müjdat şimşek

FITIKLAR
Dr. Müjdat ŞİMŞEK
KEAH Acil Tıp Asistanı
Tanımlar
Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve
organlarının duvardaki zayıf bir noktadan karın duvarı
dışına çıkması şeklinde tanımlanmaktadır.
Fıtıkta, karın içi organların karın dışına çıkmaları
için, karın duvarını oluşturan destek dokularının belirli
bir bölgesinde gevşeme zorunludur.
Karın duvarındaki bu gevşek bölge fıtığın boynunu
oluşturmaktadır. Karın dışına çıkan iç organlar
genellikle periton uzantısından oluşan bir fıtık kesesi
içinde yer alır.
Ventral fıtıklar kasık dışındaki bölgelerde anterior
karın duvarında oluşan fıtıklara verilen ortak isimdir.
Fıtık kavramında, fıtık kesesi içinde iç organların
bulunması zorunlu değildir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
2
Tanımlar
Strangüle fıtık çıkmış olan organın
vaskülaritesinin genellikle boyun hizasında
sekteye uğramasıdır.
 Strangülasyon en çok küçük orifisli ve büyük
volümlü kesesi olan fıtıklarda oluşur.
 Fıtık onarımının esas nedeni strangülasyon
potansiyelidir.
 Strangüle olduğu düşünülen fıtıkların redükte
edilmesi kontrendikedir.

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
3
Karın Duvarı Hernileri


Karın duvarı kas ve fasya tabakalarından,
mezenterlerin arasından veya organların
çevresindeki bir açıklıktan intaabdominal
organların yer değiştirmesidir.
Ventral herniler kasık dışındaki bölgelerde
anterior karın duvarında oluşan hernilere verlen
ortak isimdir ve 2 grup olarak inceenir

Primer herniler


Epigastik, diastasis recti, umblikal, spiegel, parastomal,
lumbar herni
Sekonder herniler

Tramatik ve insizyoel
herniler
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
4
Görülme Sıklığı

Tüm fıtıkların;
% 80-85 inguinal (%75 indirekt, %25
direkt)
% 6 femoral
% 5 insizyonel
% 4 umblikal
% 1 epigastrik
% 1 diğerleri
İnguinal herniler erkeklerde 9 kat fazla iken
femoral herniler kadınlarda 3 kat fazla görülür
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
5
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
6
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
7
Kasık fıtıkları 1

İndirekt:
Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni E/K=510/1
 Direk hernilerden 5 kat daha sık
 Pediatrik inguinal hernilerin yaklaşık tamamı indirekt
 İnkarserasyon riski yüksek
 %75 sağda, genelde bilateral
 %10 bilateral açık prosessus vajinalis bulunabilir
 İnmemiş veya inguinal kanalda testis, hidrosel varlığı
potansiyel olarak indirekt herni ile ilişkili

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
8
Skrotal indirekt herni
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
9
Kasık fıtıkları 2

Direkt:
 Doku
zayıflığı nedeniyle Hasselbach
üçgeninden çıkar
 İnferior epigastrik damarların medialinde
 Defekt genelde geniş tabanlı ve
inkarserasyon/strangülasyon riski daha az
 Artan yaşla sıklığı artar
 Fiziksel aktivite ile ilişkilidir
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
10
İndirekt fıtık
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
Direkt fıtık
11
Kasık fıtıkları 3

Pantolon herni:
 Aynı
tarafta, birlikte direkt ve indirekt fıtığın
olmasına pantolon fıtığı denir.
 Tedavide en iyi yaklaşım inferior epigastrik
damarlar bağlanıp direkt ve indirekt fıtık
kesesinin tek bir keseye indirgenerek
onarımdır (Hoquet manevrası).
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
12
Kasık fıtıkları 4

Femoral herni:
 İnguinal
ligamanın arkasından, femoral kılıf
boyunca femoral damarların medialinde
femoral kanala fıtıklaşma
 Fizik egzersiz ve gebelikle ilişkili
 Kadınlarda daha sık
 İnkarserasyon/strangülasyon riski yüksek
(%30-40)
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
13
Femoral herni
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
14
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
15
İnguinal kanal
Femoral kanal
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
16
İnguinal bölge anatomisi
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
17
Anatomi 4
İlyopubik traktus (Thompson bağı):
İlyopektineal arkustan pubis kemiğinin üst
kanadına uzanan sağlam aponevrozdan
oluşmuş bir bağdır.
İlyopektineal arkus: Kasık bağının
derinindeki ilyopsoas fasyasının
kalınlaşmasından oluşur. Önemli yapıların
yapışma noktasıdır. Bunlar; dış oblik kas, iç
oblik kas, transvers karın kası, kasık bağı
lifleridir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
18
İnguinal bölge anatomisi
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
19
Anatomi 5
Hasselbach (Hessert) üçgeni (medial
inguinal üçgen):
Süperolateral: İnferior epigastrik
damarlar
Medial : Rektus kılıfı lateral kenar
İnferior : İnguinal ligaman
Direkt hernilerin çoğu bu alandan
çıkar.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
20
Medial, lateral inguinal ve femoral
kanallar
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
21
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
22
Hidrosel

Tunika
vajinalisin
yaprakları
arasında
oluşan sıvı
birikimidir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
23
Hidrosel

Komünikan (patent prosessus vajinalis), nonkomünikan olarak ikiye ayrılır.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
24
Hidrosel
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
25
Fıtık Komplikasyonları 1
Fıtık kesesi içeriğinin karına doğru geri
gitmemesi durumuna, fıtık sıkışması
(inkarserasyon) denir.
 Kese içine giren ince barsak, omentum, kalın
barsak gibi organlar, kese boynunun dar olması
nedeniyle karına reddedilemeyebilir.
İnkarserasyon basit bir komplikasyondur ancak
kese içine sıkışan organların arter ve/veya ven
akımının bozulması, nekroz, kese içinde kötü
kokulu sıvı ya da abseleşmeye neden olabilir
(strangülasyon).

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
26
İnkarsere sol inguinal herni
Boğulmuş sol inguinal herni
Strangüle ince barsak ansı
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
27
Fıtık Komplikasyonları 2


Fıtık kesesi içine sıkışan barsak kitlesinin lümen
geçişinde bir engel oluşursa mekanik barsak tıkanıklığı
meydana gelir. Hastalar kasık bölgesinde karın içine
geri gitmeyen, ağrılı, bazen kızarık, sert bir şişliğin
yanısıra gaz ve dışkı çıkışında zorluk yakınması ile
başvururlar.
İndirekt ve femoral fıtıklarda boğulma daha sık
görülür. Çünkü bu fıtıklarda kese boynu genellikle
dardır, kese boynunun komşuluğunda esnemeyen sert
sağlam yapılar bulunur.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
28
Fıtık Komplikasyonları 3
 Fıtık kesesi içinde ince barsağın sadece
antimezenterik duvarının sıkışması ve
beslenmesinin bozulması Richter fıtığı adını alır.
Bu özel fıtık tipinde tam bir obstrüksiyon
görülmemekle birlikte, fıtık kesesi içindeki
barsak duvarında gangren meydana gelir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
29
Richter fıtığı
(pincement
lateral)
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
30
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
31
Fıtık Komplikasyonları 4
Littre fıtığı, bu fıtıkta kese içinde Meckel
divertikülü sıkışır
 Genellikle beslenmesi giderek bozularak
strangulasyona neden olur, buna rağmen
mekanik barsak obstrüksiyonuna genellikle
neden olmaz

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
32
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
33
Fıtık Komplikasyonları 5

Maydl fıtığı, fıtık kesesi içine ‘W’ biçiminde
ince barsakların sıkışması sonucu meydana
gelir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
34
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
35
Sliding Fıtıklar
Bir organ veya mezenter fıtık kesesinin bir
duvarını oluşturur.
 Olguların büyük kısmı büyük indirekt
inguinal fıtıklardır.
 Fıtığın boyutları ve süresi ile doğru orantılı
olarak sliding insidansı artar.

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
36
Sliding herni
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
37
Tedavi 1



Kasık bölgesi fıtıkları teşhis edildikleri zaman
cerrahi tedavi ile onarılır.
Seçici fıtık cerrahisinin en önemli endikasyonu;
boğulma, barsak tıkanıklığı gibi önemli
komplikasyonların önlenmesidir.
Kronik öksürüğe neden olan solunum yolu
hastalıkları, ıkınmaya neden olan ciddi prostat
hipertrofisi, fıtık tedavisi öncesi ele alınarak çözüme
kavuşturulmalıdır. Diğer taraftan yeni geçirilmiş
myokard infarktüslerinde de elektif cerrahi için
infarktüs üzerinden en az 6 ay geçmesini beklemek
gerekir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
38
Tedavi 2



Fıtık sıkışması gelişen olgularda ateş, lökositoz
gibi sistemik bulgular yoksa, gaz ve dışkı çıkışı
normalse, redüksiyon denenebilir. Redüksiyon
sonrası hasta 24 saat gözlem altında tutulur
herhangi bir komplikasyon gelişmezse daha
sonra elektif cerrahi onarım yapılır.
Redüksiyonun başarısız olduğu fıtıklarda,
sistemik belirtilerle seyreden olgularda acil
cerrahi girişim öngörülmektedir.
Sıkışmış femoral fıtıklarda halkanın dar olması
ve fıtık içeriğinin karına geri gönderilememesi
nedeniyle redüksiyon işlemi denenmemelidir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
39
İnsizyonel Herni
İatrojenik bir fıtık; abdominal operasyon
geçiren hastalarda %0.5-13.9 oranında
görülür.
 %56’sı pos-op 1. yılda %35’i 5.yıldan
sonra
 %17’sinde inkarserasyon

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
40
İnsizyonel Herni
Kontrol edilemezse derin nekroz; peritoneal infeksiyon ve
evisserasyon gelişebilir
 Evisserasyon
 Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılması
 Evantrasyon
 Deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın
açılması
 Evantrasyonun iyileşmesi postoperatif fıtık ile sonuçlanır.
 Genelllikle hastalar dikişlerinde yırtılma hissettiklerini
söylerler.
 Birçok hastada kesi skatrisi etrafında bir kabarıklık
yakınması vardır.
 Öksürmek ile bu kabarıklık büyür, yatmak ile küçülür.
 Palpasyonda fasyal defektin sert kenarları hissedilebilir.
 Tanı zorluğu varsa USG yardımcı olabilir.

DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
41
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
42
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
43
Etiyoloji_İnsizyon
Acil batın orta hat insizyonu sonucu oluşan
insizyonel herni oranı, elektif cerrahi
uygulananlara göre daha yüksek
 İnsizyonel herni gelişim riski:

 Orta
hat > medial paramedyan > lateral
paramedyan > Transvers, oblik
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
44
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
45
UMBLİKAL HERNİLER





Umblikal yapıların karın duvarından çıktıkları
bölgeyle (göbek halkasından) ilişkili olur
Kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla
Defekt çocuklarda sıktır. % 90’ı 2 yaşından önce
kapanır
Erişkinde asit veya hamilelik gibi karın içi
basıncın arması ile ortaya çıkar
Hastalar kolelithiazis açısından değerlendirilmeli
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
46
EPİGASTRİK HERNİLER






Göbek üstü düzeyde, linea albada oluşan fıtıklar
Otopsi çalışmalarında toplumda %0.5-%10
Erkek/Kadın: 3/1
Fasya çapı birkaç mm-cm kadar değişebilir
Genelde akkiz ve aşırı gerginliğe bağlı olduğu
düşünülür
Çoğu semptomatiktir



karında cilt altında kitle,
öksürme gerilme ve aktivite ile artan ağrı
Ağrı genelde lokalize olmasına rağmen bazen
göğse ve karın altına yayılır peptik ülser veya
safra kesesi hastalıklarıyla karışabilir
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
47
EPİGASTRİK HERNİLER





Kitle öksürmekle veya hareketle yer değiştirir
bundan dolayı tm. den ayrılır
Çocukluktaki fıtıklar gelişme ile kendini
kapatabilir
Çapı 2.5 cm den küçük olanlar dikişle basitçe
kapatılır
Byük fıtıklarda defekt transvers olarak büyütülüp
Mayo onarım yapılabilir.
Tamiri rölatif olarak kolaydır, minimal risk vardır
sonuçlar iyi rekürrens riski azdır.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
48
SPİGELİAN HERNİSİ

Spieghel (linea semilunaris) çizgisi:


Spieghel fasiası:





M.rektus abdominislerin leteral kenarları ile ön duvar
kaslarının aponevrozlarının birleştiği hat.
iç tarafta rektus dış tarafta transversus ve internal
oblik kaslarının arasındadır.
Bu iki bölgeden oluşan fıtıklardır.
Nadirdir ve ufaktır.
Eksternal oblik kasın altında sessiz kalabilir bu
yüzden tanısı zor. Tanıda CT ve US yardımcı
olur.
Defektin basit transvers sütür ile kapatılması
yeterli
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
49
PARASTOMAL HERNİLER






İliostomi ve kolostomi sonrası ostomi yanından
oluşan fıtıklardır.
Kolostomide daha sıktır.
Kolostomisi rektum kılıfı yerine linea semilunarise
denk gelenlerde sıktır; bu nedenle herni daima
deliğin lateralindedir.
Çoğu tedavi gerektirmez, tedavi gerekenlerin
çoğuna cerahi gerekli değildir. Kolostomi kemeri
ile destek sağlanabilir.
Cerrahi tedavi ostominin revizyonudur.
Gerekirse greft kullanılır.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
50
PARASTOMAL HERNİLER
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH ACİL TIP
51