Çocuklarda Reflü Hastalığı

ÇOCUKLARDA REFLÜ HASTALIĞI
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) son yüzyılın en moda hastalıklarından biridir ve her yaş grubunda
sıklığı giderek artmaktadır. Özellikle çocuklar GÖRH gelişimi açısından ciddi risk altındadır. Günümüzde
GÖRH görülme sıklığında artışın en önemli sorumluları;
1. Modern kentsel yaşam tarzı
2. Hipermarket kültürü
3. Hazır, ayaküstü (fast-foods) ve abur-cubur (junk food) gıda tüketiminde artış
4. Günümüz hazır gıda teknolojisi ve küresel mutfak
5. Tanısal yaklaşım değişiklikleri
Gastroözofageal reflü (GÖR) sıklığını artıran yağ ve şeker zengini gıdaların egemen olduğu küresel mutfak,
reklamlarla pompalanan abur-cubur ve ayaküstü gıda tüketimi çocuklarımızın sağlığını olumsuz etkilemektedir.
Çocuklar, yazılı ve görsel basının ve arkadaşlarının etkisiyle risk almakta, beslenme ile ilişkili GÖRH anatomik,
fonksiyonel nedenli GÖRH’ün önüne geçmektedir. Geçmiş yıllarda süt çocuklarının beslenme sonrası
kusmaları fazlasını çıkarma veya kalazya olarak tanımlanırdı. Günümüzde ise GÖR veya GÖRH olarak
adlandırılmaktadır. Büyük çocuk ve ergenlerde ise epigastriumda ortaya çıkan yanma, ekşime gibi tüm
dispeptik yakınmalar gastrit olarak kabul edilirdi. İlerleyen yıllarda Helikobakter pilori (HP) gastritinin etkin
tedavisi ve GÖRH’e yönelik modern tanı yöntemlerinin geliştirilmesi kronik dispeptik yakınmaların çoğunun
GÖRH’e ait olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle tanısal hataların giderilmesi de GÖRH sıklığında artışa
katkıda bulunmaktadır.
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ ve İNSAN YAŞAMINDAKİ ÖNEMİ
GÖR, yaşamın ilk öğününden son öğününe kadar bizlerle beraber olan ve her öğün sonrasında yinelenen
fizyolojik bir süreçtir. Aynı zamanda insan organizmasının önemli savunma mekanizmalarından biridir.
Midenin aşırı gerginliği ve sebep olduğu rahatsızlık hissi geğirme ile azaltılır. Bu esnada fundustaki gaz ile
birlikte bir miktar mide içeriği de distal özofagusa geçer ve rahatlama sağlanır. Her beslenme sonrasında
yinelenen bu olay çoğunlukla fark edilmez. Ancak reflü materyelinin distal özofagustan daha da yukarıya
ulaşması (regürjitasyon) ve midede kaynama, ekşime olarak tanımlanan pirozisin oluşumu ile farkındalık başlar.
Organizmayı korumaya yönelik fizyolojik reflü (GÖR) giderek bir hastalık sürecine, GÖRH’e,
dönüşebilmektedir.
ÇOK YÜZLÜ BİR HASTALIK : GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI
Bir takvim yılı boyunca tüm insanların %50’sini etkileyebilen GÖRH, günümüzde, çok yüzlü ve sistemik bir
hastalık olarak kabul edilmektedir. Köken aldığı gastrointestinal sistem (GİS) dışında üst ve alt solunum
yollarını da etkilemekte ve çok zengin bir semptomatoloji ile karşımıza gelmektedir. Çok yüzlülük, GÖRH ve
benzer semptomlar gösteren diğer hastalıklar arasında tanısal karmaşaya yol açarak doğru tanı ve tedavinin
gecikmesine neden olmaktadır. Çocuklarda tanı ve tedavi süreçlerinde yaşanan karmaşa özofagus striktürü,
akciğerde fibrotik değişiklikler gibi geri dönüşümsüz komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle
GÖRH çocukluk çağında kusmanın etiyolojik nedenlerinden biri olmanın ötesinde önemli ve ciddi bir hastalık
olarak ele alınmalıdır.
BEBEK ve ÇOCUKLARDA GÖR ve GÖRH’ün KLİNİK ÖZELLİKLERİ
GÖRH çocuklarda yaş grubuna göre farklı fizyopatolojik mekanizmalar temelinde ve farklı klinik bulgularla
karşımıza gelmektedir. GÖR nedeniyle kusan her bebek mutlak hasta kabul edilmemeli, ileri yaşlarda kusma
olmaksızın GÖRH olabileceği gerçeği de unutulmamalıdır.
Bebeklerin Özellikleri: GÖR ve GÖRH bebeklik çağının (ilk 1-2 yaş) sık görülen sorunlarından biridir ve en
önemli klinik bulguları kusma ve/veya regürjitasyondur. GİS’in fonksiyonel yetersizlikleri nedeni ile yaşamın
ilk ayında süt çocuklarının %70-80’ni, 2-6. aylar arasında %50-60’ı, 12. ayda %5-10’u kusmaktadır. Kusmalar
çoğunlukla beslenme sonrasında yutulan havanın çıkarılması ile birlikte ağızdan akma veya taşma şeklindedir.
Fışkırır tarzda kusmalar da ender değildir. Gün boyu annenin omuzu veya bebeğin tüm çevresi kusmukla
bulaşacak derecede ciddi de olabilir. Ancak bu kusmalar bebeklerin kilo almasını ve büyümesini etkilemediği
sürece fizyolojik kabul edilmelidir. Reflü materyelinin kısa özofagus nedeni ile supraözofageal dolaşımı, henüz
solunum ve yutmanın tam organize olmadığı bebeklerde apne, boğulma gibi tehditkar belirtilere yol açabilir.
Kusma ve/veya regürjitasyon atakları bir yaşa doğru giderek azalır ve GİS’in olgunlaşmasına paralel olarak, 1-2
yaşlarda tamamen kaybolur. Bebekler konuşamadıklarından yakınmalarını iştahsızlık, uykusuzluk, aşırı
huzursuzluk veya durdurulamayan ağlamalarla ifade ederler. Tüm bu belirtiler bebek için kilo alımında sorun
yaratmadığı sürece hastalık göstergesi olarak düşünülmemelidir. Bu belirtilere kilo yitiminin eklenmesi
fizyolojik sürecin GÖRH’e dönüştüğünü işaret eder.
Büyük Çocuklarda GÖRH Özellikleri: İki, üç yaştan itibaren GİS’in fonksiyonel yetersizlik süreci
tamamlanmış olduğundan, semptomatik GÖR her koşulda GÖRH olarak kabul edilmelidir. Kusma ve/veya
regürjitasyona pirozis, epigastrium veya karın ağrısı, şişkinlik gibi dispeptik yakınmalar eklenir. Erişkinlere
benzer klinik özellikler ortaya çıkar.
ÇOCUKLARDA GÖR ve GÖRH SINIFLANDIRMASI (Tablo-1)
GÖRH, klinik özelliklerine ve mukozal hasarın varlığına göre sınıflandırılır. Bebeklerde fizyolojik sınırlar
içinde kalan ve kusma ile ortaya çıkan GÖR egemendir. Erozif süreçler çok enderdir. Erozyon veya ülserler
hiatus hernisi veya eosinofilik özofajit zemininde gelişir.
Tablo-1. GÖR ve GÖRH Sınıflaması
Klinik Özelliklere Göre
Primer
Fizyolojik GÖR
Patolojik GÖR
Mukozal Hasara Göre
Endoskopi negatif GÖRH
(happy spitters)
(GÖRH)
Tipik
(GİS semptomlu)
Atipik
(SY semptomlu)
Erozif GÖRH
Eozinofilik özofajit
Faringolaringeal reflü
Pulmoner reflü
Sekonder
Sistemik hastalıklar (skleroderma)
Nörolojik bozukluklar
(mental, motor gerilik, serebral palsi)
İlaçlar (kemoterapi)
İnfeksiyöz
Metabolik
Alerjik (inek sütü alerjisi, eozinofilik özofajit)
Eozinofilik Özofajit: Alerjik özofajit, primer veya idiyopatik eozinofilik özofajit olarak da adlandırılmaktadır.
Çoğunlukla yutma güçlüğü ile ortaya çıkan özel bir GÖRH tipidir. Çocuk ve erişkinlerde sıklığı giderek
artmaktadır. Özofagus striktürlerinin önemli bir nedenidir. Genellikle ilk yakınma gıda takılması şeklindedir.
Bu tablonun oluşumunda genetik predispozisyonun yanı sıra inek sütü, soya, yumurta gibi gıda alerjenleri ve
polenler önemli yer tutmaktadır. Toplum bazlı çalışmalara göre çocukluk çağında sıklığı 10.000’de 1’den,
10.000’de 4’lere yükselmiştir. Bu hastaların %90’ından fazlasında atopik zemin vardır ve yaklaşık %50’sinde
periferik eozinofili saptanmaktadır. Tıbbi tedaviye dirençli olgularda bu olasılık anımsanmalıdır.
GÖRH ve ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KLİNİK BULGULAR
GÖRH, birden fazla sistemi etkileyen çok yüzlü bir hastalıktır. Bebeklik çağında ana belirti kusma ve/veya
regürjitasyondur. Daha büyük çocuklar ise kusmaya ek olarak erişkinlerin ana yakınmaları pirozis, ‘’heartburn’’
ile karşımıza gelirler (Tablo-2).
Tablo-2. Çocuklarda yaş gruplarına göre GÖRH semptom ve bulguları
Süt Çocukları
Büyük Çocuklar ve Adolesanlar
Yinelenen kusmalar (taşma tarzında)
Regürjitasyon
Kanlı kusma
İştahsızlık
Yeterli kilo alamama / kilo kaybı
Durdurulamayan ağlamalar
Huzursuzluk
Disfaji / odinofaji
Reflü postürü (opistotonik yatış)
Apne / boğulma atakları
Beslenme esnasında ve sonrasında
aşırı huzursuzluk
Beslenme dışında ve uykuda yutkunma
hareketlerinin gözlenmesi
Ani bebek ölümü sendromu
Özofageal Semptomlar
Yinelenen kusmalar
(özellikle sabah kusmaları)
Karında rahatsızlık hissi
Aşırı geğirme
Erken doygunluk / şişkinlik
Substernal ağrı
Göğüs arkasında yanma hissi
Demir eksikliği anemisi
Disfaji / odinofaji
Halitosis
Uykuda salya akması
Ekstraözofageal Semptomlar
Sık burun akıntısı
Yinelenen orta kulak infeksiyonları
Yinelenen Sinüzit
Yinelenen Larenjit
Horlama
Ses kısıklığı
Kronik boğaz enfeksiyonları
Kronik öksürük
Boğaz temizleme hareketi
Wheezing / astım
Yinelenen pnömoni
Bronşektazi
Pulmoner fibrozis
Diğer Semptomlar
Uyku bozuklukları
Uyku apnesi
Dişlerde erozyonlar
Tablo-3. GÖRH’e eğilim yaratan klinik durumlar, uygulamalar ve ilaçlar
Yapısal Nedenler
Prematürite
Astım
Konstipasyon
Şişmanlık
Serebral palsi (Mental-motor gerilik)
Otizm
Kistik fibrozis
Down Sendromu
Konvülziyon
Hiatus hernisi
Skolyoz
Gebelik
GÖRH ve TANI YÖNTEMLERİ
Uygulamalar
Nazogastrik tüple beslenme
Gastrostomi
Antikonvülzan ilaçlar
Bronkodilatatör tedavi
Kalsiyum kanal blokerleri
GÖRH, bir hekimin tanısal kararlarından en çok şüpheye düştüğü hastalıklardan biridir. Basit kusmadan, ciddi
solunum yolu sorunlarına kadar geniş bir semptom yelpazesinden sorumludur. GÖRH tanısında klasik veya
modern pek çok yöntem kullanılmaktadır (Tablo-4). Altın standart bir tanı yöntemi yoktur.
Tablo-4. GÖRH tanısında kullanılan klasik ve modern yöntemler
Klasik tanı yöntemleri
Modern tanı yöntemleri
24 saat özofagus pH monitorizasyonu
İmpedans çalışmaları
Baryumlu özofagus pasaj grafisi
Kapsül pH monitorizasyonu
GÖR sintigrafisi
Bilitec 2000
Özofageal manometri
Üst GIS endoskopisi
Histopatolojik değerlendirme
Semptom skoru
Tedaviden tanıya gidiş
Kullanılan her bir tanı yöntemi GÖRH’ün farklı yönlerini ortaya koymaktadır. GÖRH düşünülen bir olguda pH
monitorizasyonu veya histopatolojinin normal olması tanıyı dışlamaz. Semptom skoru, pHmetre, endoskopi,
histopatoloji birbirini tamamlayan yöntemler olarak ele alınmalıdır.
Özofagusun 24 Saat pH Monitorizasyonu (pHmetre)
Burundan geçirilen ve üzerinde pH’ya duyarlı iki prob bulunan bir düzenekle özofagus pH’sı 24 saat süreyle
kayıt edilir ve veriler bir bilgisayar programı aracılığı ile rakamlara ve grafiklere dönüştürülür. Özofagus
lümeninde pH<4 reflü olarak kabul edilir. pH<4 olduğu süre, zamanı, yemekle ve pozisyonla ilişkileri saptanır.
Bu yöntemde reflü görülmez, sadece pH değişiklikleri saptanır. Son 10 yılda, 24 saati aşan çalışmaların günlük
farklılıklar göstermesi (bir gün patolojik, ertesi gün normal), semptomatiklerin yaklaşık %50’sinde normal
bulunması gibi nedenlerle artık altın standart olarak kabul edilmemektedir. Duyarlılığı %83, özgünlüğü %86
dolayındadır.
Baryumlu Özofagus Pasaj Grafisi
GÖRH tanısında duyarlılığı %30, özgünlüğü %20 dolayındadır. Reflünün görülebilir olduğu bir tanı
yöntemidir. Yanlış negatif ve pozitiflik oranı yüksektir. Ancak bu klasik yöntem GÖRH’e zemin yaratan
kalazya, hiatus hernisi, mide volvulusu gibi anatomik sorunların veya GÖRH’e sekonder striktürlerin
saptanmasında çok değerlidir. Kusma etiyolojisinde yer alan pilor stenozu, intestinal stenozlar (duodenal,
jejunal, ileal), anüler pankreas, malrotasyon gibi doğumsal anatomik bozuklukların ayırıcı tanısında da yol
göstericidir.
Gastroözofageal Sintigrafi
Non-invazif, kolay ulaşılabilir ve ucuz bir tanı aracıdır. Çocuklara ‘’technetium 99’’ işaretli mama, süt, meyve
suyu veya sandviç verilir ve ardından özofagus ve mide en az bir saat süreyle (hatta 120-240 dakika) gama
kamera ile taranır. Bu süreç boyunca gelişen tüm reflüler kayıt edilir. İnceleme süresince hiç reflü
saptanmayabilir veya bir reflü atağı bile pozitif çalışma olarak raporlanır. Her beslenme sonrasında fizyolojik
olarak gelişebildiğinden, oluşan reflünün fizyolojik veya patolojik olduğu ayırt edilemez. Duyarlılığı %59,
özgünlüğü %15 dolayındadır ve çocuk gastroenteroloji uzmanları tarafından kullanılmamaktadır. Özellikle
bebeklerin gama kamera altında tutulması oldukça güçtür. Sürekli ağlamaları işlemin 20-30 dakika gibi etkin
olmayan bir sürede sonlandırılmasına sebep olur. Bu nedenlerle etkinliği sınırlı bir çalışma için özellikle
bebeklere radyoaktif madde verilmesi sorgulanmalıdır.
Manometrik Değerlendirme
Manometrik çalışmalar özefagus gövde ve AÖS fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önemlidir. GÖRH ve
GÖRH’e bağlı disfajinin krikofaringeal veya özofageal akalazya, skleroderma gibi ender motor hastalıklardan
ayrımında değerlidir. GÖRH’ün primer tanısında kullanılan bir yöntem değildir. Manometrik inceleme hasta
hekim işbirliğini gerektirdiğinden, çocukluk yaş grubunda, özellikle 6-7 yaş altında uygulanması zordur.
Üst GİS Endoskopisi ve Histopatolojik Değerlendirme
Endoskopi, GÖRH nedeni ile özofagus mukoza bütünlüğünün bozulduğu erozif, ülseröz özofajit, Barrett
özofagus veya hiatus hernisinin saptanmasında önemlidir. Ağızdan demir tedavisine yanıt vermeyen anemi,
hematemez, disfaji, malnütrisyon ve ampirik antireflü tedaviye yanıtsızlık en önemli endikasyonlarıdır. Hasarın
doğrudan görülmesi, AÖS fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemli avantajlarıdır. Endoskopik olarak normal
görünüm özofajit olasılığını dışlamaz. GÖRH tanısında üst GİS endoskopisinin duyarlılığı %50 dolayındadır.
Özofajit varlığında ise özgünlüğü %97’ye ulaşmaktadır. Ancak invazif bir girişim olması nedeni ilk basamak
tanı aracı değildir. Alarm semptomları varlığında (anemi, disfaji, malnütrisyon), özellikle nörolojik sorunlu
veya otistik çocuklarda endoskopi endikasyonu öne alınmalıdır.
Semptom Skorlaması
GÖRH temelde klinik bir tanıdır ve yakınmaların doğru yorumlanmasını gerektirir. Son yıllarda semptom
skorlanmasının tanıya katkıları araştırılmaktadır. Çocukluk çağında ve modern tanı yöntemlerine ulaşılamadığı
durumlarda yol gösterici olabileceği düşüncesindeyiz.
MODERN DİJİTAL TANI YÖNTEMLERİ
Çok Kanallı İntraluminal İmpedans
[Multichannel intraluminal impedance (MII)] özofagusa her türlü geri kaçışı saptayan modern bir tanı aracıdır.
İki farklı yapı arasındaki elektriksel direncin (impedans) ölçülmesi esasına dayanır. Çalışma sonunda kayıt
cihazındaki veriler bir bilgisayar programı ile rakamlara ve grafiklere dönüştürülür.
Üç noktada pHmetreye üstündür. Reflü materyelinin:
1. Asit, nonasit veya zayıf asit oluşunun ayırımı
2. Sıvı, gaz veya miks oluşunun ayırımı
3. Reflü yüksekliği, klirensin izlenmesi, özofagus motor fonksiyonların değerlendirilmesi.
MII-pH çalışmaları çocuk yaş grubunda, deneysel olanlar dışında, henüz yaygın değildir. Ancak bilinmektedir
ki; bebek ve çocukların GER ataklarının büyük bir kısmı nonasidiktir ve klasik pHmetreye yansımamaktadır.
Çoğu hastada normal pHmetre sonuçlarına karşın yakınmalar sürmektedir. Ayrıca özofagus dışı yakınmalarla
gelen çocuklarda asit reflülerin yanı sıra nonasit reflülerde önemli rol oynamaktadır. Bu nedenlerle MII-pH
çalışmaları çocukluk çağında ayrı bir önem taşımaktadır.
Diğer modern tanı yöntemleri (Bravo Kapsül pH Monitorizasyonu, Bilitec 2000) pediatri pratiğinde henüz
uygulanmamaktadır.
GÖRH’de SON YILLARDA UYGULANAN KLİNİK TANI YÖNTEMLERİ
Tedaviden Tanıya Gidiş (Deneme Tedavisi - Ampirik Tedavi)
GÖRH tanısı, yukarıda sıralanan, pek çok klasik veya modern yöntemine karşın halen sorunludur. Özellikle
çocukluk çağında, erişkinlerden farklı olarak, GÖRH’ün ılımlı bir tablo çizmesi sorunları daha da artırmaktadır.
Araştırma testlerinin negatif olmasına karşın çocukların önemli bir kısmında yakınmalar devam etmektedir. Bu
aşamada, tıbbın klasik uygulaması, tedaviden tanıya ulaşma yöntemi devreye girmektedir. En az 15 gün veya
bir aylık bir sürede asit baskılayıcı tedavilere dramatik yanıt GÖRH tanısını doğrulamaktadır. Özellikle tipik
GİS yakınmaları ile gelen çocuklarda dramatik yanıt süresi 48-72 saate kadar inebilmektedir.
Endoskopik KBB Bakısı
Üst solunum yolu yakınmaları ile başvuran büyük çocukarda yol gösterici bir tanı yöntemidir. Bebeklerde
tanısal önem ve anlamı yoktur. Bu yöntemde kord vokaller, aritenoidler, çevre doku ve hatta reflü doğrudan
görülebilir. Endoskopik KBB bakısı, EgeÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğinde FLR
şüphelenilen büyük çocuklarda (>3 yaş) rutin olarak kullanılan bir tanı yöntemidir.
GÖRH ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ
GÖRH, tedavi edilebilen ancak tamamen yok edilemeyen bir hastalıktır. Yaşam boyu sürer ve birden fazla
sistemi ilgilendirir. Tedavide amaç; yakınmaların kaybolması, mukozal iyileşme, komplikasyonların önlenmesi
ve remisyonun sağlanmasıdır. Çocukluk çağında sıklıkla yaşam biçimine bağlı bir hastalık olması, öncelikle
yaşam tarzının değiştirilmesini gerektirmektedir. Bu önlemlerin yetersizliğinde diğer tedavi yöntemleri
gündeme gelmelidir.
Çocukluk çağında GÖRH tedavisi üç ana başlıkta ele alınmaktadır:
1. Yaşam biçimi değişiklikleri
2. Farmakolojik tedavi
3. Cerrahi tedavi
YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ:
Yaşamın ilk iki yılında egemen olan fizyolojik reflü, fonksiyonel yetersizlik zemininde gelişir ve genellikle
medikal tedavi gerektirmez. Bebeğin beslenme ve yatış biçiminin düzenlenmesi tedavi edicidir. Daha büyük
çocuklarda ise fonksiyonel yetersizlik aşılmış ve dikey pozisyonda yaşam başlamışır. GÖR’e eğilim yaratan
beslenme tarzı başta olmak üzere, nöromotor fonksiyon bozuklukları, anatomik, genetik, alerjik hastalıklar ön
plana geçmiştir. Tedavi girişimlerinde öncelik gene yaşam biçiminin değiştirilmesindedir.
Bebeklerde Yaşam Biçimi Değişiklikleri:
Bebekler doğaları gereği GÖR’e ve kusmaya eğilimliler. Anne sütü veya benzeri formülalarla beslendikleri ilk
4-6 ay, tamamen sıvı ve yüksek volümlü beslenmelerinden dolayı kusmanın yoğun olduğu bir dönemdir.
Emzirme şekli, gaz çıkarma ve emdikten sonra yatış pozisyonu GÖR oluşumunda ve sınırlanmasında önemlidir.
Anne sütü ile beslenme ve GÖR açısından önlemler : Bu bebeklerde ilk önlem fazla hava yutturmadan
emzirmedir. Meme başının çevresi (areola) ile birlikte bebeğin ağzına verilmesi fazla hava yutulmasını
engelleyecektir. Çok hararetli emme ise yutulan miktarı artıracaktır.
Fizyolojik GÖR ve pozisyon tedavisi : Çok kusan bebekler, geleneksel yatay emzirme yerine, Avusturalya
biçimi olarak adlandırılan, dik bir konumda emzirilmelidir (Resim-1). Böylece yer çekiminin etkisinden
faydalanılır ve dik pozisyonda daha rahat gaz çıkarmaları sağlanabilir.
Resim-1. Klasik ve dik pozisyonda emzirme (Avusturalya biçimi) ve gaz çıkarma
Emzirmeye aynı memeyi emerken ve diğer memeye geçerken ara verilmeli, omuza alınıp, gaz çıkarması için
sırtına masaj yapılmalıdır. Bu şekilde bebeğin kusma sıklığı ve miktarı azaltılabilir. Emzirme sonrası uzun süre
omuzda dik tutulmalı, 1-2 kez gaz çıkardıktan sonra sol yana yatırılmalıdır. pHmetre çalışmaları GÖR’ün en az
sol yana yatışta oluştuğunu ortaya koymaktadır. Baş tarafı 45 derece yükseltilmiş yatağa yüz aşağı veya yan
yatırılması da diğer bir antireflü uygulamadır.
Biberon ile beslenme : Bebeklerde biberon ile beslenme tekniğindeki yanlışlıklar da reflüye eğilim yaratır.
Biberonun yatay tutulması, emziğin mama ile tam dolmaması ve hava içermesi daha fazla hava yutulmasına
neden olur. Yutulan havanın çıkarılması mamanın da kusulmasına neden olur. Kusmanın önlenmesi bebeğin
dik, biberonun emzik kısmı tamamen sütle dolacak şekilde dike yakın tutulması ile olanaklıdır.
Karışık beslenme : Bebeklere 4-6. aydan itibaren meyve püresi, sebze çorbası gibi katı gıdalar verilmeye
başlanır ve karışık beslenmeye geçilir. Bebekler kaşıkla veya biberonla bu gıdaların verilmesi sırasında miktar
açısından anne ve çevresinin taciziyle karşılaşır. Özellikle annenin ve ailenin ilk bebekleri bu açıdan ciddi risk
altındadır. Çünkü yedirilecek miktar konusu bebeğin gereksinimlerinden çok annenin isteğine göre planlanır ve
bu noktada aşırı beslenme gündeme gelir. İyi eğitimli ve üst gelir grubundan ailelerin bebekleri daha da zor
durumdadır. Çünkü, anneler bebeklerine istedikleri gıdaları, istedikleri zamanda ve istedikleri miktarda
yedirmeye çalışırlar ve bu eğilimlerini zor kullanarak sürdürürler. Bebek ise mide kapasitesinin aşıldığı
noktada, önce başını çevirerek karşı durmaya çalışır. Israrların devamı karşısında zorunlu olarak yemeyi
sürdürür. Ardından zorlanarak yediği mamanın fazlasını, bazen de tamamını çıkarır.
Koyulaştırılmış mamalar: İlk 4-6 ayda anne sütü ve ilave formüla ile beslenen ve fazla kusan bebeklerde diğer
uygulanacak tedavi yöntemi mamanın koyulaştırılmasıdır. Piyasada bu amaçla geliştirilmiş çeşitli antireflü
(AR) formülalar bulunmaktadır. Bu ürünler keçi boynuzu tozu, pirinç, patates veya mısır nişatası ile
zenginleştirilmiştir. Mamanın koyu kıvamı, bebeğin kusma ve regürjitasyonunu zorlaştırır. Artmış karbonhidrat
içeriği de mide boşalımını kolaylaştırır. Bu tedavi yöntemi fizyolojik reflü sürecini abartılı yaşayan bebeklerde
oldukça etkilidir. Altıncı aydan sonra ek gıdalara geçiş sürecinde reflünün önlenmesi için mamalar daha kıvamlı
hazırlanmalı ve kaşıkla yedirilmelidir.
Daha Büyük Çocuklarda Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Gece sütü: Ülkemizde süt çocuklarına ve daha büyük çocuklara yatmadan hemen önce veya yatakta gece sütü
içirilmesi geleneksel bir davranıştır. Hatta bazı anneler gece sütünü pekmez, bal, bisküvi ile zenginleştirirler. Bu
uygulama gece reflüsüne ve sabahları kusmaya yol açar. Ayrıca dişlerin sürme döneminde, özellikle kesici
dişlerde erkenden erozyonlar ortaya çıkar. Bu nedenle reflülü süt çocukları gece, uykuda beslenmemeli ve daha
büyük çocuklar en son beslenmeden iki saat sonra yatırılmalıdır.
Ayaküstü ve hurda gıdalar: Modern yaşam tarzı yağ, şeker ve tuzdan zengin pizza, hamburger gibi hazır
gıdalar ve market ürünlerinin (abur, cubur veya hurda gıdalar) kolay ulaşılabilir ve aşırı tüketilir olmasına neden
olmaktadır. Görsel ve yazılı basında reklamlarla bu tür gıda tüketimini özendirmektedir. Tüm hazır gıdalar ve
her türlü market ürünleri GÖRH sıklığının günümüzdeki artışından birincil derecede sorumludur. Kreş, ana
okulu menüleri ve okul kantinleri gıda tuzakları ile doludur. Çocuklarımız tenefüsler, yemek araları ve okul
çıkışlarında hurda gıda olarak kabul edilen yağ, tuz ve şekerden zengin cips, çikolata, kraker, türlü bisküviler,
sodalı veya kolalı içeceklerle beslenmekte ve öğün atlamaktadır. Ayrıca hurda ve ayaküstü gıdalar yüksek
ozmotik yükleri (800-1200 mOsm/L) ile mide boşalımını geciktirir, midenin gerilmesi ile koruyucu mekanizma
GÖR ortaya çıkar. Aşırı yağlı gıdaların yanı sıra ağır şekerli gıdalarda (hamurlu tatlılar, şekerler) reflüye eğilim
yaratır. Bu noktada sütlü tatlılar seçilmelidir. Meyvelerin yüksek volümde meyve suyu şeklinde tüketimi reflü
açısından risklidir. Suyu yerine meyvenin kendisi tüketilmelidir. Ketçap, mayonez, kebaplar, sosis, salam,
sirkeli ve asitli yiyecek ve içecekler de reflülü çocuklarda kısıtlanmalıdır. Çay, kahve, kafeinli içecekler, yağlı
çerezler, kremalı pastalar, her türlü kakaolu gıdalar, sarımsak, soğan da reflüye eğilim yaratır. Sıkı diyete
rağmen yakınmaların sürmesi farmakolojik tedaviyi gerektirir.
Farmakolojik Tedavi
1. Prokinetik ajanlar
Metoklopramid
Domperidon
2. Asit inhibisyonu yapan ilaçlar
Antiasitler
Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA)
Proton pompa inhibitörleri (PPI)
3. Yüzey ajanları ve koyulaştırıcılar
Na-Mg aljinat (erişkin ve infant formu)
Prokinetik ajanlar: Metoklopramid ve domperidon AÖS basıncı, özofagus peristaltizmi ve gastrik boşalmaya
etkileri ile regürjitasyonu kısmen sınırlarlar. Metoklopramid, endokrin ve santral sinir sistemine yönelik yan
etkileri ve kısa etki süresi nedeniyle süt çocuklarında kullanılmamalıdır. Domperidon daha az santral yan
etkileri sahiptir. Beslenmeden 15-20 dakika önce 0.1 mg/kg dozda ve günde 4 kez kullanılmalıdır. Eritromisin
gastrik boşalmaya etkisi ile beslenmeden önce, günde 4 dozda ve 5-10 mg/kg/gün dozda kullanılabilir. Baklofen
bir gama amino bütürik asit (GABA)-B reseptör agonistidir ve kusmayı azaltır. Asit reflü ataklarını önemli
derecede azaltır. Özellikle nörolojik sorunlu çocuklarda etkili olduğu gösterilmiştir.
Antiasitler: Süt çocuklarında kullanımı sınırlıdır. Büyük çocuklar ve adölesanlarda GÖRH’ün tekrarlayan
semptomlarının kısa süreli rahatlatılmasında (palyatif) kullanılabilir.
Asit baskılayıcılar : H2 reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri mide pH’sını yükseltme ve asidin
neden olduğu özefagus mukoza hasarını önleme amacıyla kullanılmaktadır. Ancak bu tür ilaçlar doğal mide asit
bariyerini baskılayarak, bebeğin önemli savunma sistemlerinden birini devre dışı bırakmaktadır. Bu nedenle
fizyolojik GÖR’de kullanımı sakıncalıdır. Sağlıklı büyüyen ancak çok kusan bebekler için uygun değildir.
GÖRH varlığında kullanılmalıdır. Asit inhibisyonu özofajit tedavisinin temel öğesidir. Çocuklarla ilgili az
sayıda çalışmaya karşın H2RA güvenilirdir. Ranitidin, piyasada şurup formundaki tek H2RA’dır. Süt
çocuklarında yapılmış bir çalışmada günde iki kez, 2mg/kg/dozda reflü indeksini %44, üç dozda (6 mg/kg/gün)
%90 oranında azalttığı gösterilmiştir. Günde 3x1 dozda ve 10 mg/kg’a kadar güvenle kullanılabilir.
Proton pompa inhibitörleri (PPI) : Bu ilaçlar parietal hücrede Na+/K+ATPaz inhibisyonu yaparak bazal ve
uyarılmış asit salgısını baskılarlar. Günümüzde, H2RA’dan daha güçlü olmaları nedeni ile, özofajit tedavisinin
en etkin ilaçlarıdır. Çocukluk yaş grubunda en sık FDA (Federal Drug Administration) onaylı omeprazol (1-2
mg/kg/gün) ve lansoprazol (1 mg/kg/gün) kullanılmaktadır. Sabah ve akşam olmak üzere iki dozda ve aç olarak
verilmelidir. Yaşamın 6. ayından itibaren ağır GÖRH’lü bebek ve çocuklarda sorunsuz kullanılabilir. Tedavi
süresi 6 ay, bir yıla kadar uzatılabilir. Omeprazol, erişkinlerde 10 yıla kadar güvenle kullanılabilirken, çocuk
verileri 2 yıllık kullanımla sınırlıdır. Ülkemizde PPI’lerin şurup formu yoktur ve özellikle küçük çocukların
kullanımında güçlükler vardır. Kapsül açılarak içindeki mikropelet granüller ezilmeden istenen dozlara ayrılır
ve bir kaşık yoğurt veya elma suyu gibi zayıf asidik yiyeceklerle verilebilir.
Mukozal yüzeye etkili ajanlar: Sodyum aljinat, yosundan elde edilmiş polisakkarid yapıda doğal bir üründür.
İnfant formu toz şeklindedir, erişkin likit formundan farklıdır. Asit ortamda ve kalsiyum varlığında jelleşir ve
mide içeriğinin regürjitasyonuna engel olur. Antiasit etkinliği olmadığından mide asit bariyerini yok etmez.
Koyulaşma ile fizyolojiyi bozmayan etkinlik sağlanır. Mamaya eklenebilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde
15 cc suda veya sağılmış anne sütünde eritilerek, beslenme sonrasında kullanılır. Fizyolojik reflüyü abartılı
yaşayan bebeklerde güvenle kullanılabilir. Komplike GÖRH’de asit baskılayıcılara birlikte reçete edilmelidir.
Beş kilonun altındaki çocuklarda 4x1 poşet, daha büyüklerde 4x2 poşet olarak kullanılır. Erişkin likit form mide
içeriğinin üstünde tabaka oluşturur ve özofagus yüzeyini kaplar. Diğer bir yüzey koruyucu ajan, sükralfat,
özellikle mukoza bütünlüğünün bozulduğu ülserli hastalarda önerilmektedir. Ülserli bölgede açığa çıkan
mukoproteinlere bağlanır ve ülser yüzeyini kapatır. Ayrıca sitoprotektif etkileri de vardır. Gebelerde ve küçük
çocuklarda kulanımı güvenli ve etkilidir.
Cerrahi Tedavi
Çocukluk çağında cerrahi tedavi sıklığı erişkinlere kıyasla oldukça geridedir. Medikal tedaviye yanıtsız, ciddi
komplikasyonlarla giden veya tıbbi tedaviye bağımlı hastalarda uygulanmalıdır. Nissen fundoplikasyonu en
popüler tekniktir. Açık veya laporoskopik olarak uygulanabilir. Başarı oranı %57-92 , mortalite %0-4.7 arasında
bildirilmektedir. Son çalışmalar, laporoskopik Nissen fundoplikasyonunun açık operasyon kadar başarılı
olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca laporoskopik cerrahi ile nükslerin daha az görüldüğü bildirilmektedir.
Bilim dalımızca cerrahiye verilen hastalarda endikasyonlar: hiatus hernisi zemininde düzelmeyen özofajit,
GÖRH’e sekonder striktür gelişimi, nörolojik sorun zemininde gelişen ve tedaviye dirençli ülseröz özofajit,
tıbbi tedaviye bağımlı pulmoner reflü. Çocukluk yaş grubunda cerrahi tedavi en fazla nörolojik sorunlu grupta
uygulanmaktadır. Operasyon sonrasında yanıtsızlık veya nüks görülmemiştir. Ancak diyetsel kısıtlamalar
(ayaküstü, hurda, hazır gıdalar) ve yaşam tarzı değişiklikleri operasyon sonrasında da sürdürülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Aydoğdu S. Bebek ve çocuklarda gastroözofageal reflü ve hastalığı. Klinik Aktüel Tıp, Aile Hekimliği Forumu
2009;1:36-61.
2.
Aydoğdu S. Bebeklerde ve çocuklarda gastroözefajiyal reflü ve hastalığı. Klinik Aktüel Tıp, Gastroenteroloji ve
Hepatoloji Özel Sayısı 2006;11:1-10.
3.
Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux. In: Wyllie R, Hyams JS, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 3nd
ed. Saunders 2006: 305-321.
4.
Orenstein SR, Khan S. Gastroesophangeal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM,
Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric gastrointestinal disease. 4th ed. Vol 2. Ontario: BC Decker, 2004:121940.
5.
Rudolf CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al; North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of
the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:
Suppl 2-S1-S31.
6.
Aydoğdu S, Kasırga E, Yağcı RV. Çocukluk çağı gastroözofajiyal reflü. Ege Pediatri Bülteni 1995:2;95-98.
7.
Argon M, Duygun U, Daglioz G, Omur O, Demir E, Aydogdu S. Relationship Between Gastric Emptying and
Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. Clin Nucl Med. 2006;3:262-265.
8.
Bozkurt M, Tutuncuoglu S, Serdaroglu G, Tekgul H, Aydogdu S. Gastroesophageal Reflux in Children With
Cerebral Palsy: Efficacy of Cisapride. Journal of Child Neurology 2004;19:973-975.
9.
Aydoğdu S. Çocuklarda özefagusun akalazya dışı diğer motor hastalıkları.Ege Ped Bül 2003;10: 163-168.
10. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics
2002;110:972-984.
11. Kiroglu AF, Noyan T, Oger M, Kara T. Oxidants and antioxidants in tonsillar and adenoidal tissue in chronic
adenotonsillitis and adenotonsillar hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;70:35-38.
12. Keles B, Ozturk K, Arbag H, Gunel E, Ozer B. Frequency of pharyngeal reflux in children with adenoid
hyperplasia, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005;69:1103-1107.
13. Gilger MA, El-Serag HB, Gold BD, et al. Prevalence of endoscopic findings of erosive esophagitis in children: a
population-based study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:141-146.
14. Baran M. Konstipasyonlu çocuklarda gastroözofageal reflü. Yan dal uzmanlık tezi. Tez yöneticisi: Yağcı RV,
İzmir, 2009.
15. Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, et al. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond
infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol 2000;95:1422-1430
16. Ersin NK, Oncag O, Tumgor G, Aydogdu S, Hilmioglu S. Oral and dental manifestations of gastroesophageal
reflux disease in children: a preliminary study. Pediatr Dent 2006;28:279-284.
17. Linnett V, Seaw WK, Connor F, Shepherd R. Oral health of children with gastroesophageal reflux disease: a
controlled study. Aust Dent J 2002;47:156-162.
18. Yuksel H, Yilmaz O, Kirmaz C, Aydogdu S, Kasirga E. Frequency of gastroesophageal reflux disease in
nonatopic children with asthma-like airway disease. Respir Med. 2005;100:393-398.
19. Aydogdu S, Kasırga E, Tunçyürek M, Özacar T, Taneli B, Yağcı RV. Çocukluk çağı üst gastrointestinal sistem
yakınmaları ve özefajit. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998:41;39-45.
20. Aydogdu S, Kasırga E, Yağcı RV. Asemptomatik çocuklarda özefagusun 24 saatlik pH monitorizasyonu. Ege
Pediatri Bülteni 2002;9:111-116.
21. Aydogdu S, Köse T, Tunçyürek M, Taneli B, Yağcı RV. Asemptomatik ve ösefajitli çocuklarda ösefagusun 24
saatlik pH monitorizasyonu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998;41:179-189.
22. Demir H, Özen H, Kocak N, Saltik-Temizel İN, Gurakan F. Does simultaneous gastric and esophageal pH
monitoring increase the diagnosis of gastroesophageal reflux disease? Turk J Pediatr 2005;47:14-16.
23. Aydogdu S, Selimoglu MA, Alkanat M, Tunçyürek M, Yağcı RV. Özofajitli çocuklarda 24 saat pH
monitorizasyonu değerleri ile endoskopik ve histolojik bulguların karşılaştırılması. III. Ulusal Pediatrik
Gastroenteroloji ve Beslenme Kongresi 6-8 mayıs 1998. Ankara
24. Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux: medical treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:41-42.
25. Aydoğdu S. Gastroözefajiyal reflü hastalığı ve tedavisinde beslenmenin önemi. http://www.semaaydogdu.com