Sağlıklı Çocuklarda Büyüme ve Büyümenin İzlenmesi

SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA
BÜYÜME VE BÜYÜMENİN
İZLENMESİ
Doç. Dr. Filiz Orhon
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Sosyal Pediatri Bilim Dalı
Sunu planı
•
•
•
•
•
Büyümenin tanımı
Büyümeyi etkileyen etmenler
Büyümenin fizyolojik kuralları
Büyümenin izlenmesi
Büyüme sorunu olan çocuklarda yaklaşım
Büyüme
• Büyüme hücre sayı ve büyüklüğünün artmasına bağlı
olarak vücut hacminin ve kütlesinin artmasıdır.
• Çocukluk döneminin en temel özelliği dinamik bir
büyüme dönemi olmasıdır.
Büyümeyi etkileyen etmenler
• Doğum öncesi faktörler
– Genetik faktörler
– Kromozom hastalıkları, iskelet displazileri
– Cinsiyet
– Hormonlar ve büyüme faktörleri
– Uterus içi ortam faktörleri
• Doğum sonrası faktörler
– Genetik faktörler
– Beslenme ve metabolik faktörler
– Hormonal faktörler
– Psikososyal faktörler
– Kronik hastalıklar
HORMONLAR
ÇEVRESEL
BÜYÜME
GENETİK
BESLENME
PSİKOSOSYAL
Genetik faktörler
•
•
Hem doğum öncesi hem de doğum sonrası büyümeyi etkiler.
Hem boyu hem ağırlığı etkiler.
Anne-baba boyu
Çocuğun final boyu ile yakından ilişkilidir.
Hedef Boy:
Büyüme sürecinde genetik özelliğin önemi dikkate alınarak anne ve babanın boy
uzunluğundan çocuğun erişkin yaşta ulaşacağı boy uzunluğunu yaklaşık olarak
belirleyen bir öngörü (prediksiyon) yöntemi.
Erkek çocuklarda; [ (anne boyu +13) + baba boyu ] / 2
Kız çocuklarda; [ anne boyu + (baba boyu – 13) ] / 2
Hata payı: 5-10 cm
*Grimberg A, Liftshitz F. Worrisome growth. Pediatric Endocrinology, Fifth edition Liftshitz F ed., New York, Informe
Healthcare, 2007, pp:3-39.
Genetik faktörler
Annenin doğum ağırlığı
• Çocuğun doğum ağırlığını belirlemede önemli bir faktör.
• Düşük doğum ağırlığı olan annelerin ponderal indeksi
düşük, zayıf bebeklere sahip olduğu gösterilmiş
*Godfrey KM, et al. Maternal birthweight and diet in pregnancy in relation to the
infant's thinness at birth Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 663-667.
Genetik faktörler
• Özellikle antenatal dönemde genetik yapı ortam
faktörlerinden etkilenebilir.
Erken embriyogenez sırasında maternal beslenme durumu fetal
genom ve gen ekspresyonunu değiştirebilir
Fetal ve plasental büyümeyi düzenleyen genler etkilenebilir.
*Skinner MK. Environmental epigenetic transgenerational inheritance and somatic epigenetic mitotic stability.
Epigenetics 2011;6:838-42.
*Waterland RA, Jirtle RL. Early nutrition, epigenetic changes at transposons and imprinted genes, and enhanced
susceptibility to adult chronic diseases.
Nutrition 2004; 20: 63-68.
Beslenme
• Çocuklar kalıtsal büyüme potansiyellerine ancak
yeterli ve dengeli beslenme ile erişebilirler.
• Büyümenin hızlı olduğu dönemlerde alınan
enerjinin %10’dan fazlası büyüme için harcanır
• Besin eksikliği erken ve kronik olduğu ölçüde boy
kısalığı kalıcı olarak devam eder ve çocuk beklenen
genetik yapısına erişemez.
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM,
Behrman RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
Beslenme
• Epigenetik ile ilgili hayvan çalışmalarında
yaşam standartlarında iyileşme ile nesillerde
malnutrisyon ile ilgili genlerin temizlendiği
öne sürülmüştür.
*Reynaldo Martorell, Amanda Zongrone. Intergenerational Influences on Child Growth and Undernutrition.
Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 302–314
Hormonlar ve büyüme faktörleri
•Büyüme hormonu (GH)
•İnsüline benzer büyüme faktörü-1 (IGF-1)
•İnsüline benzer büyüme faktörü-2 (IGF-2)
•İnsüline benzer büyüme faktörü bağlayıcı
protein-3 (IGFBP-3)
•Fibroblast büyüme faktörü (FGF)
•Tiroid hormonu (Thyroxine)
•Kortizol
•Androjenler
•Testosteron
•Östrojen
Doğum öncesi
dönem
*Grimberg A, Liftshitz F. Worrisome growth. Pediatric Endocrinology, Fifth edition. Liftshitz F ed., New York,
Informe Healthcare, 2007, pp:3-39
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver, 2008,
pp:255-263
Çevresel faktörler
• Uterus içi ortam
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfeksiyonlar
Preeklampsi, eklampsi
Hipoksi
Çoğul gebelik
Plasental yetmezlik
Annenin malnutrisyonu
Annenin sigara kullanımı
İlaçlar
Röntgen ışınları
Doğum ağırlığı ve boyu
etkilenir.
• Olumsuz yaşam koşulları
• Aşırı egzersiz
• Uyku bozuklukları
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver, 2008, pp:255-263
*Baschat AA. Fetal growth restriction due to placental disease Seminars in Perinatalogy 2004;28:67
Çevresel faktörler
• Antenatal ve erken süt çocukluğu gibi kritik dönemlerde
olumsuz bir ortam etkisi ile karşılaşma sonucu
epigenomda ve gen yapısında kalıtsal olabilecek
değişiklikler oluşabilir.
• Bir sonraki kuşakta doğum öncesi ve doğum
sonrası büyüme etkilenebilir.
*Skinner MK. Environmental epigenetic transgenerational inheritance and somatic epigenetic mitotic stability.
Epigenetics 2011;6:838-42.
*Barker DJ. The developmental origins of adult disease.
J Am Coll Nutr 2004;23:588-95.
*Reynaldo Martorell, Amanda Zongrone. Intergenerational Influences on Child Growth and Undernutrition.
Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 302–314
Emosyonel ve psikososyal faktörler
Mutsuz, stres altında veya ihmal ve istismara uğrayan
çocukların büyüme ve gelişmesi bozulabilir.
–
–
–
–
–
İştahsızlık
Beslenme güçlükleri
Hormonal kontroldeki bozukluklar
Uyaran eksikliği
Stres hormonlarının etkisi (Kortizol
düzeyinin artışı vb.)
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver,
2008, pp:255-263
Hastalıklar
•
•
•
•
•
•
Kronik hastalıklar
Organ yetmezlikleri (Kalp, böbrek, karaciğer)
Metabolik hastalıklar
Malabsorbsiyon
Gastrointestinal hastalıklar
Onkolojik hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
İştahsızlık, besin alımının azalması
Besin emiliminin yetersizliği
Alınan besinlerin kullanımında bozukluklar
Artmış enerji tüketimi
Doku oksijenlenmesinde bozulma
Asidoz
Metabolik nedenler
Endokrin işlevlerde ikincil bozulma
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM, Behrman
RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver,
2008, pp:255-263
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Süreklilik
• Büyüme döllenmeden ergenliğin
tamamlanmasına kadar devam eden bir süreçtir.
• Bütün diğer canlılara kıyasla insanda büyüme
dönemi daha uzundur.
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA,
Saunders Elseiver, 2008, pp:255-263
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Yaşa göre değişkenlik
•
•
Doğum öncesi dönemde büyüme en
hızlıdır.
En yüksek boy büyüme hızı
antenatal dönemin 4. ayında görülür.
Daha sonra giderek yavaşlar.
•
Süt çocukluğunda büyüme hızla
devam eder.
İlk yaştan sonra azalır.
•
Ergenlikte büyüme yeniden hızlanır.
•
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM,
Behrman RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
Süt çocuğu-Çocuk-Ergen Modeli
•
Süt çocukluğu dönemi: İlk 2-3 yaş.
– Fetal yaşamda etkili olan büyüme
etmenleri
– Doğumdan sonraki beslenme
durumu
•
Çocukluk dönemi: 2-3 yaşlarından 910 yaşlarına kadar olan dönem.
– Büyüme hormonu
– Tiroid hormonu
– Çevresel faktörler
•
Ergenlik dönemi:
– Büyüme hormonu
– Cins steroidleri
– Tiroid hormonları
*Karlberg J et al. Analysis of linear growth using a mathematical model. Acta Paediatr
Scand 1987; Suppl. 76:478-88
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Sıra düzeni
Süt çocukluğunda;
– Baş (ilk aylarda)
– Göğüs çevresi (6. aydan itibaren)
– Ekstremite uzaması (9 – 12 aydan
itibaren)
Ergenlikte;
– Önce ayak ve bacak uzunluğu artar.
– Sonra sırayla kalçalar, göğüs,
omuzlar ve gövde uzunluğu artar.
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of
Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM, Behrman RE,, Jenson
HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Organlara özgü büyüme
Beyin, kafatası, göz ve kulağın büyüme ve gelişme temposu
ilk aylarda çok hızlıdır.
Genital sistemin büyüme ve gelişmesi erken ve orta
çocuklukta çok yavaştır.
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed.
Ed.s Kliegman RM, Behrman RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver
2011, pp 39-44.
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Biyolojik farklılık
• Sağlıklı çocuklar arasında
genetik yapıya bağlı olarak
boy, vücut yapısı, büyüme
temposu ve fizyolojik
özellikler açısından
farklılıklar bulunması
Çan eğrisi
normal dağılım
*Grimberg A, Liftshitz F. Worrisome growth. Pediatric Endocrinology, Fifth edition Liftshitz F ed.,
New York, Informe Healthcare, 2007, pp:3-39
*Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician
2003;68(5):879- 84.
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Cinsiyete bağlı farklılık
– Erkek çocuklar ilk iki yaşta kızlara göre hafifçe iridir.
– Ergenlikte boy büyümesinde fark olur.
– Erişkin kadın ve erkek boyu arasında 12-13 cm fark
vardır
*Grimberg A, Liftshitz F. Worrisome growth. Pediatric Endocrinology, Fifth edition Liftshitz F ed.,
New York, Informe Healthcare, 2007, pp:3-39
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Mevsimsel farklılık
• Büyümede zirve ilkbahar ve yaz aylarında olur.
• En düşük büyüme hızı sonbahar ve kış
aylarındadır.
*Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA,
Saunders Elseiver, 2008, pp:255-263
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Aynı çocukta büyüme
temposunda farklılık
– Büyüme hep aynı tempoda giden bir süreç
değildir.
– Aynı çocukta aralıklarla büyüme atakları ve
yavaşlamaları olabilir.
– Bu nedenle aralıklı ölçüm gerekir.
*Grimberg A, Liftshitz F. Worrisome growth. Pediatric Endocrinology, Fifth edition Liftshitz F ed.,
New York, Informe Healthcare, 2007, pp:3-39
Büyümeyi yönlendiren fizyolojik kurallar
Yüzyılın eğilimi
•
Sosyoekonomik şartlarda, beslenmede, çevresel ortamda ve sağlık
hizmetlerindeki iyileşmeye bağlı olarak çocukların büyümelerinin
olumlu etkilenmesi ve düşük sosyoekonomik grup çocukların
büyüme durumlarının üst grupta olanların düzeyine erişmesi.
•
Boy, ağırlık ve cinsel gelişimde belirgindir. Ayrıca bacak uzunluğu,
oturma yüksekliği gibi iskelet ölçümlerinde de görülür.
•
Özellikle gelişmekte olan ülkelerde belirgindir.
*Hauspie RC et al. Secular changes in growth and maturation: an update. Acta Paediatr Suppl 1997;423:20-7
*Karlberg J. Secular trends in pubertal development. Horm Res 2002;57(suppl 2)19-30
*Roberts SB, Dallal GE. The new childhood growth charts. Nutrition Reviews 2001;59(2):31-36
60
50
50
40
40
weight (kg)
weight (kg)
60
30
30
20
20
1993
1993
7
8
9
10
11
12
13
14
7
15
8
9
10
11
12
13
14
15
 2003’de 7-14 yaş
arasında 1214 okul
çocuğu (611 erkek, 603
kız), 1993 yılında aynı
okuldan elde edilen 867
çocuğun (451 erkek, 416
kız) ölçümleri ile
karşılaştırıldı.
age (years)
age (years)
Kız çocuklarda ortalama ağırlıktaki değişim
(2.8-6.5 kg)
Erkek çocuklarda ortalama ağırlıktaki değişim
(2.7-6.3 kg).
170
170
160
160
150
150
height (cm)
height (cm)
2003
10
2003
10
140
130
140
130
120
1993
110
2003
7
8
9
10
11
12
13
14
15
age (years)
Erkek çocuklarda ortalama boy uzunluğunda değişim
(1.7-5.5 cm).
120
1993
110
2003
7
8
9
10
11
12
13
14
15
age (years)
Kız çocuklarda ortalama boy uzunluğunda değişim
(1.8-5.7 cm).
*Simsek F et al. The secular trends in height and weight of Turkish school children
during 1993-2003. Child: Care, Health & Development 31(4): 441–447
Büyümenin izlenmesi
•
Sağlıklı yaşam için çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla
standart büyüme eğrilerinde değerlendirilmesi, normalden
sapmaların erken tanımlanıp çocukta kalıcı etkiler yapmadan
önlenmesi programıdır.
•
Normalden sapmanın erken farkedilmesi büyüme bozukluğu
olan bir çocuk için hızlı değerlendirmenin kilit noktasıdır.
Haftada
bir kez
Doğum
1. ay
Ayda bir
6. ay
Yılda bir
Altı ayda bir
Üç ayda bir
2 yaş
6 yaş
Ergenlik sonu
Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan
ölçütler
• Vücut tartısı ve tartı artış hızı
• Boy uzunluğu ve boy uzama hızı
• Baş çevresi ve artma hızı
• Vücut bölümlerinin birbirlerine oranları
*Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM,
Behrman RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
*Gelander L. Children’s growth: a health indicator and diagnostic tool. Acta Paediatr
2006;95:517-8
Vücut tartısı ve tartı artma hızı
Doğumdan sonraki ilk 3-4 gün içinde fizyolojik tartı kaybı olur
-tartıda % 10’a kadar olan azalma-
•
•
•
•
İlk 6 ayda günde 20-30 gr
(haftada 150-250 gram)
24 ay üzerinde
2 – 2.5 kg/yıl
İkinci 6 ayda günde 15-20 gr
(haftada 100-150 gram)
12 – 24 ay
50 gr/hafta
12-24 ay arasında ortalama
haftada 50 gr
24 aydan sonra yılda 2-2.5 kg
İkinci 6 ay
15 – 20 gr/gün
İlk 6 ay
20-30 gr/gün
Vücut tartısı ve tartı artma hızı
5. ayda doğum tartısının iki katı
12. ayda üç katı
24. ayda dört katı
X2
Doğum
5. ay
X3
12. ay
X4
24. ay
Boy uzama hızı
•
–ilk 3 ayda 8 cm,
–ikinci 3 ayda 8 cm,
–üçüncü 3 ayda 4 cm,
–dördüncü 3 ayda 4 cm
uzar
Miadında doğan bebeğin
ortalama boy uzunluğu
50 cm
+8
Doğum
3. ay
+8+8
6. ay
+8+8+4
9. ay
+8+8+4+4
12. ay
Boy uzama hızı
1 – 2 yaş arasında boy artışı toplam 10-12 cm
2 - 4 yaşları arasında boy artışı yaklaşık 7 cm/yıl
4 yaşından ergenliğe kadar boy artışı 5-6 cm/yıl
Ergenlik öncesi büyüme hızı 3 – 4 cm/yıl
Ergenliğe kadar son boyun %80’ine ulaşılır.
Ergenlikte;
Doruk büyüme hızı
(Büyümenin en hızlı olduğu dönemdeki boy büyüme hızı)
Kızlarda meme tomurcuklanması ile birlikte ortalama 7 – 8 cm/yıl
Erkeklerde puberte ortasındaki dönemde ortalama 9 - 10 cm/yıl
Ergenlik sonunda her iki cinsiyette de boyun %99’u tamamlanmıştır.
Boy uzama hızı
•Bir yaşında; doğum boyunun 1.5 katına (ortalama 75 cm)
•Dört yaşında; doğum boyunun 2 katına (ortalama 100 cm)
•On iki yaşında ise doğum boyunun 3 katına erişmiş olur
X 1.5
Doğum 1 yaş
X2
X3
4 yaş
12 yaş
Baş çevresi büyüme hızı
•
•
Doğumda baş çevresi ölçümü 35 cm
Ortalama değerler;
– 3. ayda 40 cm,
– 6. ayda 43 cm,
– 12. ayda 46 cm.
+5
Doğum
3. ay
+ 5+3
6. ay
+5+3+3
12. ay
Vücut bölümlerinin birbirine oranları
•
•
Özellikle büyüme geriliğinden şüphelenilen durumlarda yararlıdır.
Çalışmalar bu ölçümlerin çocuğun yaşına göre değerlendirilmesi
gerektiğini göstermiştir.
•Baş-pubis uzunluğu
•Pubis-ayak uzunluğu
•Oturma yüksekliği
•Kulaç uzunluğu
Baş-pubis/pubis-ayak oranı;
•Yenidoğanda 1.7
•10 yaşında 1.0
•Ergenlik döneminden sonra
1.0’dan küçük
Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver, 2008, pp:255-263
Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan
standartlar ve referans değerler
• Büyüme izleminde elde edilen ölçümlerin birbirleri ile
karşılaştırılma yöntemleri sonucunda yaşa göre boy
ya da ağırlık temelli büyüme eğrileri geliştirilmiştir.
• Bu eğriler ile izlem çocuğun büyüme durumunu ve
aynı yaş ve cinsteki yaşıtlarına göre büyüme sürecinin
durumunu gösterir.
Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan eğriler
1. Büyüme eğrileri (growth charts):
Yaşa göre boy, ağırlık ve baş çevresi değişikliklerini
gösteren eğrilerdir.
2. Büyüme hızı eğrileri (growth velocity):
Bir zaman biriminde santimetre yada kilogram
olarak ağırlık veya boy artışını gösteren eğrilerdir.
Dibley MJ et al. Development of normalized curves for the international growth reference:historical and technical considerations.Am J Clin
Nutr 1987;46:736-748
Büyüme değerlendirilmesinde uluslararası
standart için gerekli ölçütler
•
Her yaş ve cins grubunda en az 200 denek bulunması
•
Örnek grubunun sayı ve dağılım açısından toplumu
yansıtabilecek nitelikte olması
•
Standartları oluşturacak çocuk populasyonunun beslenme
durumu iyi olan bir toplumun normal çocuklarından oluşması
•
Ölçümlerin eğitilmiş kişiler tarafından standart araçlar
kullanılarak ve kabul edilebilir bir hata payı ile yapılmış
olması
•
Eğrilerin türetilmesinde bilinen lineer ve nonlineer matematik
yöntemlerinin kullanılmış olması
Dibley MJ et al. Development of normalized curves for the international growth reference:historical and technical considerations.Am J Clin
Nutr 1987;46:736-748
Büyüme eğrileri
• Uluslararası büyüme eğrileri/standart
değerleri
–
–
–
–
WHO/NCHS/CDC Referans değerleri
Euro-Growth 2000 Büyüme Eğrileri (Avrupa ülkeleri için)
International Task Force (IOTF) (VKI için)
WHO-MGRS (Who-antro)
http://www.who.int/childgrowth/software/en/
• Ulusal büyüme eğrileri/Referans değerleri
– Olcay Neyzi
DSÖ Eğrileri
Çok Merkezli Büyüme Referans Çalışması (Multicenter
Growth Reference Study)
•
İdeal koşullarda (örneğin sadece anne sütü ile altı ay beslenmiş, bebek
dostu hastanede doğmuş, annesi belli bir eğitim düzeyinin üstünde gibi)
yaşayan çocukların büyümelerinin izlenmesi ile büyüme eğrileri
oluşturulmuştur (2006).
•
ABD, Brezilya, Norveç, Gana, Umman, Hindistan
•
Veriler 0-24 ay arasında uzunlamasına, 24 aydan sonra kesitsel olarak
oluşturulmuştur.
•
http://www.who.int/childgrowth/standards/chart_catalogue/en
Okul öncesi dönemde sağlıklı çocukların en uygun
beslenme ve sosyoekonomik koşullar altında benzer
büyüme özelliklerine sahip olduğu gösterilmiştir.
*WHO Multicenter Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on
lenght/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006;450:76-85
Çok Merkezli Büyüme Referans Çalışması ( Multicenter
Growth Reference Study) (DSÖ)
•
Amerikan Pediatri Akademisi 2006 yılından itibaren iki yaşından
küçük çocuklarda DSÖ eğrilerinin kullanılmasını önermiştir.
•
En az 125 ülke bu eğrileri kendi programlarına farklı seviyelerde
uyarlamıştır.
Adopted
Under consideration
Not adopted
No response
Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards (April 2011)
De Onis M et al. Worldwide implementation of the WHO Child Growth
Standards. Public Health Nutrition 2012;15(9):1603-10
CDC (Centers for Disease Control & Prevention)
National Center for Health Statistics (2000). CDC Growth Charts. Washington, D.C.:
Health Resorcues Administration, U.S, Government Printing Office.
http: www.cdc.gov/growthcharts
Olcay Neyzi standartları
Erkek çocuk
Boy
Boy
Baş çevresi
Ağırlık
Ağırlık
0 – 36 ay
0 – 20 yaş
Olcay Neyzi standartları
Kız çocuk
İzlemde;
Uluslararası eğriler mi?
Ulusal eğriler mi?
Gelişmekte olan ülkelerde üst sosyoekonomik
düzey çocuklarının puberte öncesi yaşlardaki
ölçümlerinin gelişmiş ülke çocuklarının eğrilerine
ve uluslararası eğrilere uygunluk gösterdiği
saptanmıştır.
Uluslararası
eğriler
Her yaşta ve özellikle 2 yaşından büyük sağlıklı
çocuklarda toplumlar arasında genetik, beslenme ve
sosyoekonomik farklılıklar vardır.
Buna bağlı olarak büyüme eğrilerinde de farklılıklar
bildirilmiştir.
Ulusal
eğriler
Geçerli yöntemlere uyularak hazırlanmış yerel
büyüme standartları toplumun genetik ve etnik
özelliklerini doğru biçimde yansıtabilir.
*Ulijaszek SJ. Between population variation in pre-adolescent growth. Eur J Clin Nutr 1994;48 Suppl1:S5-S13.
*Tate AR et al. Millenium Cohort Study Child Health Group. Is infant growth changing? Int J Obes 2006;30:1094-1096.
Örnek büyüme
eğrisi
Diğer büyüme eğrileri
• Boy uzama hızı eğrileri:
– Büyüme bozukluğu olan hastaların
değerlendirilmesinde yararlı
bulunmamış
• Hastalıkla ilişkili büyüme
eğrileri:
• Turner sendromu
• Akondroplazi
• Down sendromu
Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders
Elseiver, 2008, pp:255-263
SD skoru - Z skoru
Bireyin ölçülen parametresinin toplumun normal
medyan değerinden sapma derecesi.
(Ortadan sapma, standart deviasyon skoru)
Ölçülen değer – Yaş ve cins için medyan değer
Yaş ve cins için standart sapma
(-1 SD) – (1 SD) = % 15 - 85
(-2 SD) – ( -1SD) = % 5 – 15
(1 SD) – (2 SD) = % 85 - 95
Vücut ağırlığının yorumu
ÇOK ZAYIF
<-2 SD
< %5
OBEZ
> 2 SD
> % 95
NORMAL
(-1 SD) – (1 SD)
% 15 - 85
ZAYIF
(-2 SD) – ( -1SD)
% 5 – 15
KİLOLU
(1 SD) – (2 SD)
% 85 - 95
Boy ölçümünün yorumu
ÇOK KISA
<-2 SD
< %5
ÇOK UZUN
> 2 SD
> % 95
NORMAL
(-1 SD) – (1 SD)
% 15 - 85
KISA BOYLU
(-2 SD) – ( -1SD)
% 5 – 15
UZUN BOYLU
(1 SD) – (2 SD)
% 85 - 95
Beden Kitle İndeksi
Ağırlık ve boy arasındaki ilişkiyi gösterir
Ağırlık (kg)
Boy2(m)
Ağırlık yorumu
Persentil aralığı
Düşük ağırlık
% 5’den düşük
Sağlıklı ağırlık
% 5- 85
Kilolu
% 85 - 95
Obez
% 95 ve üzerinde
Uluslararası standartlar – CDC (Centers for Disease Control & Prevention)
National Center for Health Statistics (2000). CDC Growth Charts. Washington, D.C.:
Health Resorcues Administration, U.S, Government Printing Office.
http: www.cdc.gov/growthcharts
Ulusal Beden Kitle İndeksi standartları
Bundak R et al. Body mass index references for Turkish children. Acta Paediatrica 2006;95:194-8
İskelet gelişimi-Kemik yaşı
• İskelet gelişimini etkileyen faktörler
– Genetik faktörler
– Irk
– Cinsiyet
– Hormonlar (Tiroksin, büyüme hormonu, cins
steroidleri)
• Östrojen reseptör geninde veya aromataz enzimi geninde mutasyon
çalışmaları epifizyal kapanma için östrojenin birinci gerekli etmen
olduğunu göstermiştir.
*Smith EP et al. N Eng J Med 1994;331:1056.
*Morishima A e tal. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3689.
İskelet gelişimi-Kemik yaşı
• Kemik yaşı: Kemik olgunlaşma düzeyini belirleyen bir
ölçüm
• Büyümenin ne kadar tamamlandığını ve bundan sonra
ne kadar büyüyeceğini gösterir.
• Sağlıklı çocuklardan elde edilmiş atlaslar
– Greulich-Pyle atlası
– Tanner-Whitehouse atlası
•
http://vl.academicdirect.ro/medical_informatics/bone_age/v1.0/ web adresinde bulunan
Tanner-Whitehouse Test programı
Rosenfeld RG, Cohen P. Normal growth. In Pediatric Endocrinology,. Ed. Sperling MA, Saunders Elseiver, 2008, pp:255-263
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde
antropometrik ölçümler (I)
•
Yaşa göre vücut ağırlığı
Çocuğun ağırlığı x
100
Aynı yaştaki sağlıklı çocuğun
ortalama ağırlığı
•
Yaşa göre boy uzunluğu
Çocuğun boyu x
100
Aynı yaştaki sağlıklı çocuğun boyu
•
Boya göre ağırlık oranı
(relatif ağırlık)
Çocuğun ağırlığı x
100
Aynı boydaki sağlıklı çocuğun ağırlığı
Hem akut hem de kronik
dönemdeki yetersiz beslenmeyi
gösterir (düşük kilolu)
Uzun dönemli beslenme
yetersizliğini gösterir (bodurluk)
Akut dönemdeki yetersiz
beslenmeyi gösterir (zayıflık)
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde
antropometrik ölçümler (II)
•
Baş çevresi
•
Üst kol çevresi
•
Deri altı kalınlığı
•
Üst kol çevresi/baş çevresi oranı
•
Göğüs çevresi/baş çevresi oranı
•
Beden kitle indeksi
•
Z skor
Üst kol çevresi ölçümü
•
Çocuğun beslenmesi ve yağ dağılımı
hakkında bilgi verir
•
Referans tabloları ile değerlendirilir
•
5 yaş altı çocuklarda;
– 125 mm (hafif-orta malnutrisyonu gösterir)
– 115 mm (ağır malnutriyonu gösterir)
Triseps deri kıvrım kalınlığı ölçümü
•
Cilt altı yağ miktarını ölçmek için kullanılır
•
Ölçüm kaliper ile yapılır.
•
Referans tabloları ile değerlendirilir
Büyümede sorunu olan çocuklarda
yaklaşım
Büyüyememe (Failure to thrive)
 Yaşa göre ağırlığın 3.-5. persentilin altında olması
 Boya göre ağırlığın 5. persentilin altında olması
 Büyüme eğrisinde 2 major persentilden fazla düşüş olması
• Zamanında doğmuş, sağlıklı çocuklar hayatlarının 6–18. ayları
arasında genetik potansiyelleri nedeniyle takip ettikleri büyüme
eğrilerinde aşağı veya yukarı yönlü sapmalar yaşayabilirler
(büyüme varyasyonu). Bu değişiklikler iki major persentil çizgisi
içinde kalır.
Keane V. Assesment of growth. In Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed. Ed.s Kliegman RM, Behrman
RE,, Jenson HB, Stanton BF. Saunders Elseiver 2011, pp 39-44.
Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician
2003;68(5):879- 84.
Büyümede sorunu olan çocuklarda
yaklaşım
Anamnez
 Beslenme öyküsü
 Emzirme süresi, ek gıdalara başlama, sütten kesme dönemi,
hangi gıdalar veriliyor ve nasıl hazırlanıyor, nicelik ve nitelik
olarak diyeti nasıl, vb
 Enfeksiyon öyküsü
 Akut ya da kronik bir hastalığının olup olmadığı, süresi, devamlı
kullandığı ilaçlar
 Prenatal ve natal öykü (düşük doğum ağırlığı gibi)
 Ebeveynlerinin ve kardeşlerinin boy ve ağırlıkları
 Ailenin sosyoekonomik durumu
 Çocuğun psikososyal durumu
Büyümede
sorunu
olan
çocuklarda
Büyümede sorunu olan çocuklarda tanı
yaklaşım
Fizik muayene
 Büyümenin izlenmesi (İki ay ara ile yapılan iki ölçüm
arasında iki persentilden fazla düşüş!!!)
 Ağırlık, boy, baş çevresi, cilt kıvrım kalınlığı
 Vital bulguların kontrolü
 Altta yatan hastalıkla ilgili bulgular
 Dehidratasyon bulgularının kontrolü
 Ödem ve aneminin kontrolü
 Fotofobi ve gözde diğer A vitamini yetersizliğine ait
bulguların kontrolü
 Diğer vitamin yetersizliği bulgularının kontrolü
 Çocuk ihmali ve istismarı bulguları.
Büyümede
sorunu
olan
çocuklarda
Büyümede sorunu olan çocuklarda tanı
yaklaşım
Laboratuvar
Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulgularına göre
şekillendirilir.
 Tam kan sayımı, periferik yayma
 İdrar tetkiki
 Kan şekeri, elektrolit düzeyi, albumin düzeyi, total
protein düzeyi
 Kan gazları
 Bakteriyolojik tetkikler (boğaz, kan, idrar, gaita kültürleri)
 Gaitada parazit aranması
 Tbc için PPD testi
Büyümede sorunu olan çocuklarda
yaklaşım
Tedavi
• Altta yatan hastalığın tedavisi
• Beslenmenin düzenlenmesi
• Yakalama büyümesi yapabilmeleri için yüksek
kalorili diyet verilmesi
• Multivitamin desteği
• Sık aralıklarla izlem