Uzak lateral

Tiirk
Niiro~iriirji
Dergisi
10: 95 -
101,
2000
Ozveren:
Uzak
Lateral
Lomber
Disk
Hemisinde
Uzak Lateral Lomber Disk Hernisinde Posterolateral
Kas i<;inden Ge<;en Yakla~lm: Olgu Sunumu
Posterolateral
Intertransvers Approach In Far Lateral
Lumbar Dics Herniation: Case Report
M. F AiK OZVEREN, FA TiH S. EROL, iSMAiL AKDEMiR, METiN KAPLAN,
MUSTAFA SARSILMAZ, OMER AYDEN
Flrat Universitesi Noro~irurji (MFO, FSE, tA, MK) ve Anatomi (MS) Anabilim Dallan,
Elazlg Devlet Hastanesi (OA)
Geli~ Tarihi: 6.3.2000 ~ Kabul Tarihi: 6.7.2000
Ozet: Uzak laterallomber disk herniasyonlan (ULLDH)
faset ekleminin lateralinde olu~masl nedeni ile medialde
kalan klasik lomber disk herniasyonlarmdan aynlarak
hem klinik bulgular hem de cerrahi yakla~lmda farkhhklar
gosterir. ULLDH genellikle ust lomber sinir koku basl
bulgulan verir ve goruntlileme tekniklerinden bilgisayarh
tomografi, magnetik rezonans ile son zamanlarda
magnetik rezonans single-shot fast spin-echo sekansm
kullamml ile tam konma slkhgl artml~tIr. Posterolateral
kas i<;inden ge<;en yakla~lm faset eklemin butlinlUgunu
bozmamasl nedeniyle ULLDH'lanmn cerrahi tedavisinde
tercih edilen bir tekniktir. Bu makalede adl ge<;en
yakla~lmm uygulandlgl bir olgu sunuyoruz ve ilgili
literatliru tartl~lYoruZ.
Anahtar Sozciikler: Magnetik rezonans single-shot fast
spin-echo sekans, posterolateral
kas i<;inden ge<;en
yakla~lm, uzak laterallomber disk hernisi
Abstract: Far lateral lumbar disc herniations differ from
classic herniations, which occur on the medial side of the
facet joint, by both of their clinical findings and surgical
managements. They usually present with upper lumbar
nerve root compression symptoms and diagnosis incidence have increased through computed tomography,
magnetic resonance and recently magnetic resonance single-shot fast spin-echo sequences techniques. The
posterolateral approach is preferred in surgical treatment
of far lateral lumbar disc herniations since the facet joint
was leaved intact. We report a case of the mentioned approach was used and discuss the related literature in this
paper.
GiRi$
cerrahi yakla~lm a<;1smdan farkhhklar gosterir. En
slk L4-L5ve L3-L4 seviyelerinde gorUldliglinden list
lomber sinir kokli basIs I bulgulanna neden olurlar
(1, 2, 8, 9). Hastalar genellikle 50 ile 60 ya~lan
arasmdadu (1, 9, 22, 26). Bulgular slkhkla anterior
uyluk ve kasIk agnsl, kuadriseps kaSI glil:;slizlligli
ve pozitif femoral germe testi ~eklindedir (8). Dliz
bacak germe testinin bazen negatif oldugu da
bildirilmi~tir (1, 2, 13).
Faset ekleminin lateralinde kalan lomber disk
herniasyonlan
uzak
lateral
10mb er disk
herniasyonlan (ULLDH) olarak adlandmhr ve sinir
kokli subaraknoid mesafenin otesinde, faset eklemin
lateralinde basIya ugrar (1, 20). Anatomik yerle~im
nedeniyle ULLDH'lan faset eklemin medialindeki
herniasyonlanndan hem klinik ozellikleri ve hem de
Key Words: Far lateral lumbar disc herniation, magnetic
resonance
single-shot
fast spin-echo
sequences,
posterolateral intertransvers approach
95
Turk
Noro§irurji
Dergisi
10: 95
-
101,
2000
Herniasyonun
noral foramenin
dl~mdaki
yerle~imi,
genellikle
intratekal
kontrasth
myelografinin
negatif sonu<;lanmasma neden
olmasma kar~m son 25 yIlda ortaya <;lkan ileri
gorunhileme
teknikleri
ULLDH
tamslm
kolayla~t1fml~hr (12, 15-17, 22). Myelografi ve
diskografiden yararlamlarak yapIlan, bilgisayarh
tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) oncesi
doneme ait bir seride (20) goriilme slkhgl %0.7 iken
BT ve MR kullamlarak incelenen bir seride bu oran
%5.8 bulunmu~tur (27).
ULLDH'lannm cerrahi tedavisinde ama<;normal
faset eklemi ve sinir kokunu zarara ugratmadan disk
par<;asmm
<;lkanlmasldu.
Bu makalede
posterolateral
kas i<;inden ge<;en yakla~lmla
(PLKiGY) ameliyat edilen bir olgu sunulmakta ve adl
ge<;en teknik klasik interlaminer
yakla~lmla
kar~lla~tmlarak tartI~llmaktadlr.
Uzak lateral lomber bolgenin
96
Uzak
Lateral
Lomber
Disk
Hemisinde
Spinal smu
foramenin
hemen
dl~mda
lumbosakral pleksus ile baglantIsl olabilen geni~ bir
anterior ramus a ve posterior longitudinal ligament
ile durap inerve etmek uzere tekrar kanala giren
sinovertebral veya rekuren sinir olarak adlandmlan
bir posterior primer ramusa aynhr. Posterior primer
ramus medial ve lateral dallanna aynhr. Medial dal
intertransvers
kasm
medialinden
ge<;erek
transversospinal kaslan inerve eder. Lateral dal ise
aym ve alt seviyedeki faset eklemler ile lomber
bolgenin derisi, kan damarlan ve erektor spina
kaslanna dagIllr (4).
Rostral pedikiilun inferiorundan ge<;ensegmental damarlar, <;lkansinirin lateralinde yer ahrlar. Be~
dala aynlan bu damarlar, transvers prosesin
altmdaki, pedikulun dorsalindeki, multifidus ve
longissimus kaslan arasmdaki, erektor spinaya giden
ve posterior primer ramusun lateral dahna e~lik eden
u<;dallar olarak bilinmektedir (24).
noroanatomisi
Spinal sinir koku ve vertebranm kanlanmasml
saglayan damar yapIlar intervertebral foramenden
ge<;erler. intervertebral foramenin slmrlanm superior olarak alttaki vertebramn pedikulunun superior <;entigi, anterior olarak intervertebral disk ve
posterior olarak faset eklem olu~turur. Foramenin
i<;indeki yapIlar dorsal kok ganglionu, spinal sinir
Luschka'mn rekuren meningeal siniri, segmental
arter ve Yen, ligamentum flavumun faset ekleme
olan uzantIsI ve bol miktarda yag dokusudur (15)
($ekill).
$ekill:
Ozveren:
Sol L3-L4 seviyesine ait uzak laterallomber
bolgenin posterolateralden goriintiisu. Bu seviden
L3 sinir koku <;1kmakta,L4 sinir koku ise medial de
kalmaktadIr.
Segmental arter vertebralann
onunden
<;Iklp ekstra-foraminal
bolgeye
dagllmaktadlr. lAP: inferior artikuler proses, SAP:
superior artikuler proses, VD: yag dokusu
Venler genellikle arter ve sinirlere e~lik ederek
intervertebral foramenin i<;inde epidural damarlarla .
devam eden buklumlu bir pleksus olu~tururlar (15,24).
OLGU
SUNUMU
45 ya~mda bayan hasta sol bacakta kuvvetsizlik,
kaslga vuran agn yakmmasl ile ba~vurdu. Bir yll once
yakmmalan
ba~layan
hastanm
norolojik
muayenesinde sol bacakta proksimal kaslarda atrofi,
sol uyluk fleksiyonunda 4/5 kuvvet, solda patella
refleksi negatif, solda L3 sinir koku duyusal
daglhmma uyan uyluk anteriorunda hipoaljezi, sold a
femoral germe testi pozitif ve duz bacak germe testi
negatif bulundu. Elektromiyografik
degerlendirmede sol L3 kok baslsma bagh olarak kuadriseps
femoris kas grubunda artml~ polifazik degi~iklikler,
amplitud yuksekligi ve sure uzamaSI ile karakterize
kronik norojenik motor unite potansiyel degi~iklikleri
gozlendi. BT ve MR incelemelerinde
L3-L4
seviyesinde solda ekstra-foraminal bolgede serbest
disk par<;aslile uyumlu go run tu ($ekil 2 ve 3) ve MR
single-shot fast spin-echo sekansta (SSFSS) L3-L4
mesafesinde laterale herniye olan serbest disk par<;asl
ile sol L3 sinir kokunun laterale dogru itildigi goruldu
($ekil4).
Ameliyat oncesi L3-L4 spinoz prosesler arasl
radyografik olarak i~aret1enip solda bu bolgenin 10
cm lateralinde yakla~lk 12 cm'lik vertikal cilt-cilt altl
insizyon yapIldI. insizyonun odak noktasl noral
foramen idi. iliokostal ve longissimus kaslanm orten
fasya a<;llarak kunt disseksiyonla
L3 ve L4'un
transvers prosesleri palpe edildi. Her iki transvers
TUrk Naro§irUrji
Dergisi
10: 95 - 101, 2000
Ozverel1:
$ekil 2: Uzak lateral 10mber disk herniasyonunun BT'deki
gbriintiisii.
Uzak
Lateral
Lomber
Disk
Hernisil1de
proses arasmdaki bolge ortaya konacak ~ekilde derin
ekartorler yerle~tirildikten soma lateral ve medial
intertransvers kas ile intertranvers ligament ortaya
~lkanldl. Paravertebral kaslarm faset eklemin iizerini
kapatmasl nedeniyle faset eklem palpasyonla
hissedildi,
kontrol grafisi ~ekilerek mesafe
dogrulandl.
intertranvers
kaslar
kesilerek
intertranvers ligament ortaya konuldu. L3 transvers
prosesinin
tabanma kadar ilerlenerek
noral
foramenin ba~langlCl tespit edildi. Buradaki yag
tIkacI ve segmental arterin dallan gozlendi.
intertransvers
ligamentin
hemen
altmda
inferolaterale dogru uzanan sinir kokii goriilerek kok
ekartorii ile laterale dogru retrakte edildi. Faset
eklemin hizasmda sinir kokiinii medialden slkl~tlran
serbest disk par~asl goriilerek almdl ($ekil 5).
Ameliyat somaSI 1. aym sonunda hastanm uyluk
fleksiyonundaki
kuvvet kaybmm azaldlgl ve
agnsmm tiimiiyle kayboldugu gozlendi ve kontrol
MR incelemesi ile serbest par~anm almdlgl
dogrulandl ($ekiI6).
TARTI~MA
$ekil3: Uzak lateral 10mb er disk herniasyonunun
MR'daki gbriintiisii.
$ekiI4: Uzak laterallomber
goriintiisii.
disk herniasyonunun
MR SSFSS'daki
ULLDH'lanmn goriilme slkhgl ~e~itli serilerde
%0.7 ile %11.7 arasmda bildirilmi~tir (1, 2, 8, 11,20).
Uzak laterallomber bolge noral foramenin dl~mda
ve
pedikiillerin
lateralinde
oldugundan
ULLDH'lannda medialdekilerden farkh olarak soz
konusu mesafeden ~lkan sinir kokii etkilenir (15, 19).
Bu nedenle hasta, faset· eklemin medialinde kalan
klasik disk herniasyonlan gibi degerlendirilecek
olursa, klinik tablo bir iist seviye lezyonuna uyar (1,
11,22,26). BT ve MR oncesi donemde interlaminer
yakla~lmla a~Ilan ve kotii sonu~lanan olgulann bir
klsmmda
ULLDH soz konusu
olabilecegi
bildirilmi~tir
(22). L3-L4 mesafesindeki
disk
herniasyonu
olan olgumuzda
santral
disk
herniasyonundan farkh olarak L3 kokiiniin baslsma
ait klinik ve elektromiyografik bulgular tespit edildi.
ULLDH'lannda
en fazla L4-L5 ve L3-L4
mesafeleri tutulmaktadlr (2, 9, 11,25,27). 5inir kokii
ve ganglionun birlikte baslya ugramasl agnnm ~ok
~iddet1i olmasma neden olur (9). Bazl serilerde diiz
bacak germe testi %90'a varan oranlarda negatif (1,
20), bazIlannda pozitif olarak bildirilmi~tir (9, 27).
Abdullah ve ark. (2) iist lomber seviye tutulumuna
ragmen hastalann %35'inde diiz bacak germe testinin
pozitif OlmaSInl, aym ve ba~ka seviyede olu~an
herniasyonlar,
spinal stenozlar ve bir olguda
peridural fibrozis ile a~lklaml~lardlr. Fankhauser ve
Tribolet (11) L5-51 seviyesi herniasyonunda
diiz
bacak germe testinin, L4-L5 ve L3-L4 seviyeleri
97
Turk
Noro§irurji
Dergisi
Ozveren:
10: 95 - 101, 2000
$ekil5: Ameliyat
sIrasmda
serbest parGamn MR
SSFSS'daki goruntu ile uyumlu olarak sinir
kokunun medialinde kaldlgl izleniyor. Beyaz
YlldlZ: sinir koku ekartoru, beyaz ok: serbest
parGa, beyaz genir? ok: dorsal kok ganglionu, asterisk: faset eklem, siyah YlldlZ: intertransvers
ligament, siyah ok: L4 transvers prosesi, beyaz
uG ok: L3 transvers prosesi.
herniasyonunda femoral germe testinin daha fazla
oranda pozitif oldugunu bildirmi~lerdir. iki biiyiik
seride motor kusur goriilme oram %74-79, refleks
degi~iklik goriilme oram %98-83 ve duyusal kusur
goriilme oram %79-58 olarak bulunmu~tur (9, 11).
Buna kar~m sfinkter bozuklugu oram %4 olarak
gozlenmi~tir (9).Sol uyluk kaslanndaki kuvvet kaybl,
solda patella refleksinin ahnamamasl, solda diiz
bacak germe testinin negatif olmasl nedeniyle
olgumuzun norolojik tablosu iist seviye lomber disk
herniasyonu bulgulan ile uyumlu idi.
Superior
llrtikolcr
Uzak
Lateral
Lomber
Disk
Henzisinde
$ekil6: Ameliyattan 1 ay soma yapllan MR'da serbest
parGanm olmadlgl goruluyor.
intratekal kontrasth myelografi ile tamsl olduk<;a
zor konulabilen ULLDH'lanmn onceleri diskografi
ve daha soma bilgisayarh tomografi (BT) ile tespiti
miimkiin olmu~tur 0, 8, 11). ULLDH'lanmn
tamsmda BT ve MR'm her ikisinin de yeterli oldugu
ifade edilmi~tir (25). Tamda kullamlabilen diger bir
yontem MR SSFSS teknigidir. Bu 2 veya 3 boyutlu
teknikle
elde edilen,
intratekal
kontrast
kullamlmayan, noniyonizan, T2 aglrhkh goriintiide
single-shot fast spin-echo sekansm kullamldlgl bir
yontemdir (34). Olgumuzda ULLDH'mn sinir
kokiine yaptIgl basl MR SSFSS teknigi ile belirgin
olarak gosterilmi~tir.
Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin
medialinden ($ekil 7) veya lateralinden ($ekil 8)
ula~1l1r.Tek tarafh klsmi hemilaminektomi ve tarn
proses
Medial intenransvtr$
kas
Transvef'S proses
$ekil 7: Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin
medialinden yapllan yaklar?lmdaki anatomik
goruntu.
98
$ekil8: Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin
lateralinden posterolateral kas iGinden geGen
yaklar?lmdaki anatomik goruntu.
Turk
Noro~irurji
Dergisi
10: 95
- 101,
2000
fasetektomi (11, 12), medial fasetektomi ile birlikte
kIsmi hemilaminektomi
(2, 8, 17, 29) ~eklinde
tammlanan medial yakla~lmlarda klasik interlaminer
a<;lh~uygulamr. Klasik interlaminer yakla~lmda a<;lh~
orta hattan oldugundan
seviye tesbiti i<;in
radyografik dogrulama gerekmez ve fasetektomi ile
birlikte klsmi laminektomi yapIlmasl intervertebral
disk mesafesini buhinu ile ortaya <;lkanr (8, 11, 12,
17). Ancak ameliyat somaSl faset eklem hasanna
bagh olarak spinal instabiliteye ve ge<;meyen
siyataljiye yol a<;abileceginden
bu yakla~lm
ele~tirilmektedir (22, 26, 30, 33). Bazl yazarlann tek
tarafh faset eklem rezeksiyonunun
belirgin
instabiliteye yol a<;mayacagml bildirilmesine kar~m
(2, 11, 12, 14) on ve orta vertebral kolon uzerindeki
yiik daglhmmm degi~mesi kom~u diskoligamentoz
yapllarda erken dejenerasyona yol a<;arakkotu klinik
sonu<;lan ortaya <;lkarabilir (10, 14, 21). Lomber
intervertebral disk dejenerasyonu ile ilgili post
mortem bir <;ah~madaasimetrik artikuler proseslerin
intervertebral
disk mesafesinde
asimetrik
degenerasyon ile sonu<;landlgl bildirilmi~tir (10).
Faset eklemlerin iki yanh %50'den fazla almmasmm
veya bir fasetin tarn olarak almmasmm hareket
segmentinin mekanik butunlUgunde belirgin kaYlba
neden oldugu ifade edilmi~tir (3, 28). Fankhauser ve
Tribolet (11)95 hastadan olu~an serilerinde 52 olguda
tarn fasetektomi,
34'unde kIsmi fasetektomi
yapml~lardlf. Fasetektomi i~leminin ba~langl<;
doneminde <;ok buyuk bir serbest disk par<;asl
<;lkanldlgmda klsmi fasetektominin yeterli oldugunu
bildirmi~lerdir (11). Carrido ve Connaughton (12) ise
disk herniasyonunun
faset eklem tarahndan
ortiildiigii i<;in turn olgularda tarn fasetektomi
gerektigini bildirmi~lerdir. Uzak laterallomber disk
herniasyonuna
ula~lmm
<;ogu olguda
tarn
fasetektomi gerektirmesi ge<;donemde instabilite
riskini artIrmaktadlf. Bu nedenle olgumuzda medial
yakla~lml se<;medik.
interlaminer yakla~lmda kar~Ila~llabilecek diger
bir sorun %5-25 oranmda klinik yakmmalara yol
a<;tIglbildirilen peridural fibrozistir (5, 7). Epidural
yag dokusunun fibrotik doku ile yer degi~tirmesi
olarak bilinen peridural fibrozis, ameliyat somaSl
normal iyile~me surecinin bir par<;asl oldugundan,
radyografik olarak hemen her ameliyattan soma
belirlibir oranda gorulmektedir (6,35).Peridural skar
olu~umunun ameliyat somaSl radikuler yakmmalara
ve/veya bel agnsma yol a<;tIgldogrudan kamt1anml~
degildir (35).Ancak dura ve sinir koklerinin hem anterior ve hem de posterior olarak <;evre yapIlara
yapl~masmm dinmeyen agnlara yol a<;tIgl kabul
edilmektedir (31, 32).
Qzveren:
Uzak
Lateral
Lamber
Disk
Hemisinde
Uzak lateral lomber bolgeye lateral olarak
ula~lmda iki yol tammlanml~tIr. Birincisinde orta hat
a<;lh~l ile kaslar interlaminer
a<;Ill~taki gibi
laminalardan slynlarak laterale dogru <;ekilir ve
ekstraforaminal bolgeye ula~lhr (15, 18, 30, 33).
Kaslann laterale <;ekilebilmesi i<;in cilt kesisinin
buyuk olmasl gerekir. Bu yontemde serbest disk
par<;asmm faset eklemin lateralinden almmasma ek
olarak interlaminer giri~ ile mesafenin bo~altIlmasl
mumkundur. Aym seviyede faset eklemin hem
mediali ve hem de lateralinde
birlikte disk
herniasyonun %15 oranmda gorulmesi orta hat
yakla~lml ile hem mediale hem de laterale mudahale
olanagl vermektedir (2).A<;lh~orta hattan oldugu i<;in
seviye tesbitine
yonelik olarak radyografik
dogrulama da gerekmez. Ancak sinir koku faset
eklemin altmda kalmakta ve kaslan <;okfazla laterale
<;ekmekgerekmektedir. Bu yakla~lmda medial faset
eklem almmadlgmdan
ameliyat sahasl derinde
kalmakta, hem eksplorasyon ve hem de hemostaz
gu<;le~mektedir ($ekil 7). ikinci lateral yakla~lm
tekniginde ise i<;inden ge<;ilerek uzak lateral bolge
ortaya <;lkabilir (22, 24, 37). Watkins'in (36) 1953
Yllmda posterolateral fuzyon amaClyla tammlanml~
oldugu posterolateral kas i<;inden ge<;en yakla~lm
(PLKiCY) sinir koku ve segmental arterlerin tespitine
ve uzak lateral
bolgenin
guvenli
olarak
bo~altIlmasma olanak tammaktadlr. Medial kemik
rezeksiyonu ve fasetektomi yapIlmadan, iliokostal
ile longissimus veya longissimus ile daha derin
planda bulunan multifidus
kaslan arasmdan
ge<;ilerek noral foramenin
laterali
ortaya
<;lkanlabilir (22, 24). Olgumuzda iliokostal ve
longissimus kaslan arasmdan ge<;ilerek diger
yakla~lma gore daha lateralden ekstra-foraminal
bolgeye ula~Ildl.
Klasik interlaminer yakla~lm noro~irurjiyenlerin
ah~lk oldugu bir yontem olmasma kar~m PLKiCY'm
<;e~it1i
zorluklan vardlr (24). Derin planda <;ah~llmasl
anatomik i~aret noktalarmm tesbitinde zorlanmaya
yol a<;abilir (15, 33) ve <;ah~Ilanmesafenin ameliyat
slrasmda radyolojik olarak dogrulanmasml gerektirir
(24). A ynca disk mesafesinin
faset eklemin
medialinden de bo~altIlmasl gerekiyorsa bu a<;lh~ta
mumkun degildir. Fakat ULLDH'larmda ameliyat
slrasmda serbest disk par<;aslgorulmesi oranmm %60
ile %92arasmda ve klasik disk serilerine gore yiiksek
olmasl <;ogu olguda interlaminer
yakla~lml
gerektirmemektedir (2, 16, 22). Krista iliakanm lateral yakla~lml engellemesi
nedeniyle
L5-S1
seviyesinde PLKiCY'm uygulanmasl zordur. Muller
ve Reulen (23) bu seviyedeki ULLDH'lanna, faset
eklemin lateralinden a<;llan bir kemik pencere ile
99
TUrk Niiro§irUrji
Dergisi
Ozverell:
10: 95 - 101, 2000
sakrumdan ge<;ilerek ula~lllan paramedian
yakla~llml tammlaml~tIr.
tanjansiel
PLKiGY'm
kemik yaplda
instabiliteye
yol
a<;mamaSI, genellikle
serbest par<;anm kola yea
almmasl, noral ve vaskiiler yapdarm a<;lk<;aortaya
konulmasl
nedeniyle
olgumuzun
tedavisinde
bu
yontem se<;ilmi~ ve ba~anyla uygulanml~tIr.
Bu olgu sunumu Turk Noro~iriirji Dernegi' nin 14.
Bilimsel Kongresinde
(2000-Antalya) bildiri olarak
sunulmu~tur.
YaZl~ma Adresi
: M.Faik Ozveren
Flrat Universitesi Tip Fakultesi
Noro~irurji ABD Eski Ara~hrma
Hastanesi
Elazlg
Faks: 0424-2388096 (Ba~hekimlik)
Tel: 0424-2388080/186
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Abdullah AF, Ditto EW, Byrd EB, Williams R: Extreme-Iaterallumbar disc herniations. J Neurosurg 41:
229-234, 1974
Abdullah AF, Wolber PGH, Warfield JR, Gunadi IK:
Surgical management of extreme lateral lumbar disc
herniations: review of 138 cases. Neurosurgery 22: 648653, 1988
Abumi K, Panjabi MM, Kramer K, Duranceau J,
Oxland T, Crisco JJ: Biomechanical evaluation of lumbar spine stability after graded facetectomies. Spine
15: 1142-1147, 1990
Burt AM: Spinal Cord in Burt AM (ed): Textbook of
Neuroanatomy, W.B. Saunders Co., 1993, 117-131
i<;inde
Burton CV, Kirkaldy-Willis
WH, Yong-Hing K,
Heithoff KB: Causes of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Ortop 157: 191-199, 1981
Cervellini P, Curri D, Volpin L, Bernardi L, Pinna V,
Benedetti A: Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy: a comparison between symptomatic and asymptomatic patients. Neurosurgery 23:
710-713, 1988
Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ: Microsurgical
reoperation
following lumbar disc surgery. J
Neurosurg 70: 397-404, 1989
Epstein NE, Epstein JA, Carras R, Hyman RA,
Vishnubakhat SM: Far lateral disc herniation: diagnosis and surgical management. Neuro-Orthopedics
1: 37-44, 1986
Epstein NE: Evaluation of varied surgical approaches
used in the management of 170 far-lateral disc
herniations: indications and results. J Neurosurg 83:
100
Uzak
Lateral
Lomber
Disk
Hemisillde
648-656, 1995
10. Farfan HF, Huberdeau RM, Dubow HI: Lumbar intervertebral disc degeneration. The influence of geometrical features on the pattern of disc degenerationa post mortem study. J Bone Joint Surg (Am) 54: 492510, 1972
11. Fankhauser H, de Tribolet N: Extreme laterallomber
disc herniations. Br J Neurosurg 1: 111-129, 1987
12. Garrido E, Connaughton PN: Unilateral facetectomy
approach for lateral lumbar disc herniation.
J
Neurosurg 74: 754-756, 1991
13. Gordeksy JC, Erickson KL, Seljeskog EL: Extreme lateral disc herniation:
diagnosis
by com'puted
tomographic scanning. Neurosurgery 14: 549-552,
1984
14. Haher TR, O'Brien M, Dryer JW, Nucci R, Zipnick R,
Leone DJ: The role of the lumbar facet joints in spinal
stability. Indentification of alternative paths of loading. Spine 19: 2267-2671, 1994
15. Hood RS: Far lateral lumbar disc herniations.
Neurosurg Clin North Am 4(1): 117-124, 1993
16. Huber P, Reulen HJ: CT-observations of the intra- and
extracanalicular disc herniation. Acta Neurochir 100:
3-11,1989
17. Jackson RP, Glah JJ: Foraminal and extraforaminal
lumbar disc herniation: diagnosis and treatment. Spine
12: 577-585, 1987
18. Jane JA, Haworth CS, Broaddus WC, Lee JH, Malik J:
A neurosurgical
approach
to far-lateral
disc
herniation: technical note. J Neurosurg 72: 143-144,
1990
19. Kirkaldy-Willis WH: The relationship of structural
pathology to the nerve root. Spine 9: 49-52, 1984
20. Kurobane Y, Takahashi T, Tajima T, Yamakawa H,
Sakmoto T, Sawaumi A, Kikuchi I: Extraforaminal disc
herniation. Spine 11: 260-268,1986
21. Lee CK: Lumbar spinal instability (olisthesis) after extensive posterior spinal decompression. Spine 8: 429433, 1983
22. Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, Abla A,
Wilberger JE: Diagnosis and microsurgical approach
to far-lateral disc herniations in the lumbar spine. J
Neurosurg 72: 378-382, 1990
23. Muller A, Reulen HJ: A paramedian tangential approach to lumbosacral extraforaminal disc herniations.
Neurosurgery 43: 854- 862, 1998
24. O'.!3rien M, Peters on D, Crockard HA: A posterolateral microsurgical approach to exteme-Iateral disc
herniations. J Neurosurg 83: 636-640, 1995
25. Osborn AG, Hood RS, Sherry RG, Smoker WRK,
Harnsberger HR: CT /MR spectrum of far lateral and
anterior lumbasacral disc herniations. AJNR 9: 775778, 1988
26. Patrick BS: Extreme lateral ruptures of lumbar intervertebral disc. Surg Neurol3: 301-304, 1975
Tiirk
Noro~iriirji
Dergisi
10: 95 - 101,
2000
27. Porchet F, Fankhauser H, Tribolet de N: Extereme lateral lumbar disc herniation: clinical presentation in
178 patients. Acta Neurochir (Wien) 127:203-209,1994
28. Posner I, White AA, Edwars WT, Hayes WC: A biomechanical analysis of clinical stability of the lumbar
and lumbo-sacral spine. Spine 7: 374-389, 1982
29. Postacchini
F, Montanaro
A: Extreme lateral
herniations of lumbar discs. Clin Orthop 138:222-227,
1979
30. Reulen HI, Pfaundler S, Ebeling U: The lateral
microsurgical approach to the "extracanalicular" lumbar disc heniation. Acta Neurochir (Wien) 84: 64-67,
1987
31. Ross JF, Modic TM: Postoperative Neuroradiology, in
Little JR and Awad lA (eds): Reoperative
Neurosurgery, Williams and Wilkins, 1992,1-47i<;inde
32. Rydevik B, Holm S: Pathophysiology of the Intervertebral Disc and Adjacent Neural Structures, in
Rothman RH and Simeone FA (eds): The Spine, W.B.
Ozverel1:
Uzak
L.ateral Lomber
Disk
Hemisinde
Saunders Company, 1992, 181-227 i<;inde
33. Siebner HR, Faulhauer K: Frequency and specific surgical management
of far lateral lumbar disc
herniations. Acta Neurochir (Wien) 105: 124-131, 1990
34. Sklar EML, Ruiz A, Falcone S: Radiographic Evaluation of Spinal Injuries. Cotler JM, Simpson JM, An HS,
Silveri CP (eds), Surgery of Spinal Trauma, birinci
bask!, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2000: 127-155 i<;inde
34. Songer MN, Rauschning W, Carson EW, Pandit SW:
Analysis of peridural scar formation and its prevention after lumbar laminotomy and discectomy in dogs.
Spine 20: 571-580, 1995
35. Watkins MB: Posterolateral fusion of the lumbar and
lumbosacral spine. J Bone Joint Surg (Am) 35: 1011018, 1953
36. Wiltse LL, Spencer CW: New uses and refinements of
the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine
13: 696-706, 1988
101