Romatoid Artritli Hastada Tüberküloza Bağlı Klaviküler

Yeni Tıp Dergisi 2014;31:213-214
Olgu sunumu
Romatoid Artritli Hastada Tüberküloza Bağlı
Klaviküler Osteomyelit
(Tuberculosis related clavicular osteomyelitis in a patient with rheumatoid arthritis)
Feza UĞURMAN 1, Ebru ATALAR 2, Şerife Nilgün KALAÇ 1, Behiye AKKALYONCU
1
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göğüs Hastalıkları
Kliniği, ANKARA
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA
ÖZET
Klavikülanın tüberkülozu, iskelet sistemi tüberkülozu
arasında bile oldukça nadir görülür. Kronik omuz ağrısı
olan hastalarda akla getirilmesi önerilen patolojiler arasındadır. Hastalığın ortaya çıkmasında, bağışıklığı etkileyen predispozan etkenlerin önemli rolü vardır. Bizim
hastamız altmış yaşında, son on yıldır romatoid artrit
nedeniyle kortikosteroid tedavi alan kadın hastaydı. Dört
aydır sağ sternoklaviküler eklem bölgesinde şişlik ve sağ
omuz ağrısı mevcuttu. Görüntüleme yöntemleriyle önce
malignite olduğu düşünülen lezyondan alınan biyopsi
sonucu, klavikülada nekrotizan osteomyelit olarak rapor
edildi.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz; klavikula; arthritis,
rheumatoid
GİRİŞ
Tüberkülozun ekstrapulmoner tutulumları arasında
klavikülanın ve sternumun tutulması oldukça
nadirdir. Tüm periferik tüberkülozlu artriti olan
hastalar arasında bile ancak %1-2’lik bir oranda
görülür1,2. Kronik hastalıklar, kortikosteroid tedavi,
malnütrisyon, bağışıklığı bozan hastalıklar risk faktörleri arasında sayılabilir.
Bu makalede, romatoid artrit (RA) nedeniyle
immünsüpresif tedavi almakta olan bir hastamızda
gelişen, tüberküloza bağlı klavikula osteomiyeliti
olgusu sunulmaktadır.
OLGU
Romatoid artrit tanısı ile 10 yıldır immünsupresif tedavi almakta olan 60 yaşındaki bayan hasta,
4 aylık sağ sternoklavikular eklem şişliği ve omuz
ağrısı şikayeti ile hastanemize başvurdu. Özgeçmişinde trafik kazasına bağlı kot kırıkları olduğu
öğrenildi.
Yazışma adresi:
Dr. Ebru ATALAR
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi II.Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 07.03.2014
Yayına kabul tarihi : 02.05.2014
ABSTRACT
Tuberculosis of the clavicle is seen very rarely even
among the skeletal system tuberculosis. It is among the
pathologies that should be thought for patients with
chronic shoulder aching. Predisposing affects that effects
in the immunity important role in the emergence of the
disease. Our patient is 60 years old woman who receives
corticosteroid treatment due to rheumatoid arthritis for
last ten years. For four months, she has swollen area in
her right sternoclaviculer joint area and aching in her
right shoulder. After the biopsy taken from the lesion,
which was to thought to be malignant when it is seen
with imaging methods, it was reported as necrotizing
osteomyelitis in clavicle.
Key Words: Tuberculosis; clavicle; artrit; romatoid
Fizik muayenesinde sağ sternoklaviküler eklemde
4 cm boyutlarında sert, hiperemik ağrısız bir şişlik
saptandı. Kan tahlillerinde hemoglobin değeri 10,6
g/dl, sedimantasyon 120 mm/saat olarak saptandı. Balgamda ARB tespit edilemedi. PA akciğer
grafisinde sağ klaviküla sternal ucunda litik lezyon
saptandı (Şekil 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) klaviküla ve 1. kostada litik destrüksiyona yola açtığı belirtilen ve torakal manyetik
rezonans görüntüleme (MRI) incelemesinde “sağ
klavikülada, içinde nekrotik alanlar içeren tümoral
lezyon” olarak tanımlanan bu lezyonun sternoklaviküler eklemi içine aldığı, ama çevre dokuları,
yer değiştirmelerine yol açması dışında infiltre
etmediği saptandı. Parankim tutulumu da yoktu.
PET-BT’de sağ sternoklaviküler ve 1. kostasternal
eklemde 42x35 mm boyutlarında, SUV değeri 11
olan, içinde destrüksiyona bağlı kemik fragmanları
içeren tümöral doku izlendi (Şekil 2). Tanımlanan
bu lezyondan alınan biyopsi sonucu, nekrotizan
granülomatöz osteomyelit olarak raporlandı; ama
doku boyamaları ile ARB saptanamadı. Hastaya
tüberküloz osteomyelit tanısıyla izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutoldan ibaret standart
tedavi başlandı. Dokuz aylık ilaç tedavisi alan
hastanın 2 yıllık takibinde rekürrens olmadı.
213
213
F. Uğurman ve ark.
Şekil 1. PA akciğer grafisi, sağ sternoklaviküler
eklemde silinme ve klaviküla medial ucunda dansite kaybı
Şekil 2. Hastanın BT ve PET-BT kesitleri. Sol üstte
sağ sternoklaviküler eklemi içine alan yumuşak
doku lezyonu. Sol altta ve sağda aynı lezyonun
yüksek SUV tutulumu veren görüntüleri
TARTIŞMA
Tüberküloz bazen sadece klavikülayı, bazen de
sadece sternumu tutarken daha sık olarak ekleme
yerleşip her iki kemik yapıyı da etkiler1.
Klavikülayı tuttuğunda medial ya da lateralde
görülebilir3. Hastalığın başlangıcı ile tanı arasındaki
süre 2 yıla kadar uzayabilir4. Akciğer tüberkülozunun eşlik ettiği durumlarda balgamda ARB de saptanabilir. Olguların kesin tanısı histopatolojik olarak ve/veya dokuda mikobakterinin gösterilmesiyle
konulur2,5.
Radyolojik olarak, en sık olarak klavikülanın
artiküler başının erozyonu ve kemik destrüksiyonu
izlenir2. Kronik olgularda sklerotik değişiklikler ön
plana çıkabilir4. Görüntüleme yöntemlerinden BT
destrüktif değişimleri, MRI ise hastalığın yaygınlı-
ğının ve özellikle kemik iliği ve yumuşak doku
tutulumunun gösterilmesinde daha yararlıdır.
Bizim olgumuzun direkt grafisinde, klavikulanın
medial ucunda dansite azalması dikkat çekerken,
BT de litik değişimler rahatlıkla görüldü. MRI tetkikinde çevre dokulara bir dağılımı olmadığı gösteril
mişti, ama lezyon ‘tümoral gelişim’ olarak tanımlandığı için sonrasında PET-BT de yapılıp histopatolojik inceleme endikasyonu koyuldu.
Tüberkuloz sternoklavikular bölgede çok az
görüldüğü için erken tanı konma şansı az olmakta
ve bu durum komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Hastalığın olası komplikasyonları arasında fistül
oluşumu, sternum ya da klavikulanın spontan
kırıkları, trakea veya vasküler yapıların erozyonları, apsenin plevraya mediastinal yapılara ya da
boyuna yayılımı sayılabilir2.
Bizim hastamız da RA ve bunun için uzun
süredir kullandığı kortikosteroid tüberküloz için
önemli risk faktörleri arasında sayılabilir. RA’in tek
başına bile tüberküloz gelişimine zemin hazırladığı
da iddia edilmektedir6.
Sternoklaviküler eklem tüberkülozunun ayırıcı
tanısında fungal ve diğer enfeksiyonlar, romatoid
artrit, osteoartrit ve Tietze Sendromu akla getirilmelidir. Soğuk apse ve şişkinlik, olgumuzda olduğu gibi malignitelerle de karışır. Biz de hastamıza
biyopsi yapmadan önce ayırıcı tanıda malignite
ihtimalini kuvvetli olarak düşünmüştük.
Hastalığın ilaçla tedavisi için çoğu kez izoniyazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamidden
oluşan standart tüberküloz tedavisi çoğu kez
yeterli olmaktadır. Medikal tedaviye yanıt alınamayan durumlarda cerrahi tedavi uygulanması gerekir.
Sonuç olarak açıklanamayan kas iskelet sistemi
ağrıları ve şişliği olduğu durumlarda görüntüleme
yöntemleri ile tespit edilen lezyon mevcutsa basit
enfeksiyon ve malignite ön tanılarını yanında
tüberküloz da akılda tutulmalıdır.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Patel R, Naik S, Melnikau B ve ark. Clavicular Tuberculosis Following
Trivial Trauma. Southern Medical Journal Volume 2009;102:848-51.
2. Shah J, Patkar D, Parikh B, et al. Tuberculosis of the sternum and
clavicle: imaging findings in 15 patients Skeletal Radiol 2000; 29: 447–53.
3. Basanagoudar PL, Gupta PN, Bahadur R, Dhillon MS. Tuberculosis of the
clavicle presenting as an expansile lytic lesion: a case report. Acta Orthop
Belg 2001;67:505-9.
214
4. Gerscovich EO, Greenspan A. Osteomyelitis of the clavicle: clinical,
radiologic, and bacteriologic findings in ten patients. Skeletal Radiol 1994;
23:205-10.
5. Tucker GS. Bilateral tuberculous osteomyelitis of the clavicle.
Orthopedics 1990;13:767-8.
6. Carmona L, Hernandez-Garcia C, Vadillo C, Pato E, Balsa A, GonzalezAlvaro I, Belmonte MA, Tena X, Sanmarti R; EMECAR Study Group.
Increased risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis. J
Rheumatol 2003;30:1436-9.