hipertansiyon sempozyumu kayıt formu

HÝPERTANSÝYON SEMPOZYUMU KAYIT FORMU
Adý
Soyadý
Ünvaný
Çalýþtýðý Kurum / Hastane
Bölümü
Adres
Telefon
E-posta
1. Refakatçi Adý-Soyadý
2. Refakatçi Adý-Soyadý
KAYIT
1 Aralýk 2009’a kadar erken kayýt bedeli 100 TL
1 Aralýk 2009’dan sonra geç kayýt bedeli 200 TL
KONAKLAMA
Best Western 2000 Otel
Crown Plaza
TOPLAM TUTAR*
Tek Kiþilik Oda Ýki Kiþilik Oda Kiþi Sayýsý
TUTAR
Otel Giriþ Tarihi - Otel Çýkýþ Tarihi
60 Euro 70 Euro
95 Euro 105 Euro
/
/2009 - /
/2009
/
/2009 - /
/2009
.................................... TL * Verilen fiyatlara KDV dahil deðildir.
ÖDEME ÞEKLÝ
Banka Havalesi*
Banka Hesap Numaralarý
GARANTÝ BANKASI Harbiye Þubesi
Þube Kodu: 078
Tunçel Turizm Ýth. Ýhr. ve Tic. Ltd. Þti.
TL Hesap No
: 6297987
EURO Hesap No : 9090037
* Banka havalesi ile yapýlan ödemelerde, kaydýnýzýn
geçerli olabilmesi için ödemenin yapýldýðýna dair
banka dekontu (0212) 296 66 71 numaralý faksa
gönderilmelidir.
* TL ödemelerinde, ödeme günündeki TCMB
Döviz Satýþ Kuru geçerli olacaktýr.
Kredi Kartý
Visa
Kart Sahibinin Adý
:
Kart No
:
Son Kullanma Tarihi :
MasterCard
/
/
/
/
Yukarýda detaylarý bulunan kredi kartýmdan, form üzerinde belirtilen
miktarýn Bros Tourism tarafýndan çekilmesini onaylýyorum.
Ýmza:
Tarih: