekpanse olup çevre
kemik dokuları
birbirinden ayırır
ORBİTA KIRIKLARI
• 4 Klinik bulgu tanıyı düĢündürür
SAĞLAM ĠNFERĠOR
ORBĠTAL RĠM
ORBĠTA
TABANINDAN
ÇIKAN YUMUġAK
DOKU GÖLGESĠ
– Enoftalmus, çökük glob (nadir)
– Ġnfraorbital anestezi – özellikle maksiller
diĢ ve üst dudak anestezisi, elmacık
kemikleri üzerindekinden daha anlamlı
– Diplopi – özellikle yukarı bakıĢta. Ġnferior
rektus sıkıĢmasını gösterir.
– Ġnfraorbital rimde Step-off deformitesi
Direkt grafide “HANGING TEARDROP SIGN” (ASILI GÖZYAġI ĠġARETĠ)
orbital yağ dokusunun maksiller sinüse herniasyonu ile oluĢur
12
05.01.2011
ORBİTAL FİSSÜR
SENDROMLARI
• Trigeminal sinirin okulomotor ve oftalmik
parçaları superior orbital fissürden
geçer. Kırık ile bu sinirler sıkıĢırsa
superior orbital fissür sendromu
geliĢir.
– Ekstraokuler kasların felci
– Pitozis
– Periorbital anestezi
ORBİTAL FİSSÜR
SENDROMLARI
• Daha ciddi bir varyant orbital apex
sendromudur.
– Optik siniri tutar
– Superior orbital fissür sendromu + Körlük
ya da görme keskinliğinde azalma
– Sallanan fener testi ve snellen kartları
tanıda çok önemli yer tutar
– Bu hastalarda acil oftalmolojik giriĢim
görme kaybını engeller
– Belirgin retrobulbar kanama ve intraoküler
basınç artıĢı varsa kantoliz acil doktorunca
yapılabilir
Superior orbital
fissür
ZİGOMATİK KIRIKLAR
• En ciddi olanı tripod fraktürüdür
• En sık olanı arkus fraktürüdür.
• Zigoma; frontal, maksiller ve temporal
kemikler arasında bir “3-ayak” Ģeklinde
durur
• Her ne kadar tripod olarak adlandırılsa
da aslında 4 ayaklı bir kırıktır
TRİPOD (QUADRUPED) FX
Ġnferior orbital rim
Zigomatik arkus
(ve tabanı)
Lateral orbital rim
(ve duvarı)
Maksiller antrumun
anterolateral duvarı
(“friendly line”=“dost çizgi”)
13
05.01.2011
Fraktür
hatları
Tear drop
Travma varlığında hava-sıvı seviyesi daima kırığın
göstergesidir !!!
14
05.01.2011
Le Fort I
• LeFort I kırıkları sert
damağın yukarısında,
burun delikleri ve her
iki maksiller antrumdan
(dost çizgi) horizontal
olarak geçer
Le Fort II
• LeFort II dost
çizgilerden her iki
inferior orbital rime
oradan da nasion’a
doğru oblik ve vertikal
Ģekilde ilerler.
• Tanım olarak LeFort II
kırıkları lateral orbital
rim ve zigomatik arkları
tutmaz.
Le Fort III
• LeFort III, yüzün kafa
tabanından ayrıldığı
kırıktır. Her iki
zigomatik ark, her iki
lateral orbital rim
tutulur ve kırık
nasion’a doğru ilerler.
15
05.01.2011
16