sol atrial appendiks kapatma yöntemleri

The Turkish Journal of Invasive Cardiology
TÜRK GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ DERGİSİ
TJIC Volume:10 Number:4 November 2006
TGKD Cilt: 10 Sayı: 4 Kasım 2006
SOL ATRİAL APPENDİKS KAPATMA YÖNTEMLERİ
Dr. Baybars Türel*, Dr. Şenol Coşkun**, Dr. Erol Comart*, Dr. Bekir U. Yavuzcan*, Dr.
Hüseyin Aygün*
*Özel Çekirge Kalp ve Aritmi Hastanesi, **Bursa Devlet Hastanesi
Atrial fibrilasyon; yaşlanan popülasyonla doğru
orantılı olarak sıklığı gittikçe artan bir ritim
bozukluğudur. Atrial fibrilasyonun toplum sağlığı
açısından en önemi dezavantajı oluşturduğu
trombojenik ortamdan kaynaklanan tromboembolik
olaylardır. Sol atrium içerisindeki trombüslerin
neredeyse tamamına yakını sol atrial appendiks
içerisinde oluşur. Bu durumda şu güne kadar etkinliği
net olarak gösterilmiş tek profilaksi metodu olan
warfarin kullanımı, sık protrombin zamanı takibi
gerektirmesi ve ilaç ile gıda etkileşimleri göstermesi
GİRİŞ
Sol atrial appendiks (LAA), hamileliğin üçüncü
haftasında gelişen orijinal embriyonik sol atriumun bir
kalıntısıdır. Sol atrium kavitesi daha sonraki bir gelişim
aşamasında oluşur. LAA'in sol atriuma açıldığı orifisin
çapı 10 ila 40 mm arasında değişir ve sol üst pulmoner
ven ile sol ventrikül arasında yerleşiktir. Cx arter, LAA
bazal orifisine yakın komşulukta bir seyir izler. LAA
uzun ve tübüler bir yapıda olup 0,77 ila 19,27 santimetreküp arasında bir hacme sahip olabilir. LAA'in
fonksiyonel önemi net olarak ortaya konulamasa da
hipovolemi durumunda susamayı sağladığı, sol atrium
içerisindeki basınç-volüm ilişkisinin düzenlenmesinde
rol aldığı, atrial ve brain natriüretik peptidleri
salgılayarak endokrin bir organ olarak faaliyet gördüğü
konusunda bilimsel veriler mevcuttur[1]. Kimilerine
göre ise insan vücudunun en ölümcül bağlantısıdır[2].
Bu görüşe sebebiyet veren ise inmelerin %15'inin
atrial fibrilasyonlu hastalarda oluşması, üstelik bu
hastalarda ortaya çıkan inmenin diğer nedenlere bağlı
olarak oluşan inmelere göre iki kattan daha fazla
mortalite ile seyretmesi ve atrial fibrilasyonda oluşan
trombüslerin %91'inin LAA içerisinde oluştuğuna dair
bilimsel kanıtlardır[3,4]. Warfarin kulanımının atrial
Yazışma Adresi:
Dr. Baybars Türel
Özel Çekirge Kalp ve Aritmi Hastanesi
Kükürtlü Mahallesi, Konca Sokak, No:2
Osmangazi/BURSA
[email protected]
nedeniyle yeterince yaygınlaşmamıştır. Sol atrial
appendiksi perkütan ve cerrahi yolla kapatma
girişimleri işte bu gereksinimi karşılamak amacıyla
gündeme gelmiştir. Bu derlemede girişimsel
kardiyolojide yeni bir cephe olarak değerlendirilen
perkütan kapatma yöntemleri konu edilmiştir.
Anahtar kelimeler:Sol
fibrilasyon, İnme
atrial
appendiks,
Atrial
(Türk Girişimsel Kard. Der. 2006;10:173-176)
fibrilasyonu olan hastalarda tromboembolizm riskini
belirgin ölçüde azalttığına ilişkin bilimsel verilere
rağmen ABD'de dahi Warfarin alması gereken
hastaların sadece yüzde kırkı bu tedaviyi
almaktadır[5].
Koroner bypass veya kapak cerrahisine giden atrial
fibrilasyonlu veya atrial fibrilasyon gelişme riski
yüksek olan hastalarda sol atrial appendiks ligasyonu
da uygulanmasının bu hastalarda tromboemboli
gelişme olasılığını belirgin derecede düşürdüğü tespit
olunmuştur[6,7]. Ancak TEE ile yapılan bir çalışmada
cerrahi olarak gerçekleştirilen LAA kapatma
işlemlerinde LAA'in aslında azımsanmayacak bir
oranda inkomplet olarak kapatıldığı ortaya çıkmıştır.
Tam bir kapatma sütür kullanılan vakaların %45'inde,
s ta p l e r k u l l a n ı l a n va ka l a r ı n % 7 2 ' s i n d e
sağlanabilmiştir. Cerrahi olarak yapılan LAA kapatma
işlemlerinden sonra ortalama 64 aylık izlem sırasında
vakaların %22'sinde tromboembolik olaylar
gelişmiştir[8]. Schneider ve arkadaşlarının
çalışmasında kapak cerrahisine ilave olarak operasyon
sırasında LAA kapatma işlemi uygulanan paroksismal
veya kalıcı atrial fibrilasyonu olan 6 hasta 12 aylık
dönem boyunca takip edilmiştir. Post-op dönemde
yapılan TEE'lerde sadece 1 hastada LAA'in tamamen
kapalı kaldığı gösterilebilmiş. Geri kalan 5 hastada
LAA orifisinin 3 ila 20 mm arasında bir boyutta açık
kaldığı ve bu hastalarda LAA orifisinde yüksek akım
velositesi oluştuğu tespit edilmiştir. Terapötik
Sol Atrial Appendiks Kapatma Yöntemleri
Şekil-1: PLAATO cihazı
düzeylerde antikoagülasyona rağmen bu hastaların
2'sinde preo-peratif TEE'sinde olmamasına rağmen
LAA'de trombüs geliştiği ve bunlardan birinde
operasyondan 4 hafta sonra inme geliştiği
gözlenmiştir. Yazarlar inkomplet cerahi kapatma
işleminin inme gelişimi riskini azaltmak yerine arttırma
ihtimalinin olabileceğini ileri sürmüşlerdir[9]. LAA'in
perkütan yolla kapatılması ise son yıllarda girişimsel
kardiyologların yeni bir meydan okuması olarak
gündeme gelmektedir. Bu konuda, tümünde atrial
septostomi sonrası yerleştirilen üç çeşit alet ile
apendiksi kapatma yöntemi kullanılmaktadır.
Bunlardan ilki girişimsel kardiyologların ASD, PFO
ve PDA kapatma işlemlerinden aşina oldukları
Amplatzer aletidir. Bu cihazı LAA kapatma işleminde
kullanan ilk kişi Bern Üniversitesi'nden Dr. Bernhard
Meier olmuştur. Cihazın sol kısmı LAA içerisinde; sağ
kısmı LAA'in giriş kısmında kalacak şekilde,
intrakardiyak ekokardiyografi veya TEE kılavuzluğu ile
yerleştirilmesi sağlanmıştır. Meier ve arkadaşlarının
2003 yılında yayınladıkları ilk çok merkezli seride
yaşları 58 ila 83 arasında değişen 16 hastadan
15'inde işlem başarıyla gerçekleştirilmiş olup 1
hastada cerahi müdahaleyi gerektiren alet embolisi
gelişmiştir.İzlem sırasında (1-12 ay arasında değişen
izlem sürelerinde) işlemin başarılı olduğu 15 hastada
herhangi bir tromboembolik olay gerçekleşmemiştir.
Dr. Meier bu tekniğin diğerlerine göre daha basit ve
kullanışlı olduğuna dikkati çekmektedir[10].
İkinci teknik ise 'PLAATO' tekniğidir. Bu teknik ilk
kez Nakai ve arkadaşlarının köpekler üzerinde
yaptıkları çalışmayı bildirmeleriyle gündeme
gelmiştir[11]. PLAATO sistemi yine transseptal yolla
LAA'i kapatan bir yöntemdir. Kullanılan alet 15-32 mm
arasında değişen çapta kendi kendine genişleyen poli-
Türel ve ark.
Şekil-2: Watchman LAA Kapatma Cihazı
tetrafloroetilen ile kaplı LAA'in sol atriumun geri kalan
kısmıyla bağlantısını kesen bir yapıda tasarlanmıştır
(Şekil-1). İşlem TEE ve floroskopi kılavuzluğunda
gerçekleştirilmektedir. İnsanlar üzerindeki ilk klinik
çalışma 2002 yılında Sievert ve arkadaşları tarafından
yayınlanmış olup 15 hastadan oluşan bir seride işlem
başarısının %100 olması bu konuda daha sonra
yapılacak olan çok merkezli klinik araştırmalar için
cesaretlendirici olmuştur[12]. Bu çalışmaların
tümünde aspirinin sürekli kullanımı öngörülürken;
klopidogrel 75mg/gün bazı çalışmalarda 4-6 hafta
süreyle, bazılarında da 6 ay süreyle kullanılmıştır.
Hanna ve arkadaşlarının çalışmasında PLAATO
cihazı takılmış olan 11 hastanın birinci ve altıncı ayda
TEE ile kontrolü yapılmıştır. Bu hastalar; konulan
cihazın sol üst pulmoner ven ve mitral kapağa yakın
komşuluğu nedeniyle bu anatomik yapılarda
oluşturması olası pulmoner stenoz veya mitral kapak
yetersizliği gibi yapısal bozukluklar açısından
değerlendirilmiştir. Sonuç olarak bu çalışmada elde
olunan veriler, PLAATO cihazının LAA'e komşu
yapılarda herhangi bir anatomik veya fizyolojik
bozukluğa yol açmadığını, altı aylık izlem sonunda
cihazın yerleşti-rildiği lokalizasyonda stabil kaldığını,
atrial yüzünde trombüs oluşumunun görülmediğini
ortaya koymuştur[13].
Biri Av rupa, diğeri Kuzey Amerika'da
gerçekleştirilen iki çok merkezli çalışmada[14]
romatizmal kapak kökenli olmayan atrial fibrilasyonu
olup, iskemik inme için yüksek risk taşıyan ancak
wa r fa r i n l e u z u n d ö n e m l i a n t i ko a g ü l a syo n
uygulanamayan 111 hastaya PLAATO cihazı konulması
planlanmıştır. Ancak 3 hastada değişik nedenlerle
işlem başarıyla tamamlanamamıştır. Çalışmalarda
ortalama izlem süresi 9,8 ay olmuştur. Bu izlem
Türel ve ark.
süresinde sadece 1 hastada iki major istenmeyen olay
(acil cerrahi gereksinimi ve nörolojik ölüm)
gerçekleşmiştir. 3 hastada ise hemoperikardiyuma
bağlı perikardiyosentez yapılma gereksinimi ortaya
çıkmıştır. İzlem süresi boyunca iki hastada inme
gelişmiştir. Bu hastaların birinci ve altıncı ay TEE
takiplerinde, cihaz pozisyonlarının stabil olduğu ve
yüzeylerinde trombüs olmadığı gösterilmiştir. Bu
bulgular embolinin kardiyak kökenli olmayabileceğini
düşündürmüştür. Toplamda yıllık inme riski %2,2
olarak gerçekleşmiş olup, bu hasta popülasyonunun
tümünün aspirin almakta olduğu farzedilerek hesaplanan %6,3'lük inme riskine karşılık bu oran
%65'lik bir azalmaya tekabül eder.
LAA kapatmada kullanılan bir diğer araç
WATCHMAN cihazıdır. Bu cihaz da kendi kendine
genişleyebilen bir nitinol çerçeve üzerine oturtulmuş
olup sol atrium gövdesine bakan yüzü polyester bir
kılıf ile ile örtülüdür (Şekil-2). TEE ve floroskopi
kılavuzluğunda ve transseptal yolla implante edilen
cihaz, 2002 yılından bugüne kadar yapılan fizibilite
çalışmalarında toplam 66 hastaya implante edilmiştir.
Almanya Leipzig Üniversitesi'nden Peter Sick ve
arkadaşlarının 2006 yılı 55. ACC kongresindeki poster
sunumundaki verilere göre bu işlemlerin 5'inde
perikardiyal effüzyon (ikisinde perkütan drenaj
gerektirmiştir), bir major hava embolisi ve iki cihaz
embolisi gerçekleşmiştir. Bu hastalarda 45. günde
yapılan TEE tetkikinde cihaz stabil ve LAA tamamen
kapanmış gözüküyorsa warfarin kesilmiştir. Warfarin
45. gün sonunda bu kriterlerin sağlandığı düşünülerek
ilk 60 hastanın 45'inde kesilebilmiştir. 101,4 yıllık
kümülatif izlem süresince bu hastaların hiçbirinde
iskemik inme gerçekleşmemiş olup, sadece 1 hastada
geçici iskemik atak gelişmiştir.
Bu ilk sonuçlardan cesaret alan araştırmacılar
'PROTECT AF' isimli çok merkezli randomize bir
çalışma planlamışlardır. Bu çalışmada öngörülen 300
hastayı en az 1 sene süreyle, 100 hastayı da 2 sene
süreyle izleme almaktır. Bu çalışmaya 18 yaş üzerinde
nonvalvüler atrial fibrilasyonu olan, CHADS skoru 1 ve
üzerinde olan (konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon,
yaşın 75 ve üzerinde olması, diyabetik olma
durumlarının her biri için 1 puan; daha evvelden
tıkayıcı beyin damar hastalığı geçirmiş olma için 2
puan) ve warfarin kullanma açısından herhangi bir
kontrendikasyonu olmayan hastalar dahil edilecektir.
Kontrol grubunun, şu güne kadar atrial fibrilasyonda
inmeden korunmada en etkili profilaksi metodu olduğu
gösterilmiş olan optimal düzeyde warfarin almakta
olan hastalardan oluşması planlanmıştır[15].
'PROTECT AF' çalışması halen devam etmekte
olsa da bu çalışmadada warfarin alabilecek hastalarda
en az warfarin kadar etkili bir profilaksi metodunun
gösterilebilecek olması ihtimali bile heyecan
yaratmaktadır. Bu olasılığın bilimsel verilerle teyidi
halinde genel popülasyondaki atrial fibrilasyonlu
Sol Atrial Appendiks Kapatma Yöntemleri
hastaların %79'unun bu yöntemle inme riskine karşı
koruma altına alınabileceği hesaplanmıştır[16].
LAA kapatma çalışmaları son hızla devam ederken
Avusturya ve Almanya'dan bu çalışmalara oldukça
şüpheyle yaklaşan ve her seferinde ciddi eleştirilerde
bulunan bir grup da mevcuttur[17,18]. Bu grup
WATCHMAN filtresinin hayvanlar üzerinde çalışmaları
yapılmadan insanlarda kullanılmasının uygunsuzluğuna, PLAATO ve WATCHMAN aletlerinin sol
atriuma komşu yapılara (sol üst pulmoner ven, mitral
kapak ve Circumflex arter) vermesi olası zararlara,
LAA'İ kapatmanın sol atrial fizyolojide özellikle atrial
natriüretik peptid salgılanmasında yapacağı
değişiklerle kalp yetmezliği semptomlarının şiddetinde
bir artışa yol açabileceğine dikkati çekmektedirler.
KAYNAKLAR
1. Stollberger C, Schneider B, Finsterer J. Elimination of the left atrial appendage to prevent stroke
or embolism? Anatomic, physiologic and patophysiologic considerations. Chest 2003; 124:
2356-62.
2. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, et al. The
left atrial appendage: our most lethal human
attachment ! Surgical implications. Eur J Cardio
thorac Surg 2000; 17: 718-22.
3. Donal E, Yamada H, Leclerq C, et al. The left
atrial appendage, a small, blind-ended structure. A
review of its echocardiographic evaluation and i t s
clinical role. Chest 2005; 128: 1853-62.
4. Blackehear JL, Odell JA. Appendage obliteration
to reduce stroke in cardiac surgical patients with
atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 75559.
5. Stafford RS, Singer DE. Recent national patterns
of warfarin use in atrial firillation. Circulation
1998; 97(13): 1231-33.
6. Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J,
et al. Role of left atrial appendage obliteration in
stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis. A transesophageal echocardiographic
study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1253-58.
7. Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left atrial
appendage occlusion study (LAAOS): Results of a
randomized controlled pilot study of left atrial
appendage occlusion during coronary bypass
surgery in patiets at risk for stroke. Am Heart J
2005; 150:288-93.
8. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, et al.
Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 46871.
9. Schneider B, Stöllberger C, Sievers HH. Surgical
closure of the left atrial appendage - A beneficial
procedure ? Cardiology 2005; 104: 127-32.
10. Bernhard M, Palacios I, Windecker S, et al.
Sol Atrial Appendiks Kapatma Yöntemleri
Transcatheter left atrial appendage occlusion
with Amplatzer devices to obviate anticoagulation
in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 417-22.
11. Nakai T, Gerstenfeld EP, Lesh MD, et al. Assesment of transcatheter left atrial appendage occlusion device for preventing thromboembolism. Am
J Cardiol 2001; 88 (suppl 5A): 119G. Abstract.
12. Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with
atrial fibrillation. Early clinical experience. Circulation 2002; 105: 1887-89.
13. Hanna I, Kolm P, Martin R, et al. Left atrial structure and function after percutaneous left atrial
appendage transcatheter occlusion (PLAATO). J
Am Coll Cardiol 2004; 43: 1868-72.
14. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al.
Percutaneous left atrial appendage transcatheter
occlusion (PLAATO System) to prevent stroke in
high-risk patients with non-rheumatic atrial fibril-
Türel ve ark.
lation. Results from the international multi-center
feasibility trials. J Am Coll Cardiol 2005;46: 9-14.
15. Fountain RB, Holmes DR, Krishnaswamy C, et
al. The Protect AF (WATCMAN Left atrial
appendage system for embolic protection in
patients with atrial fibrillation) Trial. Am Heart J
2006; 151: 956-61.
16. Fountain RB, Holmes DR, Hodgson BA, et al.
Potential applicability and utilization of left atrial
appendage occlusion devices in patients with
atrial fibrillation. Am Heart J 2006; 152: 720-3.
17. Schneider B, Finsterer J, Stöllberger C. Effects of
percutaneous left atrial appendage transcatheter
occlusion (PLAATO) on left atrial structure and
function. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 634-35.
18. Stöllberger C, Schneider B, Finsterer J. WATCH
MAN: An effective protection against stroke?
Am Heart J 2006; 152:e35.