TORAKS TRAVMASI Öğrenim Hedefleri Giriş Epidemiyoloji

TORAKS TRAVMASI Öğrenim Hedefleri Giriş Epidemiyoloji

–15.03.2012
Öğrenim Hedefleri
TORAKS TRAVMASI


Akdeniz Üniversitesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ


İlk bakıda yaşamı kesin tehdit eden yaralanmaların
saptanması ve tedavisi,
İkincil bakıda tespit edilen ve potansiyel olarak
yaşamı tehdit eden yaralanmaların saptanması ve
tedavisi,
Potansiyel yandaş patolojilerin düşünülüp
araştırılması,
İğne torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez,
torakotomi işlemlerinin yapılması kararının
verilmesi,
2
Travmaya bağlı ölümlerin %25 nedeni
toraks travmalarıdır
Giriş


Travmaya bağlı ölümlerin ¼’ü toraks
travmasına bağlıdır.
T
Toraks
k travması ölümleri:
lü l i
–
–
–



Anında ölümler: Alanda ilk dakikalarda olan
ölümler
Erken ölümler: Travmadan sonraki ilk birkaç
saatte
Geç ölümler: Günler-haftalar sonra
3
15.03.2012
15.03.2012

–
–
–
–
Penetre,
Künt,
Patlama,
İnhalasyon (Duman, buhar, su..v.s.)
4
Epidemiyoloji
15.03.2012
Epidemiyoloji

En sık etyolojik neden trafik kazaları

Ciddi solunum sıkıntısı olanlarda ölüm daha fazla

Başlıca
ş
4 mekanizma ile oluşur:
ş

Solunum yetersizliğinin en sık nedenleri:
–
Kesilme-ayrılma (shearing)
–
Şok (3/4’ ü ölür)
–
Kompresyon
–
Koma
–
Torsiyon
–
Çok sayıda kot kırığı
–
Akselerasyon-deselerasyon
–
Hemopnömotoraks.

5
%85’ i basit prosedürlerle tedavi edilebilir,
Yalnızca %15 veya daha azında onarım için
torakotomi gerekir,
gerekir
Genellikle başka yaralanmalar ile birliktedir,
Yaralanma mekanizmaları:
15.03.2012
6
% 10 kadarı hızlı entübasyona ihtiyaç duyar
15.03.2012
–1
–15.03.2012
Birincil Bakı
İlk Değerlendirme
1.
Birincil bakı
2
2.
Vital fonksiyonların düzeltilmesi
3.
Ayrıntılı ikincil bakı
4.
Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar

A: Havayolu
Hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedeni dilin geriye
kaçması.
–

B: Solunum
Tansiyon pnömotoraks
Açık pnömotoraks
Yelken göğüs
–
–
Problemlerin saptanıp tedavi edilmesi
–

C: Dolaşım
Kardiyak tamponat
Masif hemotoraks
–
–
7
15.03.2012
8
15.03.2012
İkincil bakıda tespit edilmesi gereken
yaşamı tehdit edici yaralanmalar
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle)
Ölümcül Olmayan 8 tipi
 Aort diseksiyonu,
İkincil bakıda tespit edilmelidir.
 Miyokard
y
kontüzyonu,
y
,
 Trakeobronşial yırtılma,
 Özefagus perforasyonu ya da yırtılma,
 Akciğer kontüzyonu,
 Diyafragmatik yırtılma ve herni
9
15.03.2012
10
1-Hava Yolu Obstrüksiyonu
1.
Basit pnömothoraks veya küçük hemotoraks,
2
2.
Sternoclavicular dislokasyon,
dislokasyon
3.
Sternum fraktürü,
4.
Klavikula fraktürü,
5.
Skapula fraktürü,
6.
Travmatik asfiksi,
7.
Basit kot fraktürü,
8.
Göğüs duvarı kontüzyonu,
15.03.2012
1-Hava Yolu Obstrüksiyonu
Tedavi (Birinci bakı)
Hasta odaya girdiğinde ilk bakışta tespit edilmelidir.
11

Azalmış solunum eforu veya hızı (<12/dk),

Oksijen (yüksek akımlı),

Siyanoz,

Hava yolu açma manevraları,

Aspirasyon,

Orofarengeal veya nazofarengeal airway,

İnvaziv hava yolu,

İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar,

Hırlama / ses kısıklığı / seste kabalaşma / stridor,

Ajitasyon veya uyku hali,
15.03.2012
12
–
Endotrakeal entübasyon,
–
İğne veya cerrahi krikotiroidotomi
15.03.2012
–2
–15.03.2012
2-Tansiyon Pnömotoraks
2-Tansiyon Pnömotoraks
Solunum sıkıntısı,
Trakeanın karşı tarafa deviasyonu,
 Yaralanma bölgesinde solunum seslerinin azalması



Radyolojik değil,
veya yokluğu,

Yaralanma bölgesinin genişlemesi veya fazla

Yaralanma bölgesinde perküsyonla timpanik ses

13
havalanması,

Akciğer grafisiyle doğrulama beklenmemelidir,

2. interkostal aralık midklavikular hattan kosta üzerinden 14
no’lu branül ile acil dekompresyon uygulanaak, basınç
alınması,
altındaki havanın çıkışı sağlanarak basınç azaltılır,
Boyun venlerinde genişleme
15.03.2012
Tansiyon pnomotoraks klinik bir tanıdır.
Ardından tüp torakostomi ile sualtı drenajı uygulanmalıdır

14
15.03.2012
İğne torakostomi
Göğüs Tüpü Takılması
3-Açık Pnömotoraks
Toraks duvarındaki açıklık
trakea çapının 2/3’ünden büyük
ise oluşur.

Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile
edilen havanın dışarı çıkması sağlanır,

17
15.03.2012
18
Kesin tedavi cerrahi debridman ve toraks duvarındaki
defektin kapatılarak tüp torakostomi uygulanmasıdır.
15.03.2012
–3
–15.03.2012
SUCKING CHEST WOUND
4-Yelken Göğüs



19
15.03.2012
20
Ardışık 3 veya daha fazla kaburganın, en az
2 yerinden kırılmasıyla oluşur.
Göğüs duvarının kırıklar arasındaki
segmenti solunum sırasında paradoksal
hareket eder.
Birincil bakı sırasında amaç, yeterli
solunum ve oksijen desteği sağlamak ve sıvı
vermektir.
15.03.2012
PARADOXICAL RESPIRATIONS
22
5-Kalp Tamponadı
PERİKARDİYOSENTEZ
Kan perikardiyal aralıkta birikerek kalbin

En sık paraksifoid yaklaşım kullanılır.
kasılmasını engeller.

18 gauge 10 cm iğne ve 20 ml enjektör kullanılır.

Semptomlar tansiyon pnömotoraksa benzer.


Tanıda yatak başı USG yardımcıdır.

Perikardiyosentezle 10-20 ml sıvı alınması bile

belirgin semptomatik düzelme sağlar.
23
15.03.2012
15.03.2012

Mümkünse USG eşliğinde yapılır.

1-2 mm ilerledikçe aspire edilir.

24
İğnenin ucu soll yada
İğ
d sağ
ğ skapula
k
l ucuna
yönlendirilir.
Eğer 20 ml kan alınırsa bu sağ ventriküle girdiğini
gösterir.
15.03.2012
–4
–15.03.2012
Perikardiyosentez
6-Masif Hemotoraks
Plevral boşlukta

1500 cc’den fazla

kan olduğunu gösterir.


25
15.03.2012
26
Şok,
Boyun venlerinin
düzleşmesi
düzleşmesi,
Yaralanma bölgesinde
azalmış solunum sesleri,
Yaralanma bölgesi
perküsyonunda matite,

Hipovolemi,

Hipoksi
15.03.2012
Masif Hemotoraks - Tedavi




% 80’inde drenaj yeterlidir,
Operasyon kararı;
– 1500 ml veya
y 20 ml/kg
g ani drenaj,
j
– ya da,
– 200 ml/saat veya 2 ml/kg/saat drenaj,
Kan grubu ve kross için kan gönder ve kan hazırlat,
Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karar,
–


Masif hemotoraks
Toraks tüpü takmadan önce volüm kaybı yerine konmalıdır,
Ototransfüzyon akılda tutulmalı,
28
İkincil değerlendirme ve potansiyel
ölümcül toraks yaralanmaları
29

Tekrar ve ayrıntılı fizik muayene,

Ayakta direkt toraks grafisi (mümkünse),

Arteryel kan gazı veya pulseoksimetre,

EKG,
15.03.2012
Erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla
kanayıp ölebilir,
15.03.2012
1- Aorta Diseksiyonu
Motorlu taşıt kazaları veya yüksekten düşmeden ölenlerin major
sebebidir.
30

Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir,

Mediastene kanama olabilir,
Üst ekstremitede nabızsızlık,
Kollar arasında kan basıncı farklılığı,
Parapleji,
Alt ekstremite hipotansiyonu,
15.03.2012
–5
–15.03.2012
2-Pulmoner Kontüzyon
Akciğer grafisi bulguları
Sıklıkla kot fraktürleri ile birliktedir,
Aorta Diseksiyonu

Geniş mediasten

Hemoptizi,

Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması,

Azalmış solunum

Sol plevral başlık (apikal cap)

Sol plevral effüzyon,

Perküsyonla matite,

Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu,

Sol ana bronşun çökmesi,
Solunum sıkıntısı,


Hipoksemi,

Akciğer grafisinde

sesleri,
Kalsifiye aort plağının aortik kenardan 5 - 6 mm’den
fazla ayrılması,
31
2-Pulmoner Kontüzyon
Oksijen,

Solunum egzersizi,

Takip kriterleri
–
–

Sıvı kısıtlaması,

Bronkodilatatör tedavi (Wheezing
–
Günlük Akciğer grafisi,
Arteryel Kan Gazı,
Gazı
Solunum fonksiyon testi,
varsa),


Trakea ve bronşta major laserasyonlar vardır,

Toraks tüpündeki geniş hava sızıntısından teşhis edilir,

Mekanik ventilasyon
33
15.03.2012
3-Trakeobronşial Rüptür
Tedavi

infiltrasyon,
32
15.03.2012
15.03.2012
–
İkinci toraks tüpüne
p
rağmen
ğ
hava kaçağı
ç ğ düzelmez ve akciğer
ğ
reekspanse olmaz,
–
Geniş miktarda cilt altı hava vardır,
Tedavi,
–
İkinci göğüs tüpü,
–
Selektif endobronşial entübasyon (Carlens tüpü ),
–
Erken dönemde cerrahi tedavi,
34
4- Özefagus Rüptürü
15.03.2012
4-Özefagus Rüptürü
Genelde penetren yaralanmalarda olur. Künt travma ile de oluşabilir.

Bulgular
–
–
–
–
–
35

Disfaji,
Derin göğüs ağrısı,
Subkutanöz ve/veya mediastinal hava,
Pnömotoraks ve/veya plevral efüzyon,
Toraks tüpü sıvısında bulanıklık veya yüksek amilaz
Şüpheleniliyorsa:
–
–
–

yüksekliği,
Doğrulanırsa:
–
15.03.2012
36
Drenaj kontrolü için en kısa zamanda toraks
tüpü tak,
Geniş spektrumlu antibiyotik başla,
Gastrografin’le grafi veya özafagoskopi,
Erken dönemde cerrahi,
15.03.2012
–6
–15.03.2012
5-Diafragma Rüptürü
5-Diafragma Rüptürü


Abdominal organlar toraksa hernie olabilir,

Strangülasyon riski vardır,
vardır

Solunum sıkıntısına sebep olabilir,

Başlangıçta atlansa bile yıllar sonra komplikasyonla
ortaya çıkabilir,

Sağda karaciğer olduğundan solda daha sık,
37
15.03.2012
38
6-Miyokardial Kontüzyon

Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur,

Fakat gerçekte sık değildir,

Patolojik ve prognostik olarak akut
Tanı
– Şüphelenme:
 Akciğer grafisinde
– Tek taraflı diyafragma yükselmesi ya da
diyafragmanın belirsizleşmesi,
– Yoğun bazal infiltrasyon,
– Doğrulama:
 Akciğer grafisinde toraksta NG tüp, barsak veya mide
görülmesi,
 Peritoneal lavaj sıvısının toraks tüpünden gelmesi,
 Alt toraks BT,
 Kontrastlı üst gastrointestinal sistem grafisi,
 Laparoskopi (Tanı ve tedavi amaçlı)
15.03.2012
6-Miyokardial Kontüzyon
Tanı:

miyokart enfarktüsü ile aynı değildir,

Genellikle kosta ve/veya sternum fraktürü

ile birliktedir.
39
15.03.2012
40
6-Miyokardial Kontüzyon
Yoğun bakımda yakın takip,
–
24 -48 saat kardiak monitörizasyon,
y ,
–
Ventriküler aritmi için lidokain,
–
Major duvar anomalisi varsa EKO ile
15.03.2012
Sağ ventrikül
disfonksiyonu,
– EKO’da
 Duvar hareket
anomalisi,
 Perikardial sıvı
görülebilir,
– Enzimlerden
 CK-MB,
 Troponin
15.03.2012
Subkutan amfizem,
 Superior vena cava sendromu,
 Basit pnömotoraks,
 Hemotoraks,
 Skapula ve kot fraktürleri,

takip,
41

Diğer toraks yaralanmaları
Tedavi
–
EKG’de
– MI bulguları,
– Multiple erken
ventriküler vurular,
– Sinüzal taşikardi,
– Atriyal fibrilasyon,
– Dal (sağ) bloğu,
– ST değişiklikleri,
CVP artışı,
42
15.03.2012
–7
–15.03.2012
Acil Serviste Acil Torakotomi
Endikasyonları


Acil Torakotomi Endikasyonları

Penetre toraks travmalı hastalar,

Agonal solunum gibi bazı yaşam belirtileri
olan ve acil servise ulaştıktan hemen sonra
kardiak arrest olan hastalar,





43
15.03.2012
44
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül
Olmayan 8 tipi





Brakiosefalik artere bası yapabilir,

–
Havlu klempi ile proksimal klavikulayı yukarı çek,


Anterior ise:

Ağrı kesici ve omuz-kol askısı,

Genellikle yalnızca ağrı kesicilere ihtiyaç duyulur,

Genellikle miyokard kontüzyonu ile birlikte değildir,
15.03.2012
Ağrı kesici,
Askı,
– Açık kırık veya glenoidi içeren kırıklarda operasyon,
–
46
–
–
–

–
için
ç ağrılıdır,
ğ
,
 Pnömotoraks
veya akciğer kontüzyonunun
ekarte edilmesi için çekilen akciğer grafisi
yeterlidir,
 Kosta
kemerleri atelektazi ve pnömoniye
zemin hazırladığından kontrendikedir,
Genellikle direkt tedavi gerektirmez,
Ek yaralanmalar tedavi edilir,
15.03.2012
7 - Basit kosta fraktürü
 Hasta
Subkutan hemoraji,
Peteşi,
Retinal hemoraji,
Fasial ödem,
Tedavi:
–
47

Toraks kompresyonu ve Vena Cava basıncının ani yükselmesi
sonucu oluşur,
B l l
Bulgular:
–
15.03.2012
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan
8 tipi
6 - Travmatik asfiksi

Yüksek enerjili bir travmanın habercisidir,
Yandaş patolojiler ara,
Genellikle tamamen iyileşir,
Tedavi
–
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül
Olmayan 8 tipi

8 bandajı ve/veya askıyla tedavi et,
Yalnızca açık kırıklarında operasyon
p
y gerekir,
g
5 - Skapula fraktürü
–
3 - Sternum fraktürü
45
4 - Klavikula fraktürü

Posterior çıkıklar acil redüksiyon gerektirebilir,
–


Genellikle 2. bakıdan sonra göğüs tüpüyle tedavi edilir,
2 - Sternoklavikular dislokasyon

15.03.2012
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi
1 - Basit pnömotoraks veya küçük hemotoraks

Toraks tüpünden 500 cc/saat üzerinde kanama,
Toraks tüpünden 1-2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde
kanama,
Masif hava kaçağı (2 toraks tüpüne rağmen devam eden
pnömotoraks),
Kardiak tamponad şüphesi,
Major pulmoner hiler damar kanaması şüphesi,
Aort rüptürü şüphesi,
Nörojenik şoktan kaynaklanmayan yanıtsız devam eden
hipotansiyon,
48
 Yalnızca
ağrı kesicilerle tedavi et,
15.03.2012
–8
–15.03.2012
PA akciğer grafisinde majör yaralanmanın ipuçları
Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan
8 tipi

8 - Göğüs duvarı kontüzyonu

Hastaya ağrının uzun zaman sürebileceği anlatılmalıdır,
anlatılmalıdır

Tedavi kot fraktürüyle aynıdır,
49

Genişlemiş mediasten,

1. ve 2. kot fraktürleri,

A
Aort
topuzunun silinmesi,
ili
i

Trakeanın sağa deviasyonu,

Sağ ana bronşun yükselmesi ya da sağa deviasyonu,

Sol ana bronşun depresyonu,

Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi,

Özofagusun sağa deviasyonu (Nazogastrik sonda),
50
15.03.2012
Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili olası
Yaralanmalar (Devam)
Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili olası
Yaralanmalar
Anormal Bulgular
Olası Tanılar
15.03.2012
Anormal Bulgular
Olası Tanılar
Sternal fraktür
Miyokardial kontüzyon, C-spine ve kafa travması
Mediastinal hematom
Büyük damar yaralanması, torasik spine veya
sternal fraktür
Herhangi bir kot kıtığı
Pnömotoraks, hemotoraks
1 - 2. Kot kırığı
Trakeal veya büyük damar yaralanması
Alt kot (9-12) kırığı
İntra-abdominal yaralanma
Diafragma bozukluğu
Abdominal organ yaralanması
2 veya daha fazla kotun 2 ve daha fazla
yerden kırılması
Yelken göğüs - pulmoner kontüzton
Akciğer grafisi bulgusu olmadan solunum sıkıntısı
Santral sinir sistemi hasarı, aspirasyon, duman
inhalasyonu, asidoz
Göğüs içinde barsak veya mide gaz paterni
Diafragma rüptürü
Göğüs tüpü uygulamasından sonra pnömotoraksın
sabit kalması
Bronşial yırtık, özofagus rüptürü
Göğüs duvarı içinde Nazogastrik sonda
Diafragma rüptürü veya özefagus rüptürü
Mediastinal hava
Özofagial rüptür, pnömoperitoneum, trakeal hasar
Göğüs içinde hava - sıvı seviyesi
Hemotoraks, diafragma rüptürü veya
özofagus rüptürü
51
15.03.2012
Skapula fraktürü
Diafragma altında serbest hava
52
Havayolu ve büyük damar yaralanması,
15.03.2012
Batında içi boş organ rüptürü
Özet


53
Toraks yaralanmaları 3 gruptur:
–
Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve
tedavi et,
et
–
Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı
ve tedavi et,
–
Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi
et,
Hasta tekrarlayan aralarla muayene edimelidir,
15.03.2012
–9