Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri
Transkript
Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri
İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi Izmir University Medical Journal İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36 Izm Univ Med J 2014; 3:33-36 CASE REPORT OLGU SUNUMU Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri Treatment methods of prepubertal labial fusion 1 Erdal Türk , İrfan Karaca 1 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, MedicalPark Hastanesi, Çocuk Cerrahisi AD, İzmir. Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Prof. Dr. Erdal Türk İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, MedicalPark Hastanesi, Çocuk Cerrahisi AD, Yeni Girne Bulvarı, Karşıyaka/İzmir. e-mail: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 22.07.2014 - Kabul Tarihi/Accepted: 29.09.2014 Özet Labial füzyon, labia minoraların vestibulun hemen üzerinde parsiyel veya komplet yapışıklık gösterdiği jinekolojik bir problemdir. Prepubertal kız çocuklarında %0.6-3.0 oranında görülmektedir ve 13-23. aylar arasında pik yapar. Çoğu zaman asemptomatik olmasına rağmen, nadir de olsa dizüri, tekrarlayan vulvar ve üriner sistem enfeksiyonları ya da işeme zorluğu ile işeme sonrası külot ıslanması gibi şikayetlere neden olabilir. Asemptomatik ve küçük parsiyel yapışıklığı olan olgularda herhangi bir tedaviye gerek olmadığı, semptomatik ve tekrarlayan olgularda ise medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Başlangıç tedavisi lokal olarak uygulanacak östrojenli ve düşük doz kortizonlu kremlerdir. Bu tedaviye rağmen düzelmeyen semptomatik ve tekrarlayan bazı olgularda yalnızca manuel seperasyon (MS) uygulanmaktayken, bazı olgularda ise manuel ya da cerrahi seperasyonu takiben profilaktik amaçlı 2-3 hafta süreyle topikal östrojenli veya düşük doz kortizonlu kremlerin kullanılması önerilmektedir. Bu değerlendirme yazısında labial füzyon ve tedavisi güncel literatür ışığında sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Labial füzyon, topikal östrojen, topikal betametazon. Abstract Labial fusion is a gynecological problem where the labia minora are partially or completely adherent to each other just over the vestibule. It is seen at a rate of 0.6-3.0% in prepubertal girls and the incidence peaks between the 12th and 23rd months. It is usually asymptomatic but can rarely cause problems such as dysuria, recurrent vulvar and urinary system infections, or difficulty urinating with wetting of underwear following urination. No treatment is needed for asymptomatic cases and those with small partial adherence while symptomatic or recurrent cases need medical or surgical treatment. The initial treatment is locally with ointments containing estrogen or low-dose cortisone. Manual separation is adequate in some cases not responding to this treatment while others require topical estrogen or low-dose cortisone ointment application for 2-3 weeks prophylactically following manual or surgical separation. Labial fusion and treatment are presented in the light of current literature in this review article. Keywords: Labial fusion, topical estrogen, topical betamethasone. Giriş Labial füzyon, labia minoraların vestibulumun hemen üzerinde parsiyel veya komplet yapışıklık gösterdiği edinsel bir jinekolojik problemdir (1, 2). Prepubertal kız çocuklarında %0.6-3.0 oranında görüldüğü söylense de, birçok yazar bu insidansın, bazı hastaların asemptomatik olmasından ve rapor edilmemesinden dolayı %21,3-38,9 gibi yüksek oranlarda olduğunu söylemektedir (2). Genellikle 3 ay-4 yaş arasında görülür ve 1323. aylar arasında pik yapar. Etiyolojisi tam olarak bilinmese de, hipoöstrojenizm ile birlikte, bu bölgenin geçirilmiş enfeksiyonları, kötü hijyenik koşullar, perine mukozasının mekanik olarak irritasyonuna sebep olan aşırı temizleme ve travmanın başlıca etkenler olabileceği belirtilmektedir (1, 3-5). Bu çalışmada labial füzyon ve tedavisi güncel literatür ışığında sunulmuştur. 33 Türk ve ark Türk et al Oluşum Mekanizması Labia majör ve minoraların doku tonuslarını sürdürebilmeleri için östrojene ihtiyaçları vardır. Ama prepubertal kız çocuklarında labia minoraların üzeri östrojenden fakir bir epitelle örtülüdür. Geçirilen enfeksiyonlar ve pişikler, mekanik irritasyon ve kötü hijyenik koşullar gibi etiyolojik nedenler sonucu östrojenden fakir labia minoralar kolay bir şekilde hasarlanır. Bu hasarlanma fibrozisle iyileşir, bu sırada labia minoraların iç yüzlerinden fibrinöz bir eksuda salgılanır, işte bu salgı labia minoraların orta hat üzerinde birbirine yapışmasına neden olur. Bu olayı başlatan en sık neden amonyağın bu bölgede yaptığı pişik veya vulvutis gibi bir inflamasyondur. Yapışıklık genellikle labium minusların birleştiği alt köşeden başlar ve klitorise doğru ilerler (6). Klinik Labial füzyon vakalarının %80’i ilk bir yıl içinde kendiliğinden düzelmekte, çok nadiren puberte dönemine kadar devam etmektedir. Takipler sırasında, yapışıklığın arkasında idrarın birikmesi, hastaların yaklaşık %2040’ında üriner retansiyona, %14’ünde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına ve asemptomatik bakteriüriye neden olabilmektedir, ayrıca vaginanının kapanması bazı ailelerde olası bir vagina yokluğu endişesi yaratarak parental anksiyeteye neden olmaktadır (5, 7). Yapışıklık genellikle çok ince bir zar halinde ve bir termometrenin veya kulak çöpünün ucuyla kolaylıkla açılabilecek kadar zayıftır. Bazen daha derin tabakaların da olaya katılmış olduğu ve damardan zengin bir doku şeklinde de olabilir. Tedavi endikasyonları Labial füzyon çoğu zaman asemptomatik olmasına rağmen, nadir de olsa dizüri, tekrarlayan vulvar ve üriner sistem enfeksiyonları ya da işeme zorluğu ile işeme İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36 Izm Univ Med J 2014; 3:33-36 İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi Izmir University Medical Journal sonrası külot ıslanması gibi şikayetlere neden olabilir (5). Birçok çalışmada asemptomatik ve küçük parsiyel yapışıklığı olan, idrar yolu enfeksiyonuna, obstrüksiyona veya ailede çok fazla endişeye yol açmayan yapışıklıkların tedavi edilmesine gerek olmadığı, semptomatik, tekrarlayan ve aileyi ciddi biçimde endişe içine sokan yapışıklıkların ise zaman kaybedilmeden küçük bir müdahaleyle giderilmesinin çok uygun bir davranış olduğu belirtilmektedir (1, 2, 5, 8). Tedavi Yöntemleri Başlangıç tedavisi lokal olarak uygulanacak östrojenli veya düşük doz kortikosteroidli kremlerdir (6). Ancak topikal tedaviye yanıtsızlık ve hastalığın tekrarı oldukça sık görülen bir durumdur. Semptomatik olan ve tekrarlayan bazı olgularda yalnızca manuel seperasyon (MS) uygulanırken bazı olgularda ise manuel ya da cerrahi seperasyonu takiben profilaktik amaçlı 2-3 hafta süreyle topikal östrojen kullanılması da önerilmektedir (1, 5, 9, 10). a. Östrojen tedavisi: Birçok çocuk hekimi ve çocuk cerrahı tarafından labial füzyonun başlangıç tedavisi 2-3 hafta süreyle günde iki kez topikal östrojen uygulamasıdır ve bu tedavinin başarısı %50-88 arasındadır (5, 7). Bazı yazarlar ise kısa süreli östrojen uygulamanın tedavide yetersiz kaldığını ve sürenin daha uzun olması gerektiğini, ortalalama 2,4 ay içerisinde başarının %100 olacağını, MS’a ise olumsuz psikolojik etkilerinden dolayı gerek olmadığını savunmaktadırlar (11). Bazı yazarlar ise topikal östrojen kullanımının meme tomurcuklanmasına ve hassasiyetine, labial konjesyona ve hiperpigmentasyona, aşırı ve uzun süreli kullanımda ise sistemik olarak absorbe edilerek vücut kıllanmasında artış, vaginal kanama ve puberte prekoks gibi sorunlara neden olabileceğini ifade etmektedirler. Bu nedenle sekiz haftadan daha 34 Türk ve ark Türk et al uzun süre kullanımın uygun olmadığını, ancak oluşan yan etkilerin tedavinin kesilmesinden kısa süre sonra da kaybolduğunu belirtmektedirler (2, 11). Konjuge östrojen ile topikal tedavinin rekürrens oranı %14-39 arasındadır (5). Nüks eden vakalarda ise hem tedavi daha zor hem de semptomlar daha şiddetlidir (1, 5, 10). b. Betametazon tedavisi: Topikal steroid kullanımı çocuklarda fimozisin cerrahi olmayan tedavisinde, eskiden beri başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Pratikte, prepisyumun hafifçe geri çekilmesini takiben 0.05% betametazon’un günde iki kez dar kısma sürülmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu uygulamanın başarı oranı prepubertal çocuklarda %67-95, üç yaşından küçüklerde ise %92 olarak bildirilmiştir (2, 11-13). Labial füzyonlu hastalarda betametazonun, östrodiol tedavisi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, betametazonun tedavi zamanını ve rekürrens oranını azalttığı, yan etkilerinin ise her iki tedavi yönteminde de kısa vadede minimal olduğu bildirilmiştir (14). Myers ve ark yaptıkları bir çalışmada, prepubertal labial füzyonu olan kız çocuklarında, günde iki kez 0.05% betametazon uygulamasının başarı oranını %68 olarak saptamış, takiplerde ulaşılamayan hastalar çalışma dışında tutulduğunda ise başarı oranlarının %81 olduğunu belirtilerek, kendi sonuçlarının östrojen tedavisinin %50-88’lik başarısı ile karşılaştırılabilir olduğunu iddia etmişlerdir (2). c. Cerrahi uygulamalar: Bazen aileler, tekrar etme oranının yüksek olmasından, olası yan etkilerden ve tedavinin uzun sürecek olmasından dolayı topikal uygulamadan ziyade daha kısa sürede iyileşmeyi düşünerek cerrahi yöntemleri tercih etmektedirler (6). Labial füzyonda cerrahi tedavi endikasyonları, konservatif tedaviye dirençli, akut üriner sistem retansiyonu olan ve idrar yolu enfeksiyonu gelişen hastalar ile topikal İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36 Izm Univ Med J 2014; 3:33-36 İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi Izmir University Medical Journal östrojen tedavisini kabul etmeyen hastalardan oluşmaktadır (9, 14). -Manuel seperasyon: Greft versus host hastalığına bağlı labial füzyon dışındaki hastalarda, lidokain jel kullanılarak orta ve ılımlı derecedeki yapışıklıklar bir hemostatik klemp ucuyla nazik bir şekilde açılabilir ve bu tekniğin başarı oranı poliklinik şartlarında %80’in üzerindedir (5, 8, 15, 16). Smith ve arkadaşları manuel seperasyon sonrası 16 aylık izlemde rekürrens oranını %17, Soyer ise başarı oranını %85,2, rekürrens oranını %14,2 olarak rapor etmiştir (5, 16). -Cerrahi seperasyon: Manuel seperasyonun hem hekim için zor bir uygulama hem de çocuk hastalar için fiziksel ve psikolojik yönden travmatik bir durum olduğu ifade edilmektedir (5, 9). Bu nedenle bazı yazarlar uygulanacak seperasyon işleminin emosyonel ve psikolojik etkilerini azaltmak için genel anestezi altında yapılmasını önermektedir (14). Eğer hasta 3 yaşından büyükse, yapışıklık uzun zamandır varsa ve yoğun ve kalın fibrinliyse cerrahi seperasyon gündeme gelebilir. Muram’ın yaptığı retrospektif bir çalışmada topikal östrojenle yapılan tedavi sonrası nüks oranları manuel seperasyonda %16, genel anestezi altında cerrahi seperasyon uygulanan hastalarda ise %15,4 olarak belirtilmiş (10). Cerrahi tedavi sonrası bakım Yapışıklığın açıldıktan sonra tekrar yapışmanın önlenmesi için perineal bölgenin temiz ve kuru tutulması yanında östrojen içeren bir kremle tedaviye birkaç ay daha devam edilmesi önerilmektedir (5, 6, 9). Kaynaklar 1. Omar HA. Management of labial adhesions in prepubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2000;13(4):183-5. 35 Türk ve ark Türk et al 2. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD, 3rd, Passamaneck M, Koyle MA. Betamethasone cream for the treatment of pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19(6):407-11. 3. Acer T, Otgun I, Ozturk O, et al. Do hygienic factors affect labial fusion recurrence? A search for possible related etiologic factors. J Pediatr Surg.47(10):1913-8. 4. Gaudens DA, Moh-Ello N, Fiogbe M, et al. [Labial fusion in the paediatric surgery department of Yopougon University hospital (Cote d'Ivoire): 108 cases]. Sante. 2008;18(1):35-8. 5. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20(4):241-4. İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi Izmir University Medical Journal phimosis in boys younger than 3 years. J Urol. 2002;168(4):1746-7; discussion 7. 13. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol. 1996;78(5):7868. 14. Tebruegge M, Misra I, Nerminathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? Archives of disease in childhood. 2007;92(3):268-71. 15. Celayir AC. Labial yapışıklık tedavisinde halen östrojen kremini mi tercih ediyorsunuz. Zeynep Kamil Bülteni. 2009;40(2):99-103. 16. Smith C, Smith DP. Office pediatric urologic procedures from a parental perspective. Urology. 2000;55(2):272-6. 6. Başaklar AC, editor. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Ankara: Palme Yayıncılık; 2006. 7. Leung AK, Robson WL. Labial fusion and urinary tract infection. Child Nephrol Urol. 1992;12(1):62-4. 8. Thepcharoennirund S. Separation of labial fusion under topical anesthesia. J Med Assoc Thai. 1999;82(11):1085-8. 9. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR. Estrogen treatment success in recurrent and persistent labial agglutination. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19(6):381-4. 10. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1999;12(2):67-70. 11. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(3):245-7. 12. Elmore JM, Baker LA, WT S. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36 Izm Univ Med J 2014; 3:33-36 36
Benzer belgeler
Bayram Göçmen - Turkish Journal of Zoology
torsioned Paramecium, and the latter resembles a boxing glove. There are no
differences on the cell length between the two species. The vestibulum is surrounded
by two lips in I. intestinalis and o...
Baş-Boyun blokları.pages
ve büyük aurikuler sinir bloğu ile bu oranlar oldukça azaltılabilir. Bu blok yüzeyel
analjezi sağlar fakat kas gevşemesi sağlamaz ve bu nedenle timpanoplasti altındaki
çocuklarda fasyal sinir monit...