Araç Paketi 3 Kanıt Dosyası: ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV testini

Araç Paketi 3
Kanıt Dosyası: ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV
testini destekleyen kanıtlardan derlenen özet
Kanıt Dosyası Slayt Seti’ne temel oluşturan bilgileri içeren bu paketi
indirdiğiniz için teşekkür ederiz.
Kanıt Dosyası, sizin gibi örgütlere Avrupa HIV testi haftası boyunca yardımcı olmak
için geliştirildi. Kanıt dosyasının size iki yönde yarar sağlayacağını düşünüyoruz:
1. Örgütlerde, HIV testi faaliyetlerinin artırılmasına duyulan ihtiyaç hakkında bir
anlayışın geliştirilmesi ve artırılması
2. Savunuculuk amacıyla: işbirliği içindeki paydaşlarla (örneğin karar vericiler,
ulusal ve yerel HIV/AIDS programlarının planlayıcıları ve koordinatörleri,
sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sivil toplum örgütleri), düzenli HIV testinin
onaylanmasına destek vermelerini sağlamak üzere birlikte çalışmanın
desteklenmesi
Buradaki bilgiler, slaytlarda yer almayan ek bilgileri vermek ve Kanıt Dosyası’nı ilgili
hükümet birimlerine, paydaşlara ve örgütlere sunmanız durumunda size yardımcı
olmak üzere hazırlandı. Her iki belgede sunulan bilgiler Avrupa HIV testi haftasının
temel mesajlarını destekleyen kanıt ve dayanakları içermektedir.
Bu belgenin içindekiler:
Bölüm 1 – Kısaltmalar ve tanımlar listesi
Bölüm 2 – Test haftasının temel mesajları
Bölüm 3 – HIV epideminizi tanıyın: Avrupa’da HIV
Bölüm 4 – HIV enfeksiyonunda geç tanı
Bölüm 5 – Geç tanı alan bireylerin özellikleri
Bölüm 6 – Geç tanının sonuçları
Bölüm 7 – HIV testi önündeki engeller
Bölüm 8 – HIV testi önündeki engelleri aşmak
Bölüm 9 – İzleme ve değerlendirme
Bölüm 10 – Sonuçlar
Bölüm 11 – Örnek slaytlar
1
Bu belge yalnızca destek ve rehberlik amaçlıdır. Örgütünüzün bu belgede belirtilen
bilgileri kullanması ya da test haftası etkinliklerinin bir parçası olarak Kanıt Dosyası’nı
kullanması zorunlu değildir. Bir sorunuz olursa lütfen irtibata geçin:
[email protected].
Ayrıca lütfen Facebook (facebook.com/EuroHIVtestweek) ve Twitter
(twitter.com/EuroHIVtestweek) hesaplarımızın aktif olduğunu unutmayın. Bize
planlarınızdan bahsedin, bilgi ve fotoğraf paylaşın ve test haftası için coşku ve
beklenti yaratmakta bize yardımcı olmak için bize tweet atın.
2
Bölüm 1 – Kısaltmalar ve tanımlar listesi
Bu belgede
AB
AEA
AIDS
ART
CD4
CYBE
DİMK
DSÖ
ECDC
ESE
HIV
HTD
STÖ
Sİ
TB
UNAIDS
US CDC
kullanılan kısaltmalar:
Avrupa Birliği
Avrupa Ekonomik Alanı
Edinilmiş immün yetmezlik sendromu
Antiretroviral tedavi
Farklılaşma kümesi molekülleri (HIV enfeksiyonunu ölçmek için
kullanılan, beyaz kan hücresi ölçümü)
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
Damar içi madde kullananlar
Dünya Sağlık Örgütü
Avrupa Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Merkezi
Erkeklerle seks yapan erkekler
İnsan immün yetmezlik virüsü
HIV testi ve danışmanlığı
Sivil toplum örgütleri
Seks işçileri
Tüberküloz
Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Ortak Programı
ABD Hastalık Kontrol Merkezi
DSÖ Avrupa Bölgesindeki ülkeler
Batı Avrupa: Almanya, Andora, Avusturya, Belçika, Birleşik Krallık ve Kuzey İrlanda,
Danimarka, Finlandiya, Fransa, Hollanda, İrlanda, İspanya, İsrail, İsveç, İsviçre,
İtalya, İzlanda, Lüksemburg, Malta, Monako, Norveç, Portekiz, San Marino,
Yunanistan
Orta Avrupa: Arnavutluk, Bosna Hersek, Bulgaristan, Çek Cumhuriyeti, Hırvatistan,
Karadağ, Kıbrıs, Macaristan, Makedonya, Polonya, Romanya, Sırbistan, Slovakya,
Slovenya, Türkiye
Doğu Avrupa: Azerbaycan, Belarus, Estonya, Ermenistan, Gürcistan, Kazakistan,
Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Moldova, Özbekistan, Rusya Federasyonu,
Tacikistan, Türkmenistan, Ukrayna
3
Bölüm 2 – Test haftasının temel mesajları
Temel mesajlara genel bakış
Bu bölümde Avrupa test haftasının anahtar mesajlarını bulabilirsiniz. HIV testi
haftasının genel amacı, daha fazla insanın HIV durumunu öğrenebilmesi için, HIV
testinin faydaları konusundaki farkındalığı artırmaktır. Kanıt Dosyası’nda yer alan
bilgiler, bu amacın gerekçesini ve Avrupa HIV testi haftasının ana mesajlarını
destekleyen verileri sunmaktadır.
Ana mesaj
HIV in Europe, daha fazla insanın HIV durumunu öğrenebilmesi ve tedaviye
erişebilmesi amacıyla, tüm Avrupa toplumlarını, HIV testinin faydaları konusundaki
farkındalığı artırmak için bir hafta boyunca bir araya gelmeye çağırıyor.
Karar vericiler ve örgütler için mesajlar
1. Son 30 yıl içinde tedavi alanındaki gelişmeler, HIV pozitif tanısı almayı bir ölüm
fermanı olmaktan çıkarıp kontrol edilebilir bir sağlık durumu haline getirdi ve
günümüzde HIV ile yaşayanların çoğunluğu erken tanı ve tedavi aldıkları
takdirde sağlıklı hayatlar yaşayabiliyorlar.
2. Ancak, Avrupa’da HIV ile yaşayan 2,3 milyon insanın %30-50’sinin HIV pozitif
olduğunu bilmemesi ve HIV pozitiflerin %50’sinin geç tanı alarak tedaviye
erişimlerinin gecikmesi kabul edilmesi güç bir gerçektir.
3. Ücretsiz, güvenilir ve gönüllü HIV testinin kabul edilmesi, teste erişimin
artırılması ve tedavi ve bakım hizmetleri ile bağlanması, Avrupa çapında tüm
hükümetler için bir öncelik olmaya devam etmelidir.
4. HIV tanısını geç alan bireylerin tedaviye iyi cevap verme olasılıkları daha az ve
sağlık komplikasyonları yaşama olasılıkları daha fazla olup, bu durum hem
birey hem de sağlık sistemi üzerinde daha büyük maddi yük oluşturur.
5. Geç tanı almak ve tedaviye erişimin gecikmesi HIV’e bağlı hastalıklar ve ölüm
ile ilişkilendirilen en önemli faktörlerdir ve ayrıca daha ileri yayılımı da etkiler.
6. HIV’e bağlı sosyal damgalanma ile kuvvetlenen, bireyin kendi kendini
damgalaması, insanları test yaptırmaktan alıkoyabilir.
7. Yeni teknoloji ile Avrupa çapında birçok yerde HIV testi, bugüne dek hiç
olmadığı kadar hızlı ve daha kolay yapılmaktadır.
HIV testi yaptırması gereken bireylere yönelik mesajlar
Hedef kitle: Kilit gruplar ve yüksek risk altındaki bireyler
1. En az yılda bir kez – eğer risk altında kalmaya devam ediyorsanız daha sık –
HIV testi yaptırmalısınız.
4
2. Erken tanı alırsanız, günümüzde mevcut HIV tedavileri ile uzun bir süre sağlıklı
yaşayabilirsiniz.
3. Kendi HIV durumunuzu bilmediğiniz ve tedavi almadığınız takdirde HIV’i
başkalarına bulaştırma ihtimaliniz daha yüksektir.
4. HIV hakkında konuşmaya mümkün olduğunca açık olursanız, HIV’e bağlı
gereksiz damgalanmanın kökünü kurutmaya yardımcı olabilirsiniz.
5. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon, hepatit C ya da tüberküloz testlerinizin pozitif
bulunması halinde mutlaka HIV testi yaptırınız.
6. Test dönemleri arasında her zaman kondom kullanmak suretiyle enfeksiyon
riskini azaltmanız önemlidir.
7. HIV testinizin pozitif bulunması durumunda uygun tedavi ve bakım hizmetlerine
erişiminizin sağlanması gerekir.
HIV testini sunması gereken kişilere yönelik mesajlar
Hedef kitle: Sağlık çalışanları ve test programlarının yöneticileri
1. HIV testi, hâlihazırda olduğundan daha geniş bir yelpaze dâhilinde, sağlık
kurumlarının yanı sıra mahalli düzeyde ve sosyal yardım programları
kapsamında da sunulmalıdır.
2. Cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyon, hepatit C ve tüberküloz için test
yapılan veya bunlardan herhangi birinin tanısı konulan bireylere HIV testi
yaptırma olanağı da sunulmalıdır.
3. HIV enfeksiyonu ile ilişkilendirilebilen diğer işaret ve belirtilerin ya da HIV için
gösterge kabul edilen durumların bulunduğu tüm hastalara HIV testi önerilmesi,
genel bir uygulama haline gelmelidir.
4. HIV’e maruz kalmış olabilecek bireylere rutin olarak HIV testi önerilmelidir.
5. HIV hakkında konuşmaktan korkmayın; HIV testini de diğer rutin testleri
önerdiğiniz gibi aynı şekilde önerin. Araştırmalar, çoğu bireyin önerildiği
takdirde HIV testini kabul ettiğini göstermiştir.
6. HIV testlerinin gönüllü olarak yaptırılması ve uygun bir ortamda, bireyin
mahremiyetini ve gizlilik haklarını koruyacak şekilde önerilmesi gerekir.
7. HIV testi pozitif sonuç verdiğinde hastanız, uygun bakım ve tedaviye daima
eriştirilebilir olmalıdır.
5
Bölüm 3 – HIV epideminizi tanıyın: Avrupa’da HIV
Bu bölümde 3 – 10 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
Avrupa’da HIV’in durumu
HIV Avrupa’da büyük bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir ve DSÖ
Avrupa Bölgesi’nde yaklaşık olarak 2,3 milyon kişinin HIV ile yaşadığı tahmin
edilmektedir. Bu rakam Batı ve Orta Avrupa’da 1 milyona yakın, Doğu Avrupa ve
Orta Asya’da ise 1,4 milyondur.
Ayrıca Avrupa Birliği’ne üye ülkelerde, HIV ile enfekte olan bireylerin üçte biri kadar
büyük bir bölümünün HIV durumlarından haberdar olmadıkları bildirilmiştir. Bu oran
bazı Doğu Avrupa ülkelerinde % 50’ye kadar yükselmektedir.
HIV ile yaşayanların ve enfekte olduklarından habersiz olanların sayıları Hamers &
Phillips ve ‘Avrupa’da HIV Prevalansı Tahmini Çalışma Grubu’ tarafından tahmin
edilmiştir. Bazı ülkelerin verileri eksik veya düşük kaliteli olsa bile, kullanılan
matematiksel modelleme yöntemleri sağlıklı tahminlerde bulunmayı mümkün
kılmıştır.
Bu konuda yayımlanmış verilere sahip olan Avrupa ülkelerindeki, HIV ile enfekte
olmuş fakat tanı almamış olan kişilerin oranlarına dair tahminler aşağıdadır:
HIV’le yaşayan fakat tanı almamış
kişilerin oranı
Almanya
% 25-30
6
Birleşik Krallık
% 30
Çek Cumhuriyeti
% 20-25
Danimarka
% 15-20
Fransa
% 30
Hollanda
% 40
İsveç
% 12-20
İtalya
% 25
Letonya
% 50
Norveç
% 15
Polonya
% 50
Slovakya
% 20-30
2006 yılında 25 AB üye ülkesi ve 5 AB dışı ülke ile DSÖ, UNAIDS, US CDC, ECDC
ve sivil toplum örgütleri, tanı almamış HIV enfeksiyonu oranlarının yüksekliğini, HIV’i
önleme alanındaki temel önceliklerden biri olarak tespit etmişlerdir. 2010 yılında
DSÖ, ‘DSÖ Avrupa Bölgesi’nde HIV test ve danışmanlığının artırılması’ için bir
çerçeve politika yayımladı. Bu yayın, HIV testi uygulama stratejilerinin etkin
olabilmesi için, yüksek risk altındaki grupların, birçok farklı sağlık kurumu ve toplum
temelli kurumda hedef alınması gerektiğini ortaya koydu.
Dolayısıyla, Avrupa’da HIV epidemisini ele almak, ancak geç tanı göstergelerini,
yüksek risk altındaki gruplar arasında HIV testine engel olan faktörleri ve normal
koşullarda HIV testi yapmayan sağlık çalışanlarının, hem yüksek risk altındaki
gruplara hem de HIV enfeksiyonu belirtisi gösteren kişilere HIV testi önerecek şekilde
dâhil edilmesinin önemini kavramakla mümkündür.
HIV durumlarından haberdar olan birey sayısının artırılması için HIV testlerinin
yaygınlaştırılması, en geniş anlamıyla, halk sağlığı açısından bir zorunluluktur; çünkü
hem bireylerde hastalık ve ölüm oranlarını azaltır, hem de HIV yayılım hızını düşürür;
ayrıca bunun, ekonomik olarak sağlıklı bir yaklaşım olduğu kanıtlanmıştır.
HIV epidemisi Avrupa bölgeleri arasında değişkenlik gösterir. Batı ve Orta Avrupa’da
HIV epidemisi durağan hale gelmiş olmakla birlikte, Doğu Avrupa ve Orta Asya’da
tırmanmaktadır. Batı Avrupa’da HIV en fazla oranda ESE arasında yayılırken, Doğu
Avrupa’da heteroseksüeller ve damar içi madde kullananlar en fazla risk altındadır.
Avrupa HIV testi kılavuzları, gönüllü, güvenilir ve ücretsiz HIV testinin çeşitli
ortamlarda mevcut olabilmesi gerektiğini salık vermektedir. CYBE klinikleri, doğum
klinikleri ve madde bağımlılığı merkezleri gibi, belirli hizmetlerin sunulduğu sağlık
kurumlarına gelenlere rutin ve yaygın olarak HIV testi önerilmelidir. Testler ayrıca,
yüksek risk altındaki grupları hedefleyen toplum temelli test merkezleri ve sosyal
yardım etkinlikleri vasıtası ile de erişilebilir hale getirilmelidir. Güçlü izleme ve
değerlendirme çalışmaları, HIV testi etkinliklerinin gerçekleştirilmesinde asli bir
unsurdur.
HIV testi ve tanısı HIV ile yaşayanların tedavi ve bakımları için çok önemli ilk
adımlardır. Bununla birlikte, Fransa’da yapılan bir çalışma, HIV ile enfekte olan kişi
sayısı ile HIV tanısı almış kişi sayısı arasında büyük bir uçurum (%100’e karşılık
%81) olduğunu göstermiştir (Supervie et al 2012). Testlerin artırılması bu uçurumu
kapatmak için önemli bir adımdır. Çoğu ülkede ART’ye erişim oranı artmış olsa da
Doğu Avrupa ve Orta Asya’da HIV testlerinin yaygınlığı, yeni enfeksiyonların artışı
karşısında geri kalmakta ve birçok ülkede ART’ye erişimin kısıtlı olması, geç başvuru
oranlarının yükselmesine büyük ölçüde katkıda bulunmaktadır.
7
Batı Avrupa’daki genel durum daha iyi olmakla birlikte, orada da HIV testine erişimin,
test yaptırmanın ve test sonrası bakıma erişimin zayıf kaldığı birçok yer
bulunmaktadır. HIV testi ile tıbbi bakım ve tedavinin birbirine eklemlenmesi
konusunda Avrupa ülkeleri tarafından yayımlanan veriler yetersizdir ve çok az sayıda
ülke yerel ya da ulusal düzeyde HIV bakım kalitesini izleme çalışmaları yapmaktadır.
Güncel veriler, Birleşik Krallık’ta ESE arasında kondomsuz cinsel ilişki oranındaki
artışın az olmasına karşılık, HIV insidansında bir yükselme olduğunu göstermiştir.
Araştırmacılar, ART’nin HIV insidansı üzerindeki sınırlayıcı etkisinin neredeyse kesin
olduğu ve daha yüksek oranda HIV testi yapılmasının ve tanı esnasında ART
başlanmasının HIV insidansında önemli derecede bir düşüşe yol açabileceği
sonucuna varmışlardır.
Daha fazla bilgi için:
1. Hamers FF & Phillips AN. Diagnosed and undiagnosed HIV-infected
populations in Europe. HIV Medicine, 2008.
2. Working Group on Estimation of HIV Prevalence in Europe. HIV in hiding:
methods and data requirements for the estimation of the number of people
living with undiagnosed HIV. AIDS, 2011.
3. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV
testing in adults in Health Care Settings, 2012.
4. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO
European Region, 2010.
5. World Bank & WHO. HIV in the European Region. Policy Brief, 2013.
6. UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global epidemic, 2012.
7. Gardner et al. The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance
to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical
Infectious Diseases, 2011.
8. Phillips AN. et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men
Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an
Extensively Documented Epidemic. PLOS ONE, 2013.
8
Bölüm 4 – HIV enfeksiyonunda geç tanı
Bu bölümde 11 – 16 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
HIV bakımında geç başvuru: tanım
‘Geç başvuru’ ifadesi HIV ile enfekte olduğundan habersiz olan ve CD4 sayısı belli
bir düzeyin altına düşene kadar HIV testi yapılmamış olan kişileri ifade etmektedir.
Geç başvuru kavramının farklı şekillerde kullanılıyor olması yıllardır bir sorun teşkil
etmiş, ancak Ekim 2009’da bir tanım üzerinde uzlaşılmıştır. Üzerinde fikir birliğine
varılan tanıma göre aşağıdaki durumlar ‘geç başvuru’yu tanımlar:
 Kişi bakım hizmetine başvurduğunda CD4 sayısı <350 hücre/ mm3 ise
 veya CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir durum gösteriyorsa
Ayrıca aşağıdaki durumlar ‘ilerlemiş HIV hastalığı ile başvuru’ olarak tanımlanmıştır:
 Kişi bakım hizmetine başvurduğunda CD4 sayısı <200 hücre/ mm3 ise
 veya CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir durum gösteriyorsa
Avrupa’da geç tanı: AB/AEA ülkeleri
ECDC/DSÖ Avrupa ‘Avrupa’da HIV/AIDS Sürveyansı 2011’ raporuna göre:
‘2011’de, tanı anındaki CD4 hücre sayıları hakkında bilgi, 21 ülkeden toplam 15,625
vakadan (2011’de raporlanan tüm vakaların %56’sı) elde edilebilmiştir. Bunların
yarısı (%49), ilerlemiş HIV enfeksiyonu (CD4 <200/mm3) vakalarının %29’u da dâhil
olmak üzere, geç başvuru olarak (CD4 hücre sayısı <350/mm3) rapor edilmiştir.’
‘Geç başvuranların oranı, Sahra-Altı Afrika ülkeleri kökenli, heteroseksüel yoldan
edinilmiş HIV vakalarında (%63) ve DİMK (%48) arasında en yüksektir. Geç
başvuranların oranının en düşük olduğu gruplar ise ESE (%38) ve anneden bebeğe
geçiş vakalarıdır (%21). Geç başvuru yüzdeleri Çek Cumhuriyeti’nde %27’den,
Romanya’da %33’e ve İtalya’da %56’ya kadar değişiklik göstermektedir.’
‘Tanı anındaki CD4 hücre sayıları hakkında bilgi elde edinilebilen HIV vakalarının
%50’sinin CD4 sayısının düşük (<350/mm3) olması kaygı vericidir. Geç başvuranlar
olarak adlandırılan bu kesim, HIV testine erişimin ve test yaptırma oranlarının da
azlığını yansıtmaktadır. Antiretroviral tedavinin geç başlanması, tedavinin klinik
faydalarını azalttığı gibi, tedavinin gelecekteki HIV bulaşını önleyici değerini de
düşürür.’
‘Daha erken tanı ve zamanında tedavi ve bakımın başlatılabilmesi için, Avrupa
genelinde HIV danışmanlık hizmetleri artırılmalı ve erişilebilir hale getirilmelidir. Bu
9
hem tedavi çıktılarının iyileştirilmesini ve klinik faydaların artırılmasını sağlayacak,
hem de gelecekteki HIV bulaşının önlenmesi ve azaltılmasına katkıda bulunacaktır.’
2011 yılında ulusal ölçekte geç başvuru yüzdelerini rapor etmiş olan 21 AB/AEA
ülkesi:
AB ülkeleri
2011 de geç başvuru
Avusturya
% 50
Yunanistan
% 53
Belçika
% 41
İrlanda
% 52
Bulgaristan
% 46
İtalya
% 56
Kıbrıs
% 48
Malta
% 66
Letonya
% 44
Hollanda
% 43
Lüksemburg
% 44
Portekiz
% 68
Çek Cumhuriyeti % 27
Romanya
% 33
Danimarka
% 49
Slovakya
% 38
Finlandiya
% 54
İspanya
% 46
Fransa
% 50
Birleşik Krallık
% 48
Avrupa’da geç başvuru: AB/AEA dışı ülkeler
AB/AEA dışı 7 Avrupa ülkesindeki durum daha da kötüdür. Bu bölgede HIV ile
yaşayanların yaklaşık 3’te 2’si geç başvurmakta ve %38’i ilerlemiş HIV enfeksiyonu
taşımaktadır. Geç başvurular hakkında veri rapor etmiş olan AB/AEA dışı 7 Avrupa
ülkesi:
AB dışı ülkeler
2011’de geç başvuru
Ermenistan
% 52 Karadağ
% 22
% 66 Sırbistan
% 58
Azerbaycan
Bosna Hersek % 64 Tacikistan % 76
İsrail
% 54
Daha fazla bilgi için:
1. Antinori A et al. Late presentation of HIV infection: a consensus definition
HIV Medicine, 2011.
2. ECDC/WHO Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 by
ECDC/WHO Europe, 2012.
10
Bölüm 5 – Geç başvuruda bulunan bireylerin özellikleri
Bu bölümde, 17 – 19 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
Geç tanı
Eylül 2013’te PLOS Medicine’de yayımlanan bir çalışmaya göre, HIV enfeksiyonunun
geç tanısı ve bakım altına girmenin gecikmesi, Avrupa çapında büyük bir sorundur.
University College London’dan (Birleşik Krallık) Amanda Mocroft tarafından yürütülen
bir uluslararası işbirliği çalışması olan bu araştırmada, yine bir uluslararası çalışma
olan ve Ocak 2000 – Ocak 2011 arasında 35 Avrupa ülkesinden HIV enfeksiyonu
taşıyan 84,000’den fazla bireyi içeren COHERE çalışmasının verileri analiz edilmiştir.
Araştırmacılar, COHERE çalışmasına veri sağlayan Avrupa çapında 20’den fazla
gözlemsel araştırmanın verilerini analiz etmişler ve HIV tanısı alan katılımcıların
yaklaşık %54’ünün kliniklere geç başvurduğunu (yani, araştırmanın yapıldığı
dönemde HIV tanısı alındıktan sonraki ilk 6 ay içinde CD4 sayılarının <350
hücre/mm3 olduğunu ya da AIDS-tanımlayıcı bir hastalıkları olduğunu)
saptamışlardır.
Araştırmacılar, tüm nüfus grupları içinde geç başvuru oranının 2000’de %57,3’den,
2010/11’de %51,7’ye düştüğünü belirlemişlerdir. Ancak bazı alt gruplarda, örneğin
Güney Avrupa’da DİMK arasında, aynı dönemde geç başvuru oranı artmıştır. Ayrıca
geç başvurunun, AIDS’e bağlı ölümlerin artmasıyla, özellikle de HIV tanısından
sonraki ilk yıl içindeki ölümlerle ilişkili olduğu bulunmuştur. Bunun yanı sıra
araştırmacılar, tanı aldıktan sonra bireylerin yalnızca %10’unun bakım altına girmeyi
geciktirdiğini belirlemişlerdir; ancak bu bilgi hastaların yalnızca az bir kısmından elde
edilebilmiştir.
Geç başvuruda bulunanların özellikleri
Avrupa genelinde geç tanı alan bireylerin ortak özellikleri aşağıdakileri içermektedir:
 göçmen statüsü
 yaşlı olmak
 heteroseksüel olmak (Doğu Avrupa dışında)
 HIV prevalansının düşük olduğu bölgelerde yaşamak
 erkek olmak
 çocuk sahibi olmak
Ancak bu özellikler genel bulgulara dayanmaktadır. Örneğin, çoğu çalışma geç tanı
alma riskinin heteroseksüellerde ESE’ye göre daha fazla olduğuna işaret etmektedir;
fakat Doğu Avrupa’da ESE’nin daha fazla geç başvuruda bulundukları görülmektedir.
11
Öyleyse geç başvuruda bulunanların özellikleri ülkeden ülkeye çeşitlilik gösterir ve
test önünde engel oluşturan, hasta, sağlık çalışanı ve kurumsal unsurlar gibi yerel
etkenlere bağlıdır. Geç başvuru prevalansı bir dizi risk faktörünü yansıtmaktadır.
Bunlardan bazıları Slayt 19’da gösterilmiştir.
Daha fazla bilgi için:
1. Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIVPositive Persons in Europe: Results from the Collaboration of
Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE).
PLoS Med, 2013.
2. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe:
definitional and public health challenges. AIDS Care, 2009.
3. Mukolo, A, Villegas R, Aliyu M & Wallston KA. Predictors of Late
Presentation for HIV Diagnosis: A Literature Review and Suggested Way
Forward. AIDS Behav, 2013.
4. Deblonde J, De Koker P, Hamers FF, Fontaine J, Luchters S &
Temmerman M. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review.
European Journal of Public Health, 2010.
5. Mounier-Jack S, Nielsen S & Coker RJ. HIV testing strategies across
European countries. HIV Medicine, 2008.
12
Bölüm 6 – Geç tanının sonuçları
Bu bölümde 20 – 31 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
Geç tanının sonuçları
Geç başvurunun sonuçları, hasta açısından morbidite ve mortaliteyi artırdığı için,
toplum açısından ise enfekte olmamış kişilere HIV bulaşını artırması bakımından
endişe vericidir. Bu da dolayısıyla, bakım maliyetini artırdığı için sağlık sistemine etki
eder.
Geç tanının sonuçları: artan morbidite ve mortalite
Birçok araştırma, geç HIV tanısının yarattığı ciddi sağlık sorunlarının morbidite ve
mortaliteyi artırdığını göstermiştir. Erken HIV tanısı, yaşam beklentisini artıran en
önemli etkenlerden biridir. Bir çalışmanın sonuçları, erken tanı alan ve mevcut ilaç
seçeneklerine erişimi olan bireylerin HIV negatif bireylerinki ile neredeyse aynı
yaşam beklentisine sahip olabileceğini göstermiştir.
Daha ayrıntılı bilgi için, bölüm sonundaki okuma listesine bakınız.
Geç tanının sonuçları: enfekte olmamış bireylere HIV bulaşının artması
HIV pozitif olduğundan haberdar olmayan bireylerin, başka (enfekte olmamış)
bireylere HIV bulaştırma riskleri daha yüksektir; araştırmalar, HIV tanısı almanın,
enfekte olmuş bireylerin bir kısmını, HIV-negatif bireyleri enfekte etme riskini azaltan
davranışları benimseme konusunda motive ettiğini göstermiştir.
Veri modelleme yönteminin sonuçlarına göre ABD’de yeni enfeksiyonların yarısı ya
da yarıdan fazlası henüz tanı almamış ve dolayısıyla olası bulaş riskinden habersiz
olan HIV pozitif bireylerden kaynaklanmaktadır.
Buna ek olarak, eğer HIV ile yaşayan kişi ART alıyorsa (ve iyi tedavi görmüşse), viral
yükü düşecek ve başkalarına bulaştırma olasılığı da büyük ölçüde azalacaktır
(tedaviye erken başlama ile gecikmeli başlama arasında %96’lık bir azalma rapor
edilmiştir).
Birleşik Krallık’tan güncel bir çalışma, yeni enfeksiyonların çoğunun kaynağının tanı
konulmamış erkekler olduğunu bildirmiştir. ESE arasında tamamen baskılayıcı ART
alanların yüzdesinin gitgide artmasına rağmen son 10 yıl içinde HIV insidansında bir
artış gözlenmiştir. Tamamen baskılayıcı ART alan HIV ile yaşayan bireylerin
bulaştırıcılıklarının azaldığı düşünülürse, gözlenen bu artış kondomsuz cinsel
davranışın artması ile açıklanabilir. Bu çalışma, testlerin artmasının, HIV bulaşında
azalmaya yol açtığını göstermiştir (Phillips A et al 2013).
13
Geç tanının sonuçları: sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükün artması
Bakım için geç başvuru yapan HIV ile enfekte bireylerin tedavisi için yapılan birikimli
harcama, hastalığın daha erken bir döneminde başvuranlara göre daha fazladır.
ABD kaynaklı bir çalışma (Fleishman) göstermiştir ki:
 Geç başvuran bir birey için yapılan ortalama tıbbi bakım masrafı, Kanada
kaynaklı bir çalışmanın da gösterdiği gibi, erken başvuru vakalarına göre 1,5
ila 3,7 kat daha fazladır. Her ne kadar erken ve geç başvuranlar arasındaki
masraf farkı 5 yıldan fazla süredir bakım alanlar için daralmaktaysa da, 7 veya
8 yıldır temel HIV bakımı alanlar için dahi bakıma geç başlama, erken
başlamaya göre yine de birikimli masrafın armasına neden olmuştur.
Bir başka ABD kaynaklı çalışmanın (Krentz & Gill) sonuçlarına göre ise:
 CD4 sayısı ≤75 hücre/mm3 olan hastalar için bakım masrafları yüksek ya da
artış halindedir. CD4 hücre sayısı düşük olan hastalar ya uzun süreden beri
hasta olup, ART başarısızlığını veya sağlık kurumuyla ilişkisinin kopmasını
takiben sağlıklarında ciddi bir düşüş yaşamış olan kişilerdir ya da AIDS
tablosu ile hastaneye kaldırılana dek HIV durumlarından haberdar olmayan
(geç başvuran) yeni tanı almış hastalardır. CD4 düzeyleri düşük olan bu
hastalar, genellikle yakın izlem, sık klinik ziyareti, laboratuar testleri ve
karmaşık ART rejimleri gerektirmektedir.
Erken tanının birçok faydası vardır ve HIV testinin maliyet-etkin olduğu kanıtlanmıştır.
Araştırmalar, tanı konmamış HIV prevalansı %0,1’in üzerinde olduğu müddetçe HIV
testinin maliyet-etkin olduğunu belirtmektedir (Krentz HB & Gill MJ 2008).
14
Daha fazla bilgi için:
1. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe:
definitional and public health challenges. AIDS Care 21, 2009.
2. Moreno S, Mocroft A & Monfonte A. Review: Medical and Societal
consequences of late presentation. Antiviral Therapy, 2010.
3. Antinori A, Johnson M, Moreno S, Rockstroh JK & Yasdanpanah Y.
Editorial: Introduction to late presentation for HIV treatment in Europe.
Antiviral Therapy, 2010.
4. Hamers FF & Phillips AN. Diagnosed and undiagnosed HIV-infected
populations in Europe. HIV Medicine, 2008.
5. Marks G, Crepaz N and Janssen RS. Estimating sexual transmission of
HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus
in the USA. AIDS, 2006.
6. Krentz, HB, Auld MC & Gill MJ.The high cost of medical care for patients
who present late with HIV infection. HIV Medicine, 2004.
7. Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a
regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine, 2008.
8. John A. Fleishman, Baligh R. Yehia, Richard D. Moore, Kelly A. Gebo &
HIV Research Network. The Economic Burden of Late Entry Into Medical
Care for Patients With HIV Infection. Med Care, 2010.
9. Phillips A, Cambiano V, Nakagawa F, Brown AE, Lampe F, Rodger A,
Miners A, Elford J, Hart G, Johnson AM, Lundgren J, Delpech VC.
Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High
Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively
Documented Epidemic. PLoS One 2013
15
Bölüm 7 – HIV testi önündeki engeller
Bu bölümde 32 – 38 numaralı slaytların içeriği gözden geçirilmiştir.
HIV testi önündeki engeller
ART’nin varlığının, insanların daha erken test yaptırmasına yol açabileceğine dair
beklentiye rağmen, pratikte böyle bir eğilim gözlenmemiş; Avrupa’da geç tanı
oranlarının sabit, hatta artmakta olduğuna tanık olunmuştur. Dolayısıyla HIV testi
önündeki engellerin incelenmesi önem taşır. HIV testinin önündeki engeller ülkeden
ülkeye çeşitlilik göstermekle birlikte, genellikle üç faklı düzeyde ortaya çıkmaktadır:
1. Hasta düzeyi
2. Sağlık çalışanı düzeyi
3. Kurumsal/siyasal düzey
Hasta düzeyi
HIV testi yaptırmanın önünde engel oluşturan, hasta düzeyindeki etkenler ülkeden
ülkeye ve faklı gruplar (yüksek risk / düşük risk altındaki gruplar) arasında çeşitlilik
gösterir ve HIV ile enfekte olmakla ilgili çeşitli bireysel/kişisel algılara göre de değişir.
Bu düzeyde en sık bahsedilen engeller şunlardır:
 Kendi riskinin az olduğunu düşünmek
 HIV enfeksiyonundan ve bunun sağlıkla ilgili sonuçlarından korkmak
 Tanıyı açıklamaktan korkmak (damgalanma, ayrımcılık ve hayat arkadaşları
tarafından dışlanma endişesi)
 İnkâr
 Hizmetlere erişimde güçlük, özellikle göçer gruplarda
Bunlara ek engeller aşağıdakileri içerir:
 Sağlık hizmetlerine erişimin yetersizliği
 HIV testi hakkında bilgi eksikliği
 Klişe haline getirilen gruplarla (ESE, DİMK, Sİ) özdeşleştirilme endişesi
 Sağlık çalışanları tarafından kötü muamele görme korkusu
 İş ya da eğitimini kaybetme endişesi
 Eş/partner, arkadaş ya da aileyi kaybetme ve evlenememe korkusu
 Çocuklarının damgalanacağından duyulan korku
Sağlık çalışanı düzeyi
2008’de yapılan bir çalışma, HIV testi ile ilgili ulusal kılavuzların tüm Avrupa
ülkelerinde mevcut olmadığını göstermiştir. Ayrıca, Avrupa çapında test stratejileri
büyük oranda çeşitlilik sergilemektedir – ulusal düzeyde (ve Avrupa düzeyinde)
kılavuzlar açıkça tanımlanmalıdır (Mounier-Jack et al. 2008).
16
Birçok Avrupa ülkesinde TB hastaları, CYBE hastaları ve hamile kadınlar rutin olarak
HIV testine tabi tutulmaktadır. Rutin HIV testleri, yüksek risk altındaki bireylerin
düzenli olarak görüldüğü tüm sağlık kurumlarında (örneğin DİMK tedavi merkezleri,
CYBE klinikleri vb.) önerilebilir – ve önerilmelidir.
Hizmet sağlayıcılar tarafından sağlık kurumlarında yapılan HIV testi ve danışmanlığı
konusundaki DSÖ/UNAIDS kılavuzu (2007), normalde HIV testinin, diğer rutin
tetkiklere benzer şekilde, sağlık çalışanının inisiyatifi ile yapılması gerektiğini (hasta
reddetmediği takdirde) salık verir. Birçok çalışma farklı sağlık kurumlarında doğrudan
sözel olarak HIV testi önerilmesinin, test yaptırma oranlarını artırdığını göstermiştir
(Yazdanpanah et al 2010).
Sağlık çalışanları arasında HIV testi önünde oluşabilecek engeller şunları içerebilir:
 Sağlık çalışanlarının HIV’i gündeme getirmek konusunda tedirgin (hatta
isteksiz) olmaları
 Test öncesi danışmanlık için zaman veya danışmanlığa uygun mekan
bulunmaması
 Hastayı endişelendirmek ve doktor-hasta ilişkisine zarar vermek yönünde
kaygılar
 HIV ve HIV testi hakkında bilgi eksikliği
 Pratisyen hekim ya da aile hekiminin test önerme ve test olmanın yararlarını
ifade etme kapasitesine sahip olmayışı
 Doktorun, pozitif sonuç alınırsa nasıl başa çıkacağı hakkında endişe duyması
 Kendini yetersiz hissetme / eğitime ihtiyaç duyma
 Hastanın risk altında görülmemesi
Yukarıda bahsedilen engellerin birçoğu, sağlık çalışanının bireysel tavrına bağlıdır.
Sağlık çalışanları, HIV testi konusunda daha proaktif ve kendine güvenli olacak
şekilde eğitilmelidirler.
Kurumsal/siyasal düzey
Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller şunları içerir: sağlık personelinin eğitilmemesi,
mali kaynakların yetersiz olması ve ulusal HIV testi kılavuzlarının bulunmaması.
Bu Kanıt Dosyası, hizmet sağlayıcı tarafından endikatör durumların varlığına dayalı
olarak yapılan HIV testleri ile yasal konulara (HIV önleme çalışmaları için tehlike
oluşturan yasalar dahil) odaklanmıştır.
Avrupa ülkelerinin çoğunluğunda CYBE hastalarının ve hamile kadınların hizmet
sağlayıcı tarafından HIV testine tabi tutulması rutini büyük bir başarı ile
17
uygulanmaktadır ve çalışmalar doğrudan HIV testi önermenin, test yaptırma
oranlarını artırdığını göstermektedir (Yazdanpanah et al. 2010).
Ayrıca, HIV testinin standart tıbbi bakım içinde yer almadığı sağlık kurumlarında HIV
endikatör hastalıklarının varlığına dayalı HIV testi uygulamasının, hem uygulanabilir
hem de maliyet-etkin olduğu kanıtlanmıştır. Endikatör durumların varlığına dayalı HIV
testi, ulusal düzeyde kapsamlı bir HIV testi stratejisinin ilave bir öğesi olarak göz
önünde bulundurulmalıdır (HIV in Europe 2012).
Kurumsal/siyasal düzey: yasalar ve adalet sistemi
Etkin bir HIV yanıtı için insan onurunu, sağlığını ve adaleti garanti altına alan
yasaların varlığı asli önem taşır. Yasal çerçeve (yasalar, infaz ve adalet sistemleri)
HIV ile yaşayanların yaşam kalitelerini geliştirmek ve HIV epidemisini kontrol altına
almak bakımından muazzam bir potansiyele sahiptir.
‘HIV ve Yasalar Küresel Komisyonu’, 18 ay süren kapsamlı araştırma, müzakere ve
analizler sonucunda (UNDP, HIV/AIDS Group, 2012), cezalandırıcı yasaların,
ayrımcı ve şiddet içeren polis uygulamalarının ve HIV ile yaşayan ya da HIV bulaşma
riski altındaki bireylerin adalete erişiminin engellenmesinin epidemiyi şiddetlendirdiği
sonucuna varmıştır.
Bu yasal uygulamalar bireylerde savunmasızlık yaratmakta ve savunmasızlığı
cezalandırmaktadır. Bunlar, riskli davranışları teşvik eder; insanları önleyici araçlara
ve tedavilere erişmekten alıkoyar ve bireyleri HIV karşısında daha savunmasız hale
getiren sosyal damgalama ve eşitsizlikleri ağırlaştırır. Komisyon ayrıca birçok
ülkenin, HIV’e maruz kalmayı ve HIV bulaştırmayı (özellikle cinsel yolla) suç kabul
eden yasalara sahip olduğu sonucuna varmıştır. Bu tür yasalar güvenli cinsel ilişki
davranışını artırmaz. Aksine, çocuklarına ya da sevgililerine HIV bulaştırmaktan
dolayı tutuklanacakları korkusuyla, insanların test yaptırma ya da tedavi görme
cesaretini kırar.
Komisyon ayrıca, dünya çapında 123 ülkede HIV’e bağlı ayrımcılığı yasa dışı ilan
eden kanunlar bulunduğunu, bunların 112’sinin HIV karşısındaki savunmasız
gruplardan en az birkaçını yasal olarak koruduğunu belirtmiştir. Fakat bu kanunlar
sıklıkla görmezden gelinmekte, gevşek bir şekilde işletilmekte ya da saldırgan bir
şekilde küçümsenmektedir. Kanıta ve insan hakları ilkelerine dayalı olan yasaların,
HIV’i kontrol altına almanın ve damgalanmayı azaltmanın görece daha düşük
maliyetli bir yolu olduğu konusunda ortak bir anlayışa varılmıştır.
Örnek: ESE’yi etkileyen yasal çerçeve ve sosyal çevre
ESE’nin yasal durumu ve eşcinselliğe yönelik sosyal kontrol Avrupa bölgesi içinde
çeşitlilik gösterir. Batı ile karşılaştırıldığında Doğu’da kısıtlayıcılığın daha fazla olduğu
18
açık biçimde görülmektedir. Bunun sebebi kısmen, Avrupa Birliği üyeliğinin
eşcinsellik karşıtı kanunların feshedilmesini gerektirmesi ve Amsterdam
Antlaşması’nın üye ülkelere ayrımcılık karşıtı yasalar çıkartmayı şart koşmasıdır
(World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013).
Slayt 37’de Avrupa bölgesinde ESE’yi etkileyen yasal çerçeve ve sosyal çevre
gösterilmiştir. Bazı ülkeler, eşcinsel evliliklerin veya hukuki birlikteliklerin tanınması
dahil olmak üzere, kanunlar, sosyal kapsayıcılık ve kabul edilirlik bakımlarından ESE
için sınırlandırıcı olmayan bir ortam sağlamaya yönelik tüm özellikleri göstermektedir.
Diğer bazı ülkelerde iki yetişkin erkeğin kendi rızaları ile cinsel birliktelik yaşaması
yasadışıdır ve az sayıda ülkede erkekler arası cinsel ilişki hapisle
cezalandırılabilmektedir.
19
Daha fazla bilgi için:
1. Partridge DG, Collini P & McKendrick MW. HIV testing: the boundaries. A
survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a
British teaching hospital. Int J STD AIDS, 2009.
2. Manavi K et al. A rapid method for identifying high-risk patients consenting
for HIV testing: introducing The Edinburg Risk Assessment Table for HIV
testing.International Journal of STD and AIDS, 2006.
3. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO
European Region, 2010.
4. WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling
in health facilities, 2007.
5. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV
testing in adults in Health Care Settings, 2012.
6. Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights &
Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012.
7. UNAIDS. Ending overly broad criminalisation of HIV non-disclosure,
exposure and transmission: Critical scientific, medical and legal
considerations. UNAIDS, 2013.
8. World Bank & WHO. HIV in the European Region, Synthesis Report, 2013.
9. World Bank & WHO. HIV in the European Region, Policy Brief, 2013.
10. Deblonde J, De Koker P, Hamers FF, Fontaine J, Luchters S &
Temmerman M. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review.
European Journal of Public Health, 2010.
11. Mounier-Jack S, Nielsen S & Coker RJ. HIV testing strategies across
European countries. HIV Medicine, 2008.
12. Abraham Mukolo, Raquel Villegas, Muktar Aliyu, Kenneth A. Wallston.
Predictors of Late Presentation for HIV Diagnosis: A Literature Review and
Suggested Way Forward. AIDS Behav, 2013.
20
13. Laurel Sprague. HIV-related stigma, late testing, late treatment – A cross
analysis of findings from the People Living with HIV Stigma Index in
Estonia, Moldova, Poland, Turkey, and Ukraine Estonian Network of
PLWH, Siec Plus (Poland), League of People Living with HIV (Republic of
Moldova), Positive Living Association (Turkey), Ukrainian Network of
PLWH.
14. de Wit JBF & Adam PCG. To test or not to test: psychosocial barriers to
HIV testing in high-income countries. HIV Medicine, 2008.
15. Yazdanpanah Y, Lange J, Gerstoft J & Cairns G. Earlier testing for HIV –
how do we prevent late presentation? Antiviral Therapy, 2010.
16. Sullivan AK et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator ConditionGuided Testing for HIV: Results from HIDES 1 (HIV Indicator Diseases
across Europe Study). PLoS ONE, 2013.
17. Thornton AC et al. Exploring staff attitudes to routine HIV testing in nontraditional settings: a qualitative study in four healthcare facilities. Sex
Transm Infect, 2012.
18. Rayment M et al. HIV Testing in Non-Traditional Settings – The HINTS
Study: A Multi-Centre Observational Study of Feasibility and Acceptability.
PLoS ONE, 2012.
19. Yazdanpanah Y, Sloan CE, Charlois-Ou C, Le Vu S, et al. (2010) Routine
HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS
ONE 5(10): e13132. doi:10.1371/journal.pone.0013132
20. http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0013132
21
Bölüm 8 – HIV testi önündeki engelleri aşmak
Bu bölümde 39 – 47 numaralı slaytların içeriği gözden geçirilmiştir.
Ulusal HIV testi kılavuzlarının yürürlüğe konması
Avrupa ülkeleri HIV’e siyasal ve sosyal yaklaşımları bakımından büyük ölçüde
farklılık gösterir. Bununla birlikte, ulusal HIV testi stratejilerinin insan haklarına dayalı
bir etik yaklaşıma sahip olmasını garanti edebilmek adına, ülkelerin HIV testi ile ilgili
temel ilkelere uymaları gerekir.
DSÖ, HIV testlerinin artırılmasını teşvik etmeye yönelik ayrıntılı önerileri de içeren,
‘HIV testi için 10 temel ilke’yi (2010) belirlemiştir. Bu 10 temel ilke aşağıdadır:
HIV testi için 10 temel ilke
1. HIV testlerinin ve danışmanlığının artırılması hem halk sağlığı hem de insan
hakları bakımından bir zorunluluktur ve kapsamlı, kanıt-temelli HIV önleme,
tedavi, bakım ve destek hizmetlerine herkesin erişimini sağlamayı amaçlayan
daha geniş çaplı çalışmalarla eklemlenmelidir.
2. Yaygınlaştırılmış HIV testleri, farklı ortamlara, gruplara ve hizmet alıcıların
ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmelidir.
3. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına
yönelik girişimler, uygun olduğu durumlarda, sağlık kurumlarında hizmet sağlayıcı
tarafından verilen test ve danışmanlık uygulamasını içermelidir.
4. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına
yönelik girişimler, yüksek risk altındaki savunmasız grupların ihtiyaçlarına cevap
vermeli ve sağlık kurumlarının ötesine geçip, sivil toplumu ve toplum temelli
örgütleri de test ve danışmanlık hizmetlerine dahil etmelidir.
5. Uygun görüldüğü durumlarda hızlı HIV testleri kullanılmalıdır.
6. HIV testinin nerede ve nasıl yapıldığına bakılmaksızın, test her zaman mutlaka
gönüllü olarak, test edilen kişiden aydınlatılmış onam alınarak yapılmalı, test
öncesi yeterli bilgi veya danışmanlık verilmeli, test sonrası danışmanlık verilmeli,
gizlilik korunmalı ve kişi ilgili servislere sevk edilmelidir.
7. HIV testi politikaları ve uygulamaları, gönüllü olarak yapılmayan her türlü test
biçimini ortadan kaldırmaya yönelik olarak gözden geçirilmelidir.
8. HIV testine ve danışmanlığa erişimin ve test yaptırma oranlarının artırılmasına
yönelik çabalar, destekleyici bir sosyal, siyasal ve yasal çerçevenin sağlanmasına
yönelik çabalarla eşdeğer ve birlikte olmalıdır.
9. Her bir ülkede, bu çerçeve temel alınarak, HIV testi ve danışmanlığını
yaygınlaştırmak için planlar belirlenmek üzere müzakerelerde bulunulmalıdır.
10. HIV test ve danışmanlığına erişimin yaygınlaştırılmasına yönelik çalışmalar
dikkatlice izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
22
Yüksek risk altındaki gruplara erişim
HIV karşısında yüksek risk altında olan gruplara dahil olan pek çok kişinin (DİMK,
ESE, Sİ, göçmenler ve hareket halindeki gruplar ve ulusal azınlıklar dâhil) sağlık
sistemi ile temasları kısıtlıdır.
DSÖ’ye göre (2010):
‘Tipik özellikleri yetersiz hizmet almak ve sosyal olarak marjinalize edilmek olan bu
toplulukların çoğu, […] kendilerine akran yönlendirmesiyle ve yargılayıcı olmayan bir
üslupla sunulan ya da tavsiye edilen, güvenli, gönüllü ve erişilebilir HIV testi ve
danışmanlığına (HTD) ulaşabilmek için daha başka kaynaklara ihtiyaç duyar.’
‘Bunların örnekleri, mobil klinikler, toplum temelli kurumlar ya da başka erişim
programları tarafından (örneğin kendi akranlarına ‘bulundukları yerde’ HIV testi
sağlayabilecek, sivil, toplum temelli örgütleri güçlendirmek yoluyla) sağlanan
hizmetlerdir. Uyuşturucu kullanan bireyler için HTD hizmeti, iğne ve şırınga
programları ve diğer zarar-azaltma servislerinde, ‘uğrak’ merkezlerinde ya da sosyal
yardım programlarında sunulabilir ya da tavsiye edilebilir.’
‘Bu tür servisleri oluşturmak birçok bireyin tıbbi olmayan bir kurumda test yaptırmayı
tercih edebileceğini ya da birinci basamak sağlık merkezlerinde kayıtlı
olmayabileceğini kabul etmekle mümkündür.’
‘Araştırmalar, bu tür servislerin kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğunu ve
potansiyel olarak yüksek risk altında ve savunmasız olan ve geleneksel hizmetlerden
yararlanarak HIV testine erişemeyecek olan bireyleri teşvik edebileceğini
göstermiştir.’
‘Dolayısıyla, sağlık kurumu temelli hizmetleri yaygınlaştırmanın bir tamamlayıcı öğesi
olarak bu servisleri geliştirmek teşvik edilmelidir. Bunun için bazı ülkelerin, sağlık
çalışanı olmayanların (STÖ çalışanları dâhil) HTD hizmeti sunması ya da önermesi
ve uygulaması konusu da dahil olmak üzere, bazı konularda yasa ve politikalarını
değiştirmesi gerekebilir. Bu servislerin geliştirilmesi ile en fazla risk altında olan
savunmasız grupları, HIV durumlarını öğrenme ve hizmetlere erişme yönünde teşvik
etmeyi amaçlayan sosyal hareketlilik ve eğitim girişimlerinin bir arada yürütülmesi
gerekir.
HIV testinin normalleştirilmesi
HIV testinin çeşitli alanlarda ve hasta grupları arasında normalleştirilebildiği, bir dizi
çalışma tarafından gösterilmiştir. Bir araştırmada, akut hastaların %83’ünün HIV testi
önerisini kabul ettiği görülmüş (Ellis S et al 2011), fakat başka bir çalışma, genellikle
test önerilmediğini, örneğin tüberküloz vakalarının yalnızca %43’üne HIV testi
23
yapıldığını ortaya koymuştur (Thomas William S et al 2011). Belirli bir grubun
tamamına HIV taraması önermek, Birleşik Krallık kaynaklı bir çalışmanın da
gösterdiği gibi test yaptırma oranlarını artırabilmektedir. Bu çalışmada ‘otomatik’
(istemeyenin yaptırmamayı tercih edebildiği) test sistemi uygulaması, test oranlarının
yükselmesini (örneğin 2010’da Birleşik Krallık’ta doğum kliniklerinde yapılan tarama
ile %96) sağlamıştır.
Engelleri aşmak: HIV göstergesi durumlar
Gösterge niteliği taşıyan durumların varlığına dayalı HIV testi stratejisinde, belirli bir
gösterge durum ile herhangi bir sağlık kurumuna başvuran tüm hastalara rutin olarak
HIV testi önerilebilir. HIV prevalansı %0,1’den büyük olan durumlar için rutin test
yapılmasının hem maliyet-etkin bir yöntem olduğu, hem de erken HIV tanılarını
artırma potansiyeli olduğu ve böylece bakım ve tedaviye daha erken erişme fırsatı
yarattığı rapor edilmiştir.
Kılavuzlar, potansiyel olarak AIDS-tanımlayıcı bir durum sergileyen her bir bireye
(HIV pozitif olduğu bilinmeyen) HIV testinin kuvvetle önerilmesi gerektiği tavsiyesinde
bulunmaktadır.
AIDS tanımlayıcı durumlar:
Neoplazmalar
 Serviks kanseri
 Non-Hodgkin lenfoma
 Kaposi sarkomu
Bakteriyel Enfeksiyonlar
 Mycobacterium tuberculosis; akciğer veya akciğer dışı
 Mycobacterium avium kompleksi veya Mycobacterium kansasii; yaygın veya
akciğer dışı
 Mycobacterium; diğer türler ya da tanımlanmamış türleri, yaygın veya akciğer
dışı
 Tekrarlayan pnömoni (12 ayda 2 ya da daha fazla atak)
 Tekrarlayan salmonella septisemisi
Viral Enfeksiyonlar
 Sitomegalovirüs retiniti
 Sitomegalovirüs; diğer (karaciğer, dalak ve salgı bezleri hariç)
 Herpes simpleks; >1 ay süren ülser(ler)/bronşit/pnömoni
 İlerlemeli çok odaklı lökoansefalopati
24
Parazit Enfeksiyonları
 Serebral toksoplazma
 Cryptosporidiosis; >1 ay süren ishal
 İsosporiasis, >1 ay süren ishal
 Atipik yaygın leyşmanyaz
 Amerikan tripanozomiyazı reaktivasyonu (meningoensefalit ya da miyokardit)
Mantar Enfeksiyonları
 Pneumocystis carinii pnömonisi
 Kandidiyaz; özofajiyal
 Kandidiyaz; bronşlarda/soluk borusunda/akciğerde
 Kriptokokoz; akciğer dışı
 Histoplazmoz; yaygın veya akciğer dışı
 Koksidiyoidomikoz; yaygın veya akciğer dışı
 Penisilyoz; yaygın
Kılavuzlar, tanı konmamış, HIV prevalansı %0,1’den büyük olan bir durum sergileyen
her bir bireye HIV testinin kuvvetle önerilmesini tavsiye etmektedir.
Tanı konmamış HIV prevalansı %0,1’den yüksek olan durumlar:
 Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
 Malin lenfoma
 Anal kanser/displazi
 Servikal displazi
 Herpes zoster
 Hepatit B ya da C (akut ya da kronik)
 Mononükleoz benzeri hastalık
 Açıklanamayan lökositopeni/ trombositopeni; 4 haftadan fazla süren
 Seboreik dermatit/ekzantem
 İnvazif pnömokok hastalığı
 Açıklanamayan ateş
 Kandidemi
 Viseral leyşmanyaz
 Hamilelik (doğmamış olan çocuğa etkileri)
Uzmanların görüşüne göre HIV prevalansının %0,1’den yüksek olabileceği, fakat
daha fazla kanıt elde edilmesi beklenen gösterge durumlarda HIV testi önerilmesi
tavsiye edilir.
25
Gösterge durumlar:
 Primer akciğer kanseri
 Lenfositli menenjit
 Ağızda tüylü lökoplaki
 Şiddetli ya da atipik psoriyazis
 Guillain–Barré sendromu
 Mononöritis
 Korteks altı demans
 Multiple skleroz benzeri hastalık
 Periferik nöropati
 Açıklanamayan kilo kaybı
 Açıklanamayan lenfadenopati
 Açıklanamayan oral kandidiyaz
 Açıklanamayan kronik ishal
 Açıklanamayan kronik böbrek yetmezliği
 Hepatit A
 Toplum kökenli pnömoni
 Kandidiyaz
Daha fazla bilgi için:
1. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO
European Region, 2010.
2. ECDC. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European
Union ECDC, 2010.
3. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV
testing in adults in Health Care Settings 2012.
4. Ellis S et al. HIV diagnoses and missed opportunities. Results of the British
HIV Association (BHIVA) National Audit 2010. Clinical Medicine, 2012.
5. Thomas William S et al. Changes in HIV testing rates among patients with
tuberculosis in a large multiethnic city in the UK. International Journal of
STD & AIDS, 2011.
6. Petlo T et al. HIV-testing of men who have sex with men: variable testing
rates among clinicians. International Journal of STD & AIDS, 2011.
7. Public Health England. National Antenatal Infections Screening Monitoring
(NAISM), 2010.
26
Bölüm 9 – İzleme ve değerlendirme
Bu bölümde 48 – 52 numaralı slaytlarda yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
İzleme ve değerlendirme, HIV testi programlarının vazgeçilmez bir öğesidir ve
programın yüksek kalitede bir HIV testi sunduğundan emin olmaya yarar. İzleme ve
değerlendirme çalışmaları tasarlanırken aşağıdaki kriterler kullanılabilir:
 Fizibilite
 Kabul edilirlik
 Etkinlik ve maliyet-etkinlik
 Hedef gruplara erişim
 Sürdürülebilirlik
Bu kriterleri kullanarak yerel HIV testi girişimlerinin değerlendirilebilmesi için çeşitli
göstergeler kullanılabilir. Fizibiliteyi ölçmek için kullanılabilecek örnekler içinde, HIV
testi önerilen kişi sayısı ve yüzdesi ya da yeni tanı alan bireyler arasında ilk üç ay
içerisinde bakım hizmetlerine başarıyla aktarılmış olanların yüzdesi sayılabilir. (Diğer
gösterge örnekleri için 50-51 numaralı slaytlara bakınız.)
27
Bölüm 10 – Sonuçlar
Bu bölümde 53 – 55 numaralı slaytlar arasında yer alan içerik gözden geçirilmiştir.
Sonuçlar
Avrupa’da her yıl 100.000 kişi HIV tanısı almaktadır ve bölgedeki birçok ülkede bu
rakam azalma eğiliminde değildir. Geçmişte gösterilen çabalar yeni HIV
enfeksiyonlarını önleyememiştir. Dolayısıyla HIV testlerinin artırılması birinci
derecede önemlidir ve epideminin gidişini tersine çevirmek için yeni ve bu konuya
özel girişimlere ihtiyaç vardır.
HIV testlerinin artırılmasına yönelik başarılı girişimler hastalar arasında morbidite ve
mortalite oranlarını azaltacak, yeni HIV enfeksiyonları sayısını düşürecek, HIV’in
süregelen yayılımını azaltacak ve bunun sonucu olarak sağlık sistemlerindeki
ekonomik yükü hafifletecektir.
En yüksek düzeyde etkili olabilmesi için bu çabaların, HIV testinin önündeki engelleri
üç faklı düzeyde hedef alması gerekir: hasta düzeyi, sağlık çalışanı düzeyi ve
kurumsal/siyasal düzey.
Bu engeller ülkeden ülkeye farklılık gösterir ve her bir ülke için dikkatlice analiz
edilerek belirlenip hedef alınması gerekir.





28
HIV bulaşı açısından riski yüksek olan gruplar, hedefe odaklı müdahaleler ve
sağlık sistemleriyle ele alınmalıdır ve HIV testinin standart tıbbi bakımın bir
parçası olmadığı durumlarda gösterge niteliği taşıyan durumların varlığına
dayalı HIV testi uygulaması yürürlüğe konmalıdır.
Ulusal HIV testi kılavuzları uygulanmalı ve bunlar insan hakları ilkelerine
dayalı bir etik yaklaşıma sahip olmalıdır.
HIV testinin sağlık kurumlarında normalleştirilmesi, örneğin endikatör
durumların varlığına dayalı HIV testi uygulamaları için eğitim ve farkındalığın
artırılması şarttır.
HIV önleme çalışmalarının önünde tehlike oluşturan yasalar feshedilmeli ve
HIV testi stratejileri insan haklarını temel alan bir etik yaklaşıma sahip
olmalıdır.
İzleme ve değerlendirme sistemleri uygulamaya konmalı ve bunlar,
programların yüksek kalitede HIV testi sunmasını garanti altına almalıdır.
Bölüm 11 – Örnek slaytlar
Bu bölümde Slayt Seti’nde yer alan örnek slaytlar gözden geçiriliyor. Bunları,
slaytlarda verilen bilgilerin tümünü ya da bir kısmını kullanarak düzenleyebilirsiniz.
Slayt 10: HIV epideminizi tanıyın
Bu örnek slayta ulusal istatistiklerinizden yararlanarak HIV insidansı ve prevalansı
gibi verileri girebilirsiniz.
Slayt 16: HIV enfeksiyonunda geç tanı
Bu örnek slayta geç tanı ve ilerlemiş HIV enfeksiyonu verilerinizi girebilirsiniz.
Slayt 38: HIV testi önündeki engeller
Bu örnek slayta test yaptırmanın önünde engel oluşturan yerel etkenler hakkında
bilgi girebilirsiniz.
Slayt 52: İzleme ve değerlendirme
Bu örnek slayta izleme ve değerlendirme sistemlerinin yerel düzeyde nasıl
uygulandığı konusunda bilgi girebilirsiniz.
Slayt 56: HIV testinin artırılması yönündeki çabalara örnekler
Bu örnek slayta örgütünüzün ya da diğer HIV örgütlerinin yer aldığı başarılı test
girişimlerinden örnekler ekleyebilirsiniz. Bu konuda ayrıca test haftasının web
sitesinde (www.hivtestingweek.eu.) yer alan materyallere bakınız.
29