Diyaliz Hastalarında Düşme: Riskler, Sonuçlar ve Önleme

Transkript

Dr. Habib EMRE
DÜŞME!
FARKINDALIK NE DÜZEYDE?
Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition
Brenner and Rector's The Kidney, Tenth Edition
Care of the Older Adult with Chronic Kidney Disease
(Antidiyabetik ve benzodiazepin gibi ilaçlar düşmelere neden olabilir)
Diyaliz kitapları (Handbook of Dialysis, Principles and Practice of Dialysis)
Klavuzlar: K/DOQI : Cardiovascular Disease İn Dialysis Patients (2005),
Guideline 14: Smoking, Physical Activity, And Psychological Factors
KDIGO Guideline For Chronic Kidney Disease-Mineral And Bone
Disorder (CKD-MBD)
Literatür
Düşmelere odaklanan makale sayısının son yıllarda
artış göstermesi dikkat çekici
SIKLIĞI
 Hasta yılı başına düşme diyaliz hastalarında 1.2–1.6




iken nonüremik popülasyonda 0,32 olarak bildirilmiştir.
Düşme oranı HD hastalarında %12,7-%55 arasında
bildirilmiştir.
308 hastanın alındığı (hasta sayısının en fazla olduğu)
çalışmada oran %12,7
162 hastanın alındığı (hasta sayısının ikinci olduğu
çalışma(lar)) da ise oran %47
Bu farklılıklarda rol alan en önemli faktör çalışmaya
alma kriterlerinde çalışmaya alınma yaşındaki farklılık
olabilir
Desmet C; American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–153
Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 352–357,
Polinder-Bos et al. High fall incidence in elderly dialysis patients.
Clin J Am Soc Nephrol 1: 1197–1204, 2006
Risk Faktörleri-1
Yaş
 Düşme Geriatrik Tıbbın önemli bir konusu...
 Nonüremik popülasyonda oran %33…
 Huzur evlerinde yaşayanlarda bu oran %60’a kadar
çıkabiliyor…
 Yaş arttıkça düşme riski artıyor ( 80 yaşındakilerde 65
yaşındakilere göre 8 kat fazla)
 Diyaliz hastaları yaşlı mı?
Geriatrics, Kortebein, Patrick M., Means, Kevin M. Rehabilitation Medicine Quick Reference. New York : Demos Medical. 2013
>65 yaş
üstü
hasta
oranı
%43, 04
Yaşlılar neden düşer…(Risk faktörleri)
Düşmeye neden olan intrinsek ve çevresel risk faktörleri
Düşmeyi belirgin olarak arttıran risk faktörleri
Isık et al. Turkish Journal of Geriatrics 2006; 9 (1): 45-50
Diyaliz hastaları
Genç-yaşlı düşme oranları farklı mı?
 Tüm yaş gruplarının alındığı çalışmaların hepsinde düşen




grubun yaş ortalaması düşmeyen gruba göre anlamlı olarak
yüksek.
Tüm yaş gruplarının alındığı çalışmalarda düşen hastaların
%65-%92’sini geriatrik grup oluşturmuştur.
Yaşın düşme için risk oranı (OR): 1.05-3.10
Hasta yılına göre yaşlı diyaliz hastalarda düşme 1,76 iken,
<65 yaş altında 0,13…
Sadece yaşlı hastaların çalışmaya dahil edildiği
çalışmalarda da düşen hastaların yaş ortalaması hepsinde
yüksek.
A. Rossier et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 352–357
R. Russel. Int Urol Nephrol (2007) 39:275–279
D. Christine, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–153
Abdel-Rahman EM, Nephron Clin Pract 2011;118:c278–c284
Risk Faktörleri-2
 Eşlik Eden (Komorbid) Hastalıklar
 Diyabetes mellitus, Kardiovasküler hastalık, periferal nöropati,
otonomik disfonksiyon, ortastatik hipotansiyon SVO ve Demans
gibi kognitif fonksiyon bozukluklarının varlığı düşme için risk
oluşturabilir…
 Tüm araştırmalarda diyabet varlığı düşme açısından risk faktörü
olarak bulunmuştur.
 Diyabetin düşme için risk oranı (OR) 1,7-2,7 olarak bildirilmiştir.
 Diyabet, retinopati, otonomik nöropati, periferal nöropati,
periferik vasküler hastalıklar ve hipoglisemiye neden olarak
düşmeye katkı sağlar.
Abdel-Rahman EM, Nephron Clin Pract 2011;118:c278–c284, Rossier et al. Nephrol Dial Transplant (2012)
27: 352–357, L. Maryln ,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1396–1400
L. Wendy, Clin J Am Soc Nephrol 1: 1197–1204, 2006
D. Christine, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–153
 Diğer Eşlik eden hastalıklar ve düşme;
 Diyabet dışında, Eşlik eden Hastalık-Düşme arasındaki
ilişkiye bakıldığında çeşitli çalışmalarda farklı sonuçlar
bulunmuş.
 Eşlik eden hastalık sayısı arttıkça düşme riski de
artmaktadır.
Risk
Faktörleri-3
 İlaç
Kullanımı
 Çok Sayıda İlaç Kullanımı
 Özellikle
yaşlı popülasyonda polifarmasi ile düşme
arasında ilişki ortaya konulmuştur.
 Diyaliz hastalarında ise ilaç kullanımı ve düşme arasındaki
ilişkiye;
a) Toplam alınan ilaç sayısı ile düşme arasındaki bağlantı
b) Alınan ilaçların sınıfı ile düşme arasındaki bağlantı
Açısından bakılabilir.
 İlaç sayısına göre baktığımızda bazı çalışmalarda düşen
hastalarda alınan ilaç sayısı daha fazla fakat bir çok
çalışmada fark yok.
 Hangi ilaç düşmeye neden olur? Elimizdeki veriler yeterli
değil. Fakat antideprasan kullanımı düşme riskini 5,2 kat
arttırdığını bildiren bir adet çalışma var.
D. Christ, ine, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–153
Polinder-Bos et al. High fall incidence in elderly dialysis patients
Risk Faktörleri-4
 Tansiyon
 Diyaliz hastalarında ideal tansiyon değerleri;
 Üst sınır olarak olarak diyaliz öncesi <140/90 mmHg
diyaliz sonrası <130/85 mmHg
 Alt sınır ise >110/50 mmHg
• Diyaliz hastası için hedef değer üstü ve altının morbidite ve
mortaliteye neden olduğu bilinmektedir.
• Tansiyon regülasyonu denilince ilk akla gelen ise kuru
ağırlıktır.
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients
Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1228.
Am J Kidney Dis. 1999;33(3):507
http://www.uptodate.com/contents/hypertension-in-dialysis
Cook WL, Clin J Am Soc Nephrol 1: 1197–1204, 2006, D. Christine, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp
148–153, Rossier et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 352–357, Li M. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1396–1400
R. Russel. Int Urol Nephrol (2007) 39:275–279, Abdel-Rahman EM, Nephron Clin Pract 2011;118:c278–c284
Risk Faktörleri-4
 Postural Hipotansiyon
 Laboratuvar
 Genel olarak düşen hastalarda, kreatinin ve albümin daha
düşük, CRP daha yüksek (malnütrisyon, inflamasyon)
 PTH yüksekliği…
 Cinsiyet?
D. Christine, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–15, Polinder-Bos HA, Neth J Med. 2014
Dec;72(10):509-15. ,Janine F, Clin J Am Soc Nephrol 9: 1248–1253, July, 2014, M. Li, Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1396–1400
Cook WL, Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Nov;1(6):1197-204. Abdel-Rahman EM, Nephron Clin Pract 2011;118:c278–c284
Rossier et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 352–357
Risk Faktörleri-5
 Daha önce düşme öyküsü
 Daha önce düşme öyküsü olanlarda düşme riski 2,3 kat
daha fazla.
 Ve düşmenin klinik sonuçları daha kötü.
 Düşme zamanı
 D vitamini düzeyi
Desmet C, American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 148–153
N Boudville ,Clinical Endocrinology, 73, 299–304
Wendy L, Clin J Am Soc Nephrol 1: 1197–1204, 2006
Diyaliz Hastasında
Düşme için Risk Faktörleri-Özet
 Yaş
 Diyabetes Mellitus
 Eşlik eden hastalık sayısı
 Postural hipotansiyon
 Laboratuvar (Kreatinin ve Albümin düşüklüğü, CRP ve
PTH yüksekliği)
 Daha önce düşme/kırık öyküsü
Düşme- Sonuçlar
 Kırık
 Düşen Diyaliz hastalarında kırık gelişme oranı %12-%54
arasında bildirilmiş olup, en sık anatomik pozisyon kalça,…
 Kafa travması %12
 Mortalite
 Düşen hastalarda mortalite 1,8-3,5 kat daha yüksek.
 Hospitalizasyonda artışa neden olur
 Psikiyatrik problemlere neden olabilir
Farragher J, Clin J Am Soc Nephrol 9: 1248–1253, July, 2014
Rossiner A, Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 352–357
Polinder-Bos et al. High fall incidence in elderly dialysis patients
ÖNLEME
DÜŞME RİSKİNİN BELİRLENMESİ
 Yürüme, Denge ve Kuvveti Değerlendirme
 Düşme riskini değerlendirme açısından “Get-Up/Time-Up and
Go” (Kalk ve yürü) testi, pratik bir testtir.
 Hastadan sandalyenin kollarına tutunmaksızın oturduğu
yerden kalkması, 3m. yürüdükten sonra bir yere
dokunmaksızın geri dönmesi, sandalyeye doğru yürüyerek
tekrar oturur pozisyona geçmesi istenir ve bu sırada
gözlemci tarafından değerlendirilir.
 <10 sn: Normal
>10 sn,<20 sn: Hafif anormal, fakat hasta yardımsız
yürüyebilir ve dışarıya çıkabilir
>20 sn,<30 sn: Ciddi anormal, , hasta yardımsız yürüyemez
ve dışarıya çıkamaz (Düşme riski çok yüksek)
 Düşme riski: Skor > 14 sn üzerinde ise yüksek düşme riski
olarak değerlendirilmekte
H Debra, Nephrology Nursing Journal May-June 2012 Vol. 39,
Risk Faktörü
Puan
Son 3 ayda düşme öyküsü
2
>75 yaş
2
Konfüzyon, Mental durum bozukluğu, SVO
3
Yürüme güçlüğü
1
Yardımcı alet (baston,yürüteç) kullanımı
2
Tekerlekli sandelye ihtiyacı
1
Baş dönmesi
1
Antikoagülan kullanımı
2
INR>2
2
Postural hipotansiyon
1
Sedatif ve narkotik ilaç kullanımı
2
≥3 Yüksek düşme riski
Heung W, Clin J Am Soc Nephrol 5: 1775–1779.2010
ÖNLEME
GENEL MEDİKAL ÖNLEMLER
 Reversibl sebeplerin aranması (Göz, kulak ile ilgili
patolojilerin giderilmesi, Vitamin B12 eksikliği tedavi
edilmeli, Postural hipotansiyonu önleme)
 Hastanın ilaçlarının gözden geçirilmesi, sayısının
azaltılması veya mümkünse kesilmesi. Toplam ilaç
sayısının 4’ten aşağıya çekilmesiyle düşme riski belirgin
azalmaktadır. Sedatif veya santral etkili ilaçlardan kaçınma
 Kırık açısından osteoporozlu hastalara yönelik tedaviler
yapılmalı.
 D vitamini replasmanı
ÖNLEME
ÇEVRESEL FAKTÖRLERİ DÜZELTME
• Ev için emniyet değerlendirmesi
• Eğitimle işitme yardımcısı, arka plan istenmeyen
seslerin azaltılması
• Denge-yürüme eğitimi, kas kuvvetlendirme
egzersizleri, denge egzersizleri,
• Uygun yürüme yardımcısı, sert tabanlı uygun ölçüde
ayakkabı
• Tırnakların kesilip düzeltilmesi.
YAŞLIDA DÜŞMEYE YAKLAŞIM
Tekrarlayan düşme/ tek düşme +
denge problemi
Kalk ve Yürü Testi
Romberg-Sternal İtme
Başlatıcı Faktörler
Bacak Ext Kuvvet Kaybı
Sandalyeye oturamama
Merdiven Çıkamama
Yürüyüşte Yavaşlama
Direnç Eğitimi
Quadrceps Egzersizi
Denge Bozukluğu
+ Romberg
+ Sternal İtme
Görmede Azalma
Denge Eğitimi
Görmenin İyileştirilmesi
Taban Desteğinin Artırılması
Guideline for the prevention of falls in older persons. American
Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy
of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr
Soc 2001; 49:664.
Hipotansiyon
Ortostatik
Postural
İlaç İntoksikasyonu
Alkol
Antikonvülzan, Antikolinerjik
Sedatif/Hipnotik, Antihipertansif
Digoksin, Nitratlar
İlaç Dozunun Azaltılması
Davranış Değişikliği
Volüm Değerlendirmesi
Farmakolojik
Ortamın
Değiştirilmesi
(Gevşek
halı,
zayıf
ışık,
düzensizlik ve karışıklık, uzun
raf, eşik, mobilya, çorap,
ayakkabı)
İlacın Kesilmesi
İlacın Değiştirilmesi
İlaç Dozunun Azaltılması
DİYALİZ HASTALARI İÇİN ÖZEL ÖNLEMLER
 Egzersiz ve Fiziksel aktivite
 “Kalk ve yürü” testi gibi testlerle tüm diyaliz hastalarına





yürüme, denge, kuvvet değerlendirilmesi yapılmalı.
Sonuçlara göre hasta fizik tedavi ve eksersiz programlarına
alınmalı
Fizik tedavi ve eksersiz programları diyaliz hastalarında
yetersiz…
Diyaliz hizmeti veren sağlık personelinin bu konuda
inancı/bilgisi/tutumu ne ölçüde ?
Fizik tedavi ünitesindeki sağlık çalışanlarının SDBY ve
Diyaliz hastası konusunda bilgi ve tutumu ne ölçüde
K/DOQI gibi kılavuzlar egzersiz ve fiziksel tedaviyi
önermektedir.
Abdel-Rahma E.M, Q J Med 2011; 104:829–838
Workgroup KD. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.
Am J Kidney Dis 2005; 45(Suppl 3):S1–153.
 Hastaları fazla antihipertansif ilaç alımı ve yan etkilerinden
korunması, yine diyaliz sonu postural hipotansiyonun
önlenmesi açısından interdiyalitik volüm kontrolü ve
hedef kuru ağırlığa ulaşılması
 Tansiyon ilaçlarının dozları, miktarı ve verilme zamanı
gözden geçirilmeli
 Medikal durumun uygunluğuna göre olabildiğince az
sayıda ilaç verme.
 Özellikle SSS etkileyen ilaçlardan kaçınma







 Çevresel faktörlerin düzenlenmesi
Ev gibi HD ünitesindeki çevresel faktörler de
değerlendirilmeli
Düzleştirilmiş tartı aleti kullanımı
Islak zeminden korunmak için diyaliz makinelerinden
sızan sıvıların etrafında sıvı emici havlu kullanımı
Ünite temizliğinin seans giriş ve çıkış saatlerine denk
getirilmemesi
Islak zemin varlığında uyarıcı levhaların konulması
Seans değişimleri esnasında aydınlatmanın tam sağlanması
Özellikle tuvaletlerde tutunma barlarının montajı
 Akut ve kronik hastalıkların yönetimi
 Özellikle yaşlı diyaliz hastalarında akut hastalıklar sinsi
seyredebilir. (Akut koroner sendrom, ritim bozuklukları
gibi KVH, vasovagal senkop, SVO gibi)
 Görme-işitme problemleri tedavi edilmeli
 Ortopedik problemleri tedavi edilmeli.




 Hasta ve ailesi ile sağlık personelinin eğitimi
Düşme riski taşıyan hastalar gerekli değerlendirmeler ve
testler yapılarak belirlendikten sonra, hasta ve yakınları ile
sağlık personeli düşmenin önemi ve önlenmesi konusunda
eğitilmeli.
Özellikle sağlık personelinin(veya hasta yakınının) bu
hastalara diyaliz öncesi ve sonrası eşlik etmeleri sağlanmalı.
Gerekirse tekerlekli sandalye vb. araçları kullanmalı.
Diyaliz hastaları başlarına gelen düşme olaylarını personele
hiç bildirmeyebilir. Hasta eğitiminde bu özellikle
vurgulanmalı.
Bu önlemler alındıktan sonra düşme oranlarında anlamlı
azalma olduğu görülmüştür.
Michael Heung, Clin J Am Soc Nephrol 5: 1775–1779, 2010.
ÖZET
 Diyaliz hastalarında “düşme” oranı non-üremik




popülasyona göre daha fazladır.
Buna rağmen “düşme riski” farkındalığı yetersizdir
Düşme için en önemli risk faktörleri ileri yaş ve diyabet
varlığıdır.
Düşme diyaliz hastalarında morbidite ve mortaliteyi
arttıran bir sorundur.
Diyalizdeki tüm hastalar düşme riski açısından
değerlendirilmeli, risk altındaki hastalar için genel ve
diyalize özgü önlemler alınarak düşmeler önlenebilir.

Diyaliz Hastalarında Düşme: Riskler, Sonuçlar ve Önleme

Transkript

Benzer belgeler

1. AKDENİZ DİYALİZ SEMPOZYUMU ANTALYA EĞİTİM VE

Tetrax

Hemodiyalizde Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar ve Yönetimi

International Journal of Social Science and Humanity

Halk Sağlığı Sorunu Olarak Yaşlılık Dönemi Düşmeleri

Farklı Biyokimyasal Testler HCVFAT ® : FibroTest® ve ActiTest