Funda KOÇAK

PERİOPERATİF ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ
UYGULAMALARINDA REHBERLERE UYUM:
ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA
FUNDA KOÇAK 1 İlker İnanç Balkan 2 Aygül Doğan Çelik 3 Bülent Durdu 4 Aslıhan
Demirel 5 Serap Gencer 6 Hava Yılmaz 7 Fatma Ekşi 8 Bahri Teker 9 Aziz Öğütlü 10 Aynur
Engin 11 Alper Şener 12Mesut Yılmaz 13 Serpil Öztürk Özkan 14 İlknur Esen Yıldız 15 Derya
Öztürk Engin 16 Muhammed Emin Doğan 2 Oğuz Karabay 10
1- BAŞAKŞEHİR DEVLET HASTANESİ
2- İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
3- Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
4- Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
5- Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi
6- Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
7- Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
8- Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
9- İstanbul Özel Nisa Hastanesi
10- Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
11- Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
12- Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi
13- Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi
14- Mehmet Akif Ersoy Eğitim ve Araştırma Hastanesi
15- Çarşamba Devlet Hastanesi
16- Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
AMAÇ
• Artan antibiyotik direncinin en önemli nedeni
uygunsuz antibiyotik kullanımı aşırı
cerrahi profilaksi uygulamaları
• Perioperatif Antibiyotik Profilaksi (PAP)
uygulamalarında güncel rehberlere uyum
oranlarını
• Bu oranı etkileyen faktörleri saptayarak,
• Uyumun artırılmasına yönelik yapılabilecekleri
belirlemeyi amaçladık
GEREÇ VE YÖNTEM
• Çoktan seçmeli ve açık uçlu 40 soruluk anket
• 30 Mayıs - 30 Haziran 2013 tarihleri arasında
• 16 farklı merkezden 7 farklı cerrahi branştaki
uzman hekimler ile bire-bir görüşme
•
•
•
•
excel
SPSS
ki-kare testi,
işlenmemiş t testi
Ankete katılanlar
• 410 cerrah
– ortalama yaş 38 (±9.1)
– %83.4'ü erkek
• %65’i (n=268)  Üniversite ve Eğitim Araştırma
Hastanelerinden
Rehbere uyum
•
•
•
•
Genel uyum  %34
Üniversite hastanelerinde  %32.6
Diğer merkezlerde  %28.5
p=0.43
• Kardiyovasküler cerrahlarda uyum  %51
• Diğer cerrahi branşlarda uyum  %32
• OR: 1.6 95% CI:1.15-2.22 p=0.012
PAP Cephesinde Yeni Bir Şey Yok
• Özkurt ve ark%17
• Özgün ve ark  %34
• Yurt dışı  %35 - %41
Ozkurt Z, Kadanali A, Ertek M, Erol S, Parlak M. Antibiotic use in surgical prophylaxis. J Ankem 2005;19:111–4
Hedef Ozgun , Bulent M. Ertugrul ,*, Aykut Soyder , Barcin Ozturk , Mujgan Aydemir Peri-operative antibiotic prophylaxis: Adherence to
guidelines and effects of educational interventionInternational Journal of Surgery 8 (2010) 159–163
Lallemand S, Thouverez M, Bailly P, Bertrand X, Talon D. Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site
infections. Pharm World Sci 2002;24:95–9
Mannien J, van Kasteren ME, Nagelkerke NJ, Gyssens IC, Kullberg BJ, Wille JC, et al. Effect of optimized antibiotic prophylaxis on the incidence
of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1340–6
Tablo 1. Merkezinizde Cerrahi Profilaksi Rehberi
Var mı?
Dikkate alıyor musunuz? N (%)
Uzmanlık alanı
Rehber var
Rehber var
profilaksi
profilaksi rehbere
rehbere uygun
uygun değil
Rehber var
incelemedim
Rehber
konusunda bilgim
yok
Rehber yok
Toplam
Genel cerrahi
38 (33,3)
3 (2,6)
4 (3.5)
58 (50.9)
11(9,6) 114 (100)
26 (37,7)
3 (4,3)
2 (2,9)
31 (44,9)
7 (10,1) 69 (100)
11 (19,3)
0
7 (12,3)
34 (59,6)
5 (8,8) 57 (100)
18 (34)
4 (7,5)
4 (7,5)
22 (41,5)
5 (9,4) 53 (100)
14 (28)
2 (4)
1 (2)
25 (50)
8 (16) 50 (100)
22 (52,2)
2 (4,7)
1 (2,3)
12 (27,9)
6 (14) 43 (100)
10 (43,5)
1 (4,3)
2 (8,7)
7 (30,4)
3 (13) 23 (100)
139 (34)
15 (3,7)
21 (5,1)
189 (46,2)
45 (11) 410 (100)
Jinekoloji
Göğüs cerrahisi
Ortopedi
Üroloji
Kardiyovasküler
cerrahi
Beyin cerrahisi
Toplam
Eğitim şart
• Cerrahların %56.1'i kurum içinde cerrahi
profilaksi konusunda eğitime hiç katılmamış
• Son üç yıl içinde cerrahi profilaksi eğitimi
alanlarda rehbere uyum%56.7
• Almamış olanlarda%33.1
• OR: 1.71 %95 CI: 1.37-2.15, p <0.001
Tablo 2. Profilaksi eğitimi N(%)
Uzmanlık alanı
Son bir yıl içinde
eğitime
Son 1-3 yıl içinde
katıldım
eğitime katıldım
Eğitime hiç
katılmadım
Eğitim yapıldı ancak
gerekli bulmadım
Toplam
Genel cerrahi
25 (22.5)
23 (20.7)
60 (54.1)
3 (2.7)
111 (100)
Kardiyovasküler
cerrahi
10 (23.3)
8 (18.6)
25 (58.1)
0
43 (100)
Jinekoloji
18 (26.1)
13 (18.8)
36 (52.2)
2 (2.9)
69 (100)
Üroloji
11 (22.4)
11 (22.4)
25 (51)
2 (4.1)
49 (100)
Ortopedi
12 (22.6)
10 (18.9)
28 (52.8)
3 (5.7)
53 (100)
Beyin cerrahisi
2 (10)
3 (15)
14 (70)
1 (5)
20 (100)
Göğüs cerrahisi
8 (14.3)
10 (17.9)
37 (66.1)
1 (1.8)
56 (100)
86 (21.4)
78 (19.5)
225(56.1)
12 (3)
401 (100)
Toplam
Profilaksi Süresi
•
•
•
•
•
24 saatten az  % 44
24-48 saat %23
48-72 saat  % 12
3-5 gün % 10
Taburcu oluncaya dek %11
PAP zamanlama
•
•
•
•
Anestezi indüksiyonu sırasında %51.2
Operasyondan önceki 1 saat içinde  %24
Operasyondan önceki 2 saat içinde % 14
Operasyondan önce > 2 saat  %11.8
•
Doğru zamanlama
– Burke et al  %99
– Hoşoğlu ve ark  % 39
– Sayer et al (Ürdün)  %49
Burke JP. Maximizing appropriate antibiotic prophylaxis for surgical patients: an update from LDS Hospital, Salt Lake City. Clin Infect Dis 2001;33(suppl 2):S78-S83
Hosoglu S, Sunbul M, Erol S, Altindis M, Caylan R, Demirdag K, Ucmak H, Mendes H, Geyik MF, Turgut H, Gundes S, Doyuk EK, Aldemir M, Dokucu A (2003) A
national survey of surgical antibiotic prophylaxis in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol 24: 758-761
Sayer I. Al-Azzam , Karem H. Alzoubi , Nizar M. Mhaidat , Rania D. Haddadin , Majed M. Masadeh , Haitham N. Tumah , Arabieh Magableh , Noor K. Maraqa.
Preoperative antibiotic prophylaxis practice and guideline adherence in Jordan: a multi-centre study in Jordanian hospitals. J Infect Dev Ctries. 2012 Oct
19;6(10):715-20.
Tablo 3. Temiz girişimlerde cerrahi profilaksi kullanımı N(%)
Hayır
Evet
Toplam
65 (57)
49 (43)
114 (100)
9 (22)
32 (78)
41 (100)
30 (42.9)
40 (57.1)
70 (100)
14 (28)
36 (72)
50 (100)
11 (20.8)
42(79.2)
53 (100)
Beyin cerrahisi
9 (39.1)
14 (60.9)
23 (100)
Göğüs cerrahisi
21 (38.2)
34 (61.8)
55 (100)
159 (39.2)
247 (60.8)
406 (100)
Uzmanlık alanı
Genel cerrahi
Kardiovasküler cerrahi
Jinekoloji
Üroloji
Ortopedi
Toplam
Tablo 4. Dren kullanılan girişimlerde profilaksi süresi
Drenli hastada dren çekilinceye kadar profilaksi N(%)
Hayır
(daha erken kesilir)
Evet
(en erken dren çekilirken kesilir)
Toplam
63 (56,8)
48 (43,2)
111 (100,0)
8 (18,6)
35 (81,4)
43 (100,0)
Jinekoloji
24 (34,3)
46 (65,7)
70 (100,0)
Üroloji
22 (44,0)
28 (56,0)
50 (100,0)
Ortopedi
13 (24,5)
40 (75,5)
53 (100,0)
Beyin cerrahisi
7 (31,8)
15 (68,2)
22 (100,0)
Göğüs cerrahisi
10 (17,9)
46 (82,1)
56 (100,0)
147 (36,3)
258 (63)
405 (100,0)
Uzmanlık alanı
Genel cerrahi
Kardiovasküler errahi
Toplam
Cerrahi profilakside sefazolin ve ark.
• Ortopedi  %90.4
• Diğer branşlar  %63.1
• p <0.001
• Üroloji  %42.9 [En düşük] p <0.001
• Ürologlar 2. kuşak ve 3. kuşak sefalosporinleri daha sık kullanıyor
– p<0.001, p=0.002
• Göğüs cerrahları ise sefazolin yerine ampisilin tercih ediyor (p <0.001)
• Cerrahi profilakside kullanılan antibiyotikte rotasyonel değişiklik
yapma oranı  %12.4
Profilakside üçüncü kuşak sefalosporin
•
Kullanırım  %31.5
– ürologlarda %54
– genel cerrahlarda %35
• Hosoğlu ve ark. Çalışması
– 3. kuşak sefalosporinler  %42 [En sık!]
– Sefazolin  %30 [2. sırada]
• Uluslararası çalışmalarda 3. kuşak sefalosporin
– Sayer I et al  %31
– Colizza S. et al  %26. olarak bildirilmiştir.
•
•
•
Hosoglu S (2003) A national survey of surgical antibiotic prophylaxis in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol 24: 758-761
Sayer I. Al-Azzam1 Preoperative antibiotic prophylaxis practice and guideline adherence in Jordan: a multi-centre study in Jordanian hospitalsJ Infect Dev Ctries. 2012
Oct 19;6(10):715-20.
Colizza S1, Rossi S, Daffina A. Questionnaire survey of perioperative antibiotic prophylaxis in Italian surgical departments. J Chemother. 2002 Feb;14(1):59-64
Tablo 5. Cerrahi profilakside üçüncü kuşak sefalosporin uygulama sıklığı N(%)
Uzmanlık alanı
Nadir
Sık
Çok sık
Sürekli Olguya göre
Genel cerrahi
52 (59,1)
27 (30,7)
4 (4,5)
5 (5,7)
0 (,0)
Toplam
88 (100,0)
Kardiyovasküler
cerrahi
10 (66,7)
3 (20,0)
1 (6,7)
0 (,0)
1 (6,7)
15 (100,0)
Jinekoloji
37 (82,2)
4 (8,9)
3 (6,7)
1 (2,2)
0 (,0)
45 (100,0)
Üroloji
23 (57,5)
8 (20,0)
2 (5,0)
7 (17,5)
0 (,0)
40(100,0)
Ortopedi
32 (88,9)
2 (5,6)
1 (2,8)
1 (2,8)
0 (,0)
36 (100,0)
Beyin cerrahisi
11 (78,6)
2 (14,3)%
1 (7,1)
0 (,0)
0 (,0)
14 (100,0)
Göğüs cerrahisi
30 (71,4)
6 (14,3)
3 (7,1)
2 (4,8)
1 (2,4)
42 (100,0)
195 (69,6)
52 (18,6)
15 (5,4)
16 (5,7)
2 (0,7)
280 (100,0)
Toplam
Tablo 6. Cerrahi profilakside vankomisin kullanımı N(%)
Uzmanlık alanı
Nadiren
Sık
Çok sık
Sürekli
Olguya göre
Toplam
Genel cerrahi
54 (88,5)
4 (6,6)
1 (1,6)
2 (3,3)
0 (,0)
61 (100,0)
Kardiyovasküler
cerrahi
28 (90,3)
2 (6,5)
0(,0)
0 (,0)
1 (3.2)
31 (100.0)
Jinekoloji
38 (95,0)
2 (5,0)
0(,0)
0 (,0)
0 (,0)
40 (100,0)
Üroloji
30 (90,9)
2 (6,1)
1(3,0)
0 (,0)
0 (,0)
33 (100,0)
Ortopedi
39 (92,9)
2 (4,8)
1 (2,4)
0 (,0)
0 (,0)
42 (100,0)
Beyin cerrahisi
9 (90,0)
0 (,0)
1 (10,0)
0 (,0)
0 (,0)
10 (100,0)
Göğüs cerrahisi
25 (100,)
0 (,0)
0 (,0)
0 (,0)
0 (,0)
25 (100,0)
223 (92,1)
12 (5,0)
4 (1,7)
2 (0,8)
1 (0,4)
242 (100,0)
Toplam
Ek doz
• Uzun operasyonlarda ek doz uygulama % 63.9
Merkezlerde
Laboratuvar ve Poliklinik Alt yapı
• Merkezlerin %33’ünde 24 saat enfeksiyon
konsültasyonu ve mikrobiyoloji laboratuvarı
olanağı yok
• Cerrahi sonrası 30 gün içinde poliklinik kontrol
oranı %92
• Bu kontrol sırasında tespit edilen cerrahi alan
enfeksiyonlarının bildirme oranları % 40
Uyumu Engelleyen
En Önemli Nedenler
• Ankete katılanların yarısı soruyu cevapsız bıraktı
• % 30  “Kurumumdaki hastane enfeksiyonları ve etken
mikroorganizmalar hakkında bilgi verilmiyor”
• %27  “Profilaktik ilaç sağlık personeli tarafından planlanan zaman
ve dozda uygulanmıyor”
• %17  “Kurumumdaki rehberin yeterli olduğunu düşünmüyorum”
• %26  ‘’Diğer’’ (Kullanacağım ilacın hastane eczanesinde olmaması,
yazmak istediğim antibiyotiğin kısıtlanmış EHU onamlı bir
antibiyotik olması)
•
En önemli uyumsuzluk sorunu uzamış kullanım süresi
% 44’ünde ‘’24 saatten az’’
•
Endikasyon olmadığı halde profilaktik antibiyotik kullanımı  %13-43
temiz cerrahi girişimlerin %60.8’inde profilaksi uygularım
•
Temiz kontamine cerrahi girişimlerde antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilirken
temiz cerrahi girişimler için görüş farklılıkları bulunmaktadır
•
Enfeksiyon açısından yüksek riskli hastalar (ileri yaş, immünosüpresyon, uzun
operasyon süresi , yabancı cisim uygulanması vs) dışında temiz operasyonlarda
profilaksi önerilmemektedir.
•
Lallemand S, Thouverez M, Bailly P, Bertrand X, Talon D. Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site
infections. Pharm World Sci 2002;24:95–9. 26
Sayer I. Al-Azzam1 , Karem H. Alzoubi1 , Nizar M. Mhaidat1 , Rania D. Haddadin1 , Majed M. Masadeh2 , Haitham N. Tumah2 , Arabieh Magableh1 ,
Noor K. Maraqa1 Preoperative antibiotic prophylaxis practice and guideline adherence in Jordan: a multi-centre study in Jordanian hospitalsJ Infect
Dev Ctries. 2012 Oct 19;6(10):715-20.
•
SONUÇLAR-1
• PAP rehberleri belki de en az uyum gösterilen rehberlerdir
• Kurum içi kılavuzların varlığı önemlidir
– YETERLİ DEĞİLDİR
• Hazırlık aşamasında cerrahi birimler etkin katılmalıdır
• Düzenli eğitim ve geri bildirim toplantıları yapılmalıdır
• Özel konakta, temiz olmayan girişimlerde ve tüm
prostetik girişimlerde CAE risk skorlaması ve MDR patojen
kolonizasyonunun belirlenmesi açısından preoperatif
enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu önerilebilir
• Hastayı (ve protez operasyonlarında kolonizasyon
kültürlerini) değerlendiren enfeksiyon uzmanı profilaksi
süresi ve seçimi konusunda daha fazla söz sahibi olacaktır.
SONUÇLAR-2
• Cerrahi alan enfeksiyonları çok önemli bir sorun alanı
• Bütüncül ve kapsamlı bir programın ülke çapında
uygulanması gerekmektedir
• Bütüncül bir yaklaşım ile cerrahi prosedürlerin kalite
standardı denetlenmeli, iyileştirici önlemler alınmalı
• PAP rehberleri ve rehberlere uyum ancak bu bağlam içinde
cerrahlar tarafından önemsenecektir
•
Dua A The effect of Surgical Care Improvement Project measures on national trends on surgical site infections in open
vascular procedures. J Vasc Surg. 2014 Dec;60(6):1635-9