PDF olarak görüntüle

e-ISSN:2148-1547
Üretra Darlığı Operasyonlarında Spinal Anestezi Gerekli mi?İ
Is the Spinal Anesthesia Need for Urethral Stricture Operation?
Orjinal Arastirma
Başvuru: 04.09.2015
Kabul: 13.11.2015
Yayın: 25.03.2016
Sacit Nuri Görgel1, Osman Köse1, Ozan Horsanalı1, Alper Cihat Erdal1, Ahmet Selçuk Dindar1, Enis Mert
Yorulmaz1, Ömer Faruk Altaş2, Kutan Özer1
1
2
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Üretra darlığı nedeniyle internel üretratomi
operasyonu yapılan hastalarda spinal anestezi ihtiyacını
değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem: Üretra darlığı nedeniyle internal
üretrotomi operasyonu yapılan 104 erkek hasta ve
sistoskopi yapılan 50 erkek hasta çalışmaya dahil edildi.
Tüm olgular preoperatif retrograd üretrografi ile
değerlendirildi. Dar segment uzunluğu 1 cm’den kısa ve
tek darlığı olan olgular çalışmaya dahil edildi. 46
hastaya lokal anestezi altında (Grup 1), 58 hastaya spinal
anestezi altında (Grup 2) internal üretrotomi operasyonu
uygulandı. Lokal anestezi ile opere edilen olguların ağrı
skoru sistoskopi yapılan hastalar ile karşılaştırıldı (Grup
3). Ağrı skoru VAS (visuel analog scale) ile
değerlendirildi. Üretrotomi operasyonu sonrası tüm
hastalara 20 Fr üretral kateter takıldı. Lokal anestezi için
lidokainli jel kullanıldı.
Bulgular : Grup 1’in yaş ortalaması 66±17.15, grup
2’nin 68±15.44, grup 3’ün 68±19.25 idi. (p=0.49).
Ortalama operasyon süresi; Grup 1’de 6.9 ± 3.1 dk iken
Grup 2’de 7.1± 4.2 dk idi (p=0.16). Grup 2’de ortalama
VAS skoru 3.2 ± 1.4 iken Grup 3’te 3.0 ± 1.5 idi
(p=0.52).
Sonuç : Lokal veya spinal anestezi altında internal
üretrotomi operasyonu yapılan hastalarda operasyon
süresi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Lokal
anestezi ile internal üretrotomi yapılan olguların ağrı
skoru sistoskopi ile benzerdi. Seçilmiş vakalarda (1
cm’den kısa ve tek darlık) spinal anesteziye gerek
kalmadan lokal anestezi ile internal üretrotomi
operasyonu güvenle yapılabilir.
Purpose: To evaluate spinal anesthesia requipment in
patient who underwent internal urethrotomy operation
because of urethral stricture.
Method: A hundred and four male patients who
underwent internal urethrotomy operation because of
urethral stricture and 50 male patients who underwent
cystoscopy were included in this study. All patients were
evaluated with retrograd uretrography preoperatively.
Patients with narrow segment length less than 1 cm and
only a stenosis were included in this study Forty six
patients underwent internal urethrotomy operation under
local anesthesia (Group 1) and fifty eight patients under
spinal anesthesia (Group 2). Pain score of patients who
underwent internal urethrotomy under local anestesia
compared with patients who underwent cystoscopy
(Group 3). Pain score evaluated with VAS (visuel analog
scale). Urethral catheter was inserted after internal
urethrotomy operation. Lidocain gel was used for local
anesthesia.
Results : The mean age of patients was 66±17.15 years
in group 1, 68±15.44 years in group 2, 68 ± 19.25 years
in group 3 (p=0.49). The mean operation time was 6.9 ±
3.1 min in group 1 and 7.1± 4.2 min in group 2 (p=0.16).
The mean VAS score was 3.2 ± 1.4 group 2 and 3.0 ±
1.5 in group 3 (p=0.52).
Conclusion : There is no significant different in patients
who underwent internal urethrotomy operation under
local or spinal anesthesia in terms of operation time.
Pain score of patients who underwent internal
urethrotomy under local anesthesia was similar with
patients who underwent cystoscopy. Internal
urethrotomy operation can be performed safely in
selected cases (narrow segment length less than 1 cm
and only a stenosis) under local anesthesia without the
need for spinal anesthesia.
Sorumlu Yazar: Sacit Nuri Görgel, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Basın Sitesi Karabağlar/İzmir
[email protected]
The Cystoscope (319-323)
Sayfa 319
e-ISSN:2148-1547
Anahtar kelimeler: Lokal anestezi, Spinal anestezi,
Üretra darlığı
Keywords: Local
Urethral stricture
anestesia,
Spinal
anesthesia,
Giriş
Üretra darlığı, etyolojik etkene bağlı üretral mukozanın laserasyonu, buna enfeksiyonun eklenmesi ve son olarak
skar dokusunun gelişmesi ile oluşur [1]. Üretra darlığı, idrar akışına engel olarak hastanın yaşam kalitesini
bozabilir ve ayrıca kronik idrar retansiyona bağlı böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir [2].
Üretra darlıklarının nedeni sıklıkla idiyopatik olmakla birlikte, travma ve iatrojenik nedenlerle de üretrada darlık
ortaya çıkabilmektedir [3].
Üretra darlıklarının tedavisi için birçok cerrahi teknik mevcuttur. Hans Sachse tarafından 1974’te tanımlanan
görsel endoskopik internal üretrotomi tekniği üretra darlıklarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır [4]. Buna ek
olarak bukkal mukoza veya farklı greft teknikleri ile tarif edilen üretroplasti seçeneklerde mevcuttur [5]. İnternal
üretrotomi kısa darlıklarda güvenle uygulanabilen, basit, etkili ve tekrarlanabilen bir cerrahi yöntemdir [6,7].
Üretra cerrahisi genellikle olaral spinal anestezi altında yapılmaktadır. Spinal anesteziye ait avantajlar ve
dezajantajlarda mevcuttur. Spinal anestezinin etkisi hızlı başlar. Ayrıca kolay uygulanabilir olması pek çok
girişimde spinal anesteziyi tercih edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Bu girişimlerden başlıcaları alt
abdominal, inguinal, ürogenital, rektal ve alt ekstremite cerrahisidir. Spinal anestezinin yararları yanında
hipotansiyon, bel ağrısı, baş ağrısı, nörolojik sekeller, bulantı, kusma, menenjit, meningismus, idrar retansiyonu
gibi birtakım komplikasyonları mevcuttur [8-10].
Ağrının ortaya konulmasında basit tanımlayıcı ölçek, görsel kıyaslama ölçeği ve sayısal ölçekler gibi subjektif
olarak tanımlanan ve ağrıyı objektif hale getirerek etkili ağrı kontrolünü sağlamaya yönelik olarak uygulanan
yöntemler bulunmaktadır. Bunlar içerisinde VAS sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale çevirmek
için kullanılır [11]. Bu çalışmada üretra darlığı nedeniyle sıklıkla uygulanan internal üretrotomi operasyonunun
lokal anestezi altında yapılabilirliğini araştırdık.
Gereç ve Yöntemler
Üretra darlığı nedeniyle internal üretrotomi operasyonu yapılan 104 erkek hasta ve sistoskopi yapılan 50 erkek
hasta çalışmaya dahil edildi. İnternal üretrotomi operasyonu öncesi tüm olgular retrograd üretrografi ile
değerlendirildi. Dar segment uzunluğu 1 cm’den kısa ve tek darlığı olan olgular çalışmaya dahil edildi. Uzun
segment ve multipl üretra darlığı olanlar, mesane boynu kontraktürü-sineşi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. 46
hastaya lokal anestezi altında (Grup 1), 58 hastaya spinal anestezi altında (Grup 2) 21 Fr üretratom ile görsel
endoskopik internal üretrotomi operasyonu uygulandı. Üretratom bışağı ile insizyon Saat 12 hizasından yapıldı.
Lokal anestezi ile opere edilen olguların ağrı skoru sistoskopi yapılan hastalar ile karşılaştırıldı (Grup 3).
Sistoskopi yapılan olgular hematüri etiyolojisi ve/veya mesane tümörü için kontrol yapılan olgulardı. Ağrı skoru
VAS (visuel analog scale) ile değerlendirildi. Spinal anestezi bupivakain ile L4-L5 aralığına ortalama 2-2.5 cc
uygulanarak yapıldı. Lokal anestezi için lidokainli jel kullanıldı. Lidokainli jelin üretral instilasyonu sonrası 5
dakika beklendi. Ardından internal üretrotomi operasyonu yapıldı. Üretrotomi operasyonu sonrası tüm hastalara
20 Fr üretral kateter takıldı ve sonda postoperatif 3. günde alındı.
Bulgular
The Cystoscope (319-323)
Sayfa 320
e-ISSN:2148-1547
Grup 1’in yaş ortalaması 66±17.15, grup 2’nin yaş ortalaması 68±15.44 ve grup 3’ün yaş ortalaması 68±19.25 idi
(p=0.49). Ortalama operasyon süresi; Grup 1’de 6.9 ± 3.1 dk iken Grup 2’de 7.1± 4.2 dk idi (p=0.16) (Tablo 1).
Tablo 1
Gruplarda operasyon süresinin karşılaştırılması
Grup 2’de ortalama VAS skoru 3.2 ± 1.4 iken Grup 3’te 3.0 ± 1.5 idi (p=0.52) (Tablo 2). Gruplar arasında
ortalama operayon süresi ve VAS skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Tablo 2
Gruplarda VAS skorunun karşılaştırılması
Tartışma ve Sonuç
Endoskopik internal üretrotomi operasyonu sonrası %33-60 oranında tekrarlayan darlık ortaya çıkması, maalesef
yüz güldürücü olmamakla birlikte günümüzde üretra darlıkları için tavsiye edilen altın standart tedavi yöntemi
yine de endoskopik internal üretrotomi yöntemidir [12].
İnternal üretrotomi tekniğinin uzun dönem başarısı çoğu ameliyatta olduğu gibi cerrahın kişisel deneyimine
bağlıdır. Darlık sahasına insizyonun yeterli derinlikte yapılması bu müdahalenin başarısını etkilemekte ve nüks
oranlarını değiştirmektedir [13]. Operasyon süresinin uzaması, doku içine fazla irrigasyon solüsyonu kaçması ve
bunun sonucu olarak penil ve skrotal ödem riskini arttırır. İrrigasyon solüsyonu olarak izotonik solüsyonların
kullanılması ile bu risk azaltılabilir. İnternal üretrotomi insizyonunun saat 12 hizasından yapılması ile korpus
kavernozum yaralanması önlenebilir [14]. Tedavi edilmeyen üretra darlıkları üst üriner sistemi etkileyerek ciddi
komplikasyonlara neden olabilmektedir (15). İkinci kez opere olan hastalarda bile darlıkların çoğu genellikle ilk
12 ay içinde tekrar etmektedir [16].
Literatürde birçok çalışmada internal üretrotomi cerrahi tekniği ve sonuçları birbiriyle karşılaştırılmıştır. Soğuk
bıçak insizyonla ve çeşitli lazer tipleri ile yapılan internal üretrotomilerle ilgili birçok çalışma mevcuttur. Bu
yapılan çalışmalarda 0,5 cm den küçük tek üretra darlıklarında lazer insizyonunun soğuk bıçak insizyonla
karşılaştırıldığında daha az kanama ve hastanede kalış süresi avantajı olduğu vurgulanmıştır [17-21]. Son yıllarda
radyofrekans dalgalarını kullanarak bipolar enerji üreten kaynaklar laparoskopik müdahaleler, prostat ve mesane
cerrahisi gibi birçok ameliyatta kullanılmaktadır [22]. Monopolar enerji ile karşılaştırıldığında, bu kaynakların
cerrahi sırasında izotonik salin solüsyonu kullanımı ve peroperatif daha az kanamaya yol açmaları gibi çeşitli
avantajları bulunmaktadır [22,23]. Ancak uzun dönem sonuçlarının, erken dönem sonuçları kadar yüz güldürücü
olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [24].
Sonuç
Lokal veya spinal anestezi altında internal üretrotomi operasyonu yapılan hastalarda operasyon süresi açısından
anlamlı fark saptanmamıştır. Lokal anestezi ile internal üretrotomi yapılan olguların ağrı skoru sistoskopi ile
The Cystoscope (319-323)
Sayfa 321
e-ISSN:2148-1547
benzerdi. Üretra darlığı tekrarlayan operasyonlara neden olabilmektedir. Her internal üretrotomi operasyonu için
spinal anestezi uygulaması, maliyetin yanı sıra ve anestezinin yan etkileri açısından da risk taşımaktadır. Seçilmiş
vakalarda (1 cm’den kısa ve tek darlık) spinal anesteziye gerek kalmadan lokal anestezi ile internal üretrotomi
operasyonu güvenle yapılabilir.
Kaynaklar
1. Armağan A, Soyupek S, Hoşcan MB, Perk H, Serel TA, Koşar A. Comparison of the efficacy of internal
urethrotomy and Benique dilations in the management of recurrent anterior and posterior urethral
strictures. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:404-10.
2. Stamatiou K, Papadatou A, Moschouris H, Kornezos I, Pavlis A and Christopoulos G. A Simple
Technique to Facilitate Treatment of Urethral Strictures with Optical Internal Urethrotomy. Case Reports
in Urology 2014, doi./10.1155/2014/137605.
3. Cecen K, Karadag MA, Demir A, Kocaaslan R. PlasmaKinetic TM versus Cold Knife Internal
Urethrotomy in Terms of Recurrence Rates: A Prospective Randomized Study. UrolInt 2014;93:460–463.
4. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschr Med
1974;92:12-5.
5. Wong SSW, Narahari R, O’Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy,
andurethroplasty for urethral stricture disease in adult men (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 4.
6. Lauritzen M, Greis G, Sandberg A. Intermittent self dilatation after internal urethrotomy for primary
urethral strictures:a case–control study. Scand J Urol Nephrol 2009; 43:220–225.
7. Ishigooka M, Tomaru M, Hashimoto T.Recurrenceof urethral stricture after singleinternalurethrotomy.
IntUrolNephrol. 1995; 27:101–106.
8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Klinik Anesteziyoloji (LANGE), Güneş Kitabevi,
Üçüncü Baskı, Ankara, 2004.S:260-269.
9. Kayhan Z: Klinik Anestezi. Logos Yay.Tic.A.Ş., İkinci Baskı, İstanbul: 1997. S:482- 489. 10. Edirne S,
Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: Rejyonal Anestezi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul
2005. S:159-184.
10. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating
scales. Ann Rheum Dis 1978;37(4):378-81.
11. Slawomir AD, Mariusz W. Comparison of treatmentresults between holmium laser endourethrotomy and
opticalinternalurethrotomy for urethral stricture. IntUrolNephrol. 2012;44:717–724.
12. Gücük A, Tuygun C, Burgu B, Oztürk U, Dede O, Imamoğlu A. The short-term efficacy of dilatation
therapy combined with steroid after internal urethrotomy in the management of urethral stenoses. J
Endourol 2010;24:1017-21.
13. Wong SS, Narahari R, O’Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and
urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD006934.
14. Giannakopoulos X, Grammeniatis E, Gratzios A. Sachse urethrotomy versus endoscopic urethrotomy plus
transurethral resection of the fibrous callus (Guillemin’s technique) in the treatment of urethral stricture.
Urology, 1997;49:243–247.
15. Kamp s, Knoll T, Osman MM. Low-power Holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of urethral
strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol2006;20(1):38–41.
16. Dogra PN, Aron M, Rajeev TP. Core through urethrotomywith the neodymium: YAG laser for post
traumatic obliterative strictures of the bulbomembranous urethra. J Urol 1999;161(1):81–84.
17. Becker HC, Miller J, Noske HD, Klask JP, Weidner W. Transurethral laser urethrotomy with argon laser:
experience with 900 urethrotomies in 450 patients from1978 to 1993. UrolInt1995;55(3):150–153.
18. Guazzieri S, Bertoldin R, D’Inca G, De Marchi G, Mazzariol C, Galetti-Prayer T,et al. 980-nm diode laser
treatment for refractory urethral strictures. EurUrol 2001;39:19–22.
19. Turek PJ, Malloy TR, Cendron M, Carpiniello VL, Wein AJ. KTP-532 laser ablation ofurethral strictures.
The Cystoscope (319-323)
Sayfa 322
e-ISSN:2148-1547
Urology 1992;40(4):330–334.
20. Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Yücel Ö, Germiyanoğlu C, Bağcıoğlu M. Comparison of bipolar
plasmakinetic energy and conventional techniques for transurethral bladder tumor resection. Türk Üroloji
Dergisi 2010;36:108-11.
21. Karaman MI, Kaya C, Öztürk M, Gürdal M, Kireçci S, Pirinçci N. Comparison of transurethral
vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of prostate: 1-year follow-up. J
Endourol 2005;19:734-7.
22. Kaya C, İlktaç A, Gökmen E, Öztürk M, Karaman MI. The long-term results of transurethral vaporization
of the prostate using plasmakinetic energy. BJU Int 2007;99:845-8.
The Cystoscope (319-323)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 323