Anti-HLA antikorları ve Transplantasyon

Anti-HLA antikorları ve Transplantasyon

Anti-HLA Antikorlar ve Transplantasyon
ne zaman, ne yapmalı?
Prof.Dr. Ali ŞENGÜL
Medicalpark Antalya Hastane Kompleksi
İmmünoloji bölümü
Anti-HLA Ab Oluşumu

Gebelik

Transfüzyon

Transplantasyon
İyi HLA Uyumu

Daha uzun greft canlılığı

Daha düşük immün baskılama

Daha az yan etki

Daha az duyarlılaşma(PRA)
İyi HLA Uyumu

Daha uzun greft canlılığı

Daha düşük immün baskılama

Daha az yan etki

Daha az duyarlılaşma(PRA)
Opelz Döhler 2010
İyi HLA Uyumu

Daha uzun greft canlılığı

Daha düşük immün baskılama

Daha az yan etki

Daha az duyarlılaşma
Meier-Krische et al, Transplantation 2009
“Birçok hasta ilk naklindeki HLA uyumsuzluğunun sıkıntısını tekrar
nakil ihtiyacı olduğunda farketmektedir”
HLA Sınıf I ve Sınıf II Antikorları
(PRA)
Tx Öncesi :
15%
2. Tx öncesi:
64%
3. Tx öncesi:
84%
4. Tx öncesi:
92%
MEDICALPARK ANTALYA
Pre-Tx
HLA sınıf I (%16.95)
HLA sınıf II (%13.71)
Duyarlılaşmanın Transplantasyon
Sürecine etkileri
• Graft bekleme sürelerinde uzama
– Duyarlılık oluşan antijen sayısı,
– Duyarlılık oluşan antijenin toplumdaki sıklığı
• Graft yaşam süresinde kısalma
• Mortalite artışı
– Transplantasyon sonrası iyilik süresi diyaliz
süresiyle ters orantılı
– Bekleme listesinde ölüm: %7/yıl
• Transplantasyon maliyetinde artma
Duyarlılaşmanın kadaverik transplantasyon
bekleme süresine ve graft yaşamına etkisi
PRA
Ortanca Bekleme
süresi (Gün)
5 yıllık graft yaşam
oranı
% 0-9
857
%69.7
% 10-79
1620
%65
> % 80
hesaplanamadı
%60.7
Crew R J, Ratner LE,2005
Anti-HLA Antikorları
Pre-Tx
 Hiperakut rejeksiyon (Dakikalar içinde
başlar, Trombotik oklüzyon sonucunda iskemi
ve nekroz ile sonlanır)

Akut/akselere humoral rejeksiyon

Gecikmiş graft fonksiyonu
Post-Tx (de novo)
 Akut rejeksiyon

Kronik rejeksiyon
Hiperakut Rejeksiyon
Önceden var olan
• ABO Kan grubu antikorları
• Vasküler endotel hücre
antikorları
• Anti-HLA antikorları
Akut Rejeksiyon
Sonradan oluşan antikorlar ve inflamasyon
Pre-Tx Sitotoksik Antikorlar (% PRA) ve Graft Survival
Deceased Donor, First Kidney Transplants 2003-2008
Collaborative Transplant Study (www.ctstransplant.org)
Pre-Tx HLA Antikor varlığı ve graft survival (ELISA)
Deceased Donor Kidney Transplants 1985-1999
Süsal, Opelz Transplantation 2002
Pre-Tx HLA Antikorlarının erken dönem etkileri
CTS Prospective Serum Study / 2001-2007 / n=1098
Pre-Tx HLA Antikor Varlığı ve MM
Deceased Donor Kidney Transplants 2000-2008
Süsal, Döhler, Opelz Human Immunol 2009
Transplantasyondan önce
• ABO Kan grubu tayini
• Önceden edinilmiş antikorların saptanması

Crossmatch

PRA
• HLA Tiplendirmesi
Donör Spesifik Antikoru Olduğu
Düşünülen Hastaya Yaklaşım
• Antikor Gerçekmi?
– Otoantikor, Nonspesifik bağlanma, Tedavide anti-CD20 Ab kullanımı
v.b.
• Antikorun Spesifitesi ve İzotipi Nedir?
– Sınıf-I veya Sınıf-II, IgG veya IgM v.b.
• Antikor Titresi?
– Test yönteminin duyarlılığı, titre tayini v.b.
• Antikor Nasıl Elimine Edilebilir?
– Ab titresi ile Plazmaferez sayısının tahmini, hangi protokolün seçileceği
v.b.
• Posttransplantasyon dönemde Antikor nasıl İzlenecek?
– Antikorun eliminasyonu sağlanabildimi, hangi sıklıkla ve hangi yöntemle
izlenecek?
CROSSMATCH
Negatif CDC Crossmatch
transplantasyon yapılabilir
Pozitif CDC Crossmatch
transplantasyon kontrendike
CROSSMATCH
Negatif CDC Crossmatch
transplantasyon yapılabilir
Pozitif CDC Crossmatch
OTO CDC Crossmatch ?
DTT'li Crossmatch ?
CROSSMATCH
Negatif CDC Crossmatch
transplantasyon yapılabilir
Pozitif CDC Crossmatch
OTO CDC Crossmatch ?
DTT'li Crossmatch ?
Flow-CM Crossmatch
PRA
Negatif
Pozitif
Transplantasyon
Transplantasyon
Yapılabilir
Desensitizasyon ile
ANTI-HLA ANTIKOR TARAMA YÖNTEMLERİNİN
DUYARLILIKLARI
Analysis of HLA Presensitization (PRA)
Metod
Poz. (n°)/ (n°)
%
CDC
12/66
18%
ELISA
32/66
48%
Flow
48/66
73%
By W.E. Herczyk 2003
Antikor Tayini nasıl yapılmalı?
• AHG-CDC Cross-match negatif olgularda;
– Flow cross-match pozitifliği ile graft kaybı arasında
ilişki saptanmış
– Flow Cross-match ile bu risk azaltılabilmiş
• Benzer sonuçlar PRA testleri için de saptanmış
Cho YW, Cecka JM. Crossmatch tests–an analysis of UNOS data from 1991–2000. Clin Transpl 2001; 237–246.
CDCXM(-) , FCXM(+) SONUÇLARIN KLİNİK ANLAMI
INSİDANS : - İlk transplant 15
15%
%
- Re
Re--transplant 34
34%
%
Erken graft kaybı (< 3 ay):
FCXM +
FCXM -
İlk transplant
20%
5%
Re-transplant
60%
15%
(HM Gebel et al. Am J of Transplant 2003
2003;; 3: 1488
1488))
(HM Gebel et al. Am J Transplant 2003; 3: 1488)
PRA ve Cross-match Yöntemleri ile Risk
Tayini:
Donör reaktif
Anti HLA Ab
İlk Aydaki
Rejeksiyon
Rejeksiyon
süresi (gün)
Antikora bağlı
graft kaybı
Graft kayıp
zamanı (gün)
Class I (15)
14 (93%) 6 (1-17)
4 (27%)
4 (1-14)
Class II (10)
8 (80%)
3 (30%)
5 (2-9)
Donör reaktif
olmayan
Anti HLA
Ab(21)
İlk Aydaki
Rejeksiyon
3 (14%)
5 (2-7)
Rejeksiyon
süresi (gün)
13 (13-19)
Antikora bağlı
graft kaybı
0 (0%)
p < 0.001
PRA ve Cross-match Yöntemleri ile
Risk Tayini:
• Sitotoksik yöntemlerle PRA ve cross-match yapılan
renal transplant alıcılarında 6 aylık graft yaşam oranı
%89,1 bulunurken,
• flow bazlı PRA ve cross-match yapılan olgularda bu
oran%98,6 olarak saptanmıştır.
Benzer sonuçlar kalp ve akciğer
transplantasyonlarında da elde edilmiştir.
A CCDT Consensus Forum, 2005
PRA Pozitifliği Transplantasyona
Engel mi?
Ülkemizde ulusal düzeydeki organ bekleme listesi henüz detaylı
verilere sahip olmadığından sağlıklı istatistiksel veriler elde
etmek mümkün değildir.
• ABD ve Kanada’da yapılan çalışmalarda bekleme listelerindeki
hastaların %23-30’unda %20nin üzerindeki düzeylerde PRA
pozitifliği saptandığı bildirilmiştir.
• Tüm transplantasyonların içinde duyarlı hasta sayısı ise %5’in
altında kalmaktadır.
• Diğer bir deyişle transplantasyondan faydalanan hastaların
%95’inde PRA %20’nin altındadır.
“Post-Tx Anti-HLA Antikor Takibi”
?
Post-Tx Anti-HLA Antikor Takibi
1.
Pahalı işlem; klinik önemi?
2.
Evet ise, ne kadar?
Graft kayıplarının ne kadarından antikorlar sorumlu?
2003; 3: 665–673
Humoral Theory of Transplantation
Paul I. Terasaki
“antibodies are responsible for all graft losses”
Biyopsilerde C4d-Pozitifliğinin Rejeksiyon ile ilşkisi
C4d+
Hasta
sayısı
Erken Graft Disfonksiyonu
54%
93
Collins 1999
Akut humoral rejeksiyon
100%
10
Mauiyyedi 2001
Kronik rejeksiyon
61%
38
Regele 2002
Kronik allograft nefropatisi
35%
189
Yazar
Rejeksiyonun Tipi
Feucht 1993
Am. J Transplantation 2003; 3: 665–673
Post-Tx DSA
- Lachmann et al. 2009 -
Post Tx Antikor Takibi
Ne Zaman?
 Akut Rejeksiyon atağı veErken greft kaybını önlemek için
 DS olmayan yüksek immunize hastalar
 DS immünizasyonlu desensitize hastalar
 Geçmişte yüksek immünizasyonlu, immünosupressif hastalar
 Geç greft kaybı?
Geç Dönem Graft Kaybının Sebepleri
- Halloran et al. -



Ab aracılı Rejeksiyon atakları
Rekürrent hastalık
CNI toksisitesi (<5%)
Post Tx Antikorlar
“tx öncesinden” mi? yoksa “de novo” mu?
“de novo” DSAb Takibi?
Post-Tx De Novo HLA Antikorlar
TEŞEKKÜRLER...