ıtalya vıze formu - Vize Hizmet Merkezi

Consolato Generale d'Italia
italya Genel Konsolosluğu
İSTANBUL
FOTOGRAFIA
Domanda di visto per gli Stati Schengen
FOTO
Modulo gratuito
Schengen Vizesi başvuru forınu
Ücretsiz form
1. Cognome / Soyadınız (x)
Spazio riservato
all 'am m inistrazione
2. Cognome alla nascita (cognome/i pı ecedente/i) / (x)
Doğum esnasındaki soyadınız (Kızlık soyadınız/önceki soyadınız)
3. Nome/i / Adınız (x)
Data della domanda:
4. Data di nascita (giorno-mese-anno)/
Doğum talihiniz (gün-ay-yıl)..
5. Luogo di nascita / Doğum
yeriniz
7. Cittadinanza attuale/
Mevcut uyruğunuz
6. Stato di nascita / Doğum
ülkeniz
Cittadinanza alla nascita, se diversa/
Şimdikinden farklı olması halinde
doğum uyruğunuz
8. SeSso / Cinsiyet
9. Stato çivile/ Medeni haliniz
•Maschile/ Erkek
•Femminile/ Kadın
• N o n coniugato/a/Bekar
• Coniııgato/a/ Evli
• Separato/a / Ayrı
• Divorziato/a /.Boşanmış
•Vedovo/a / Dul
• Alin, (precisare) / Diğer (açıklayınız):
10. Per i minori: cognome, noıne, indiıizzo (se diverso da qııello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestâ
geııitoriale/tutore legale/ Yasal velinin soyadı, adı, adresi (başvuru sahibinkinden farklı olması halinde) ve uyruğu:
Numero della domanda di
visto:
Domanda presentata presso:
• Ambasciata/ Consolato
• C e n t r o comune
• F o r a i t o r e di servizi
• i n t e r m e d i a r i o commerciale
I I Front icra
Nome:
• Altro
Responsabile della pratica:
11. Numero d'identitâ nazionale, ove applicabile / Nüfus Cüzdanı numarası (varise).
Documenti giustificativi:
12. Tipo di documento/ Seyahat belgesi cinsi..:
•
•
•
•
Passaporto ordinario / Ulusal pasaport.
• Passaporto diplomático / Diplomatik pasaport.
Passaporto di servizio / Hizmet pasaportu
Q Passaporto ufficiale / Resmi pasaport
Passaporto speciale / Hususi pasaport
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) t Diğer seyahat belgesi (açıklayınız)
13, Numero del documento di 14. Data di rilascio-ı*
Pasaportun veriliş taı ilıi
viaggio / Pasaport numarası
15. Valido fino al/...
Pasaportun bitiş taıilıi
16. Rilasciato da/.
Pasaportu veren makam
• D o c u m e n t o di viaggio
• M e z z i di sussistenza
•invito
• M e z z i di trasporto
• Assicurazione sanitaria di
viaggio
•Altro
Decisione relativa al visto:
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente/
Ba$vuru sahibinin posta ve e-mail adresi
Numero/i di telefono / Telefon
numaraları.
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Kendi ülkeniz olmayan bir ülkede mi ikamet
ediyorsunuz
• \ o ; Hayır
• s í . Titolo di soggiorno o equivalente/ Evet. ikamet tezkeresi veya eşdeğer belge adı:
n./ Numarası
Valido fino al/ Geçerlilik tarihi
19. Occupazione attuale / Şu anki mesleğiniz.
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnameııto/
Şirketinizin adı, adresi ve telefon numarası. Öğrenciler için, eğitim kurumunun adı ve adresi
•Rifiutato
•Rilasciato
•
A
•
VTL
• c
•Valido:
dal
al.
Numero di ingressi:
21. Scopo/i principale/i del viaggio / Seyahat asıl amacınız..
• Turismo/ Turistik
•
Affari/ İş.
•
•
Cultura/ Kültürel
•
Sport/ Sportif
n V i s i t a uİtidale Resmi ziyaret
Visita a familiari o amici/ Aile veya arkadaş ziyareti
•
Motivi sanitari/Sağlık sebebi
•
Studio/Eğitim.
•
Transito/Transit
•
•
•
l
2
Multipli
Numero eli giorai:
• T r a n s i t o aeropoı tuale/ Havalimanı transiti O D i altro tipo (precisare)/ Diğer (lütfen açıklayınız)
(x) Alie caselle da 1 a 3 le informazioni ramio inserite come indícate nel documento di viaggio.
(x) 1 'den 3 'e kadar olan bölümler şeyutmt belgesinde (pasaport) belirtilen bilgilere göre doMurıdmtıhdır.
1
22. Stato/i meıııbro/i di destinazione/
Gidilecek üye ülke veya ülkeler
23. Stato membı o di primo ingresso/
İlk giriş üye ülkeniz.
24. Numero di iııgressi richiesti/ Talep edilen giriş
sayısı:
25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il
numero dei giorni / Öngörülen kalış veya transit süresi
Lütfen gün sayısını belirtiniz.:
• U ı ı o / T e k . n D u e / İki
O Multipli/ çok girişli
26. Visti Schengen rilasciati negli ııltiıııi tre anııi / Son üç yıl içerisinde alınan Schengen vizeleri
•No
Hayır
• Si. Data/e di validità/ Evet. Geçerlilik tarihleri
dal'
'den
al/.
'e kadar.
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen/
Schengen vizesi talebi esnasında daha önce parmak izinin alınıp alınmadığı.. :
• N o / Hayır • Sı/ Evet.
Data, se nota/ Biliyorsanız tarihi:
28. Autorizzazione di iııgresso nel paese di destinazione finale / Asıl gideceğiniz ülkeye giriş izniniz mevcut mu?.
Rilasciata da /
tarafından verilmiştir
Valida dal/
'den
al/
29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen /
Schengen alanına öngörülen giriş tarihi.
'e kadar geçerli..
30. Data di partenza prevista dall'area Schengen/
Schengen alanından öngörülen çıkış tarihi.
(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati meınbri. Altriıııenti, nome dell'albergo
o alloggio provvisorio nello o negli Stati ınembri/ Üye Devletlerden davetiye gönderen kişi veya kişilerin soyadları ve
adlaıı. Davetiye olmaması durumunda, üye Devletlerde geçici olarak konaklanacak yer veya otel adı .
Telefono e fax / Telefon ve faks numaralan
indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che invitaııo/albergo/alloggio provvisorio/
Davetiye gönderen kişi veya kişilerin, geçici olarak
konaklanacak yer veya otelin posta ve elektronik posta
adresi
(*)32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che
invita / Davetiye gönderen şirket veya kurumun adı ve
adresi
Telefono e fax dell'impresa/organizzazione/
Şirket veya kurumun telefon ve faks numaraları.
Cognome, noırıe, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di coııtatto presso l'impresa/
organizzazione / Şirket veya kurumdaki irtibat kişisinin soyadı, adı, adresi, telefon ve faks numaraları ve elektronik
posta adresi
(*)33. Le spese di viaggio e di soggiorııo del richiedente sono a carico / Yolculuk ve kalış giderleri kimin tarafından
karşılanacak?:
0 del richiedente/ başvuru sahibi tarafmdan
Mezzi di sussistenza/. Geçim kaynağı:
•
1
O
•
•
O
Contanti/ Nakit
1 Traveller's cheque/ Seyahat çeki
Carte di crédito/ Kredi kartı.
Alloggio prepagato/ konuklama bedeli ödenmiştir.
Trasporto prepagato/ulaşım bedeli ödenmiştir
Altro (precisare)/ Diğer (lütfen açıklayınız).
1 1 del promotore (ospite, impı esa, organizzazione),
precisare/ Sponsor karşılayacak (davet eden, şirket
veya kurumdan hangisi olduğunu lütfen açıklayınız).
O di cui aile caselle 31 o 32 / 31 veya 32 numaralı
kutuda belirtilen
• a l t r o ( p r e c i s a r e ) / Diğer (lütfen
açıklavınız)
Mezzi di sussistenza/ Geçim kaynağı:
• Contaııti/ Nakit
• Alloggio forııilo Başvuru sahibine
konaklama yeri sağlanacaktır
i~l Tutte le spese coperte durante il soggiorno/
Tüm kalış boyunca masrafları karşılanmıştır.
O Tıasporto prepagato/ Ulaşım bedeli
ödenmiştir
• Altro (precisare)/ Diğer (lütfen
açıklayınız):
(*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con Vasterisco (*)
nelVesercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e coınpilano le
caselle n. 34 e 35.
(*) AB, AEA veya isviçre Konfederasyonu
vatandaşlarının yakınları (eş, çocuk veya ebeveyn), serbest dolaşım
haklarının
kullanılması çerçevesinde ('*) ile işaretli olan alanları doldumıa)>acaktır. Bu kişiler aile bağınız tescil eden belgeyi sunmak ve 34 ile 35 sayılı
akınları doldurmakla yükümlüdür.
2
34. Dati anagrafici del familiare che e cittadino UE, SEE o C H / AB, AEA veya isviçre Konfederasyonu vatandaşı olan
a k r a b a y a ait şahsi bilgiler
Cognome / Soyadı
D a t a di nascita / Doğum talihi.
Nome/i / Adı
Cittadinanza / Uyruğu
N u m e r o del documento di viaggio o
della c a r t a d'identitâ/
Pasaport veya kimlik numarası
35. Vincolo familiare con u n cittadino UE, S E E o C H / AB, AEA veya isviçre Konfederasyonu vatandaşı ile a k r a b a h k
derecesi.:
1 1 coniuge/ eş.
CH figlio/a / çocuk
• ııipote/torun.
• ascendente a carico/ b a k m a k l a y ü k ü m l ü olduğu ebeveyn.
36. Luogo e d a t a / Yer ve tarih.
37. F i r m a (per i miııori, f i r m a del titolare della potestâ
genitoriale/tutoı-e legale)/ İmza (reşit olmayanlar için yasal
velinin imzası)
Soııo a coııoscenza del fatto che il rilluto del visto ııoıı dâ luogo al rimborso della tassa corrisposta/
Vize talebimin red edilmesi halinde. Vize işlemleri için alınan ücretin iade edilmeyeceğini biliyorum
Applicabile in caso di d o m a n d a di visto per ingressi multipli (casella n. 24)1
Ç o k girişli vize talepleri için (24 n u m a r a b kutuya balanız)::
Sono a conoscenza della necessitâ di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio p e r il p r i m o soggiorno e per i viaggi successivi
sul t e n i t o r i o degli Stati membri./
H e m ilk seyahatim hem de üye Devletlere d a h a sonra yapacağım seyahatlerim için uygun seyahat sağhk sigortasına ihtiyacım olduğunu
biliyorum.
Sono inforıııato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la ıııia fotografía e, se del caso, la rilevazione delle
míe impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della d o m a n d a di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di
d o m a n d a di visto, cosí come le mié impronte digitali e la mia fotografía, saranno comunicati alie autoritá competenti degli Stati m e m b r i e
trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di u n a decisione in mérito alia mia domanda.
Tali dati, cosí come i dati riguardanti la decisione relativa alia mia d o m a n d a o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o p r o r o g a di
u n visto rilasciato, saranno iııseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) p e r un periodo ıııassimo di cinque anni, d u r a n t e il
quale essi saranno accessibili alie autoritá competenti p e r i visti, quelle competenti ai fiııi dei controlli sui visti alie f r o n t i e r e esterne e negli
Stati membri, alie autoritá competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati m e m b r i ai fini della verifica dell'adempimento delle
condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano,
o n o n soddisfano piü, queste condizioni e dell'esame di u n a d o m a n d a di asilo e della designazione dell'autoritá responsabile p e r tale esame.
A determínate condizioııi, i dati saranno anche accessibili alie autoritá desígnate degli Stati membri e a Europol ai Hni della prevenzione,
dell'individuazîone e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorita dello Stato m e m b r o é responsabile del
trattamento dei dati.
Soııo informato/a del mió diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alia mia persona registrati nel VIS e la
comumcazione dello Stato m e m b r o che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alia mia persona veııgano rettificati e
che quelli relativi alla mia persona trattati ¡Hechamente veııgano cancellati. Su m i a richiesta espressa, 1'autoritá che esamina la mia
domanda mi i n f o r m e r â su come esercitare il mió diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarii o sopprimerli, cosí come delle vie di
ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autoritá di controllo nazionali di tale Stato m e m b r o
s a r a n n o adite in materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me foraiti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioııi false comporteranno il
respiııgimento della mia d o m a n d a o 1'annullamento del visto giâ concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della
legislazione dello Stato m e m b r o che t r a t t a la domanda.
M i impegno a lasciare il territorio degli Stati m e m b r i prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di u n visto
é soltanto u n a delle condizioni necessarie p e r e n t r a r e nel territorio europeo degli Stati membri. L a m e r a concessione del visto non mi da
diritto a d indennizzo qualora io n o n soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragraftı 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (códice
frontiere Schengen) e mi venga p e r t a n t o rifiutato l'ingresso. II rispetto delle condizioni d'iııgresso sara verificato ancora uııa volta all'atto
dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
==
t sis ==
í
Vize talebimin sonuçlandırılması için, bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz etmemin, fotoğrafımın ve gerekli olduğu durumlarda
p a r m a k izlerimin alınmasının zorunlu olduğunu; bu vize başvuru f o r m u n d a yeralan şahsi bilgilerimin, p a ı m a k izlerimin, fotoğrafımın, üye
Devleteıin yetkili m a k a m l a r ı n a bildirileceğini, ve gerektiği takdirde onlar t a r a f ı n d a n işleme konulacağını biliyor ve kabul ediyorum.
Bu bilgiler ve başvurum h a k k ı n d a a k n a c a k k a r a r veya vize iptali, yenilemesi veya uzatılmasına ilişkiin k a r a r V I S veri t a b a n ı n a kayıt edilir
ve 5 yıl süreyle tutulur. Bu bilgilere, bu süre zarfında, dış sınırlarda ve üye Devletlerde vize kontrolü y a p a n yetkili makamlar, üye
Devletlerin topraklarında yasal giriş, gezi, ikamet şartlarına uyulup uyulmadığım d o ğ r u l a m a k amacıyla üye Devletlerin göç v e irticadan
sorumlu makamları; bu ş a r t l a n yerine getirmeyen veya yerine getirmeyi bırakmış kişileri belirlemek; irtica taleplerini incelemek ve bu
incelemenin sorumluluğunu belirlemek için erişilebilir. Bazı belirli d u r u m l a r d a , t e r ö r suçlan ve diğer b ü y ü k suçları engeli emek, ortaya
ç ı k a r m a k ve a r a ş t ı r m a k için bu bilgilere Europol ve üye Devletlerin yetkili m a k a m l a n da erişebilirler. Bilgilerin işlenmesinden sorumlu,
üye Devletin makamıdır.
3
Herhangi b i r üye Devletten veya şahsımla ilgili bilgileri ileten üye Devletten VİS'de kayıtlı bu bilgileri alnıa h a k k ı m olduğunu ve şahsımla
ilgili bu bilgilerin hatalı olması d u r u m u n d a düzeltilmesini, usulsüz şekilde işlenmiş olmaları halinde de silinmelerim talep etme h a k k ı m
olduğu konusunda bilgilendirildim. Talep e t m e m halinde, başvuru işlemlerimi y ü r ü t e n konsolosluk yetkili mercü, sözkonusu ülkenin ulusal
mevzuatı uyarınca, özellikle yanlış olan, şahsi bilgilerimin kontrol edilmesi, değiştirilmesi veya silinmesi için ne hakka sahip olduğum ve bu
hakla nasıl kullanacağım konusunda beni bilgilendirecektir. Şahsi bilgilerin k o r u n m a s ı ile ilgili talepler hususunda ilgili üye Devletin ulusal
kontrol m a k a m ı n a b a ş v u r u l a b i l e c e k t i r .
Yerdiğim t ü m bilgilerin doğru ve t a m olduğunu beyan ederim. Yapacağım h e r yanlış beyanın vize talebimin reddedilmesine yada verilen
vizenin iptal edilmesine sebep oluşturabileceğim ve vize başvurumu y ü r ü t e n üye Devlet'in mevzuatı uyarınca şalısıma karşı hukuki
eylemlere mahal verebileceğim biliyorum.
Şalısıma vize tahsis edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin geçerlilik süresi sona ermeden üye Devletlerin sahasını terkedeceğimi t a a h h ü t
e d e r i m Bir vize sahibi olmanın üye Devletlerin Avrupa alanına girmek için gerekli olan ş a r t l a r d a n yalnızca biri olduğu konusunda
bilgilendirildim T a r a f ı m a bir vize tahsis edilmiş obuası, 562/2006 saydı Schengen Antlaşması Uygulama Sözleşmesi'nin 1.Bölüm
5.Madde'sinde yeralan Unsurları yerine getirmemem ve üye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata h a k k ı m olacağı
anlamına gelmez. Giriş unsurlarının yerine getirilişi üye Devletlerin A v r u p a sahasına girişte t e k r a r kontrol edilecektir
Firma (per i ıninori, f i r m a del titolare della potestâ genitoriale/
t u t o r e legale) t İmza (reşit olmayanlar için yasal velinin imzası).
4
VEKALETNAME
Aşağıda imzası bulunan
(doğum tarihi)
(doğum yeri) doğumlu
ben
(ad ve soyad),
giriş vizesi başvurumu İstanbul İtalyan Başkonsolosluğu'na ya da İDATA firmasına
sunmak, vizeli pasaportumu veya hakkımda alınması olası red kararını adı geçen
bu ofislerden teslim almak için,
(doğum tarihi)
(doğum yeri) doğumlu
Bay/Bayan
(ad ve soyad)'i
VEKİL TAYİN EDİYORUM
Yukarıda ismi geçen şahsın veya ilgili/bağlantılı olduğu acentanın İtalyan
Başkonsolosluğu ya da İDATA şirketi ile hiçbir bağlantısı veya anlaşması
olmadığının bilincindeyim.
Tarih:
İmza:
DİKKAT: Vekil tayin edilen şahsa ait nüfus cüzdanı ibraz edilmeli ve okunaklı bir fotokopisi
işbu belgeye eklenmelidir.
POWER OF ATTORNEY
I, (name and surname)
place and date of birth: _
hereby
authorize
'Mr/Ms. (name and surname)
place and date of birth :
to handle and deliver my visa application to the Consulate General of Italy or to iDA 7A Offices, and
to pick up my passport with the visa or the possible letter of denial.
I am informed that neither the above mentioned person, nor the possible connected Agency, have
any agreement or relationship with the Consulate General of Italy or with iDATA Offices.
Date:
Signature:
Please note: The ID card of the authorized
attached in
photocopy.
person
has to be shown
to the counter
and