jüvenil idyopatik artrit - Çocuk Romatoloji Derneği

Transkript

Mustafa Kemal Üniversitesi
Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi
3. Pediatri Günleri
Antakya - 24 Eylül 2010
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT
Özgür KASAPÇOPUR
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Jüvenil idyopatik artrit (JİA) çocukluk çağında
ortaya çıkan, süregen, yangısal kökenli bir
hastalıklar grubudur.
Hastalık daha çok bir dışlama tanısıdır. Hastalık tekil bir
hastalık olmaktan çok farklı klinik tabloları içermektedir.
Hastalık kendisini özellikle belirgin periferik artrit
ile gösterir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tarihçe
Hastalık ilk olarak 1800’li yılların sonunda tanımlandı.
1970 ‘li yıllarda ACR hastalığı jüvenil romatoid artrit (JRA),
EULAR ise jüvenil kronik artrit (JKA) adı ile adlandırdı.
1995’de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for
ILAR) hastalığı jüvenil idyopatik artrit adı ile adlandırdı.
Tanımlamalar
Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S,
Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical
and Experimental Rheumatology 1991;9: 431-5
Kasapçopur Ö, Sever L, Taşdan Y, Çalışkan S, Arısoy N.Hypercalciuria
and hematuria in juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of
Rheumatology 1998; 25: 993-6
Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Arısoy N. Prevalance of juvenile chronic
arthritis and familial Mediterranean fever in Turkey: A field study.
(letter) The Journal of Rheumatology 1999;26:1638-9
Kasapçopur Ö, Altun S, Arslan M,Karaarslan S, Kamburoglu-Goksel A,
Sarıbas S, Arısoy N, Kocazeybek B. Diagnostic accuracy of anticycliccitrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis.
Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:1687-9
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Tarihçe
ILAR tanı ölçütlerinin 1997 Durban (J Rheumatology
1998;25:1991-4) ve 2001 Edmonton (J Rheumatology
2004;31:390-2) düzenlemeleri yapıldı.
ILAR tanı ölçütlerinin kullanılabilirliği ve geçerliliği
çeşitli ülkelerde ve ülkemizde de sınandı.
–
Kasapçopur Ö, Çalışkan S, Yoloğlu N, Ercan G, Sever L, Özdoğan H, Arısoy N. Evaluation of ILAR
classification criteria for juvenile idiopathic arthritis in Turkish children. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl
11): ii22 (P032)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Tanı ölçütleri
Hastalığın 16 yaşından önce başlaması
Aynı eklemde 6 haftadan uzun sürmesi
Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin
dışlanmış olması
– Hastalığın başlangıç tipi tanımlanırken, ilk altı aydaki tipi
başlangıç tipi olarak kabul edilir.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSınıflama
Sistemik JİA
Jüvenil psoriatik artrit
Oligoartiküler JİA
Entezit ile ilişkili artrit
– Sürekli oligoartrit
– Uzamış oligoartrit
Seronegatif poliartiküler JİA
Seropozitif poliartiküler JİA
Sınıflandırılamayan artritler
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSınıflamadaki belirleyiciler
Yaş
Cinsiyet
Eklem tutulumunun dağılımı
Romatoid faktör
Antinükleer antikor
HLA B27 doku grubu
Üveit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSınıflamadaki klinik belirleyiciler
Artrit
Entesit
Yangısal lumbosakral ağrı
Tırnak yenikleri
Psoriasis
Ateş
Serözit
Jüvenil idyopatik artrit sınıflamasındaki
dışlayıcılar
Psoriasis ya da birinci derece aile yakınlarında psoriasis
varlığı
HLA B27 pozitif bir hastada 6 yaştan önce artrit ortaya
çıkması
Birinci dereceden yakınlarda seronegatif spondilartropati
varlığı
Sistemik bulguların varlığı
Sınıflama
Science is the systematic
classification of experience.
George Henry Lewes (1817-1878) İngiliz düşünür,
eleştirmen ve bilimci
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama
farklılıkları
Değişken
ACR
EULAR
ILAR
Hastalık adı
JRA
JKA
JİA
Başlangıç tipi
3
6
7
Başlangıç yaşı
<16
<16
<16
> 6 hafta
>3 ay
>6 hafta
Jüvenil
spondilartropati
Yok
Var
Var
Sedef artriti
Yok
Var
Var
Gidiş
Yok
Yok
Var
Artrit süresi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSınıflama farklılıkları ve alt gruplar
ACR(1977) JRA
Sistemik
Poliartiküler
Pausiartiküler
- Tip I
- Tip II
EULAR(1978)
JCA
Sistemik
Poliartiküler
JRA
Pausiartiküler
- Erken başlangıç
- Geç başlangıç
ILAR(1997) JİA
Sistemik JİA
Sürekli oligoartrit
Uzamış oligoartrit
Seronegatif poliartiküler
JİA
Seropozitif poliartiküler
JİA
Entezit ile ilişkili artrit
Diğer
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTEpidemiyoloji
Görülme sıklığı ve tiplere göre dağılımı ülkeden ülkeye göre
değişmekte
Ülkemizde görülme sıklığı 64/100.000
•
Ozen S. J Rheumatol 1998
Gelişmiş ülkelerde en çok görülen tip oligoartiküler JİA ve kız
çocuklarda sık
Gelişmekte olan ülkelerde en çok görülen tip sistemik,
entezitle ilişkili artrit ve poliartiküler JİA, erkek çocuklarda
sık
•
Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis.
Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTEtyopatogenez
İmmünolojik yatkınlık
– HLA B27 ve HLA DR4
– Yardımcı T hücre özellikle de Th1 yanıtında bozukluk
Çevresel etkenler
– Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar
– Özellikle entezitle ilişkili artritte yineleyen enterik
enfeksiyonlar
–
Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)
Etyopatogenezdeki sitokin yolağı
RF
IL-4
IL-10
IL-4
IL-6
IL-10
Plazma
hücresi
Th2
Th0
IFN-γ
IL-12
B cell
OPGL
Sinovyum
Osteoklast
Makrofaj
Interferon-γ
CD4 + T cell
CD11
CD69
CD11
CD69
Fibroblast
Kondrosit
Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu
Nötröfil göçü
Kemik ve kıkırdak hasarı
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
TNF-α, IL-1
IL-6
JİA’da etyopatogenez
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Dağılım
(n=198)
Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039.
Olguların tanısal dağılımı
Sistemik JİA
3%
25%
21%
RF negatif poliartiküler
JİA
RF pozitif poliartiküler
JİA
Uzamış oligoartrit
6%
5%
19%
4%
Entezitle ilişkili artrit
17%
Diğer
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSistemik JİA
Yineleyen ateş ve döküntü ile ortaya çıkar. Ateş, genellikle sabahakşam yükseklikler yapar. Çoğunlukla da gövdeye yerleşen
makülopapüler döküntü ile birliktedir.
Daha az sıklıkta hastalığa hepatosplenomegali ve lenfadenopati
eşlik eder.
Hastalığa nadiren perikardiyal efüzyon da eşlik edebilir.
Klinik tablodan asıl sorumlu olan artmış interlökin 1 ve interlökin 6
düzeyleridir.
Sistemik JİA- Döküntü
Sistemik JİA- Döküntü
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik
JİA
Cinsiyet dağılımında fark
yoktur.
Hastalık 3 farklı şekilde
sürer:
– Monosiklik
– Polisiklik
– Poliartiküler tipe dönüş:
Prognozu en kötü olan tipi
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSistemik JİA
Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir.
Üveit görülmez.
Akut faz yanıtı belirgin olarak artmıştır.
Eklem tutulumu çoğunlukla destrüktif niteliktedir.
Amiloidoz gelişme riski oldukça yüksektir.
Kalça eklem tutulumu çok sıktır.
Sistemik JİA’nın en belirleyici özelliklerinden birisi
de klasik tedavilere yanıtsız kalmasıdır.
Sistemik JİA’da ayırıcı tanı
Enfeksiyonlar
Maligniteler
Akut romatizmal ateş
Bağ dokusu hastalıkları
Otoenflamatuar hastalıklar
Yangısal barsak hastalıkları
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSistemik JİA- Tanı ölçütleri
En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri
süren gün içinde 2 kez yükselen ateşe eşlik eden;
– Eritematöz döküntü
– Genel lenf bezi büyüklüğü
– Hepatosplenomegali
– Poliserözit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSistemik JİA-Makrofaj Aktivasyon sendromu
Aktif hastalık gidişi sırasında karşılaşılan ikincil
hemofagositozdur.
Ana klinik bulguları tüketim koagülopatisi ile
uyumludur.
Hızla pansitopeni gelişir ve akut faz göstergeleri
düşer.
Hipertrigliseritemi ve hiperlipidemi görülür.
Tanı kemik iliğinde ikincil hemofagositozun
gösterilmesi ile konulur.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTOligoartiküler JİA
Hastalık erken yaşta başlar.
(Çoğunlukla 5 yaş altı)
Çoğunlukla kız çocuklarda
görülür.
Genellikle ANA pozitifliği ve
üveit varlığı ile birliktedir.
Çoğunlukla alt
ekstremitenin büyük
eklemleri tutulur. En çok
tutulan eklemler diz ve
ayak bileğidir.
Üveit sıklıkla ön üveit
şeklindedir. Çok nadiren
tam körlüğe yol açar.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTUzamış oligoartiküler JİA
Oligoartiküler olarak başlayıp poliartikülere
dönüşen tiptir. Erkek çocuklarda daha sık görülür.
Çoğunlukla ANA, RF ve HLA B27 negatiftir. Üveit
görülmez.
Çoğunlukla destrüktif eklem hasarı yapar.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTPoliartiküler JİA
Özellikle kız çocuklarda
ortaya çıkar. Vücudun tüm
büyük ve küçük eklemlerini
tutabilir. Tedavisiz
olgularda servikal vertebra
tutulumu da olabilir.
RF’nin pozitif ya da negatif
olmasına iki ana gruba
ayrılır.
RF pozitifliği kötü gidişin
öncül bulgusudur.
Küçük eklem artriti
RF pozitifliğinin anti-CCP
pozitifliği ile birlikte olması
eklem hasarını arttırır.
• Kasapcopur O,et al. Diagnostic
accuracy of anti-cyclic citrullinated
peptide antibodies in JIA. Ann
Rheum Dis 2004;63:1687-1689.
ANA pozitifliği düşük
orandadır.
Nadiren üveit görülebilir.
Servikal vertebra
tutulumu sıklıkla
ortaya çıkabilir.
Düzenli tedavi
edilmeyen olgularda
ciddi eklem
kontraktürleri görülür.
Poliartiküler JİA
Mikrognati
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTEntezitle ilişkili artrit
Pediatrik romatolojinin en tartışmalı
konularından birisidir.
Eski sınıflamalarda Tip II oligoartiküler JRA, geç
başlangıçlı pausiartiküler JKA, HLAB27 ile ilişkili
artrit ve SEA (seronegativite, entezopati,
artropati) sendromu adları ile de
tanımlanmıştır.
Hastalık spondilartropatilerin öncül tipidir.
Hastalık özellikle 10 yaş üzeri erkek çocuklarda
görülür.
ANA ve RF pozitifliği görülmez. Varlığı bu tanıyı
ortadan kaldırır.
HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir.
Üveit % 30 olguda ortaya çıkar.
Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt
ekstremite artriti ile belirginleşir.
Hastalığın en önemli
bulgusu özellikle aşil
tendonunda
belirginleşen ve
kendini topuk ağrısı ile
belli eden
entesopatidir.
Daha nadiren sakroileit
ve yangısal bel ağrısı
görülür.
Bu grupta yer alan
çocukların bir çoğu
erişkin dönemde klasik
ankilozan spondilite
dönüşürler.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTEntezitle ilişkili artrit(Tanı ölçütleri)
Artrit
Entesopati
– İkisi olursa tanı ya da bunlara
ek olarak
• Sakroilyak eklem
duyarlılığı
• Yangısal bel ağrısı
• HLA B 27 pozitifliği
• Pozitif aile öyküsü
• Ön üveit
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle
ilişkili artrit (Tanı ölçütleri)
Tanımlanan erişkin ve çocuk tanı
ölçütleri hastalığı çocukluk
çağında hastalığı tanımada yeterli
değil.
–
Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria
for juvenile-onset spondyloarthropathies.
Rheumatology International 2005;25:414-8
Yeni tanı ölçütlerinin
oluşturulması vazgeçilmez
zorunluluk
Tarsometatarsal artrit (HLA B27
pozitif)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTJüvenil psoriatik artrit
Çocuklarda görülen sedef hastalığına ikincil olarak
ortaya çıkar. Bazen sedef döküntüsü olmadan da
görülebilir.
Her yaşta ortaya çıkabilir ve cinsiyet farkı
gözetmez.
En önemli klinik
bulgusu daktilit ve
tırnak yenikleridir.
Nadiren ANA pozitifliği
ve ön üveit görülebilir.
Daktilit-Psoriasis
CTF Çocuk Romatoloji Arşivi
Daktilit
Kesin juvenil psoriatik artrit
– Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da
– Artrit ve aşağıdaki 4 küçük ölçütten 3'ü
• Daktilitis
• Tırnaklarda noktalanma veya onikolizis
• Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis
• Psoriasis benzeri cilt döküntüsü
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTSınıflandırılamayan artritler
Bu grupta hem sınıflandırılamayan olgular hem de
birden çok sınıfa giren olgular yer almaktadır.
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı
Tanı tamamı ile klinik ölçütler ile konur.
Tam kan sayımı
Akut faz göstergeleri
Romatoid faktör
HLA B27
Üveit değerlendirmesi
Tam kan sayımı
– Süregen hastalık anemisi ile uyumlu
– Nötrofil egemenliğinde olan lökositoz
– Trombositoz
• Özellikle akut faz göstergesi
– Akut faz yanıtı:
~ 30 protein,
- Karaciğerde sentezlenir.
- IL-6, IL-1, TNF-alfa gibi yangısal sitokinlerin etkisi ile
ortaya çıkar.
- Özgün olmayan yanıt
Pozitif akut faz göstergeleri
– Eritrosit çökme hızı
– CRP
– Fibrinojen
– Ferritin
– Serum amiloid A (SAA)
– Haptoglobin
– Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta)
– Alfa-1 antitripsin
– Seruloplazmin
Negatif akut faz göstergeleri
– Albumin
– Prealbumin
– Transferrin
En sık kullanılanı ve en kolay uygulananı eritrosit
çökme hızıdır.
Eritrosit çökme hızı, antikoagülanlı kan içeren bir
tüpte belli bir zaman diliminde (genellikle 1 saat)
çöken eritrositlerin yüksekliğidir.
Çocuklarda 20 mm/saatin altı olarak normal değer
olarak kabul edilmektedir.
Eritrosit çökme hızı
Enfeksiyöz durumlar, yangısal hastalıklar ve
neoplazilerde yükselirken, mekanik, ortopedik
sorunlarda ve psikojenik kökenli eklem ağrılarında
normaldir.
Kolay uygulanmasının yanında hastalıkların
izlenmesinde ve aktivitenin belirlenmesinde
yararlıdır.
Romatoid faktör
IgG’nin Fc kısmına karşı oluşur.
– Sıklıkla IgM yapısında, diğerleri de olabilir.
– Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir.
– RA için duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük
– Nefelometrik yöntem ile değerlendirilir.
– RA dışı bir çok hastalıkta bulunabilir
• Diğer bağdokusu hastalıkları, karaciğer hastalıkları,
enfeksiyon hastalıkları (viral, bakteriyel, paraziter),
neoplaziler, sarkoidoz, kriyoglobulinemi, yaşlılık
• Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pozitiflik oranı % 7
Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039.
• Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4
Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children.
Turkish J Pediatr 1999;41:67-71
• Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus,
diğer nukleoproteinlere karşı oluşan antikorlar
• Özellikle SLE, sonra diğer bağ dokusu hastalıkları,
oligoartiküler JİA, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, gebelik
• Jüvenil idyopatik artritli çocukların % 18’inde pozitif
• Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4
Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish
J Pediatr 1999;41:67-71
• Immünflöresan yöntemi ile çalışılır. Hep-2 epiteloid hücre
dizisi kullanılması ile duyarlılık artmıştır.
Antinükleer antikor boyanma şekilleri
Doku Grupları
HLA B27
Entezitle ilişkili artrit ve
Jüvenil spondiloartropatiler
HLA DR4
Oligoartiküler JİA ve
Seropozitif poliartiküler JİA
HLA B5
Behçet hastalığı
HLA B-27 doku grubu
HLA B–27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının
%70’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir.
Sağlıklı toplumdaki sıklığı ise çok daha düşüktür
(%5–8).
Üveit
Gözün damar tabakasının yangısal reaksiyonudur.
Çoğunlukla ön üveit (iridosiklit) şeklindedir.
Çocukluk çağında en sık tanılandırılamayan üveitler görülür.
Ayrıca oligoartiküler JİA, sarkoidoz, jüvenil
spondilartropatiler ve Behçet hastalığında üveit görülebilir.
Ülkemiz JİA olgularında üveit görülme sıklığı % 10.1’dir.
Üveit
Üveit
Sinovyal sıvı değerlendirmesi
Renk ve görünüm
Müsin pıhtı testi
Akışkanlık ve viskozite
Şeker ve protein
düzeyi
Hücre sayımı
Kültür
Müsin pıhtı testi
Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ise yukarıdaki
göstergelere ek olarak sağlık değerlendirme yöntemleri ile
yapılır.
– CHAQ (Child health assesment questionnaire)
• Özdoğan H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al. The Turkish version of childhood
health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae.
Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162
– JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report)
– JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale)
– CHQ (Child health questionnaire)
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- CHAQ
Giyinme ve Kişisel Bakım
Ayağa Kalkma
Yemek Yeme
Yürüme
Vücut Bakımı (Hijyen)
Uzanma
Tutma
Günlük aktiviteler
JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİTAktivite ve tedavi yanıtı değerlendirilmesi
Hekim toplam iyilik değerlendirmesi (Görsel
analog skala)
Aile ve hasta sağlık değerlendirmesi (GAS)
İşlevsel etkilenim (CHAQ - Türkçe
değerlendirmesi)
Aktif eklem sayısı
Hareket yeteneği kısıtlanmış eklem sayısı
Eritrosit çökme hızı
Hekimlerin duyarlılık ve inceliğine saygı ile
Hekimlerin inceliği ve derinliğine

jüvenil idyopatik artrit - Çocuk Romatoloji Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Prof. Dr. Özgür Kasapçopur - Marmara Pediatri

Slayt 1 - semaakman.com.tr

Inflamatuar Bel Agrısına Yaklaşım

Çocuk romatizmal hastalıkları hakkında bilgi Çocuk romatizmal

Eklem ağrısı olan çocuğa tanılandırıcı yaklaşım

Akciğer saptanması, karşılaştırılması ve damar

Slayt 1 - romatizmahastaliklari.com

spondilartropatiler - romatizmahastaliklari.com

Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları