seçim hizmetleri seçmenlerin özel seçim listesine kaydolma başvurusu

seçim hizmetleri seçmenlerin özel seçim listesine kaydolma başvurusu

İÇİŞLERİ BAKANLIĞI– NÜFUS SİCİLİ– SEÇİM HİZMETLERİ
SEÇMENLERİN ÖZEL SEÇİM LİSTESİNE KAYDOLMA BAŞVURUSU
(Avrupa Parlamentosu Üyelerinin 2004 yılının Seçilme Yasasının 9(1) Maddesi)
........................................ Kaymakamına
Α’ BÖLÜM
BAŞVURU SAHİBİ İLE İLGİLİ BİLGİLER (Büyük harflerle yazılmalıdır)
Adı
Kimlik Kartı No
Doğum tarihi
Soyadı
Cinsiyeti (Erkek /Kadın)
Doğum Yeri
Ev Adresi
İl
Belediye/Nahiye
Semt
Evin
numarası
Adres
Β’ Bölüm
Daire
numarası
BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANNAMESİ
Yukarıda kaydedilen bilgilerin doğru olduğunu ve Cumhuriyette bulunan verdiğim
adreste daimi olarak ikamet ettiğimi beyan ediyorum.
İmza: ………………………………………..
Tarih
_ _/_ _/_ _ _ _
.................................................................................................................................................................................................………………………….
BAŞVURUYU TESLİM ALMA MAKBUZU
Başvuru sahibinin adı ve soyadı: ...................................................... Kimlik Kartı No:
.....................
Başvurunun sunulduğu tarih _ _/_ _/_ _ _ _