dudak-damak yarıkları ve bilateral dudak

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
DUDAK-DAMAK YARIKLARI VE BİLATERAL DUDAKDAMAK YARIKLI HASTALARDA UYGULANAN TEDAVİLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Hakkı Murat BİNBAŞ
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Hakan BULUT
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
“Dudak-Damak Yarıkları ve Bilateral Dudak-Damak Yarıklı Hastalarda
Uygulanan Tedaviler” adlı bitirme tezimi hazırlamamda bana her konuda destek olan
ve yardımlarını esirgemeyen Saygıdeğer Hocam Sayın Doç. Dr. T. Hakan BULUT’a,
hayatımın her aşamasında yanımda olan ve bu günlere gelmemi sağlayan aileme, ve
tüm hocalarıma teşekkür ederim.
İZMİR-2015
Stj. Diş Hekimi Hakkı Murat BİNBAŞ
İÇİNDEKİLER
Önsöz
İçindekiler
Resim Listesi
Şekil Listesi
Tablo Listesi
1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 2
2.1. Embriyoloji ve Anatomi ................................................................................. 60
2.1.1. Yüz Yapılarının Embriyolojisi ve Anatomisi ...................................... 60
2.1.2. Normal Dudak ve Damak Anatomisi ................................................... 61
2.2. Dudak-Damak Yarıkları ................................................................................. 62
2.2.1. Dudak-Damak Yarıklarının Embriyolojisi ........................................... 62
2.2.2. Dudak-Damak Yarıklarının Etiyolojisi ................................................ 65
2.2.3. Dudak-Damak Yarıklarının Sınıflandırılması ..................................... 68
2.2.3.1. Davies ve Ritchie’nin Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması . 69
2.2.3.2. Sadler’in Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması ..................... 69
2.2.3.3. Veau’nun Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması .................... 69
2.2.3.4. Kernahan ve Stark’ın Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması .. 70
3. DUDAK-DAMAK YARIKLARINDA UYGULANAN TEDAVİLER .......... 73
3.1. Bilateral Dudak-Damak Yarıklarında Uygulanan Tedaviler ......................... 73
3.1.1. Maxiller Ortopedik Tedavi ................................................................... 74
3.1.1.1. Erken ortopedik tedavinin amaçları ......................................... 75
3.1.1.1.1. Operatörün Dudak Operasyonundaki Amacı ............ 76
3.1.2. Cerrahi Tedavi ...................................................................................... 77
3.1.2.1. Cerrahi Teknikler ..................................................................... 77
3.1.2.1.1. Maksillaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar ................ 77
3.1.2.1.2. Mandibulaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar ............ 78
3.1.3. Ortodontik Tedavi ................................................................................ 78
3.1.3.1. Ameliyat Öncesi Ortodontik Tedavi ..................................... 78
3.1.3.2. Ameliyat Aşamasında Ortodontistin Görevi ........................ 79
3.1.3.3. Ameliyat Sonrasında Ortodontik Tedavi ............................... 79
3.1.3.3.1. Primer Dentisyon Fazı .......................................... 79
3.1.3.3.2. Karışık Dişlenme Fazı .......................................... 80
3.1.3.3.3. Daimi Dişlenme Fazı ............................................ 80
3.1.4. Kulak-Burun-Boğaz (KBB) Tedavisi ................................................... 81
3.1.5. Konuşma Terapisi ................................................................................ 81
3.1.6. Psikiyatrik Tedavi ............................................................................... 81
3.1.7. Protetik Tedavi ..................................................................................... 81
3.1.7.1. Statik İşlev ............................................................................... 81
3.1.7.2. Kozmetik işlev ......................................................................... 81
3.1.7.3. Artiküler İşlev .......................................................................... 82
3.1.7.4. Fonetik İşlev ............................................................................ 82
3.1.7.5. Hijyenik İşlev ........................................................................... 82
3.1.7.6. Çürük Önleyici İşlev ................................................................ 82
3.1.7.7. Psişik İşlev ............................................................................... 83
3.1.7.8. Genel Protez Endikasyonları .................................................. 83
3.1.7.9. Aparey Yapılacak Çocuğun Yaşı ............................................ 83
3.1.7.10. Sert ve Yumuşak Damağı İlgilendiren Protetik Apareyler .... 84
3.1.7.11. Protetik Obturatörler ............................................................. 84
3.1.7.11.1. Farinks Uzantısız Hareketli Obtürtör.................... 85
3.1.7.11.2. Suersen Obtüratörü .............................................. 85
3.1.7.11.3. Schiltsky’nin Nazofarinks Obtüratörü ................. 86
4. SONUÇ .................................................................................................................. 87
5. ÖZET..................................................................................................................... 88
6. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 90
7. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 114
RESİM LİSTESİ
Resim 1:
Bebekte bilateral transversal fasiyal yarık (izole deformite) ................................3
Resim 2:
Lateral fasiyal yarık, operasyon öncesi (Özbek ve ark’dan) ................................4
Resim 3:
“Z”-plasti uygulaması, postop ..............................................................................4
Resim 4:
Post-op ikinci ayda yara iyileşmesi ........................................................... 5
Resim 5:
Transversal yüz yarığı vakası ...............................................................................5
Resim 6:
Olgunun ameliyat öncesi ağız açık iken görünümü. Özellikle ağız
açılırken alt dudakta aşırı bir deformite mevcut ...................................................6
Resim 7:
Yanlara doğru uzanan orbicularis oris kaslarının ayrılarak kesilmesi ve
birbiri üzerine dikilmek üzere hazırlanması .........................................................6
Resim 8:
Orbicularis oris kaslarının alt dudak tarafının posteriorda kalacak şekilde
dikilmesi. ..............................................................................................................7
Resim 9: Cilt insizyonunun nazolabial sulkus hizasına Z plasti yapılarak
kapatılması ................................................................................................ 7
Resim 10: Ameliyattan 3,5 ay sonra dudaklar ve ağız kenarları doğal görünümde
ancak, ağız açıkken hafif bir asimetri mevcut (Okur,Köse ve Yıldırım’dan
alınmıştır). ............................................................................................................8
Resim 11: Değişik açılardan bir transversal yüz yarığı vakası (Khoo Boo-Chai’den). .........8
Resim 12: Hastada unilateral makrostomi ve yüzün sol tarafında hipoplazi mevcut.
Sol yanakta alt ve üst sınırları ile triangüler defekt bölgesi. ...............................9
Resim 13:
“Z”-plasti ile dudak kommisurasının yeniden oluşturulması. .............................9
Resim 14: Ameliyattan 6 ay sonraki cephe görünümü. ................................................. 10
Resim 15: Hatalı onarım sonucu cilt ile mukoza arasındaki kas desteğinin yitirilmesi
ve estetik olmayan “Balık Ağzı” (goldfish mouth) görünümü (Khoo BooChai’den). ...........................................................................................................10
Resim 16: Farengeal arkların birinci çiftinden menşei alan beş adet yüz
tomurcuğunun (burjon) erken dönemde oluşmaya başlaması (hamileliğin
4. haftası). ...........................................................................................................10
Resim 17: Frontonazal çıkıntı baş üzerinden orta hatta doğru hareket ederken, aynı
zamanda maksiller çıkıntılar orta hatta doğru migre olurlar ..............................11
Resim 18: Lateral maksiller proseslerin, medial ve lateral çıkıntıları olan frontanasal
prosese yaklaşması .............................................................................................11
Resim 19: Haftada maksiller proçesler büyümeye başlar ve aynı zamanda orta hatta
doğru yönelirler. Bu sırada medial nazal çıkıntıyı orta hatta doğru
sıkıştırılar. Hemen arkasından medial nazal proses ile maksiller proses
arasındaki yarık mezenşim dokusu ile köprülenir ve bu çıkıntılar birbiri
ile kaynaşmış olur. Üst dudak, her iki lateral nazal çıkıntı ve her iki
maksiller çıkıntı tarafından oluşturulur. İlk başta, maksiller ve lateral
nazal çıkıntılar derin birer oluk ile birbirinden ayrılmış durumdadır.
İleride bu oluklar nasolakrimal sistemi oluştururken, nazal kanatlar da üst
dudak ile buluşur. Maksiller çıkıntılar, yanakları ve maksillayı
oluşturmak üzere kalınlaşmaya başlarlar. Mandibular çıkıntıların orta
hatta birleşmesi neticesinde de alt dudak ve alt çene meydana gelir ..................12
Resim 20: Başarılı bir mezenşim migrasyonu ve kaynaşması ile alveolar çıkıntıyı ve
damağı kapsayan orta yüz şekillenmiş olur. Maksiller proseslerin
mediallerinden gelişen bir çift kabuk benzeri palatal proses orta hatta
biraraya gelerek, önden arkaya doğru nazal kavitenin tabanını
oluştururlar. Aynı zamanda, sekonder damağı da oluşturmuş olurlar.
Frontal bölgedeki küçük primer damak ise, premaksiller kemikler
tarafından oluşturulur. Total damağı oluşturan birleşme frontal bölgeden
başlar. Premaksiller ile palatal prosesler 8. haftada birleşir; sert damak 9.
haftada ve yumuşak damak da 11. haftada oluşur ..............................................13
Resim 21: Doğum öncesi ve sonrası normal yüz görünümü .................................... 15
Resim 22: Alveolar şekillendirme plağı ..............................................................................36
Resim 23: Tek taraflı dudak-damak yarıklarında alveol segmentlerin şematik
görünümü............................................................................................................36
Resim 24: Ağıza uygulanacak akrilik naso-alveolar şekillendirme plağı ............................36
Resim 25: Burun uzantısı yapılmadan önce yapılan alveol şekillendirmenin şematik
görünümü............................................................................................................37
Resim26:
Burun çıkıntısının yumuşak akrilik ile kaplanması ................................. 37
Resim 27: Nazo-alveolar şekillendirme sonrası alveol segmentlerin şematik
görünümü............................................................................................................37
Resim 28: Çift taraflı yarık ve ciddi nazal deformite ..........................................................38
Resim 29: Silikon esaslı ölçü maddesi ile alınan ölçü .........................................................38
Resim 30: Maksiler arkın anteriorunun daralmış halinin şematik görünümü.
Premaksilla için yeterli yer bulunmamaktadır ....................................................38
Resim 31: Plaktaki burun şekillendirici uzantıların şematik görünümü (naso-alveoler
şekillendirme) .....................................................................................................39
Resim32:
Premaxillaya uygulanan kuvvetler sonucunda maksiller süt dişlerinin
sürmesi................................................................................................................39
Resim 33: Cerrahi uygulama sonucu kolumella ve burun ucunun görünümü .....................39
Resim34:
Naso-alveolar Şekillendirme. Tedavi öncesi, tedavi sonrası ve dudak
kapatma operasyonu sonrası hasta görüntüleri ...................................................40
Resim 35: Nazo-alveolar şekillendirme işlemi öncesi (A), tedavi ortası (B) ve tedavi
sonrası (C) elde edilen alçı modeller ..................................................................40
Resim 36: Hastaya nazo-alveolar şekillendirme işlemi için uygulanan aparey ...................40
Resim 37: Hastanın alçı modelleri ve ağız içi görüntüleri. A) Tedavi başı B) Dudak
ameliyatı öncesi C) Dudak ameliyatı sonrası .....................................................41
Resim 38: Tedavide kullanılan naso-alveolar molding plağı ..............................................41
Resim 39: Çift taraflı yarıkta görülen burun deformitesi.....................................................74
Resim 40: İlk Edgewise Sistemi ..........................................................................................79
Resim 41: Damak plağı .......................................................................................................84
Resim 42: Farinks uzantısız hareketli obtürtör ......................................................... 85
Resim 43: Suersen obtüratörü................................................................................... 85
Resim 44: Schiltsky’nin Nazofarinks Obtüratörü ................................................................86
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Davies ve Ritchie’nin Dudak-damak Yarığı Sınıflandırması ..................................22
Şekil 2: Sadler’in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı
dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı. F:
Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı. .................................................................22
Şekil 3: Veau’nun Sınıflandırması. Tip 1: Yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 2:
Yumuşak damak, sert damak, uvula yarığı (yarık foramen insisivumun önüne
geçmez). Tip 3: Tek taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve
uvula yarığı. Tip 4: Çift taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve
uvula yarığı. .............................................................................................................23
Şekil 4: Kernahan ve Stark’ın Sınıflandırması. A: Tam olmayan dudak yarığı. B: Tam
dudak yarığı. C: Tam olmayan damak yarığı. D: Tam damak yarığı. E: Tek taraflı
tam dudak ve/veya damak yarığı. F: Çift taraflı tam dudak ve/veya damak yarığı. 24
Şekil 5: Normal damak anatomisi .........................................................................................62
Şekil 6: Davies ve Ritchie’nin dudak-damak yarığı sınıflandırması. ...................................68
Şekil 7: Sadler’in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı
dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı.
F: Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı. .............................................................69
Şekil 8: Veau’nun dudak-damak yarığı sınıflandırması .......................................................69
Şekil 9: Kernahan ve Stark’ın dudak-damak yarığı sınıflandırması ....................................71
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Yarık dudak-damak hastalıklarının genetik etkenleri ..............................................66
1. GİRİŞ
Dudak-damak yarığı heterojen bir malformasyon olup, konjenital anomali
sınıfına aittir ve kraniyo-fasiyal düzensizlikler arasında oldukça sık görülür.Yabancı
kaynaklarda görülme oranı sırası ile Asyalılar ve Kızılderililer, Beyaz ırk ve Siyah
ırk olarak bildirilmektedir (1). Ülkemizde ise dudak-damak yarıklarının insidansı
binde 0.2 ile 4.3 arasında, izole damak yarıkları için binde 0.2 ile 0.85 arasında
değişmektedir (2,3).
Damak yarığı anomalileri içerisinde ise tek taraflı damak yarığı olgularının
görülme sıklığı, çift taraflı damak yarığının yaklaşık üç katı kadar fazladır (4,5).
İlk bakışta yalnızca estetik açıdan önemli görünse de, bu anomalinin temelinde
işlevsel bozukluklar yatmaktadır. Sağıltımı mümkün olmakla beraber, yarık dudak ve
damak deformitesi ile yaşamak hem çocuk, hem de ailesi için daha küçük yaştan
itibaren ciddi bir problem teşkil edebilir. Bu düzensizliğe sahip olan bireyler birçok
bilim dalını kapsayacak şekilde multidisipliner bir tedavi yaklaşımıyla ve mümkün
olan en kısa zaman süreçlerinde tedavi edilmelidirler.
Dudak ve/veya damak yarıklı çocuklarda sıklıkla saptanan bulgu, orta yüz
gelişiminde geriliktir. Maksiller retrognatizm ile kombine olarak üst kesici dişlerin
retroklinasyonu, tedavi problemlerinin başında yer alır (6). Diğer bir problem de
maksillada horizontal yöndeki daralmadır. Maksiller gelişimde görülen bu her iki
yöndeki geriliğin sebebinin, dudak ve/veya damak yarığı onarımı sırasında
uygulanan primer cerrahi girişimlerden kaynaklandığını savunan pek çok araştırmacı
mevcuttur (7-9).
Maksillanın retruzyonu ve transversal yönde daralması ile sonuçlanan bu
gelişim geriliğinin düzeltilmesinde, maksiller genişletme ve protraksiyon uygulanır
(10). Maksiller genişletme için çok çeşitli genişletme apareyleri dizayn edilmesine
rağmen, hızlı ve yarı hızlı sabit maksiller genişletme uygulayan apareylerin kullanımı
daha yaygındır (11,12). Maksiller protraksiyon uygulaması için ise Delaire’in
ortopedik yüz maskesi en sık başvurulan apareydir (13).
Dudak-damak yarığı onarımı sonrası başarılı bir estetik ve fonksiyonel sonuç
ile iyi bir yumuşak doku rekonstrüksiyonu elde etmek için alveolar yarıkların da
onarılması gereklidir. Yarıkların onarımı ve kemik yapılardaki yetersizliğin
1
giderilmesi, sekonder kemik greftlemesi yapılarak sağlanabilmektedir. Damak yarıklı
olguların tedavisinde kemik grefti uygulaması günümüzde kabul edilmiş bir tedavi
yöntemidir (14). Kemik formasyonu oluşturan bu cerrahi prosedürler oronasal
fistülleri elimine ederken, aynı zamanda ortodontik tedavinin relapsını da
engelleyerek, protetik tedavileri kolaylaştırır (15,16). Alveolar alanlarda köprülemeyi
meydana getiren kemiğe ek olarak, maksiller stabilite ve fasiyal kontur için,
defekt’ten etkilenmemiş bölgede olduğu gibi, aynı yükseklikle apertura piriformis ve
nazal tabanın yapımı da çok önemlidir. Kemik greftinin 3 boyutlu olarak
değerlendirilmesi bu nedenlerle tüm oral ve dental rehabilitasyon için önemlidir (17).
Dudak ve/veya damak ve alveol yarıklı hastaların en uygun tedavisi kombine
olup, multidisipliner ve çok aşamalı bir program gerektirir. Plastik cerrah ve
ortodontist anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlarken konuşma terapisti, sosyal
çalışma uzmanı ve çocuk psikiyatristi deformitenin psikolojik ve sosyal boyutlarına
yönelik tedaviyi tamamlarlar.
Yukarıda
belirtildiği
gibi,
dudak-damak
yarıklı
bebeklerde
deformiteleringiderilmesi için geniş yelpazede cerrahi girişimler uygulanmaktadır.
Cerrahi girişim zamanına kadar bebeğin hem fizyolojik gelişimine devam etmesi,
hem de operasyona daha uygun bir hale getirilmesi için farklı ortodontik yaklaşımlar
mevcuttur. Cerrahi öncesi uygulamaları fizyolojik ve anatomik kaidelere uygun
gerçekleştirebilmek için bu yapıların embriyolojisi, anatomisi ve fizyolojisi iyi
bilinmelidir.
2
2. GENEL BİLGİLER
Dudak-damak yarıklarıkraniyo-fasiyal gelişimi çok yönlü olaraketkilemektedir.
Diş gelişimini etkilediği gibi, kraniyal kaide morfolojisini ve fasiyalmorfolojiyi de
etkilemektedir. Fishman ve Tumey, dudak ve/veya damakyarıklı bireylerde diş
sürmesinin geciktiğini saptamışlardır. Bu gecikmenin daha çok yarıktan etkilenen
bölgede ve yalnızca posterior damak yarığı bulunan bireylerde gözlendiğini
belirtmişlerdir (18,19).
Tek başına dudak yarığı veya damak yarığı insidansı, dudak-damak
yarığınınbirlikte görüldüğü olgulara göre daha az rapor edilmiştir. Erkeklerde dudak
ve/veyadamak yarığı veya yalnızca dudak yarığı, kadınlara göre daha sık
rastlanırken, izoledamak yarığı kadınlarda daha fazla görülmüştür.Tek taraflı dudak
ve/veya damak yarığı olguları, tüm dudak ve/veya damak yarığına sahip olguların
çoğunluğunu oluşturmaktadır (20).
Dudak ve/veya damak yarığı etiyolojisinde, hem çevresel hem de genetik
faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Nora ve Fraser ve Jones, multifaktöriyel
eşik modelini ileri sürmüşlerdir (21,22). Bu modele göre herhangi bir karakteristik
özelliğe
olan
genetik
yatkınlık
çeşitli
genlerce
kontrol
edilmektedir
ve
malformasyonun oluşum eşiği hem genetik, hem de çevresel faktörlerden
etkilenmektedir. Örneğin, yarık damak oluşumunda damak uzantılarının horizontal
düzlemde karşılıklı ilerlemesini etkileyen dilin direnci, kafa kemiklerinin büyümesi
ile mesafenin artışı, damak uzantılarının yatay pozisyona ulaşma zamanları
gibifaktörler genetik ve çevresel faktörlerin etkisi altındadır. Malformasyonun
şiddetiarttıkça tekrarlama riski artmakta ve diğer kardeşlerde görülme insidansı
daartmaktadır (23). Dudak ve/veya damak yarıklarında etkinliği tam olarak
ispatlanmış bir gen,bugüne kadar bulunamamıştır. Yapılan araştırmalar, 4. ve 6.
Kromozomdayer alan genler üzerinde yoğunlaşmakla beraber, kesin bir sonuca
ulaşılamamıştır (24,25).
Jones’un
halen
devam
etmekte
olan
çalışmasında,
2.
kromozomun
kısakolundaki p13 bandında bir lokusun bu konuda rol oynadığına dair önemli
sonuçlaraulaşılmıştır (22). Annenin gebelik sırasında sigara, alkol ve uyuşturucu
kullanımı, bu esnadageçirilen ateşli enfeksiyonlar, A vitamini fazlalığı veya
eksikliği, fenitoin, steroidler,salisilatlar, aminopterin, busulfan ve annedeki diabet
2
hastalığı gibi çevresel faktörlerve teratojenler arasında ise çeşitli etkenlerin dudak
ve/veya damak yarığıoluşumunda katkıları olduğu gösterilmiştir (26,27).
Son
yıllarda
folik
asitin
dudak
ve/veya
damak
yarığı
oluşumu
üzerindekietkileri saptanmıştır. Hamilelik öncesi 2 ay ve hamileliğin ilk 3 ayı
boyunca, günde0,4mg folik asit veya folik asit içeren multivitamin preparatları alan
annelerinçocuklarında orofasiyal yarıkların görülme riskinin %25-50 oranında
azaldığıgösterilmiştir (24,25).
Damakta primer veya sekonder yarık oluşumu, embriyolojik hayatta maksiller
kemik
parçalarının
birleşmesi
sırasındaki
bir
eksiklikten
kaynaklanır
ve
epitelyumbirleşirken mezenşimal hücreler epiteliyal membranlara doğru penetre olur
(28).
Palatogenesis (damak gelişmesi) 5. haftanın sonunda başlar, ancak 12. haftaya
kadargelişmesini tamamlamaz. Damak gelişmesinin en kritik dönemi 6. haftanın
sonundan9. haftanın başlangıcına kadar olan süreçtir. 5. haftada iki parça olan
mandibula orta hatta birleşir. Mandibular ve maksiller çıkıntılar birleşip ağız köşesini
oluşturur. Budönemde birleşme olmazsa, transvers yüz yarığı meydana gelir.
Transversal Yüz Yarıkları
Resim1:Bebekte bilateral transversal fasiyal yarık (izole deformite).
3
Resim2:Lateral fasiyal yarık, operasyon öncesi (Özbek ve ark’dan).
Resim 3:“Z”-plasti uygulaması, postop.
4
Resim 4: Post-op ikinci ayda yara iyileşmesi.
Resim 5: Transversal yüz yarığı vakası
5
Resim 6:Olgunun ameliyat öncesi ağız açık iken görünümü. Özellikleağız açılırken alt
dudakta aşırı bir deformite mevcut.
Resim 7: Yanlara doğru uzanan orbicularis oris kaslarının ayrılarak kesilmesi ve birbiri
üzerine dikilmek üzere hazırlanması
6
.
Resim8:Orbicularis oris kaslarının alt dudak tarafının posteriorda kalacak şekildedikilmesi.
Resim 9:Cilt insizyonunun nazolabial sulkus hizasına Z plasti yapılarakkapatılması
7
Resim 10:Ameliyattan 3,5 ay sonra dudaklar ve ağız kenarları doğal görünümde ancak, ağız
açıkken hafif bir asimetri mevcut (Okur, Köse ve Yıldırım’dan alınmıştır).
Resim11: Değişik açılardan bir transversal yüz yarığı vakası (Khoo Boo-Chai’den).
8
Resim 12: Hastada unilateral makrostomi ve yüzün sol tarafında hipoplazi mevcut. Sol
yanakta alt ve üst sınırları ile triangüler defekt bölgesi.
Resim 13:“Z”-plasti ile dudak kommisurasının yeniden oluşturulması.
9
Resim 14: Ameliyattan 6 ay sonraki cephe görünümü.
Resim 15:Hatalı onarım sonucu cilt ile mukoza arasındaki kas desteğinin yitirilmesi ve
estetik olmayan “Balık Ağzı” (goldfish mouth) görünümü (Khoo Boo-Chai’den).
Embriyolojik aşamalar (Millard Jr’dan).
Resim 16:Farengeal arkların birinci çiftinden menşei alan beş adet yüz tomurcuğunun
(burjon) erken dönemde oluşmaya başlaması (hamileliğin 4. haftası).
10
Resim 17: Frontonazal çıkıntı baş üzerinden orta hatta doğru hareket ederken, aynı zamanda
maksiller çıkıntılar orta hatta doğru migre olurlar.
Resim18:Lateral maksiller proseslerin, medial ve lateral çıkıntıları olan frontanasal prosese
yaklaşması.
11
Resim 19:Haftada maksiller proçesler büyümeye başlar ve aynı zamanda orta hatta doğru
yönelirler. Bu sırada medial nazal çıkıntıyı orta hatta doğru sıkıştırılar. Hemen arkasından
medial nazal proses ile maksiller proses arasındaki yarık mezenşim dokusu ile köprülenir ve
bu çıkıntılar birbiri ile kaynaşmış olur. Üst dudak, her iki lateral nazal çıkıntı ve her iki
maksiller çıkıntı tarafından oluşturulur. İlk başta, maksiller ve lateral nazal çıkıntılar derin
birer oluk ile birbirinden ayrılmış durumdadır. İleride bu oluklar nasolakrimal sistemi
oluştururken, nazal kanatlar da üst dudak ile buluşur. Maksiller çıkıntılar, yanakları ve
maksillayı oluşturmak üzere kalınlaşmaya başlarlar. Mandibular çıkıntıların orta hatta
birleşmesi neticesinde de alt dudak ve alt çene meydana gelir.
12
Resim 20:Başarılı bir mezenşim migrasyonu ve kaynaşması ile alveolar çıkıntıyı ve damağı
kapsayan orta yüz şekillenmiş olur. Maksiller proseslerin mediallerinden gelişen bir çift
kabuk benzeri palatal proses orta hatta biraraya gelerek, önden arkaya doğru nazal kavitenin
tabanını oluştururlar. Aynı zamanda, sekonder damağı da oluşturmuş olurlar. Frontal
bölgedeki küçük primer damak ise, premaksiller kemikler tarafından oluşturulur. Total
damağı oluşturan birleşme frontal bölgeden başlar. Premaksiller ile palatal prosesler 8.
haftada birleşir; sert damak 9. haftada ve yumuşak damak da 11. haftada oluşur.
13
14
Resim 21: Doğum öncesi ve sonrası normal yüz görünümü.
15
16
17
18
19
20
6. haftada sağ-sol maksiller ve lateral nazal çıkıntıları ile medial nazal
çıkıntının birleşmesi sonucunda primer damak meydana gelir. Burun tabanı
bölgesinde primer damak parçaları birleşirken aşağı ve öne doğru hareket ederler. Bu
esnada herhangi bir teratojenik etki, dudakta veya alveolar kemikte yarığa neden
olur. Oluşan dudak yarıklarıvermilion sınırında küçük bir çentikten (mikroform) tek
veya çift tarafta komple dudak ve alveolar kemik yarıklarına kadar çeşitli derecelerde
olabilir (29). Ayrıca, 6. haftada maksillerve lateral nazal çıkıntılar arasında nasooptik yarık mevcuttur. Bu, daha sonra lakrimal kanala dönüşür, dönüşmezse, oblik
yüz yarığı meydana gelir. 6. haftada maksillerçıkıntıların iç yan kısımlarından oluşan
median palatal çıkıntılar horizontal konumadönmüşlerdir. 8. haftada bu çıkıntılar
burun septumu ile orta çizgide birleşerek sekonder damağı meydana getirirler. Bu
birleşim olmazsa, unilateral veya bilateral sekonder damak yarıkları meydana gelir.
Daha sonra primer ve sekonder damakbirleşip yumuşak damak oluşumunu
tamamlarlar (30).
Sekonder damağın kapanması sırasında, insiziv foramenden başlayarak
posteriora doğru uzanırken oluşacak herhangi bir etki, uvulanın veya yumuşak
damağın hafif yarıklarından komple yumuşak ve sert damak yarıklarına kadar çeşitli
deformitelere neden olabilir.
Primer damak yarıkları ile sekonder damak yarıklarının dereceleri arasında
dayüksek korelasyon olduğu rapor edilmiştir (31). Dudak ve/veya damak yarıklarının
oldukça heterojen bir deformite grubuna sahip olması nedeniyle sınıflandırılması,
tanımlanmasını kolaylaştırmak açısındanönemlidir. Bu nedenle pek çok araştırıcı
21
kendi sınıflama yöntemini tanıtmış olmasına rağmen, pratikte en sık kullanılan
sınıflandırmalar, Davies ve Ritchie’nin, Sadler’in, Veau’nun ve Kernahan ve Stark’ın
sınıflandırmalarıdır (30,32-34).
Bu sınıflandırmalar aşağıdaki şekillerde kısaca açıklanmıştır.
Şekil 1: Davies ve Ritchie’nin dudak-damak yarığı sınıflandırması.
Şekil 2: Sadler’in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı
dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı. F: Tek taraflı
dudak ve/veya damak yarığı.
22
Şekil 3: Veau’nun Sınıflandırması. Tip 1: Yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 2: Yumuşak
damak, sert damak, uvula yarığı (yarık foramen insisivumun önüne geçmez). Tip 3: Tek
taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 4: Çift taraflı tam
dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı.
Şekil 4: Kernahan ve Stark’ın Sınıflandırması. A: Tam olmayan dudak yarığı. B: Tamdudak
yarığı. C: Tam olmayan damak yarığı. D: Tam damak yarığı. E: Tektaraflı tam dudak
ve/veya damak yarığı. F: Çift taraflı tam dudak ve/veya damakyarığı.
23
Dudak-damak yarıklarının kraniyo-fasiyal yapıların gelişimi üzerine muhtelif
etkileri olduğu görülmektedir. Diş gelişiminden, kraniyal taban morfolojisine, fasiyal
morfolojiden fonasyona kadar etkileri araştırılmış ve gösterilmiştir (35-41).
Damak yarıklı olgularda diş gelişiminin etkilendiğini gösteren birçok çalışma
yayınlanmıştır. Dişlerde sayı ve şekil anomalileri görülebildiği gibi, formasyon ve
sürme
zamanlarında
gecikme
ile
mine
tabakalarının
formasyon
ve
mineralizasyonunda anomaliler de görülebilmektedir (41).
Fishman, damak yarıklı hastalarda diş sürmesinin geciktiğini saptamıştır.
Gecikmenin, özellikle,yarıktan etkilenmiş tarafta olduğunu belirtmiştir (38). Tumey,
dudak ve/veya damakyarıklı kişilerde diş sürmesindeki gecikme ile birlikte dişlerde
seyrekleşmeler
populasyonunda
gözlemlendiğini
dental
anomali
belirtmiştir
(19).
insidansının
Jordan
oldukça
ve
yüksek
ark.,
yarık
olduğunu
belirtmişlerdir (40). Menius ve ark., 5 ile18 yaşları arasında yarık damaklı 48 çocukta
kemik yaşı, boy ve ağırlık ile diş yaşı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadığını
bildirmişlerdir (41). Zilberman, yarığı olan 31 hasta üzerinde yürüttüğü çalışmada,
diş boyutlarının yarık olan tarafta daha küçükolduğunu ve dental bozukluğun yarık
bölgesinde lokalize olduğunu gözlemlemiştir (42). Bohn da, yarıklı çocuklarda diş
bozuklukları ile ilgili kapsamlı çalışmasında
Zilberman’ın bu bulgularını
desteklemiştir (36). Harring ise, unilateral yarık gruplarında maksiller ve mandibular
birinci molar dişlerin ve maksiller santral dişlerin sürmesinde gecikme saptandığını,
bu dişlerde kök gelişiminde de gecikme olduğunu belirtmiş ayrıca, yarık bölgesinde
lateral diş eksiklikleri olduğunu bildirmiştir (43).
Harring’in belirttiği gibi, yarığın olduğu damak bölgesinde diş eksikliği
olabileceği gibi, dişlerde şekilveya sürme yönü bozukluğu da gözlemlenebilir (44).
Normal populasyon ile yarıktan etkilenmiş çocukları karşılaştıran çalışmalarda, bu
tip konjenital diş anomalilerinin belirgin şekilde artış gösterdiği saptanmıştır (45,46).
Süt dentisyonun ve daimidentisyonun her ikisinin de etkilenmesine karşın, bu tip
anomaliler daimi dentisyondabelirgin olarak daha yüksek oranda görülür (4).
Maksiller arkta diş anomaliinsidansı mandibular arka oranla daha yüksek
olarak rapor edilmiş ve ek olarakanomalinin şiddetinin yarığın derecesine bağlı
olduğu saptanmıştır. Damak yarığı bölgesinde ve diğer bölgelerde konjenital diş
eksiklikleri sıklıkla görülür. En sıkeksikliği görülen dişler sırasıyla; üçüncü molarlar,
24
yarık bölgesindeki maksiller lateral dişler ve diğer taraftaki ikinci premolar dişlerdir.
Hipodonti, maksillada yarık olantarafta diğer taraftan 3 kat daha sık görülmektedir.
Mandibulada ise her iki tarafarasında belirgin farklılık saptanmamıştır (4,47-49).
Yarıklı çocuklarda hem süt hem daimi dentisyonda yan kesici dişlerin yarık
bölgesinde en sık rastlanan eksik diş olduğu belirtilmiş ve üst ikinci premolarların
normal populasyondan dahasık olarak eksik olduğu bildirilmiştir (50).
Dinçer ve ark., dudak ve/veya damak yarıklı hastalarda dental veokluzal
anomalileri incelemiştir. Hastaların %53.9’unda çoğunlukla sol tarafta olmaküzere
tek taraflı yarık belirlemiş, %46.1’inde ise çift taraflı yarık gözlenmiştir. Çift taraflı
dudak ve/veya damak yarığı olan hastalarda; artmış overbite, overjet ve çift taraflı
posterior çapraz kapanış ile birlikte Angle Sınıf II okluzyon, tek taraflı dudak
ve/veya damak yarıklı hastalarda ise; Angle Sınıf III okluzyonla birlikte tek
taraflıposterior çapraz kapanış ve tersine overjet belirlemişlerdir. Tek taraflı ve çift
taraflıyarık gruplarının her ikisinde de konjenital lateral kesici ve ikinci premolar
eksikliğiistatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (50).
Dudak ve/veya damak yarığı olan bireylerin dentofasiyal ilişkilerinde
deanomalinin etkileri görülür. Yarıklı ve normal populasyonlu bireylerin fasiyal
ilişkilerindeki farklılıklar, aşağıda sayılan sebeplere bağlı olarak oluşmaktadır:
1)Genetik ve embriyolojik paternden kaynaklanan değişiklikler. 2) Yarığın
mekanikbasıncından
veya
doku
devamlılığının
bozulmasından
kaynaklanan
adaptifdeğişiklikler. 3) Dudak veya damağın onarımı için yapılan cerrahi travma,
iyileşme bozuklukları ve ortodontik tedavi. 4) Bu faktörlerin kombinasyonları (51)
Dudak ve damak yarığı olan hastalarda ortaya çıkan maksillofasiyal gelişim
bozuklukları
için
bu
sayılan
etkenlerin
birleşiminin
sorumlu
olduğu
belirtilmesinekarşın, en fazla etkiyi iatrojenik nedenlerin yaptığı düşünülmektedir.
Çeşitli araştırmacılar, hiçbir tedavi görmemiş erişkin dudak ve damak yarıklı
bireylerin normal veya normale oldukça yakın maksillofasiyel morfolojiye sahip
olduğunu gösteren çalışmalar yayınlamışlardır (35,52-54).
Kapucu, bu konu ile ilgili yayınlanan çalışmaları incelemiş ve izole damak
yarığı operasyonunun maksiller morfolojiyi etkilemediği sonucunu ortaya koymuştur
(55). Ancak, dudak ve damak yarığının birlikte olduğu olgularda, damak yarığı
operasyonunun maksiller morfolojiyi olumsuz etkileyip etkilemediğinin kesin olarak
25
kanıtlanmandığını da belirtmiş, buna karşın dudak yarığı operasyonunun tarif edilen
maksillofasiyal deformiteyi tek başına da oluşturabileceğini belirtmiştir. Dudak
ve/veya damak yarıklı hastalarda kraniyal kaidenin morfolojisi ile ilgili birçok
çalışma yayınlanmıştır. Haris, izole dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde kraniyal
kaide uzunluklarının normalden farklı olmadığını, ancak orbital açı (orbital düzlem
ve klival düzlemin oluşturduğu açı) ve kranial kaide (N-S-Ba) açısının daha küçük
olduğunu ayrıca, kranial kaidenin daha eğimli olduğunu belirtmiştir (39). Bu durumu
Moss, “Dysostosis Sphenoidalis” olarakisimlendirmiştir. Moss, izole damak yarığı
grubu ile normal bireylerden oluşan kontrol grubu arasında yaptığı karşılaştırmada
Planum açısı (Planum sphenoidale veklival düzlemin yaptığı açı) farkını 14° olarak
saptamıştır (56). Sandham ve Chang, dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde,
yarıksız Angle Sınıf I malokluzyonlukontrol grubuna göre belirgin olarak daha
küçük klivus uzunluğuna rastlarken, yarığı olmayan bireylerde kraniyal kaide
açısında belirgin bir fark olmadığını raporetmişlerdir (57). Mars ve Houston ise,
kraniyal kaide değerlerinin bir farklılıkgöstermediğini belirtmişlerdir (58). Hoswell
ve Gallup, yarıklı olmayan gruplakarşılaştırıldığında tüm yarıklı gruplarda kraniyal
taban açısının benzer olduğunu bildirmişlerdir (59). Molsted ve ark.ise, komple
yarıklı çocuklardasfeno-oksipital sinkondrozislerin inkomple yarıklı çocuklara göre
daha dar vesinkondrozislerin üst kenarından sella noktasına kadar olan mesafenin
daha kısaolduğunu göstermişlerdir (60). Bu araştırmacılar, yaptıkları başka bir
çalışmada, sphenoid kemiğin büyük kanatlarının eğiminin daha geniş olduğunu,
sphenooksipital sinkondrozis genişliğininde artmış olduğunu belirtmişlerdir (61).
Singh ve ark.da, Sınıf III malokluzyonlu unilateral dudak ve/veya damak yarıklı
bireylerde 13-16 yaş döneminde kraniyal taban ve orta yüz bölgesi boyutlarında %
60 oranında azalmaolduğunu göstermişlerdir (62). Bu araştırıcılar, dudak ve/veya
damak yarığının sadeceçenelerde lokalize olmayıp, kraniyal kaideyi de kapsadığını
belirtmişlerdir.Dudak ve/veya damak yarıklı hastaların yüz gelişimindeki bu
etkilenmeler hemsagittal ve vertikal boyutlarda hem de transversal boyutlarda
değişikliklere nedenolmuştur. Sagittal ve vertikal boyutlardaki değişiklikleri
inceleyen çalışmaların çoğunluğulateral sefalometrik filmler üzerinde yürütülmüştür.
Toygar ve ark., tektaraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerin dentofasiyal
morfolojileri ve alt dudakkonumunu inceledikleri çalışmalarında, çenelerin sagittal
yöndeki konumunu veilişkisini normal bireylerden oluşan kontrol grubu ile benzer
değerlere sahip olarakbulmuşlardır (63). Ancak, yarıklı grupta efektif mandibular
26
uzunluğun (Co-Gn) ve ön yüz/arkayüz yüksekliği oranının (N-Me, S-Go) kontrol
grubundan daha düşük olduğunuve alt çene konumunun (B-Hr, Pg-Hr) daha yukarıda
yer aldığını saptamışlardır. Swennen ve ark.da,sendromsuz tek taraflı dudak ve/veya
damakyarıklı
62
hastada
mandibulanın
konumunu
ve
morfolojisini
araştırdıklarıçalışmalarında, araştırma grubunda mandibular uzunlukta (Go-Gn)
azalma,mandibular plan açısında (SN-MP) da artma saptamışlardır. Yarık
gruplarındamandibulanın kraniyal tabana göre (Ba-N, Ba-N-Pg, SNB) geride
konumlandığını vealt yüz yüksekliklerinin (ANS-Me) de artmış olduğunu ancak,
maksillaya
görekonumunun
(ANB,ANS-N-Pg)
kontrol
grubu
ile
farklılık
göstermediğinibelirtmişlerdir (64). Lisson ve ark., tek taraflı ve çift taraflı dudak
ve/veya damakyarıklı gruplar ile kontrol grubunu karşılaştırdıkları çalışmalarında,
tam dudak ve/veyadamak yarıklı bireylerde maksillanın vertikal büyümesinin
yetersiz olduğunubulmuşlar, maksilla saat yönünde gelişim gösterirken,mandibular
eğimin değişmediğinisaptamışlardır. Ayrıca, posterior orta yüz yüksekliğinin belirgin
olarak kısa olduğunu,buna karşın, anterior alt çene yüksekliğinin kontrol grubundan
daha fazla olduğunubelirtmişlerdir (65). Öztürk ve Cura, tek taraflı duda-damak
yarıklı Türk çocukları üzerindeyaptıkları çalışmalarında, mandibulanın sagittal
yöndeki konumunda (SNB, SND) kontrol grubu ile belirgin bir farklılık olmadığını
ancak, yarık grubunda gonial açının (Ar-Go-Me) arttığını ve mandibulanın posterior
rotasyon (SN-GoGn) gösterdiğinisaptamışlardır.Yarık grubunda maksillanın sagittal
yönde (SNA) geridekonumlandığını ve maksiller uzunluğun (ANS-PNS) azaldığını
belirtmişlerdir.Bununla birlikte, yarık grubunda palatal plan açısında (SN/ANS-PNS)
ve totalanterior yüz yüksekliğinde (N-Me) artış ile üst ve total posterior yüz
yüksekliklerinde(S-PNS, S-Go) azalma saptamışlar ayrıca, Jarabak’ın fasiyal
yükseklik oranına göreyarıklı bireylerde vertikal bir büyüme paterni saptadıklarını
belirtmişlerdir (53). Doğan ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı
Türkçocukları ile yarıksız normal çocukları karşılaştırdıkları çalışmalarında; kafa
kaidesiaçısının arttığını, maksillanın daha kısa ve geride olduğunu, gonial ve
mandibularaçıların arttığını, alt yüz yüksekliğinin ve üst anterior yüksekliğin
arttığını, posteriorve üst posterior yüzün vertikal gelişiminin durdurulduğunu,
maksiller kesicilerinpalatinale devrildiğini, kesiciler arası açının arttığını, yumuşak
doku profilininkonveksleştiğini, üst dudağın ince olduğunu ve burunun aşağı ve
geriye yerdeğiştirdiğini saptamışlardır (66). Laatikainen ve ark., tek taraflı dudak
ve/veya damak yarıklıikizlerin maksilla ve mandibulalarının daha retruziv olduğunu,
27
çenelerin aşağı-gerirotasyon gösterdiğini ve daha geniş gonial açıları olduğunu
bulmuşlardır
(67). Treutlein
ve
ark.,
tek
taraflı
dudak
ve/veya
damak
yarıklıbireylerde maksiller konum ve boyut olarak kontrol grubu ile benzer
bulunurken,mandibulada belirgin bir retruzyon ve posterior rotasyon saptamışlardır.
Yarıkgrubunda anterior ve posterior bölgede vertikal midfasiyal büyümenin daha
azolduğunu, total yüz yüksekliği ile karşılaştırıldığında orta yüzün belirgin olarak
kısaolduğunu izlemişlerdir. Ancak, total anterior ve posterior yüz yüksekliklerinin
kontrolgrubuna göre belirgin farklılık göstermediğini saptamışlardır (68). Bishara ve
ark., opere olmamış tek taraflı dudak ve/veya damakyarıklı bireylerde maksiller
ilişkinin normal bireylerden anlamlı farklılıkgöstermediğini ancak, mandibulanın
daha retruziv olduğunu ve mandibular düzleminnormalden daha dik olduğunu
belirtmişlerdir (69). Semb, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde
maksillanınretruziv olduğunu, anterior yüz yüksekliğinin arttığını, mandibulanın
aşağı ve geriyerotasyonla birlikte retruziv olduğunu, posterior yüz yüksekliğinde
azalma ve kraniyaltaban açısında hafif bir artış olduğunu saptamıştır (70). Capelozza
ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıopereedilmemiş bireyler üzerinde
yaptıkları çalışmada, yarıklı grubun kontrol grubuilebenzer kraniyal taban özellikleri
gösterdiğini ancak,mandibular plan açısında (GoGn/SN) ve gonial açıda artış ile
ramus yüksekliği (Ar-Go) ve mandibular boyutta (Go-Gn) azalma saptamışlardır
(71). Bu araştırmayla, cerrahi müdahale olmaksızın dudakve/veya damak yarıklı
bireylerde
mandibular
özelliklerin
kontrol
grubundan
farklılıkgösterdiği
belirtilmiştir. İki grupta da mandibulanın sagittal konumu benzer olmasınakarşın
efektif mandibular uzunluk yarık grubunda belirgin olarak kısa bulunmuştur.Maksilla
sagittal yönde (SNA, SN/ANS) protruziv bulunurken, efektif maksilleruzunluk (CoA) kısalmıştır. Alt anterior yüz yüksekliği (ANS-Me) yarık grubundabelirgin
olmayan bir artış göstermiştir. Tateishi ve ark., opere edilmiş unilateral dudak
ve/veya damakyarıklı bireyler ile ortognatik cerrahi tedavi görmüş veya yalnızca
ortodontik olaraktedavi edilmiş Sınıf III bireylerle normal bireyleri karşılaştırdıkları
çalışmalarındayarıklı grubun anteriorkraniyal taban uzunluğunun (S-N), eğer açısının
(S) ve Frankfurt/SN açısının normal bireylerden farklı olduğunu saptamışlardır. SNA
açısıyarıklı grupta kontrol grubuna göre belirgin olarak azalırken, maksiller kaide
cerrahitedavi gören Sınıf III grubuna benzer, ortodontik tedavi Sınıf III grubundan
isekısadır. Mandibular efektif uzunluk ve mandibularkorpus uzunluğu, yarıklı
gruptakısalmış ve normal bireylerle karşılaştırıldığında gonial açıda artış ile ramusta
28
saatyönünün tersine rotasyon gözlenirken mandibular plan açısı değişmemiştir.
Yineyarıklı grupta üst anterior yüz yüksekliği artarken, alt anterior yüz yüksekliği
normaldeğerlere yakın çıkmıştır. En düşük ANB değeri yarıklı gruptadır. Bu
çalışmanınsonuçlarına göre tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı olan grup, cerrahi
olmayan Sınıf III gruba benzer bir yapı göstermektedir (72).
Šmahel ve Brejcha, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı erişkinbireylerde
kontrol grubuna göre mandibular korpus ve ramusun daha kısa olduğunu,anterior
mandibular yüksekliğin, gonial açının, mandibular plan açısının artmış, çeneaçısının
azalmış olduğunu ve mandibular retrognati görüldüğünü saptamışlardır (73).
Horswell ve Levant, tek taraflı tam dudak ve/veya damak yarıklıbireylerin kontrol
grubu ile büyüme paternlerinin benzer olduğunu ancak, yarıklıgrupta kraniyal
kaidenin ve üst yüz yüksekliklerinin (N-ANS) kısa kaldığınısaptamışlardır. Posterior
maksiller yükseklik (S-PNS) ve maksillanın sagittaluzunluğunun (ANS-PNS) yarıklı
grupta azalmasına karşın mandibular uzunluktagruplar arasında belirgin farklılık
bulunamamıştır (74).
Tortman ve ark., tedavi edilmiş tek taraflı dudak ve/veya damakyarıklı
bireylerin anterior kraniyal kaidesinin kısa olduğunu, maksillanın dahaposteriorda
konumlandığını ve maksiller uzunluğun azalmış olduğunu belirtmişayrıca, vertikal
maksiller mesafenin de daha az olduğunu saptamışlardır. A noktasınınkonumunda
kontrol grubuna göre belirgin farklılık gözlenmezken, transversaliskeletsel
boyutlarda da yarık bulunan ve bulunmayan gruplar arasında belirginfarklılık
saptanmadığını belirtmişlerdir (75). Scheuer ve ark., tedavi planına ileriki dönemde
ortognatikcerrahinin dahil edilip edilmeyeceğine karar verebilmek amacıyla erken
yaşlardabireysel bir büyüme tahmini bulmaya çalışmışlardır. Tam tek taraflı dudak
ve/veyadamak yarıklı bireylerden 4 yıl arayla iki sefalometrik film alarak
yaptıklarıaraştırmada, 8-16 yaş arasındaki hızlı büyüme döneminde ANB açısında
yaklaşık 5derecelik bir azalma saptamışlar ve bu azalmanın mandibular büyümedeki
artıştandeğil,
midfasiyal
büyümenin
inhibe
olmasından
kaynaklandığını
belirtmişlerdir (76).
Yoshida ve ark., adolesan ve erişkinlerde midfasiyal morfolojiyiaraştırdıkları
çalışmalarını opere edilmemiş tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıveya sadece
damak yarıklı bireyler üzerinde yürütmüş, kontrol grubu olarak danormal bireyleri
almışlardır. Araştırmanın sonucunda, tek taraflı dudak ve/veyadamak yarıklı
29
bireylerde maksiller retruzyon ve dik bir mandibula açısı görüldüğünü ve
bueğilimlerin yaşla birlikte arttığını saptamışlardır (77).
Da Silva ve ark., yetişkin bireylerde yarık tipi fark etmeksizin tümdamak yarığı
gruplarında mandibular boyutların (S-Go, Co-Go, Go-Gn, Co-Gn)azalmış olduğunu
göstermişlerdir. Ayrıca, normal ve dudak-alveol yarığına sahipbireylere kıyasla
damak yarıklı bireylerde mandibular büyüme yönünün daha vertikalolduğunu
belirtmişlerdir (78).
Bazı araştırmacılar ise, dudak ve/veya damak yarıklı bireylerdemaksilla ve
mandibulanın normal bireylerle aynı boyut ve ilişkiye sahip olduğunuancak, iki
populasyon arasındaki farklılıkların embriyolojik veya genetik kökenliolmayıp,
cerrahi yaklaşımlardan kaynaklandığını belirtmişlerdir (79,80).
Cerrahi yaklaşımlar konusunda literatürdeki genel eğilim, damak yarığı
operasyonunun maksillo-fasiyal gelişimi olumsuz yönde etkilediği ancak, dudak
yarığı operasyonunun önemli olumsuz etkisininbulunmadığı şeklindedir (9,58,8083).
Hayashi ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde maksiller
büyümenin yaşla azaldığını (özellikle 8 yaş sonrasında)belirtmişlerdir (84). Bu düşük
maksiller
büyüme
potansiyeli,
Ross
tarafındanbelirtilmiş
damak
cerrahisi
sonrasındaki maksiller ankiloz etkisine ve primeryetersizliğe dayandırılmıştır (80).
Hayashi ayrıca, mandibula boyutları ile ilgiliolarak ramus yüksekliğinin, Go-Me
uzunluğunun ve SNB açısının azalmış olduğunubelirtmiştir. Alt yüksekliğindeki
artışı da nazal tabanın yukarıda pozisyon almasınave mandibulanın geriye
rotasyonuna bağlamıştır(84).
Mars ve Houston, dudak ve damak yarığı tedavisi görmemiş bireylerlesadece
dudak operasyonu geçirmiş ve hem dudak, hem damak operasyonu görmüşbireyleri
karşılaştırdıkları çalışmalarında, dudak operasyonunun sagittal maksillergelişim
üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığını, damak operasyonunun ise anlamlıbir
etkiye sahip olduğunu belirtmişlerdir (58).
Wada ve Miyazaki, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerlenormal
bireylerin
ilk
6
ayda
maksiller
gelişim
açısından
benzer
eğilim
gösterdiklerinibelirtmişlerdir. Ancak, 6. ayda dudak operasyonunun etkileri
30
nedeniyle yarıklıbireylerde maksiller gelişim geriliği görüldüğünü saptamışlardır
(85).
Capelozza ve ark., palatoplasti ve chelioplasti operasyonlarınınkraniyo-fasiyal
morfoloji üzerindeki etkilerini araştırdıkları çalışmalarında; opereedilmemiş grup,
dudak operasyonu görmüş grup ve dudak ve/veya damakoperasyonu geçirmiş grup
olmak üzere, üç grup oluşturmuşlardır. Bu gruplardanaldıkları sefalometrik filmler
üzerinde yürüttükleri araştırmanın sonuçlarına göre;dudak operasyonlu grubun
anterior maksillasında belirgin bir retruzyon gözlenmekteve kraniyo-fasiyal
morfolojinin dudak operasyonundan etkilendiği görülmektedir.Palatal operasyonun
etkilerinin minimal olduğu ve istatistiksel olarak bir önemgöstermediği belirtilmiştir
(86).
Dudak
ve/veya
damak
yarıklı
bireylerde,
işitme
ve
konuşmadaki
gelişmelerinde etkilendiği bilinmektedir. Orta kulakta tekrarlayan enfeksiyonlar,
nöromuskülerbozukluklar, diğer serebral malformasyonlar, damağın anatomik
varyasyonları,velofarengeal yetmezlikler ve artikülasyon mekanizmasının erken
fiksasyonuna bağlıdengeleyici mekanizmalar normal konuşma gelişimi için risk
faktörü olarak kabuledilmektedir (87-91).
Öğüt ve ark.’nın tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerinodiyolojik
ve konuşma durumlarının değerlendirildiği çalışmasında, 20 normalbireyden oluşan
kontrol grubu (yaş ortalaması 6) ile 3. ayında dudak operasyonuve 12. ayında damak
operasyonu yapılmış olan 20 tek taraflı dudak-damak yarıklıbirey (yaş ortalaması
6.5) karşılaştırılmıştır. Operasyonları erken dönemdeyapıldığı için dudak ve/veya
damak yarıklı bireylerde ileri düzeyde işitme kaybınarastlanmamış, yarık damağın
iyileşmesinden sonra östaki borusunun fonksiyonlarının %86’ya kadar düzeldiği
saptanmıştır. Ancak, ağız bölgesinin özellikle f2formantik bölgesini etkilemesi,
damak ve dişlerin sesli ve patlayıcı sessizlerinoluşmasında önemli rol oynamasından
dolayı, yarık damaklı hastalarda operasyonerken olsa dahi, konuşma problemlerine
rastlandığı belirtilmiştir. Bundan dolayı hemişitme, hem de konuşma yönünden bu
bireylerin operasyon sonrası uzman kişilerceyakın takibi gerektiği bildirilmiştir(92).
Erdinç ve ark., iskeletsel Sınıf III düzensizlik gösteren tek taraflıtam dudakdamak yarıklı bireylerde yumuşak damak ve nazofarengeal havayoluilişkilerini
değerlendirdikleri çalışmalarında, maksiller yetersizliğin nazofarengealhavayoluna
31
ait alanda azalmaya ve buna bağlı olarak dik yön boyutlarında bir artışaneden
olduğunu saptamışlardır. Velofarengeal kapanma dolayısıyla da konuşmakalitesi
açısından önemli olan yumuşak damak uzunluğunun, tek taraflı tam dudak-damak
yarıklı hasta grubunda azaldığını bulmuşlardır (37).
Dudak
yarığı
operasyonunun
kraniyo-fasiyal
gelişime
etkisinin
incelendiğiçalışmaların birçoğu Bardach ve ark.tarafından yapılmıştır.Bardach ve
ark., 1979’da yayınladıkları bir hayvan çalışmasındadudak basıncını araştırmışlardır.
Buna göre opere edilmiş yarık dudaklı tavşanlardadudak basıncının kontrol grubuna
oranla anlamlı olarak arttığını ve bu gruptamaksillanın belirgin olarak kısa olduğunu
göstermişlerdir. Sonuç olarak, dudakbasıncı ve orta yüz gelişiminin inhibisyonu
arasında anlamlı korelasyonolduğunubelirtmişlerdir (93).
Bardach ve ark., 1982’de yayınladıkları bir çalışmalarında dudakyarığı
operasyonu esnasında sulkusta yumuşak dokunun zayıflatılmasının ortayüzdeki
büyüme inhibisyonunu daha da arttırdığını saptamışlardır (94).
Bu araştırmacıların yayınladığı diğer bir deneysel ve klinik çalışmanın
sonuçlarına göre de, kraiyo-fasiyal büyüme üzerinde dudak operasyonununönemli bir
etkisinin var olduğu bildirilmiştir (95,96).
Dudak ve/veya damak yarıklı bireylerin transversal boyutta kraniyofasiyalmorfolojisi de birçok araştırmaya konu olmuştur.Bardach ve ark., damak
operasyonunun “özellikle transversalboyutta fasiyal büyümeyi inhibe ettiği”
hipotezini araştırdıkları hayvançalışmalarında, bu hipotezin doğru olmadığını
saptamışlardır (97).
Han ve ark., tek taraflı dudak ve alveol yarıklı grup ile tam dudakve/veya
damak yarıklı ve izole damak yarıklı grupları kraniyo-fasiyal morfolojibakımından
karşılaştırmıştır.
4.
aydaki
dudak
operasyonu
ve
2.
yıldaki
palatoplasti
operasyonlarından hemen önce, ayrıca 4. ve 8. yaşlarda alınan seri lateral ve
PAsefalogramları çalışma kapsamında incelemişlerdir. Araştırmanın sonucunda;
tektaraflı dudak ve/veya damak yarıklı grubun 8 yaşındaki ortayüz genişlikleri,
dudakve/veya damak yarığı olmayan kontrol grubundan daha fazla bulunmuştur.
Ancak, budeğişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(98).Trotman ve
ark., transversal yönde yarık olan ve olmayan bireylerarasında anlamlı farklılık
saptamamışlardır (75). Motohashi ve ark., cerrahi olarak tedavi edilmiş tek ve çift
32
taraflıdudak
ve/veya
damak
yarıklı
bireylerin
yarık
bölgesi
dışındaki
fasiyalmorfolojilerinin (maksiller ve mandibular fasiyal genişlikler) kontrol grubu ile
benzerolduğunu saptamışlardır. Ayrıca, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı
bireylerinnazal septum tabanının deviyasyonunda artış görüldüğünü ve maksiller
alveolgenişliğinin azaldığını da belirtmişlerdir (99).
Ishiguro ve ark., opere edilmiş dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde büyüme
değişikliklerini araştırdıkları longitudinal çalışmanın sonuçlarınagöre; çifttaraflı
dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde yüz genişlikleri diğer yarıkgruplarına ve
kontrol grubuna göre belirgin olarak fazladır. Çift taraflı ve tek taraflıdudak ve/veya
damak yarıklı bireylerde ilk 1 yıl süresince nazal ve maksillergenişlikler damak
yarığı olan bireylere göre daha fazla olmakla beraber, damakyarıklı bireylerdeki sabit
büyüme ve Bolton standartları ile karşılaştırıldığında, ilk 1yıldan sonra büyüme
değişiklikleri oldukça az olmaktadır. Dudak ve/veya damakoperasyonlarına bağlı
olarak 6. yaşta tüm yapısal farklılıklar ortadan kalkmaktadır.Ayrıca, yarık varlığının
etkisi mandibular boyutlarda da görülmekte, bu bireylerdenormal bireylerin
ortalamalarına göre daha geniş bigonial çentiğin bulunduğuizlenmektedir. Bu fark,
temporal kemiğin sağ ve sol mandibular fossaları arasındakimesafenin daha geniş
olmasına bağlanmaktadır (100). Ross ve Coupe ise, tam tersi olarak, opere edilmiş
yarığa sahipbireylerdekraniyal ve orbital genişliklerde azalma, mandibulanın
bikondiler vebigonialboyutlarında ise, artma tespit etmişlerdir (101).
Laspos ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerinkarışık
longitudinal kayıtlarına dayanarak, vertikal ve transversal planda,nasomaksiller ve
mandibular asimetriyi araştırmışlardır. Asimetriyi puberte öncesi,puberte ve puberte
sonrası dönemlerde değerlendirmişlerdir. Sonuçlara göremandibular asimetri,
maksiller asimetri ile ilişkilendirilmiş ve zamanla büyüme ilebirlikte artış gösterdiği
ayrıca, puberte sonrası büyüme döneminde de en yüksekseviyesine ulaştığı
belirtilmişlerdir. Büyümenin bütün dönemlerinde, dudak ve/veyadamak yarıklı
bireyler, kontrol grubundaki bireylere göre daha fazla asimetrigöstermiş ve
mandibular asimetri yarıktan etkilenen maksillayı takip ederekmandibula, maksillaya
paralel bir büyüme paterni göstermiştir (102).
Laspos ve ark.nın bir diğer çalışmalarında ise, alt yüz asimetrisive mandibular
asimetri açısından tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireyler ilekontrol grubu
karşılaştırılmış, sonuçta,mandibular asimetri bakımından iki gruparasında belirgin
33
farklılık saptanmamıştır. Mandibular asimetri ile alt yüz asimetrisiarasında da
belirgin bir korelasyon bulunamamıştır (103).
Kyrkanides ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıbireylerin
nazomaksiller
asimetrisini
PA
üzerinde,
radyografiler
retrospektif
olarakaraştırmışlardır. Araştırma soncunda, çalışma grubu ve kontrol grubunda
iskeletselasimetrinin pubertal büyüme atılımı döneminde en yüksek seviyeye
ulaştığınısaptamışlar, anterior nazal spina ve nazal septumun nazal kavitenin
yarıktanetkilenmeyen tarafına doğru deviasyon gösterdiğini belirtmişlerdir. Yarık
bulunanbireyler, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha
asimetrikbulunmuştur (104).
Mølsted ve Dahl, PA sefalogramlar kullanarak tam dudak ve/veya
damakyarıklı bireyler ile dudak yarığı bulunan bireyleri kraniyo-fasiyal asimetri
bakımındankarşılaştırmışlardır. Maksiller segmentte yarık hattına doğru konumsal
bir deviyasyonve ark şeklinde değişiklik izlendiğini kaydetmişlerdir. Araştırıcılar, iki
grupta dabazal maksiller genişliğin benzer olduğunu ancak, dentoalveolar seviyede
tek taraflıdudak ve/veya damak yarıklı grupta yarık tarafında genişlikte azalma ve
yarıkbölgesinde maksiller yükseklikte azalma izlendiğini belirtmişlerdir. Nazal
septumunalt kısmı yarık tarafına doğru eğilmiştir (105).
Sonuç
olarak,
maksillofasiyal
gelişimin
etkilenmesi
sonucu
dudak-
damakyarıklı hastalarda maksillanın hem sagittal hem de transversal yönde
kollapsıoluşmaktadır. Bunlara ek olarak, maksiller dentisyonda da eksik dişler
nedeniylekollaps görülür (106).
Dudak ve/veya damak yarığı tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.Bu
bireyler cerrahi işlemlerin zamanlamasını düzenleyecek bir plastik cerrah,
çürükkontrolünü sağlayacak bir pedodontist, duyma ve konuşma problemlerini
elimineetmek üzere bir Kulak-Burun-Boğaz uzmanı ve gelişiminin modifikasyonunu
sağlaması için birortodontistin gözetimi altında olmalıdırlar (107).
Dudak
ve/veya
damak
yarıklı
bireylerin
doğumundan
itibaren
diş
sürmesinekadar olan çocukluk dönemi 3 bölüme ayrılabilir:
1. Safha: doğumdan 3. aya kadar olanve tüm cerrahi işlemlerden önceki
dönemdir.
34
2. Safha: 3. aydan 12. aya kadar, dudakoperasyonu yapıldıktan sonraki
dönemdir.
3. Safha: 12. ayda primer damakoperasyonu yapılmasından diş sürmesine
kadar süren dönemdir (108).
Operasyon
öncesi
ortopedik
apareyler
ilk
iki
safhada
kullanılır.
Operasyonöncesi ortopedik tedavi, erken ortopedik tedavi, çocuk ortopedisi veya
neonatalmaksiller ortopedi diye adlandırılır. 1950’lerin başından beri bu konu ile
ilgili çeşitliaraştırmalar gerçekleştirilmiştir (109-113).
McNeil, dudak-damakyarıklı bebeklerde yarık segmentlerini birbirlerine
yaklaştıracak bir plak yapılmasıgerekliliğini belirtmiştir (114).Akrilik plaklar, yarığın
kapatılmasında aktif veya pasifolarak kullanılmıştır. Pasif plaklar, akrilik plan
üzerinde yarık kenarlarına denk gelenbölgelerden seçici mölleme yapılarak maksiller
segmentlerin kendiliğinden birbirineyaklaşmasını sağlar. Aktif plaklar ise model
üzerinde kazıma yapılarak hazırlanır vesegmentleri birbirine yaklaşmaya zorlar
(113).Ancak, başta Semb olmak üzere, bazı araştırmacılar erkenortopedik tedavi
uygulamasının gerekli olmadığınısavunmaktadırlar (70).
Dudak operasyonunun fonksiyonel ve estetik sonuçları son yıllarda
gelişencerrahi teknikler ile oldukça tatminkar sonuçlar vermesine karşın, burunun
primerşekillendirilmesi amacıyla, Grayson ve ark. nazo-alveolarşekillendirici (nasoalveolar molding) apareyleri tanıtmışlardır (115).
35
Cerrahi öncesi tek taraflı dudak-damak yarıklarında “Naso-alveolar Molding”
(Naso-alveolar Şekillendirme) [Özer ve Kama’dan].
Resim 22:Alveolar şekillendirme plağı.
Resim 23: Tek taraflı dudak-damak yarıklarında alveol segmentlerin şematik görünümü.
Resim 24:Ağıza uygulanacak akrilik naso-alveolar şekillendirme plağı.
36
Resim 25: Burun uzantısı yapılmadan önce yapılan alveol şekillendirmenin şematik
görünümü.
Resim26:Burun çıkıntısının yumuşak akrilik ile kaplanması.
Resim 27: Nazo-alveolar şekillendirme sonrası alveol segmentlerin şematik görünümü.
37
Resim 28: Çift taraflı yarık ve ciddi nazal deformite.
Resim 29: Silikon esaslı ölçü maddesi ile alınan ölçü.
Resim 30: Maksiler arkın anteriorunun daralmış halinin şematik görünümü. Premaksilla için
yeterli yer bulunmamaktadır.
38
Resim 31: Plaktaki burun şekillendirici uzantılarınşematik görünümü (naso-alveoler
şekillendirme).
Resim32: Premaxillaya uygulanan kuvvetler sonucundamaksiller süt dişlerinin sürmesi.
Resim 33: Cerrahi uygulama sonucu kolumella ve burun ucunun görünümü.
39
Tek taraflı dudak damak yarıklı hastada nazo-alveolar şekillendirme (Gökçe ve
ark.’dan).
Resim34:Naso-alveolar Şekillendirme. Tedavi öncesi, tedavi sonrası ve dudak kapatma
operasyonu sonrası hasta görüntüleri.
Resim 35: Nazo-alveolar şekillendirme işlemi öncesi (A), tedavi ortası (B) ve tedavi sonrası
(C) elde edilen alçı modeller.
Resim 36:Hastaya nazo-alveolar şekillendirme işlemi için uygulanan aparey.
40
Tek taraflı dudak damak yarıklı hastada nazo-alveolar şekillendirme (Yağcı ve
Uysal’dan).
Resim 37:Hastanın alçı modelleri ve ağız içi görüntüleri. A) Tedavi başı B) Dudak ameliyatı
öncesi C) Dudak ameliyatı sonrası.
Resim 38:Tedavide kullanılan naso-alveolar molding plağı.
41
Burada,
operasyon
öncesindeki
ortopedik
tedavideburun
kanatlarının
kaldırılması amacıyla maksiller akrilik plağa eklenen akrilik paletlerkullanılmıştır.
Bu sayede, primer nasoplastiden önce, 3. ay ile 6. ay arasında burunkanatları ve
burun ucunun düzleşmesi önlenmeye çalışılır. Nazo-alveolar molding ilenazal
kartilaj, filtrum ve alveolar segmentler normal anatomik ilişkilere yaklaştırılır.
Dudak
ve/veya
damak
yarıklarında
posterior
çapraz
kapanış
ile
birliktemaksiller ark kollabsı sık rastlanan bir bulgudur. Bu kollabsın tedavisi
maksillergenişletme
gerektirir
(116-118).
Maksillanın
genişletilmesi
ile
palatalsegmentlerin kollabsı düzeltilir. Bunun için çok çeşitli genişletme apareyleri
kullanılabilir (119).
Rapid maksiller ekspansiyon (RME) veya rapid palatal ekspansiyon
(RPE),maksiller posterior dentisyona lateral yönde resiprokal bir kuvvet uygulanması
ilemaksillanın
genişletilmesi
işlemidir.
Uygulanan
basınç,
periodontal
ligamentisıkıştırarak, alveolar parçayı laterale iterek, ankraj dişleri vestibüle eğerek
midpalatalsuturun açılmasını sağlamaktadır (120). Sutura palatina medianın
genişletilmesisonucu sfenoid kemik hariç, maksilla ile eklem yapan bütün
kemiklerde bir hareket görülür. Kudlick’e göre, sutura intermaksillaris açılmakta,
sutura frontonazalisve frontomaksillaris tek taraflı, processus pyramidalis ossis
palatini ile processuspterigoideus ossis sphenoidalis arasındaki sutur çift taraflı
olarak açılmakta ve ayrıca;sutura temporozygomatica’nın açılmasıyla zygomatik
kemik yana ve arkaya doğruhareket etmektedir (121).
Hızlı maksiller genişletme, 1860’da Angell tarafından ortaya atılmıştır (10)
Angell, midpalatal suturda yırtılma oluştuğunu öne sürmüş ancak, radyografi henüz
gelişmediği için bunu kanıtlayamamıştır. 1909’da Landsberger bu durumu
radyografik olarak ispat edince, bu uygulamaya ilgi artmıştır (122). 1970’li yıllara
kadar farklı aparey modifikasyonları ile bu uygulama devam etmiş, oluşan olumsuz
etkiler farklı uygulamaların gelişmesini sağlamıştır. 3-20 pound seviyesinde etki
eden kuvvetlerin ortopedik etki edebildiği bildirilmiştir (123).
Maksiller genişletme uygulamalarının ortopedik ve ortodontik etkilerineilişkin
yaş faktörünün önemi birçok araştırmacı için merak konusu olmuştur. Bazıçalışmalar
üst çene genişletmesi için ideal zamanlama olarak 13-15 yaş aralığınıöne sürerken,
bazıları 8-15 gibi daha geniş yaş aralıkları tanımlamıştır (116,117,124).
42
Skieller, kızlar için 12-13, erkekler için 14 olan pubertal atılımın en hızlıolduğu
dönemde yapılan maksiller transversal genişletmenin, normalbüyüme/gelişmeyi ve
sutural büyümeyi arttığını belirmiştir (125). Bell ve ark., süt vekarışık
dişlenmedöneminde gerçekleştirilen maksiller transversal genişletmeninortopedik
etki yaratabileceğini belirtirken, Haas ve ark. geliştirdikleri apareyve genişletme
uygulamasına ilişkin yayınladıkları bir dizi makalede, büyüme atılımısırasında
yaratılan
ortopedik
etkilerin
yerini
büyüme
süreci
sonrası
dentoalveolaretkilerinaldığını belirtmiştir (118,126-129).
Ten Cate ve ark.,maksiller midpalatal suturun yapısı ve hızlı genişletmenin
etkileri üzerine yaptıklarıçalışmada, erken yaşlarda yapılan genişletmenin bölgeyi
hücresel düzeydeetkileyerek ortopedik etkiyi arttırdığını belirtmiştir (130).Da Silva
ve ark., ortopedik etki elde edilebilmesi için süt ve karışık dişlenme döneminde
yapılan
genişletmenin
klinik uygulamasına ilişkin sonuçları
yayınlamışlar,
Halazonetis ve ark. da paralel görüş bildirmişlerdir (124,131). Baccetti ve ark.,
servikalvertebralar aracılığı ile pubertal büyüme tahmini yaptıkları ve Haas
apareyikullandıkları çalışmalarında; pubertal atılım öncesi yapılan genişletmenin
ortopediketkiler gösterdiğini, pubertal atılımın en hızlı olduğu periyotta hem
dentoalveolarhem ortopedik etki olduğunu ve yaşın ilerlemesiyle etkinin ortodontik
etki çizgisinedoğru kaydığını belirtmişlerdir.
Maksiller genişletme amacıyla yavaş genişletme uygulayan apareyleri
konualan araştırmalar oldukça az sayıdadır. Sakamoto ve ark., eksternalgenişletme
arkı kullanarak maksiller genişletme uyguladıkları ve ardından yüzmaskesi
tedavisine geçtikleri çalışmalarında, erken dönemde anterior çaprazkapanışların
düzeltilebildiğini belirtmişlerdir(132).
Rapid palatal ekspansiyon için çok çeşitli apareyler geliştirilmiştir.
Haasapareyi(118). Hyrax apareyi(133), Quad-Helix apareyi(134), Minne Expander
(135),Cap Splint(136), Hilgers(137) apareyleri en bilinenler arasında sayılabilir.
Ayrıca, son yıllarda RPE amacıyla teleskopik tipte apareyler (138-141) ile fan
tipieklemli apareyler (142) de geliştirilmiştir.Esas olarak dudak ve/veya damak
yarıklı bireyler için geliştirilmiş RPEapareyleri, genellikle “V” şeklinde ve düzensiz
bir darlık gösteren damak yarığınınmaksiller genişletmesi için uygun koşulları
sağlamalıdır(117).Enacar, bu amaçla Quad-Helix apareyini önermiştir(143).Bengi ve
ark.,
postoperatif
dudak
ve/veya
damak
43
yarıklı
olgularda
maksiller
genişletmeamacıyla hafif ve devamlı kuvvetler üreten E-Ark genişletme apareyini
önermişlerdir(144).
Palatal
genişletme
uygulayacak
kuvvet
iletme
sistemlerinde
aranan
özelliklerden en önemlisi, kuvvetli dişsel ankraj ünitesidir. Çünkü, zayıf ankraj
ünitesi daha fazlaistenmeyen diş hareketine neden olacaktır. Bunun yanısıra,hijyenik
olması,laboratuar aşamalarının kolay olması, hastalar tarafından kolay taşınması,
karışık vedaimi dentisyon dönemlerinde kullanılabilmesi, dişlerdeki devrilme
hareketinimümkün olduğunca azaltması, yumuşak doku ülserasyonlarına yol
açmaması gibifaktörler de önemlidir(120,145).
RPE ile maksiller arkın mandibular arka göre over-expansion ileposterior
okluzyonun ve buna bağlı olarak da posterior tüberkül ilişkisininbozulacağı ayrıca,
maksiller daimi birinci molarlarda görülebilecek ekstruzyonsonucunda kapanışta
açılma meydana geleceği belirtilmiştir(146). Open-bite vebununla birlikte uzun yüz
karakteristiği gösteren olgularda maksiller molarekstruzyonuna bağlı kapanışın
açılmasını
önlemek
amacıyla,
splint
tipi
apareyler
önerilmektedir
(147).
Okluzalyüzeyleri tamamen kaplayan bu splint tipi RPEapareyleri sadece vertikal
boyut kontrolü sağlamakla kalmaz, aynı zamanda,maksiller parçaların daha paralel
hareketini sağlar. Ayrıca, dişlerde istenmeyenrotasyon ve devrilme hareketlerini
engellerken, apareyin rijiditesini de arttırırlar (148,149).
Genel olarak, maksiller ekspaniyon sonrasında overjet’te artış, overbite’ta ise,
azalma meydana gelmektedir (150-152).Isaacson ve ark., RPE apareyleri ile
uygulanan kuvveti ölçtükleriçalışmalarında, vidanın tek bir aktivasyonu ile 1.36 kg –
4.53 kg arasında kuvvet bir kuvvetin oluştuğunu ve tekrarlayan aktivasyonlarda 9.07
kg ve daha fazla kuvvet birikimininmeydana geldiğini ve bu rezidüel kuvvetlerin de
retansiyon döneminde derece derecedağıldığını belirtmişlerdir (135).Brosh ve ark.,
RPE uygulamasında aktif ve retansiyon dönemitedavi fazları boyunca yük birikim ve
dağılım paternini araştırdıkları çalışmalarında,yük birikiminin RPE’nin aktif fazında
ve retansiyon döneminde progresif olarakarttığını saptamışlardır. Retansiyon
döneminde dahi devam eden bu birikiminrelapsta önemli bir rol oynadığını
belirtmişlerdir(153).
Maksiller kemiğin rezilient yapısından dolayı RPE sonucu alveolar
yapılardalateral yönde eğilmeler gözlenmektedir. Maksilla üzerinde etkili olan bu
44
kuvvetler,5-6 hafta etkili olabilmektedir. Bu rezidüel kuvvetler de, aktif tedavi
bittikten sonraalveolar yapılar ve dişler üzerinde relapsa neden olmaktadır. Bu
nedenle, biriken bukuvvetlerin dağılması için uzun bir retansiyon süresine ihtiyaç
vardır (120,123,139,154).
Yüksek kuvvetlerin maksiller genişletmede getirdiği yan etkilerinden
dolayı1970’lerden
itibaren
düşük
kuvvetler
ile
genişletme
yolları
araştırılmayabaşlanmıştır.Yavaş maksiller genişletme (Slow Maxillar Expansion,
SME) yönteminde,maksiller kemiklere 1-2 pound’luk (450-900 gram) daha hafif
ancak, devamlı kuvvetlerin uygulanması ile 2-4 ayda maksiller genişletme
sağlanmaktadır.Elde edilen bugenişletme, tamamen fizyolojik sınırlar içerisinde
gerçekleşmektedir.SME yöntemi;destek dişlerde daha az devrilme, genişletilmiş
segmentlerde daha az rezidüel kuvvetbirikimi, sutural bütünlüğün korunması ve
iskeletsel
nüks
potansiyelinin
azalmasıgibi
avantajlara
sahiptir(10,116,124,155,156).Haftada 0.5 – 1 mm’lik ritimle gerçekleştirilen
SME’nin RME’ye göre; suturalbütünlüğü koruduğu, suturda daha az travma
yarattığı, daha az operasyon reaksiyonuortaya çıkardığı, relaps potansiyelini azalttığı,
yani, daha iyi bir sutural stabilitesağladığı belirtilmiştir. SME ile ilgili histolojik
bulgular sutural ayrılmanınmaksillanın rezorbsiyon ve remodeling olaylarına uyumu
sırasında
dokubütünlüğünün
korunmasına
izin
verecek
miktarda
olduğunu
göstermiştir (12,124,130,157,158).
SME işleminde; Quad-Helix apareyi, Porter apareyi, W-ark gibi sabit lingual
arktipi apareyler, mıknatıslı genişletme apareyleri, Minne Expander apareyi, NiTipalatal genişletme apareyi ve vidalı genişletme plakları kullanılabilir.Carano ve
Testa 1999’da Spring-Jet Apareyi’ni tanıtmışlardır. Kullanımı basit ve hasta
açısından oldukça rahat olan bu aparey de bir maksiller genişletme apareyidir.
Araştırmacılar, çalışmalarında tasarladıkları SME apareyi Spring Jet’in; genişletme
süresince kontrollü kuvvet sistemi, kuvvetin etki çizgisinin üst molar dişlerin direnç
merkezine yakın bir yerden geçmesi sayesinde molarların paralel olarak hareket
etmesi gerçekleştirdiği genişletmenin fizyolojik özellikleri, “artık/rezidüel” kuvvet
miktarının azlığı ve aktivasyon kolaylığı gibi avantajlarını bildirmiştir (159).
Delaire, 1970’lerde yüz maskesini tanıttığında, dudak ve/veya damakyarıklı
bireylerin ortodontik tedavisi için yeni bir alternatif de getirmiş oldu (13).
KettleveBurnapp’ın daha önceki yıllarda çenelik ile anterior yönde direkt
45
ekstraoralkuvvet uyguladıkları çalışmaları ile karşılaştırıldığında, yüz maskesi
uygulamasındadaha fazla kontrol olanağı ve daha geniş kuvvet uygulama seçenekleri
bulunduğugörülmüştür(160).
Friede ve Lennartsson, metalik implantlar kullandıkları çalışmalarında,yarıklı
çocuklarda maksillanın öne traksiyonunun, kemik grefti ile orta yüzgelişiminin
blokajını engelleyerek, faydalı etkiler yarattığını belirtmişlerdir (161).Maksillada
meydana getirilen bu öne doğru hareket, Irie ve Nakamura ile Subtelny’nin
çalışmalarında da gösterilmiştir (162,163).Yüz maskesi maksillaya anteriora doğru
ekstraoral kuvvet uygular. Jacksonve Kambara, yaptıkları hayvan çalışmalarında, bu
anterior protraksiyonkuvvetleri ile maksiller suturlarda belirgin anterior yer
değiştirme
saptamış
ve
bununmaksillayı
çevreleyen
suturlarda
histolojik
değişikliklerle birlikte meydana geldiğinibelirtmişlerdir (164,165). Histolojik
değişiklikler, suturalardaki bağ doku fiberlerinin gerilmesive bunun ardından
gerilmiş fiberler üzerine yeni kemik apozisyonu ile suturalgenişlik korunacak şekilde
doku onarımı şeklinde gerçekleşir. Nanda ve Hickory, maksiller protraksiyon
sonrasında zygomatiko-maksiller suturda histolojikmodifikasyonun, uygulanan
kuvvet sisteminin oryantasyonuna göre değiştiğinigöstermiştir (166). Delaire, sutural
gelişmenin kuvvetlerden etkilendiğini belirtmiştir.Maksillaya anterior yönde ağız dışı
kuvvet uygulandığında, maksillanınfrontomaksillar suturdaki bir dönme noktası
etrafında öne ve yukarıya doğrurotasyon hareketi yaptığını ve bu hareket sonucunda
maksillanın aynı zamanda önedoğru yer değiştirdiğini ileri sürerek, maksillayı öne
doğru uzatmak için yüz maskesikullanmıştır (13). Delaire’in teorisine göre,
maksillanın bu hareketi palatomaksillarsuturdaki apozisyonel dengeliyici kemik
gelişimi ile mümkün olmaktadır. Ayrıca, diğer komşu suturlarda da uyum sağlayıcı
kemik gelişimi meydana gelmektedir (167).
Dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde rapid palatal genişletme (RPE)
ilebirlikte yüz maskesi uygulaması, maksiller protraksiyon amacıyla kullanılan etkili
bir
tekniktir(118). McNamara ve Turleyyayınladıklarıçalışmalarında, RME ile
maksilla çevresindeki suturlarda disartikülasyon sağlanarak, yüz maskesinin
etkinliğinin arttırıldığını belirtmişlerdir (168, 169). Bell de maksillayıkraniyo-fasiyal
kompleksteki diğer 9 kemikle birleştiren suturlarda RME ile meydanagetirilen
serbestleştirmenin, protraksiyon kuvvetlerine daha pozitif reaksiyonvermesini
46
sağladığını belirtmiştir (157).Tindlund, yüz maskesi ile ilgili yaptığı çalışmalar
sonucunda, Angle SınıfIII malokluzyona sahip bireylerde istenilen sagittal iskeletsel
yanıtın, protraksiyonaerken başlandığında (geç dönem süt dişlenmesi) ve tedavi
süreci uzun tutulduğunda, elde edildiğini belirtmiştir. Bu bulguları; süt dişlenmesinde
maksiller protraksiyonsonucu istenilen iskeletsel etkinin oluştuğunu ifade eden
Delaire ve ark. çalışmalarıileuyumludur(170,171,172). Protraksiyon, daimi kesicilerin
erüpsiyonu
öncesi
yapıldığında,
daimikesiciler
üzerindeki
protrüzif
etki
azalmaktadır. Tindlund ve ark. protraksiyon tedavisi döneminin sonunda, üst daimi
kesicilerin kendiliğinden normalbir overjet konumunda sürmesi gerektiğini
belirtmiştir (173,174).
Alt yüz gelişimi ve tedavinin
yarattığı bileşik etki, en son yüz
biçiminibelirlemektedir. Dudak bölgesinde yapılan değişiklikler, yüz görünümünü
önemli birşekilde etkiler (163).Geç süt dişlenmesi dönemindeki protraksiyon
tedavisine karşıoluşan iskeletsel yanıt, birçok olguda maksillomandibular iskeletsel
sagittal ilişkinindüzeltilebileceğini göstermiştir. Böylece, yüz görünümü ile birlikte,
kapanış daiyileşmektedir. Tek taraflı (daha fazla iskeletsel etki) ve çift taraflı tam
yarıklarda(daha
fazla
dentoalveolar
etki)
görülen
dentofasiyal
farklılıklara
karşın,yumuşak doku kesit değişiklikleri neredeyse aynı bulunmuştur(174).Bu da,
yumuşak doku kesiti ile onu destekleyen sert doku yapıları arasında yakın bir
bağlantı olduğunaişaret etmektedir(173)
Tindlund, 10 yaş altı 72 çocuklar üzerinde yürüttüğü çalışmasınınsonucunda;
protraksiyon sonrası, tek ve çift taraflı yarıklar arasındaki maksillerprognatizm
farklılığının ortadan kalktığınıfakat, yarık görülmeyen çocuklarda ortayüz ve
mandibulanın daha retruziv olduğunu saptamıştır. Üst molarların sagittalkonumu
normalize edilmiş ve üst daimi kesiciler istenilen oranda arkaya eğimlikalmışlardır.
Çift taraflı yarıklarda anterior yüz yüksekliği; yarıksız çocukların altyüz yüksekliği
ile karşılaştırıldığında, protraksiyon sonrası bir miktar artmıştır (170).
Maksillaya
ekstraoral
kuvvet
uygulanması,
kemiksel
gelişimmodifikasyonunayol açar. Bu gelişim modifikasyonu yalnızca sutural
marjinlerdedeğil, aynı zamandakemiklerin dış yüzeyinde de görülür. Suturlardaki
gelişimmodifikasyonu,suturlardaki açılma sonucunda bağ doku fibrillerinin gerilmesi
ve bu bölgeye yenikemik depozisyonu ile oluşur (165, 164).Ishikava ve ark.,tek
taraflı
dudak-damak
yarıklı
bireylerdemaksiller
47
protraksiyonu
çenelik
ile
destekledikleri çalışmalarında, iki yıldan uzunsüren tedavi süresi boyunca, ilk yıl
elde edilen etkilerin en fazla olduğunu ve tedavisonuçlarının bireylerin
başlangıçtakiposterior üst yüz yüksekliğine bağlı olarakfarklılıklar gösterdiğini
belirtmişlerdir (175).
Maksiller
genişletme
dönemdedüzeltilmesi;
sürmekte
ile
posterior
olan
dişleri
çapraz
daha
kapanışların
normal
bir
erken
pozisyona
yönlendirmesi, prematür kontaktları ortadan kaldırılması ile fonksiyonel problemleri
en azaindirmesi, büyüme periyodunda sağlanan dentofasiyal avantajlardan dolayı
tedavi süresive zorluklarını azaltması nedenleriyle kabul gören bir görüş olmuştur
(176).
Süt dentisyonun, daimi dentisyon için bir rehber vazifesi gördüğüne
inanılır.Ayrıca, malokluzyonlar ile mandibular disfonksiyon belirtileri arasında
bağlantılarsaptanmıştır.
Çapraz
kapanış
ne
kadar
geç
tedavi
edilirse
temporomandibular eklem(TME) problemi riski de o oaranda artabilir. Dudak
ve/veya damak yarıklı veya yarıksızbireylerde çapraz kapanışların erken dönemde
tedavileri yapılmadığında, daimidentisyon döneminde kraniyo-fasiyal yapılarda
asimetrilere neden olabilmektedirler.
İskeletsel olgunluğa bağlı olarak, maksillanın kafa ve yüz kemikleri ile
yaptığıeklemlerin rijiditesi de artar. Bu da klinikte maksiller genişletme
esnasındarahatsızlık ve ağrı ile kendini gösterir. Ayrıca, erken dönemde tedavi
edilmemişbireylerde transversal boyut artışı, sagittal ve vertikal boyuttaki artıştan
daha öncetamamlanır. Bu sebeplerden dolayı büyüme atılımı dönemi genişletme için
idealdönemi oluşturur (118,177).Pubertal büyüme öncesinde veya sırasında, faydalı
ortopedik sonuçlar eldeedilebilirken, bu dönemden sonra yapılan palatal genişletme
işlemlerinde zorluklarçıktığı belirtilmektedir(154).
Viazis
ve
ark.,
midpalatal
suturun
en
erken
15,
en
geç
27
yaşındakemikleşebileceğini ileri sürerek, genişletme için en optimal dönemin 8 - 15
yaşları arasıolduğunu belirtmektedirler(147).Maksiller genişletmede, genişletme
miktarı ile hasta yaşı arasında büyük birbağlantı vardır. Klinisyenler genellikle
pubertal
büyüme
atılımından
sonra
suturalseperasyonun
güç
olduğunu
belirtmektedirler (178).Genişletme kuvvetlerine karşı eniyi cevap, pubertal büyüme
48
atılımının
hemen
öncesi
veya
pubertal
büyüme
periyoduiçinde
alınmaktadır(126,129).
Yaş ile iskeletsel genişletme sırasında direnç artışıarasında direkt bir bağlantı
vardır. Artan yaşla birlikte maksiller birleşimde mekanikbir kilitlenme meydana
gelmektedir. Bu kilitlenme en erken 12-13 yaşındaolmaktadır(157,179).
Sert damakta sagittal yönde uzunluk artışının erişkin döneme kadar
devamettiğini bildiren Melsen’in, yaşları 1 ila 18 arasında değişen 33 erkek ve
27kızdan elde edilmiş otopsi materyallerinden alınmış sert damak örnekleri
üzerindegerçekleştirdiği çalışmasının bulguları, sert damak uzunluğundaki artışın,
transverssuturda büyüme ve damağın posterior marjininde apozisyon nedeniyle 13 15 yaşakadar devam ettiğini göstermektedir(180).Bu yaştan sonra apozisyon daha
birkaç yıldevam edebilmesine karşın,sutural büyüme tamamlanmaktadır. Postnatal
gelişimboyunca transvers sutur morfolojisi değişime uğrar.
Midpalatal suturda transversbüyüme kızlarda 16, erkeklerde 18 yaşına kadar
devam etmektedir. Medyan suturgelişim dönemi boyunca 3 gelişim fazı gösterir.
Bebeklik döneminde görülen birincifazda sutur kısa, geniş ve “Y” formundadır.
Çocukluk döneminde görülen ikincifazda daha dolambaçlı hale gelir ve yetişkin
dönemde görülen üçüncü fazda ise, kilitlenme gerçekleşir ve bu fazda maksiller
yarıların seperasyonu için bukilitlenmenin kırılması gerekmektedir. Melsen’in
çalışmasında ayrıca, midpalatal suturunarkadan öne doğru kemikleştiği de
belirlenmiştir.Artan
yaşla
birlikte,
kemiklerin
sutural
yüzeyleri
artan
interdijitasyonnedeniyle daha düzensiz hale gelmektedir. Artan interdijitasyon
sonucu suturalyüzeylerde füzyon oluşur ve kapanma gerçekleşir. Farklı morfolojiler
sadece farklısuturlarda görülmekle kalmaz, aynı sutur içinde dahi farklı morfolojiler
izlenebilir.
Mekanik kuvvetlere sutural dokuların cevabı; kuvvetin sıklığı, süresi,
suturunmorfolojisi ve hastanın yaşından etkilenmektedir (181). Pearson ve
Thilander,intermaksiller ve transvers palatin suturdakikapanmanın yaşla ilerlemesini
saptamak amacıyla 15 ve 35 yaş arasındaki 24otopsi örneğinde gerçekleştirdikleri
çalışmalarında, kapanmanın yaşla göstermişolduğu seyrin kişiden kişiye büyük
değişiklikler göstermesinin yanında,suturun kendiiçinde de farklı bölgelerde değişik
derecelerde gerçekleştiğini göstermişlerdir. Buçalışmaya göre,suturun kapanması,
49
damak kubbesinin oral yüzeyinde, nazal yüzeyegöre daha yavaş gerçekleşmektedir.
Ayrıca, intermaksiller suturda kapanma, posteriorbölümde anterior bölümden daha
önce başlamaktadır. Palatal suturda kapanma genelolarak diğer kafa suturları ile aynı
yaşlarda başlamasına rağmen, kapanmanın derecesiaynı seyirde gitmez. Midpalatal
suturdaki kapanma en erken 15 yaşındaki bir kızdasaptanmış olmasına rağmen, 27
yaşındaki bir kadında henüz kapanmamış suturun tespitedildiği de bildirilmektedir.
Kapanmayı sağlayan kemik spiküllerinin 15 - 19 yaşlarıarasında görüldüğünü
belirten araştırmacılar, tüm bu bulgular neticesinde RME’nun25 yaşına kadar
denenebileceğini çünkü, bu yaşa kadar %5’lik ihtimal ile midpalatalsuturun tam
olarak kapanmadığıbelirtilmektedir (182).
Ten Cate ve ark., genç ratlarda sutural dokularda hızlıgenişletmeyi takiben
fibroblastik, fibroklastik ve osteoblastik aktivitenin daha olgunratlara göre önemli
düzeyde arttığını saptamışlardır (130).Büyüme periyodu boyunca; iskeletsel ve
sutural cevapta artış, yüksek hücreselaktivite, artmış operasyon yeteneği ve maksiller
artikulasyondaki kemiklerdekilitlenme söz konusu olduğundan, erken dönemde
yapılacak olan tedavi ile posteriorçapraz kapanışın düzeltilmesi, artmış iskeletsel
cevabın yanında, dişlerin daha normalpozisyonda sürmesi, kondiler pozisyon
asimetrisinin düzeltilmesi, okluzalinterferansların ortadan kaldırılması nedeni ile
mandibulanın yana kaymasıengellendiğinden, mandibula ile normal kapanışın
sağlanması gibi avantajları daberaberinde getirmektedir.
Maksiller genişletmenin erken dönemde uygulanmasıdaha basittir ve daha az
kuvvet gerektirir. SME ile midpalatal suturda oluşan cevapRME’ye göre daha
fizyolojik bir cevap olmaktadır. Bu sırada, doku bütünlüğüdaha iyi korunurken,
relaps potansiyeli azalmaktadır. Süt ve karma dentisyondöneminde daha az kuvvetle,
yavaş genişletme ile ortopedik ve ortodontik etki eldeedilebilirken, daha büyük
hastalarda, daha yüksek kuvvet seviyesi sağlayabilen RMEuygulaması veya cerrahi
desteğe ihtiyaç olabilmektedir (143,157,183-186).
İskeletsel olgunlukla birlikte midpalatal suturda kapanma gerçekleştiğinde,
suturu ayırma girişimlerinde suturun açılmasına karşı bir direnç oluşarak diş ya da
doku yaralanmalar oluşabilmektedir. Bu nedenle medyan palatal suturuayırmak için
uygulanacak
cerrahi
girişimler,
maksillanın
palatal
proseslerininçocukluk
dönemindekine benzer şekilde kolay ve hızlı bir biçimde ayrılmasınısağlayacaktır.
(187). Karaman ve ark., normal ve cerrahi destekli RME uygulamalarınınsınırlarını
50
belirlemek amacıyla 16 bireye RME, 16 bireye de cerrahi destekli RMEuyguladıkları
çalışmalarında, klinik ve istatistiksel olarak dentofasiyal yapılarüzerine benzer etkiler
elde etmişler ancak, cerrahi yöntemin güçlükleri ve yanetkilerini göz önüne alarak
RME tekniğini tavsiye etmişlerdir (188). RME’deki rezidüel kuvvetlerin, daha büyük
bireylerde genç bireylere göre%15-28 oranında daha fazla olduğu gösterilmiştir
(189).
Kawakomi ve ark., unilateral dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde maksiller
genişletme ve protraksiyon uyguladıkları çalışmalarında, opereedilmiş dudak ve/veya
damak yarıklı bireylerde sıklıkla rastlanan anterior çaprazkapanış, maksillanın
gelişim geriliği nedeniyle oluşan iskeletsel anterior ve posteriorçapraz kapanışlar ve
orta yüz geriliğinin, bu yöntemle başarılı bir şekildedüzeltildiğini belirtmişlerdir.
Maksiller protraksiyon-headgear’i uygulaması ilebelirgin iskeletsel ve dental
değişiklikler elde edildiğini belirten araştırıcılar, süt veerken miks dentisyon
süresince yarık bölgesinde diş sürebilmesi için gerekli yerinhazırlanabilmesi
amacıyla maksiller kompleksin genişletilmesi ve anteriorprotraksiyonu ile anterior ve
posterior
çapraz
kapanışların
düzeltilmesi
gerektiğinibelirtmişlerdir.
Ancak,
protraksiyon tamamlandıktan sonra, aktif büyüme gelişimdönemi tamamlanmış olsa
dahi, mandibular kondilin devamlı büyüme potansiyelininkontrol altında tutulması
gerektiğini de eklemişlerdir (190). Mundstock ve ark., RME uygulanan bireylerde
okluzalradyografiler ile yaptıkları çalışmalarında, dental arkın anteriordan çok
posteriorbölgede açılma gösterdiğini ve kesici dişlerde labiale inklinasyon
olduğunusaptamışlardır (191).
Alveolar
yarıkların
kemik
grefti
ile
yeniden
yapılandırılması
çok
kullanılanveliteratürde sıkça yeralan bir cerrahi yöntemdir (4,14,192). Kemik
greftlemesi işlemizamanlamasına göre; birincil, ikincil veya üçüncül olarak
sınıflandırılır (193).Birincil kemik grefti; bebeklik döneminde, birincil dudak veya
damak onarımı ileeşzamanlı olarak yapılır. İkincil kemik grefti genellikle hastanın
dental gelişimitamamlandığında karışık dentisyonun sonunda gerçekleştirilir. Yarığa
komşu daimilateral kesici veya kaninin erüpsiyonuna yakın gelişim döneminde
yapılır. Üçüncülkemik grefti veya geç ikincil grefting ise, daimi kanin dişin
sürmesini takip edendönemde gerçekleştirilir (194).
Birincil
kemik
grefti
yaygın
olarak
1950
ve
1960’larda
kullanılmaktaydı(193).Birincil kemik greftinin amaçları; kemik yetersizliğinin
51
ortadan kaldırılması, dudakve damak onarımı ile ilgili skar gerilimini önlemek için
premaksillanındengelenmesi, yarık alanındaki daimi dişlerin sürmesi için yeni kemik
matriksioluşumunu
sağlamak
ve
alar
tabanın
çoğaltılmasıdır.
Maksiller
gelişiminnormalizasyonu ve stimülasyonu da beklentiler arasındadır (195). Buna
karşın,birçok yazara göre, birincil kemik grefti ile fasiyal iskeletin orta üçlüsü
önemligelişim aksamalarına uğramaktadır ve buna bağlı olarak bu işlem yaygın bir
şekildeterk edilmiştir (196).
Boyne ve Sands tarafından, 1972 yılında tanıtılan ikincil kemik grefti
ise;Alveolar
yarık
deformitesinin
düzeltilmesinde
ana
tedavi
yöntemini
oluşturmaktadır. (197). Araştırmacılar, yarık bölgesinde mukoperiostal flep
kaldırılıp, yarık kenarlarındakikemik duvarlardan da periostal flep kaldırılarak burun
tabanının onarılmasınıönermişlerdir. İliak kemikten alınan otojen kemik parçalarının
yarık bölgesinikapatacak şekilde doldurulmasını ve üzerinin mukoperiostal flep ile
kapatılarakuygulamanın tamamlanmasını savumuşlardır (15).İkincil kemik grefti;
birincil dudak ve damak yarığı tedavisinden sonraki herhangi birzamanda yapılabilir
ve erken (iki ile beş yaş arası), orta (altı ile onbir yaş arası), vegeç (daimi kanin
sürmesinden sonra) olarak gruplara ayrılabilir (40,93).
Erkenikincil greft, birincil kemik greftinde gözlenen orta yüz gelişim
sınırlamaları ilebenzer sonuçlar ortaya çıkarabilir. Bu yüzden, yarık alveolus
tedavisinde pekyararlılığı bulunmamaktadır.
Orta dönem ikincil kemik grefti; greftlenmiş kemikarasından diş erüpsiyonuna
izin verme, dental maksiller arkın dengelenmesi, nazalyumuşak doku ve kıkırdağın
desteklenmesi ve dentisyonun periodontal sağlığınıniyileştirilmesi amacıyla yapılır.
Geç greftlemenin amacı; kronlar, köprüler ve implantlar gibi protetik
diştedavileri için gerekli şartların uygun hale getirilmesidir (197). Geç ikincil
veüçüncül kemik grefti; periodontal ve prostodontik iyileşmeye olanak vermek
vekalıcı bukkonazal fistüllerin kapanmasına yardımcı olmak için kullanılır. Buna
karşınbu tip greft, yarığa komşu dişlerdeki kemik kaybını onaramaz (196,197).
Dikkatealınabilecek bir başka teknik ise gingivoperiosteoplastidir (GPP). Bu
teknikle, çokgenç yaşta alveolar yarığa ait yumuşak doku öğeleri onarılarak,
gelecekte yapılmasıgerekli olası kemik greftlerinden kaçınılmış olur. Yarık boyunca
gingival veperiosteal dokuların gerçeğe uygun bir şekilde oluşumu ise dudak veya
52
damaktedavisi sırasında gözlemlenir. Bu tekniği tercih eden cerrahlar; bu tip kemiğin
onarılmışyarık bölgesinde “de novo” gelişeceğini düşünerek, bebeğin periosteumuna
özgüosteojenik potansiyelden faydalanmayı ümit ederler. Başarılı olunduğunda GPP,
ekcerrahi işlem ve donör bölge rahatsızlıklarını önlemiş olur. Bu işlemin
yaygınkullanımını önermek için gerekli olan ve maksillofasiyal iskelet gelişimi
üzerindekietkisini inceleyen araştırmalar yetersizdir.
Kemik grefti için farklı donör bölgeler kullanılmıştır. İliyak krestten
alınansüngerimsi kemik daha sık kullanılır, fakat tibia ve mandibular simfiz de
donörbölgeler arasındadır. Kranyal kubbe ve kaburga da kullanılmış, fakat bunların
iliakve tibial kemik kadar başarı göstermediği anlaşılmıştır (197).
Otolog
greftlerde;
iledoldurulduğundan
tüm
yarık,
avantajlıdır
ve
gelişimini
greftlenmiş
devam
kemik
ettirebilen
kemik
arasından
süren
dişlerortodontik veya ortopedik güçlere ve maksiller gelişime iyi yanıt verirler.
Buyöntemle; yarığa komşu dişlerde yeterli kemik desteği oluşur, oronazal
fistüllerinuygun kapatılması sağlanır ve nazal yapıya güvenilir destek verilmiş olur
(198,199).
Otojen kemik greftinin başarısı, greftin yeniden damarlanma kabiliyeti
ilebağlantılıdır. Trabeküler yapısına bağlı olarak, süngerimsi kemik hızla
vaskülarizeolacağından,
özellikle
avantajlıdır
(199).Ayrıca,
küçük
miktarda
transplante edilmişhücreler yaşamayı sürdüreceğinden, osteojenik öncü hücre
yayılımı için de tetiklemesağlanmış olur. Süngerimsi kemik, alıcı bölgelere daha
rahat bir şekilde uyum sağlar.(200).
Yarık grefting’i için bir başka seçenek ise kortikal kemiktir. Bu tip
kemik,yeniden yapılanma için öncü şekil ve gücü sağlasa da, daha az yüzey
açılımına bağlı,yoğun yapısından ötürü hücreselliği ve damarlanması yavaştır,
sonuçta daha uzun birdeğişim süreci ve daha zayıf bir implant gözlenir (199).
Otojen kemik greftlerinin olumsuz yanları; donör bölgede ağrı ve
iltihapoluşumu, başarı oranındaki farklılık ve sınırlı miktarda kemik hacmi
olmasıdır.Ayrıca, hem kemik alınan bölgede, hem de implantasyon bölgesinde kan
kaybıgözlenir. Donör bölgenindiğer yan etkileri arasında; yara oluşumu, hematom,
seroma veparestezi sayılabilir (193).
53
Alveolar
yarıkların
onarımında
allojen
kemik
greftleri
de
kullanılmıştır(201).İkinci bir cerrahi girişime gereksinimi ortadan kaldırarak bu tip
greftler iltihap riskinide azaltır. Demineralize, dondurulmuş kortikal ve süngerimsi
kemiği anındakullanıma sunmak amacıyla allojen kemik bankaları kurulmuştur.
Hastalıkbulaşmasını, bağışıklık hassasiyetini ve alıcı bölgenin reddini azaltmak için
bukemik; screening ve işlenme sürecine tabi tutulmaktadır. Tüm bunlara
karşınallojenik
kemik
bankalarının
olumsuz
yanları
da
vardır.
Bunlar
arasında;sınırlandırılmış hücresel immünolojik reaksiyonların ortaya çıkması ve
damarlanmaile kemiklenmenin yavaşlaması sayılabilir. Alıcı bölgede uyum
gecikmesi, yaraaçılımı ve ayrılma gibi durumlar da gözlenebilir (199).
Alloplast olarak adlandırılan kemik greft alternatifleri de yarık grefti
açısındandeğerlendirilmiştir. ß-trikalsiyum fosfat ve hidroksilapatit içeren bu
materyaller, yarığa komşu bölgelerde sürmemiş dişleri olan, gelişme dönemindeki
hastalaraönerilmemektedir
(202).
Moreau,
yarık
bölgesindeki
deformitenin
birbiomateryal ile doldurulmasını önermiş ve bu amaçla 5-ethyl-5(hydroxymethyl)β,β-dimethyl-1,3-dioxane-2-ethanol
diacrylate
içerikli
siklikasit
monomerlerinkullanılabileceğini belirtmiştir. Çalışmasının sonuçlarına göre; EHD
ağları formüllerioptimize edilerek jelasyon süresinin daha hızlı olması, maksimum
reaksiyonsıcaklığının
düşük
olması,
sol
fraksiyonunun
düşük
olması,
şişme(kabarma)derecesinin düşük olması ve maksimum hücre ataşmanı sağlaması
geliştirilebilirbulunmuştur (193). El-Deeb ve Horswell tarafından yapılan bir hayvan
modeliçalışmasında,
cerrahi
olarak
kurgulanmış
yarık
bölgesine
hidroksilapatityerleştirilmesi sonucunda fibröz birleşime ait histolojik kanıtlar
gözlenmiştir (203).Endosteal implantların tercih edilmediği erişkin hastaların
alveolar kret kenarartırımında alloplastlar kullanılmıştır (202,204).
İdeal olarak sekonder kemik grefti tekniği, yarık bölgesinde greftlenmiş
kemikiçerisinde
kanin
dişin
sürmesine
olanaksağlayacak
şekilde
erken
uygulanmalıdır (205, 200, 206). Süngerimsi kemik, maksilla ile tümüyle bütünleşir
ve kortikal veyakostakondral greftlere göre tercih edilir ancak, diş sürmesini
geciktirebilir (205, 207).Buna karşın, Witsenburg ve Freihofer1990’da yaptıkları
çalışmada, 17bireyin otojen olarak kaburga kemiğinden alınan greftlerini ortalama 76
ay boyuncaizlemiş
ve sonuçta tüm
gerçekleştiğinibelirtmişlerdir (208).
54
bireylerde normal
kanin
sürmesinin
Çeşitli cerrahi teknikler; göreceli olumlu ve olumsuz yönleriyle birlikte
tümdünyada kullanılmaktadır. Güncel olarak kullanılan en yaygın palatoplasti
teknikleri;von Langenbeck tekniği (209), Bardach iki flepli palatoplasti (210), VeauWardill-Kilner kapatımı (197,211), Schweckendiek tekniği ve Furlow palatoplastidir
(212).
Von Langenbeck tekniği; damak kapatımı için, tam kalınlıktaki çift
pediküllü(bipedicled) sert damak fleplerinin, palatal alveolar kreti gevşetici
insizyonlarlamediyal mobilizasyonunu kapsar (209). Bardach iki flepli palatoplasti;
sabitlenmiş vepushback olmadan anterior ve posterior olarak kapatılmış iki, geniş,
tam kalınlıktasert damak flepini kullanır (210). Aynı zamanda, üç flepli/V-Y tekniği
olarak dabilinen Veau-Wardill-Kilner palatoplasti; bir pushback hareketi ile
işlevselliğigeliştirmek için palatal uzunluğun arttırılması amacıyla kullanılır
(211,213). Sekonderamaç ile iyileşme için, sert damağın önemli bir bölümü açıkta
bırakılır.Schweckendiek yöntemi iki evrelidir. Yumuşak damak ilk önce, hasta üç
veya dörtaylıkken dudak onarımı sırasında tedavi edilir. Hasta 18 aylıkken sert
damakkapatılır. Furlow tekniği, sadece yumuşak damak için uygulanan çift karşıtlı
Z-plastiişlemidir. Furlow tekniğinin amacı; damak kasının fonksiyonel çapraz yöne
yenidenuyumlandırılmasıdır. Sert damak yarıkları için, genellikle Von Langenbeck
tekniğiile birlikte kullanılır. Bu yöntemin kullanımı geniş yarıklarda zor olsa da,
yarık darise veya submuköz yarık mevcutsa kullanılabilirliği artar (214).
Güncel tedavilerin sınırlamaları:
Yarık
damak
deformitelerinin
tedavisinde
bazı
komplikasyonlar
bildirilmiştir.Bu komplikasyonlar, titiz bir çalışma ve doğru uygulama tekniğiyle en
azaindirgense bile, hastalar yaşamları boyunca birkaç defa operasyonla düzeltime
maruzkalmaktadırlar. 1999 yılında yarığı opere edilmiş 374 hastada yapılan bir
çalışmadaMackay ve ark; hastaların 3,3 oranında rekonstrüktif işlemlere ve 1,2
oranındaotolaringolojik işlemlere maruz kaldığını bulmuşlardır (215). Cohen ve ark.;
14 yaşüzeri 67 dudak ve damak yarıklı hastayı incelemiş ve şu sonuçları
bulmuşlardır:Tek taraflı dudak ve damak yarıklı hastalar 6.12 oranında ve çift
taraflıdudak ve damak yarıklı hastalar ortalama 8.04 oranında ek işlem görmek
zorundakalmışlardır(216).
55
Palatoplasti sonrasında oluşan en yaygın komplikasyonlar; kalıcı oralnazalfistüller şeklinde görülen yara açılımları, hipernazal konuşma ve orta yüz
gelişimsınırlanması ile kendini gösteren hareketsiz damaklardır. Dokuların kötü
kullanımı,gerilim altında yara kapatılması, geniş sıkı dikişlerin veya gereğinden fazla
birsürede yerinde bırakılmış suturlar nedeniyle skar oluşumu gözlenebilir (217).
Yaraaçılımı ve fistül oluşumuna neden olan öğeler; yarığın uzun olması, palatal
fleplerinuygunsuz konumlandırılması ve insizyonların gerilim altında kapatılması
gibi teknikhatalar, postoperatif yara bakımının kötü olması ve perhiz yapılmamasıdır.
Diğer taraftan, maksilloalveolar fistüller (birincil damak); olası gelişimdüzenini
engellememesi açısından, karışık dentisyonda onarılmak üzere özelliklebırakılır.
Fistüller; asemptomatik taşıma kanalları olarak görülebilir veyavelofaringeal
yetersizliğe, oral hijyen bozukluklarına ve sıvı ile yiyeceklerin nazalbölgeye
kaçmasına neden olabilirler.
Yüz gelişimine ait rahatsızlıklar, damak yarığıameliyatlarının genel sonucu
olmaktadır. Yatay maksiller hipoplazi ve buna bağlıoluşan çapraz kapanış,
yarıklardaki ortak anomalilerdendir ve sabit apareylerkullanılarak maksiller
genişletme ile tedavi gerektirirler. Genişletme tamamlandıktansonra dental arkı
sağlamlaştırmak için, kanin gelişimi ile bağlantılı olarak kemikgrefti uygulanır ve
ortodontik tedavi planlaması ile yakın bir ilişkioluşturulmalıdır(119).
Yarık damak tedavisinin diğer bir ortak sonucu ise, orta yüzüngelişim
yetersizliğidir. Bu da, Sınıf III iskeletsel ve dental malokluzyon şeklindekendini
gösterir. İskeletsel olgunlaşma döneminde ortodontik tedavi ile birlikteortognatik
cerrahi girişim uygulanır, böylece, normal bir okluzyon ve iyileştirilmişyüz şekli
sağlanır.
Kemik grefti toplanmasından sonra gözlenen donör bölge (tibia,mandibula,
ilium, kafatası, kaburga kemiği) rahatsızlıkları; yarık birincil damağınyeniden
yapılandırılmasında gözlenen belirgin sınırlamalardır.Her greftleme işleminde
olduğu gibi, hem donör hem de alıcı bölgede az daolsa komplikasyonlar gözlenebilir.
Diğer greftleme işlemlerinde olduğu gibi, erkenkomplikasyonlar gözlenebilir ve
bunlar arasında ağrı, yara enfeksiyonu, kanama,parestezi, lokal doku yaralanması,
kötü hareketlilik, ve donör kemiğin kırılmasısayılabilir. Donör bölgedeki geç
komplikasyonlar arasında ise; kronik ağrı, estetikolmayan skar dokusu, yürüme
56
bozukluğu ve parestezi sayılabilir. Kemik alınmasısırasında ilium olgunlaşmamış
olmasına karşın, pediatrik greft topluluğunda gelişimbozuklukları belirlenmemiştir.
Yarık hastaları için kullanılan çeşitli donör bölgelerdegözlenen yüksek başarı ve
düşük komplikasyon oranlarına karşın, rekonstrüksiyoniçin en uygun yöntem henüz
saptanamamıştır.
Yarık damak onarımı ile ilgilikomplikasyonlar oldukça fazladır. Bu
girişimlerin hedefinin, damağın uygun işlevinikorumak ve hastaya normal bir estetik
yapı sağlamak olmasına karşın, bu hedeflerebazen ulaşılamaz. Bu yüzden, bazı
cerrahi
tekniklerde
görülen
sınırlamaları
yenmekiçin
başka
yaklaşımlar
geliştirilmelidir.Alveolar yarığın otojen kemik ile greftlenmesi; dental ark
sürekliliğini korur,oronazal fistülleri kapatır, burun estetiği ve konuşmayı
iyileştirmek amacıyla buruntabanını ve alar tabanı destekler, ayrıca yarığa komşu
daimi dişlerin kendiliğindensürmesini kolaylaştırır. Bunlardan başka, yarık
bölgesindeki dişlerin ortodontikolarak hizalanmasını, hipodonti durumunda veya
dental arkta bir boşluk kaldığındaköprü yapımı için gerekli desteği sağlar, ön dişlerin
uygun hizalanmasını vefistüllerin kapanmasını sağlayarak konuşmayı iyileştirir
(198,199).
Literatüre bakıldığında; iliak tepe, mandibular simfiz, kaburga kemiği,
tibia,kalvaryum gibi çeşitli donör bölgelerden bahsedilmektedir (218,219). Yarık
tedaviekiplerinin çoğunluğu donör bölge olarak iliak tepeyi tercih ederler (200,220).
Çeneucundan
alınan
kemik
greftleri
uygulanmasının
dezavantajı
yeterli
miktardasüngerimsi kemik varlığı konusunda ön bilgiye sahip olunmamasıdır(192).
Kemik
greftlerinin
başarısının
ve
bu
bölgelerde
diş
sürdürülmesinindeğerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmıştır (221). Birçok
araştırmacı yarıkbölgesinden operasyon öncesi ve sonrasında intraoral radyograflar
almış
ve
klinikdeğerlendirmeler
yapmışlardır
(222-226).
Bunun
yanında
radyografikkesitlerle greftin integrasyonunu inceleyen birçok araştırmacı olmuştur
(206,227-230). Konvansiyonel radyografik yöntemler, kemik remodelasyonu ve iki
boyutludeğişikliklerin
incelenmesinde
yaygın
olarak
kullanılmasına
rağmen
hacim,morfoloji ve kemik yapısı hakkında yetersiz bilgi vermeleri nedeniyle
dezavantajlıdır(221).Bilgisayarlı tomografiler araştırmalarda, en sık Rosenstein ve
ark.ile Van der Meij ve ark.tarafından kullanılmıştır (231,232). Son yıllarda kemik
greftlerinin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografikullanımı çok yaygın hale
57
gelmiştir. Araştırmacıların da belirttiği gibi BT’ nin avantajları şu şekilde
sıralanabilir:
1) Kemik hacminin tam olarak ve doğru hesaplanması.
2) Yarık bitişiğindeki veya çıkmakta olan dişin üç boyutlu olarak
değerlendirilebilmesi.
3)
Kemik
greftinin
maksiller
kemikle
olan
konsolidasyonunun
değerlendirilebilmesi (232-235).Buna karşın,tomografikullanımının hastaların aldığı
radyasyon
seviyesi
yüzünden
etik
olmadığıdüşünülmüştür
(221).
Bu
nedenle,radyasyon seviyesini sınırlamak ve radyasyonaduyarlı dokular olan tiroid
bezleri ve gözlerin korunması amacıyla önlem alınmasıgerekmektedir.
Üç boyutlu bilgisayarlı tomografi gibi hacim görüntüleyen tekniklerin (3DCT)varlığı, süngerimsi kemik içeriğinin operasyon öncesi değerlendirmesinde
yeniolanaklar sunmaktadır. Elverişli görüntü analizi ve görüntüleme yöntemleri ile
buhacimler için fiziksel değerler hesaplanıp karşılaştırılabilir. Genel olarak bu
türyöntemlerin operasyon öncesi planlamada kullanımı sınırlıdır çünkü, sorunaodaklı
yazılımların geliştirilmesi gereklidir (236, 237).
Alveolar yarık olgularında kemik greftinin değerlendirilmesi; okluzalve/veya
panoramik radyograflar gibi geleneksel radyografik yöntemlerleyapılmaktadır (238,
218,
239).Greftlerin
başarısını
değerlendirmede
radyografilerin
kullanımı
uzundönem çalışmaların temelini oluşturmuştur (205).
Bergland ve ark. greftlenen bölgede sürmesi sağlanan kanin dişininterdental
septumuna odaklanmış, operasyondan 1 yıl sonra alınan radyografilerdebu ölçüm ile
yarığın kapanma oranını değerlendirmişlerdir. Buna göre 450 greftbölgesinin
%65’inde normal interdental septum yüksekliği saptanmış ve bireylerin %90’ınında
yarık alanının kapatılığı tespit edilmiştir(200).Long ve ark., 46 yarık bölgesinde
operasyondan 6 ay sonraaldıkları radyografiler üzerinde greftin konturlarında
kemiğin doldurma derecesiniölçmüşler ve bireylerin % 91’inde kemik köprüsünün
oluştuğunu belirtmişlerdir.Ayrıca,alveolar kret yüksekliklerinin proksimal segmentte
anatomik kökuzunluğunun %93’ü kadar, distal segmentte ise %96’sı kadar
olduğunusaptamışlardır (240).Rosenstein ve ark.dayarık bölgesindeki dişlerin
köklerini sarankemiğin ölçülmesinde iki boyutlu radyografilerin CAT scan
görüntüleri kadar etkiliolduğunu savunmuşlardır (231).Kemik greftlerinin izlendiği
58
çalışmalarda karşılaşılan önemli bir sorun; greftinyapılandırılması ve bileşiminden
sonra, alıcı bölge ile greft şeklinin birbirindenayrıştırılamamasıdır (241).
Görüntü kayıt yazılımında belirtildiği üzere, operasyonöncesi görüntülerde
çizilmiş olan yarık hacmi, gerçek transplant sonucu oluşankemiğin kalıbını
belirlemek için kullanılabilir.Guy ve ark., tek taraflı alveolar yarık olgularında çene
kemiğigreft operasyonunu retrospektif olarak üç boyutlu bilgisayarlı tomografi
iledeğerlendirmiştir. Sonuç olarak; üç boyutlu bilgisayarlı tomografinin çene
kemikgrefti esaslı alveolar yarık tedavisinde kullanışlı bir tanısal yöntem olduğunu
ancak,kemik greftini operasyon sonrası değerlendirmede ise sınırlı kaldığını
belirtmişlerdir(192).
Kolbenstvedt ve ark., 10 yaş civarında kemik grefti operasyonugeçirmiş tek
taraflı yarık damak olgularının operasyonundan 20 yıl sonrakibilgisayarlı tomografi
görüntülerini inceledikleri çalışmalarında, yarıklı tarafın CTgörüntüsü ile tedavi
edilmemiş yarıksız tarafın CT görüntüsünü karşılaştırmışlardır.Yarığın bulunduğu
tarafta, anormal CT görüntüleri, eğri burun açıklığı, nazal septumdeviasyonu, nazal
tabanın alçıklığı ve anterior nazal sırtın yarıksız tarafa doğrudeviasyonu şeklinde
saptanmış, kemik yarığının posterior bölümü tüm hastalardabelirgin olarak
görüntülenmiştir (242).
CT araştırmalarının ana odağı, greftlenmiş kemik materyalinin geleceğinive
maksiller sinüslerin durumunu belirlemekolmuştur (234,243-245).Suzuki ve ark., CT
incelemelerinde nazal septumun hastaların coğunluğunda yarık tarafınadoğru
dışbükey olduğunu bulmuşlardır. Maksiller sinüsün enine kesit alanlarında heriki
taraf arasında bir farklılık bulunamamıştır (245).
Geleneksel radyografik
yöntemlerlemaksiller sinüsün büyüme ve hacmine ait tahminler; normalpopülasyonla
karşılaştırıldığında boyut, şekil ve büyüme oranlarında önemli birfarklılık
görülmemiştir (246-248). Feichtinger ve ark., tek taraflı dudak, alveol ve damak
yarıklıbireylerin greftlenmiş kemik hacminin değerlendirilmesinde bilgisayarlı
tomografilerüzerinde 3 boyutlu navigasyon sistemini kullanmışlardır. Buna göre;
yarığınbüyüklüğü ile greftin başarı oranı arasında korelasyon olmadığını, kanin
dişingreftlenen kemiğin içerisinde sürene kadar formunu aynen koruduğunu, daimi
dişeksikliği
durumlarında
veya
kanin
dişin
ortodontik
tedavi
ile
sürdürülmesigerektiğinde fizyolojik kuvvetler aşılırsa bukko-lingual yönde kemik
kayıplarıgözlendiğini belirtmişlerdir (221).
59
Kusakabe ve ark., tek taraflı dudak-damak yarıklı olguların üçboyutlu iskelet
modelini fotoelastik teknik ile çıkardıkları ve maksiller genişletmeesnasında oluşan
stresleri ölçtükleri çalışmalarında, bu yöntemin cerrahi ile birlikteuygulanan
maksiller genişletmede, apareyin aktivasyonu sırasında oluşan stresleriölçmede
kullanılabileceğini belirtmişlerdir(249).
Dudak ve/veya damak yarıklarını içeren orofasiyal yarıklar, en sık rastlanan
kraniyo-fasiyal anomalilerden olduğundan, deformitenin düzeltilmesi amacıyla
uygulanan tedavi seçenekleri de büyük önem taşımaktadır.
2.1. Embriyoloji ve Anatomi
2.1.1.Yüz Yapılarının Embriyolojisi ve Anatomisi
Yüz gelişiminin önemli olayları, intrauterin hayatın ilk üç ayında oluşur. Beş
haftalık bir embriyoya cepheden bakılacak olursa iki ayrı uzantıdan oluşanmandibula
birleşmiş ve tek bir yapı halini almış olarak görülür(250).
Mandibuladaki bu birleşme tamamlanmaz ise, “transvers yüz yarıkları”
oluşur.Ağız köşesinden başlar, maksiller, median ve lateral-nazal uzantılara kadar
uzanır. Lateral-nazal uzantı ile maksiller uzantı arasında bu dönemde yarık
bulunmaktadır.Buna “nazo-oblik yarık” adı verilir. Bu yarık “nazo-lakrimal sulkus”a
dönüşür. Eğer dönüşmez ise “oblik yüz yarıkları” oluşur(251).
İkinci branşiyal arkın mandibular uzantıları birleştiğinde, aynı zamanda frontal
ve maksiller uzantılar birleşimlerini tamamladıklarından, ağız bir zar tarafından
kaplanmış bir yarık görünümündedir. 3. fötal aya kadar burun boşluğu ve ağız
henüzbirbirinden
ayrılmamıştır.
Damağı
oluşturmak
üzere
fronto-nazal
ve
maksilleruzantılardan çıkan lateral-palatinal uzantı yatay yönde gelişir ve ayrılma
gerçekleşir(252).
Oral kavitenin ön kısmı ektoderm, arka kısmı ise endodermden gelişir.
Damak,dilin ön kısmı, gingiva ve ağzın vestibül bölümleri ektodermden gelişen
epiteltarafından kaplanmıştır. Dişlerin mine tabakası ve tükürük bezleri de yine
ektodermden köken alır.
Damağın
ana
parçası,
maksiller
uzantıdan
köken
alan
üst
çene
bölümündengelişir. Median-nazal uzantının derin kısımlarından damağın küçük bir
60
üçgenşeklindeki median parçası meydana gelir ki; buraya “premaksiller segment”
adıverilir. Lateral segmentlermaksiller uzantıdan kabuk şeklinde ayrılır, orta
çizgiyedoğru
prolifereolurken
kabuk
şeklindeki
palatal
çıkıntılar
hızlı
mandibularbüyümeden faydalanır ve bu arada dil kökünden aşağıya doğru iner.
Böylece dil,palatal uzantılar arasından çıkmış olur ve oro-nazal bağlantı aşağıya
doğru daralır.Palatinal uzantılar önde birbirlerine doğru büyümeye devam ederler ve
aşağıya doğruprolifereolan nazal septum ile sert damağı oluşturmak üzere birleşirler.
Bu birleşmeönden arkaya doğru olur ve yumuşak damağa ulaşır (253).
Median-nazal uzantı ile maksiller uzantı kaynaşınca “primer damak” oluşur.
Budönemde kaynaşma yetersiz olursa “dudak yarıkları” meydana gelir. Primer
damak,üst dudağın ve üst çene alveolar uzantının oluşumundan sorumludur.
Bunedenledefekt burada unilateral veya bilateral oluşur.
Palatinal uzantılar önde birbirlerine doğru büyümeye devam ederler ve
aşağıdoğru nazal septum ile sert damağı oluşturmak üzere birleşirler. Bu
birleşmeningerçekleşmemesi sonucunda “yarık damak” meydana gelir (251).
2.1.2. Normal Dudak ve Damak Anatomisi
Normal üst dudak, normal bir burun ile tamamlanır. Normal bir burun ise
düzgünbir kolumella’ya ve düzgün bir septum’a sahiptir. Burun delikleri, burun
kanatları,burun tabanı ve alar kıkırdaklar düzgün ve simetriktir. Normal bir üst
dudaktadüzgün bir orbicularis oris kası vardır. Ortada düzgün bir dudak gamzesi ve
gamzeyi iki tarafta iç bükey bir kabartı şeklinde filtrum sınırlamaktadır. Vermillion,
deridenbeyaz bir deri şeridi ile ayrılmaktadır, üst sınırı da “cupid’s bow (eros yayı)”
isminialan kıvrımlar göstermektedir. Normal damakta da palatinal uzantılar
öndebirbirlerine doğru büyümeye devam ederler ve aşağıya doğru prolifereolan
nazalseptum ile sert damağı meydana getiren düzgün, kesintisiz bir yapı
oluşturarakbirleşirler.
Burun
tabanı
ve
ağız
tabanı
birbirinden
tamamen
ayrılmıştır(254).
Normal bir yumuşak damak, sert damağın arkasındaki aponevroz ve buna bağlı
beş çift kastan oluşmaktadır. Bu çiftler; m. uvulae, m. levator veli palatini, m. tensor
veli palatini, m. palatoglossus ve m. pharyngopalatinus’tur.Yumuşak damağa ait bu
kaslara ek olarak farinkse ait olan m. konstriktör superior çifti de bu grubun işlevine
61
yardımcı olur. Spina nasalis posterior’dan başlayan m. uvulae, uvula içinde dağılarak
sonlanır. M. levator veli palatini, yumuşak damak aponevrozundan başlar ve
temporal kemiğin pars petrosasında sona erer. Yumuşak damağı yukarı kaldırır. Yine
yumuşak damak aponevrozundan başlayan m.tensor veli palatini, pterygoid çıkıntıyı
aşarak sfenoide yapışır. Yumuşak damağınkasılmasını sağlar ve damağıkaldırır. M.
palatoglossus, yumuşak damak fibröz zarından başlar ve m. transversus linguae’nin
lifleri arasına dağılır. Yumuşak damağıaşağı çeker. M. pharynoplatinus’un origosu
üç ayrı noktadır. Bunlar, yumuşak damak fibröz zarı, hamulus pterygoideus ve tüba
pharyngotimpanica kıkırdağıdır. Pharynx yan duvarını aşan lifler simetrik kasın
liflerine arka duvarda karışırlar. Kas, yumuşakdamak işlevinde etkindir. M.
konstriktör superior ise m. pharyngopalatinus’a yardımcı olan bir kastır. Bu kasların
işlevi ile ağız ve burun boşlukları arasındaki ilişkinin kesilmesine “velofaringeal
kapatma” denilmektedir.
Yarık
bir
damakta
yarığın
ilgilendirdiği
kaslara
bağlı
olarak
velofaringealkapatma değişen derecelerde aksar. Genel bir tanım olarak, yarıklı
damaklarınçoğunda yalnızca m. tensor veli palatini, m. pharyngopalatinus ve m.
konstriktorsuperior çiftlerinin kaldığı, diğerlerinin ise olmadığı, ya da işlev
göremeyecek kadarrudimenter kaldıkları söylenebilir(255).
62
Şekil 5: Normal damak anatomisi
2.2. Dudak-Damak Yarıkları
2.2.1.Dudak-Damak Yarıklarının Embriyolojisi
Dudak-damak
yarıkları,
dudağı
ve
alveolü
oluşturan
çeşitli
yapılarınbirleşmeleriningerçekleşememesi sonucu meydana gelirler. Dudakdamakyarıklarının oluşumunu anlatabilmek için embriyonel dönemdeki ağız
boşluğu gelişiminden kısaca bahsetmek gerekmektedir. 3 haftalık, 3 mm
büyüklüğündeki embriyonda ön beyinin(prosensefalon) yuvarlak çıkıntısı hücre
çoğalması ileaşağıyadoğru bükülünce bu fleksiyonun altında yatay bir girinti
oluşur. Bu girinti,her tarafı ektoderm ile örtülü ilkel ağız boşluğı “stomadeum”dur.
Primitif ağızboşluğuetrafında bir takım yumuşak doku çıkıntıları ve bu çıkıntıların
oluşmasınısağlayanve birbirinden ayıran bir takım girintiler vardır. Bu çıkıntıların
dış yüzleriektoderm ile örtülü fakat içleri mezoderm ile doludur. İlkel ağız
boşluğunuoluşturan şunlardır:alt tarafta ektoderm girintisinden (invaginasyon)
oluşmuş sağve sol brankial ark veya diğer bir deyimle sağ ve sol mandibular ark.
Her ikiyandaise mandibular arkların (birinci brankial arklar) arka ve yan
kısımlardanoluşan sağve sol üst çene çıkıntıları (maksiller process) bulunmaktadır,
ilkel ağızboşluğunun üst tarafında ise ön beynin hemen altında bulunan frontonazal
çıkıntıvardır. Bu frontonazal çıkıntının alt tarafında, sağ ve sol tarafında olfaktif
plakod(olfactory placode) adı verilen iki ektodermal epitel kalınlaşması
bulunmaktadır.Olfaktif plakod’lar koku alma organı burunun ilk taslağıdır.İlkel
ağız boşluğudöneminde burun boşluğu diye bir yapı yoktur, tek bir primitif ağız
boşluğu vardır. Burun boşluğu oluşumu embriyonun 4-8 haftaları arasında
meydana gelir. Bununiçin, hücre çoğalmasının devam etmesiyle yukarıda anlatılan
çıkıntılarbüyürlerken, olfaktif plakod’lar alttaki mezoderm içine bir girinti
yapmaya başlarlarve ilk burun deliği ve burun girintileri oluşmaya başlamış olur.
Frontonazal çıkıntının alt sağ ve sol tarafında oluşan burun girintileri frontonazal
çıkıntıyı üçparçaya ayırmış olur: ortada orta nazal çıkıntı, sağ ve sol tarafta dış
nazal çıkıntılar.Ağız boşluğu ile burun boşluğunun ayrılmaya başlaması önce ön
tarafta ilkeldamak oluşması ile meydana gelir.İlkel damak oluşumu için, hücre
çoğalması ilebüyüyen çıkıntılardan sağ ve sol üst çene çıkıntıları öne ve ortaya
doğru gelişerek,aşağıya doğru uzamakta olan orta nazal çıkıntı, sağ ve sol dış nazal
63
çıkıntılar ilebeşinci haftada birleşirler ve ilkel damağı oluştururlar. Orta nazal
çıkıntı ileride burun bölmesi “septum nasalis”i oluşturacaklardır. Primer damak
oluşumuylaaynı zamanda sağ ve sol dış nazal çıkıntılar da, primer damağı
oluşturan sağ ve solüst çene çıkıntıları ve içi nazal çıkıntı ile birleşerek burun
kanatlarını oluştururlar. Buçıkıntıların birleşmesi, önce bu çıkıntıların üzerini örten
ektoderm epitellerininyapışması şeklinde olur. Yapışan yüzeylerde epitel önce yer
yer delinir ve budeliklerden çıkıntıların içindeki mezoderm birbirine karışmaya
başlar. Bir süre sonrayapışma yerlerindeki ektoderm tamamen ortadan kalkarak dış
nazal çıkıntılar, orta nazal çıkıntı ve üst çene çıkıntılarının mezodermleri birbiriyle
tamamen kaynaşmış olur.İki çıkıntıya ait mezodermlerin bu şekilde devamlılık
kazanmasına“mezodermizasyon” adı verilir. Mezodermizasyon’dan sonra iki
çıkıntı tam anlamıyla birleşmiş, kaynaşmış olur.İşte bu mezodermizasyon, yani
kaynaşma, tam olmadığındaveya hiç olmadığında yarıklar oluşur.İlkel damak ve
burun deliklerinin oluşumuesnasında üst çene çıkıntıları, dış nazal çıkıntılar ve iç
nazal çıkıntının birleşmesi esnasında mezodermizasyon tam olmadığı takdirde,
dudak yarığı, burun deliği yarığı,alveol kemiği yarığı oluşabilir. Eğer, hem sağ,
hem de sol tarafta dış ve içi nazal çıkıntılar ile maksiller çıkıntıların
hepsininmezodermizasyonu gerçekleşmemiş ise, bilateralyarıklar oluşur. Bu tür
yarıklarda sağ ve sol burun deliği, sağ ve sol üst dudak, sağ vesol üst alveol kemiği
yarığı olup, yarık nedeniyle premaksilla üst dudağın filtrumuile birlikte öne doğru
fırlamış olarak görülür.
Beş haftalık, 10 mm büyüklüğündeki embriyoda ilkel damak oluşması
ileburunboşluğu ile ağız boşluğu sadece ön tarafta ayrılmış, arka tarafta
henüzayrılmamıştır. Ağız ve burun boşluklarının arka tarafta da ayrılması,
ikincildamağın oluşmasıyla meydana gelir. Sekonder damak; yedi haftalık
23mmbüyüklüğündeki embriyoda sağ ve sol maksiller çıkıntıların iç tarafında
hücreçoğalması ile palatal çıkıntılarınoluşmasıyla başlar. Daha sonra sağ ve sol
palatalçıkıntılar, burun orta bölmesi ilebirleşerek ikincil damağı oluştururlar,
sekonder damağı oluşturan ve henüz yumuşakdoku halinde olan palatal çıkıntıların
burun bölmesi ile birleşmesi, önden arkayadoğru sekiz ile onikinci haftalar
arasında gerçekleşir. Bu birleşme arka tarafta burunbölmesini de geçerek yumuşak
damak ve uvulayı da oluşturur. Yani, yumuşak damakve uvula dasekonder
damaktanayrışır. Sekonder damak oluşumu sırasında mezodermizasyon tam
64
olmadığı takdirde damak yarıkları oluşur(256).
Kısaca
özetlemek
hayatın
gerekirse;intrauterin
beşinci
ve
altıncı
haftalarındasağ ve sol üst çene çıkıntıları ve iç nazal çıkıntıların birleşmesiyle ilkel
damakoluşmaktadır. Sekizinci haftada üst çene çıkıntılarından ortaya çıkan
palatinalçıkıntılar ile burun septumunun orta hatla birleşmesiyle ikincil damak
oluşmaktadır.
Bu yapıların oluşması sırasında ortaya çıkan herhangi bir faktör:
1. Processlerin temaslarındaki başarısızlığa,
2. Temastan sonra epitel birleşmesindeki başarısızlığa,
3. Mezenşimal birleşmedeki başarısızlığa,
4. İlkel damak sonrası füzyonun bozulmasına,
5. Azalmış fasiyal mezenşime,
6. Artmış yüz genişliğine,
7. Fasiyal
processlerin
malpozisyonu
veya
distorsiyonuna
neden
olabilmektedir.
Sonuçta, kaynaşmanın oluşmadığı bölgelere göre farklı türlerde dudakdamakyarıkları oluşmaktadır(256).
2.2.2. Dudak-Damak Yarıklarının Etiyolojisi
Yazılı
tarih
boyunca,
insanlığın
tanıklık
ettiği
bilinen
ağız
deformitelerininetiyolojisi hakkında, yüzyıllarca annenin hamilelikte geçirdiği bir
şok veya korkunun fetüsü etkilemesi, kimyasal zehirlenmeler, özensiz hamile
bakımı, bizzat embriyonun dizinin, dilinin veya mandibulasının kendi maksillası
üzerindeki mekanik etkileri gibi düşünceler tartışılmışhatta,“tavşan dudak”,
“kurtağzı” gibi zoolojik ifadeler kullanılarak da tanımlanmıştır.Bu durum,20.
Yüzyılın ortalarına kadar sürmüş olsada, günümüzde hasta psikolojisini ve hasta ile
hekim
arasındaki
ilişkiyi
zedeleyeceğinden,
kullanılmamaktadır.
65
artık
bu
tür
tanımlamalar
Son yıllarda dudak-damak yarıklarının etiyolojisi ile ilgilietkin olduğu
düşünülengenetik faktörlerin derinlemesine araştırılmasına ağırlık verilmiştir.
Dudak-damak yarıklarının çeşitlilik göstermesinde etiyolojiknedenler ve
bunedenlerin başladığı zamanın ve etki sürelerininfarklı uzunluklarda olması rol
oynamaktadır. Dudak-damak yarığını oluşturan etiyolojik faktörler halen tam olarak
bilinmemekle birlikte, multifaktöriyeletki altında oluşan biranomali olduğu kabul
edilmektedir. Bu anomalinin etiyolojisi ile ilgili birçok klinik ve deneysel çalışma
yapılmıştır. Schubert’in ev fareleriüzerinde damak yarığı oluşturma ve korunma
deneylerinden çıkan sonuç, annenin gebeliği esnasında özellikle hamileliğin ilk üç
ayında kimyasal maddelerden, ilaçlardan uzak durması, mümkünse hasta olmaması
ve yeterince vitamin (thiamin=vitamin Bl) alması gerektiğidir(257).
Dudak-damak
yarıklarının
etiyolojisinde
ailesel
faktörlerin
ve
yakın
akrabaevliliklerinin derolü vardır.
Etiyolojide etkili olduğu düşünülen faktörler aşağıdaki gibidir:
1. Kalıtım:
Kalıtımın rolü Fogh-Anderson tarafından savunulmuştur(29).
Ailesel predispozisyon dudak yarığı için % 27, dudak ve damak yarığı için
%41 olarak bildirilmiştir.
Fogh ve Anderson’un yaptığı sınıflamaya göre;
-Anne-babadan birinde varsa çocukta görülme olasılığı %25
-Anne-babadan her ikisinde de varsa çocukta görülme olasılığı %50
-Anne-baba normal, ailede varsa çocukta görülme olasılığı %25’dir.
Tablo 1: Yarık dudak-damak hastalıklarının genetik etkenleri (258)
Yarık Dudak ± Damak
Yarık Damak
Kromozomal
Trisomy 13 veya 21
Tek gen
Van der Woude (Kromozom 1, Treacher
Collins
Sendromu
OD) EEC (elektrdaktili, ektodermal (Kromozom 5,OD)
hiperplazi ve yarık dudak ± damak) Stickler Sendromu (Kromozom
Sendromu (Kromozom 3,OD)
12,Od)
Velokardiyofasiyal
66
Sendrom
(Kromozom 22,OD)
Optiz G/BBB Sendromu (OD)
Sporadik
Pierre Robin Sendromu
2.
Çevresel Etkenler:
Bunların arasında; gebeliğin ilk trimestrinde annenin uğradığı fiziksel,
kimyasal,biyolojik ve emosyonel travmalar, annenin yaşı, jinekolojik ve menstruel
bozukluklar ve malnütrisyon bulunmaktadır.
a. Fiziksel travmalar:
-Oligohidroamniyoz:
Budurum
vertikal
sıvısının
Amniyon
konumdaki
palatal
yeterli
uzantıların
olmaması
durumudur.
horizontal
konuma
geçmeleriniengeller.
-İlk üç ayda annenin teratojen etkilere maruz kalması: Annenin x, alfa, beta
veya gama ışınlarına maruz kalmasıdır. Bazı araştırmacılar, bunun palatinal
uzantılarınhorizontale gelmesini engelleyerek epitelin kaybolmasına da neden
olduğunu ilerisürmektedirler.
b. Kimyasal travmalar:
-İlaçlar:
Sülfonamid,
Talyum,
Arsenik,
Selenyum,
Baryum,
Oral
Kontraseptifler, Alkol, Sigara, Uyuşturucu, Talidamit, Elastin, Kortikosteroidler ve
ACTH alınması.
c. Biyolojik travmalar:
İlk üç ayda viral ya da bakteriyel ağır ateşli hastalıkların geçirilmesi
(Toxoplazmozis, kızamık gibi).
d. Emosyonel travma:
Psişik
rahatsızlıklar
ve
travmaların
sürrenal
korteksten
kortizon
salınımınıstimüle ettiği ve kateşolamin salınımı olduğu ileri sürülmektedir(251).
3.
Çeşitli Sendromlar:
67
-Pierre-Robin
Sendromu:
Mandibular
gelişim
yetersizliği
vardır.
Dilkontrolsüzdür. Dildeki bu kontrolsüzlük dilin ağız tabanına oturmasını engeller,
post-alveolar bölgede yarık olur.
-Oksisefali: Maksillanın transversal genişliği çok artmıştır. Bu artış
uzantılarınorta hatta birleşmesine engel olur.
-Median Cleft Palate Sendromu
-Down Sendromu
-Club Foot Sendromu
-Treacher Collins Sendromu (259).
2.2.3. Dudak-Damak Yarıklarının Sınıflandırılması
Dudaklar,
üst
çene
ve
yumuşak
damağı
oluşturan
tomurcukların,
embriyonerdönemde birleşmemesi nedeni ile ortaya çıkan gelişim bozukluklarına
“dudak-damakyarığı” denilmektedir. Dünyaca kabul edilen bir sınıflandırma
olmamakla birlikte ençok kullanılan sistemler; Veau ile Kernahan-Stark’a ait
olanlarıdır(255).
2.2.3.1. Davies ve Ritchie’nin Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması
3 sınıfa ayırmışlardır;
Sınıf 1:Dudağın yarığı tek taraflı sağda ya da solda,tam ya da tam olmayan
şekildedir.(prealveoler yarık)
Sınıf 2: Sert veya yumuşak damağın ya da her ikisinin birden ve uvulanın
yarığı mevcuttur.Bu sınıf yarık damaktaki uzantısı ve ilgilendirdiği damak miktarına
göre tanımlanır.(postalveoler yarık)
Sınıf 3:Dudak,alveoler uzantı, sert damak,yumuşak damak ve uvulada yaruk
mevcuttur.(alveoler yarık) (260).
68
Şekil 6: Davies ve Ritchie’nin dudak-damak yarığı sınıflandırması.
69
2.2.3.2. Sadler’in Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması
Şekil 7: Sadler’in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı
dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı.
F: Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı.
2.2.3.3.Veau’nun Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması
Batıda 1965 yıllarına kadar bu tür gelişim bozuklukları “tavşan dudağı”,
“kurtağzı” gibi zoolojik terimler ile tanımlanmışsa da, günümüzde hasta psikolojisini
ve hasta ile olan ilişkilerimizi olumsuz yönde etkilediğinden bu tür terimler
kullanılmamaktadır.
Veau,
yarıkları,
ilgilendirdikleri
bölgelere
göre
dört
bölümde
incelemektedir.Veau’nun birinci sınıf yarığı, yalnız yumuşak damağı ilgilendirir ve
foramen palatinum majus’un arkasındaki yumuşak damak bölümlerini ikiye ayırır.
Veau’nun ikinci sınıfında yarık, yumuşak damak bölümlerini ve üst çeneyi orta hat
üzerinde foramen incisivum’a kadar ikiye ayırır. Veau’nun üçüncü sınıfında yarık,
tam ve unilateraldir, arkada yumuşak damak bölümlerini, ortada palatinal ve maksilla
70
kemiklerini orta çizgi üzerinde ikiye ayırır, önde ise, premaksilla kemiğini tek taraflı
olarak maksilla kemiklerinin yalnız birinden ayırdığı gibi, üst dudağı da ilgilendirir.
Veau’nun dördüncü sınıfında yarık, arkada yumuşak damak bölümlerini, ortada
maksilla kemiğini, orta çizgi üzerinde birbirinden ayırır. Önde ise, premaksillayı her
iki maxilla kemiğinden ayırarak dudakları da ilgilendirir(261).
Şekil 8: Veau’nun dudak-damak yarığı sınıflandırması
2.2.3.4 Kernahan ve Stark’ın Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması
Kernahan
ve
Stark’ın
sınıflandırmasında
yarığın
terminolojisi,
yarığınbulunduğu bölgeye ve yarığın ayırdığı üst çene bölümlerine göre yapılmıştır.
Y şeklinde birskala üzerinde 9 ayrı bölgenin değerlendirilmesiyle elde edilir. Üç
sınıfta incelenebilir. Kernahan ve Stark’ın birinci sınıfında; foramen incisivum’un
önünde kalan tek taraflı tam olmayan, tek taraflı tam ve çift taraflı tam premaksilla
yarıkları bulunur. Tek taraflı tam olmayan premaksilla yarığında gelişim bozukluğu
yalnız dudağı, tek taraflı olarak ilgilendirir. Tek taraflı tam premaksilla yarığında
71
gelişim bozukluğu dudak filtrumunu, dudağı ve üst çeneyi foramen incisivuma kadar
ilgilendirir. Çift taraflı tam premaksilla yarığında gelişim bozukluğu premaksillayı
tamamen maksilla kemiklerinden ayırır ve dudağı da ilgilendirir. Kernahan ve
Stark’ın ikinci sınıfında; tam olmayan ve yalnız yumuşak damağı foramen palatinum
majuslar düzeyine kadar ilgilendiren yarıkları ile yumuşak damak, palatinal ve
maksilla kemiklerini foramen incisivuma kadar ilgilendiren yarıklar bulunur.
Kernahan ve Stark’ın üçüncü sınıfında ise; dudaklar, premaksilla, maksilla, palatinal
kemikler ve yumuşak damağı ilgilendiren tek taraflı tam yarıklar, çift taraflı tam
yarıklar ve yalnız yumuşak damak ile dudakları ilgilendiren tek taraflı tam
olmayanyarıklar bulunur. Üçüncü sınıfın tek taraflı tam yarığında gelişim bozukluğu
premaksillayı
yalnız
sağ
ve
sol
maksilladan
ayırdıktan
sonra
tüm
üst
çeneyi,dudaklardan yumuşak damak sonuna kadar ilgilendirir. Üçüncü sınıfın çift
taraflı tam yarığında gelişim bozukluğu premaksillayı sağ ve sol maksilladan
tamamen ayırır ve dudakları, premaksillayı, maksillayı ve yumuşak damağı tümüyle
ilgilendirir.Üçüncü tek taraflı tam olmayan dudak-damak yarığı tipinde ise, yarık,
yalnız dudak yumuşak damağı ilgilendirir(261).
Şekil 9: Kernahan ve Stark’ın dudak-damak yarığı sınıflandırması
72
Dudak-Damak Yarıklı Bebekler, Uluslararası Dudak-Damak Yarıkları Alt
Komitesi ve American Cleft Palate Association’ın Sınıflaması ise şu şekildedir:
(262).
1.
Primer Yarık
a- Dudak Yarığı
b- Dudak + Alveolar Yarık
2.
Sekonder Yarık
a- Yumuşak Damak Yarığı
b- Yumuşak Damak + Sert Damak Yarığı
3. Total Yarık
a- Unilateral Dudak-Damak Yarığı (sağ veya sol)
b- Bilateral Dudak-Damak Yarığı
73
3. DUDAK-DAMAK YARIKLARINDA UYGULANAN TEDAVİLER
Günümüzde dudak-damak yarıklı bebeklerin doğumdan hemen sonra
kontrolaltına
alınması
ve
preoperatif
ortopedik
uygulamalardan
sonra
ameliyatlarınınyapılması tercih edilmektedir (263).
Doğumla başlayıp hastanın büyüme ve gelişimininbitimine kadar devam
edentedavi
sürecinde
dudak-damak
yarıklı
hastaların,
dudak-damak
yarığı
ekibiolarakadlandırılan, çocuk doktoru, plastik cerrah, odiyolog, ortodontist, kulakburun-boğazuzmanı, pedodontist, dil ve konuşma terapisti/patoloğu, çocuk psikoloğu
ve protezuzmanından oluşan bir ekip tarafından kontrol altında tutulması
önerilmektedir (264).
Ancak, ülkemizde maalesef çeşitli nedenlerden dolayı dudak-damakyarığı ekibi
oluşturulamamakta; yarığı kapatmak suretiyle tablo düzeltilse de, hastalardaçeşitli
estetik ve fonksiyonel problemler çoğu zaman devametmektedir(265).
3.1.Bilateral Dudak-Damak Yarıklarında Uygulanan Tedaviler
Bilateral dudak ve damak yarığı olan hastalarda, nazal septum üzerinde
desteksizduran premaksilla, aktif dil hareketleriyle öne doğru eğim kazanmaktadır
(266). Ameliyat olmamış hastalarda, yarıkmalformasyon özelliklerinin büyüme
esnasında da devam ettiği ve premaksillanınaşırı derecede protruzyon gösterdiği
saptanmıştır
(267).
Dudak
onarımı
sonrasında
premaksiller
protruzyon
hızlaazalmaktadır. Ancak, anteroposterior çene ilişkisi, yaş ilerledikçe, bozulmakta
veüst dental ark daralmaktadır. Ameliyat olan çocuklarda, premaksilla başta
protruzyongösterirken, erişkin dönemde retrüze olmaktadır(266). Büyüme esnasında
maksiller posterior segmentler hipoplazik,farinks ise dar kalmaktadır (268).Çift
taraflı yarıkta görülen burun deformitesi de karakteristiközelliklere sahiptir ve
genellikle simetriktir.
74
Resim39:Çift taraflı yarıkta görülen burun deformitesi
Kolumellaçok kısa ve bazen direktolarak burun ucuna yapışıktır. Burun ucu
geniş ve düzdür. Ala nasi düz veya ‘S’şeklinde eğrilmiştir. Alar taban laterale ve
bazen aşağıya ve arkaya deplasedir. Nazaltaban yoktur (269).
Dudak-damak
enönemlilerinden
yarıklı
birisi
bireylerde
ciddi
gözlenenfonksiyonel
konuşma
problemlerin
bozukluklarıdır.Araştırmacılar
bununsebebininyanlış ameliyat metodu ve konuşma eğitimininyetersizliği olduğunu
iddiaetmişlerdir (270). Yıllar içinde yerleşmiş olanbu tip kazanılmış konuşma
bozukluklarının ancak doğru bir konuşma terapisi ilebaşarılı bir şekilde
düzeltilebileceği belirtilmiştir (265).
3.1.1. Maxiller Ortopedik Tedavi
Alveolar
yarığın
maksiller
segmentlerde
meydana
getirdiği
deformiteyiönlemekve düzeltmek için intraoral apareylerin kullanılması “maksillerortopedi” olarakadlandırmaktadır (115).Bozulmuş olanalveolar arkın düzeltilmesi
için kollabe olmuş maksiller segmentlerin açılması ve premaksillanın sığabileceği bir
yerin oluşturulması ancak, maksiller ortopedi yöntemleri ile mümkün olabilmiş ve bu
yöntem günümüzdedudak-damak yarıklarınınsağaltımında, ameliyat öncesihazırlık
döneminde, rutin olarak kullanılan bir yöntemolmuştur (271).
1950
yılında
Mc
Neil’in
cerrahi
öncesi
ortopediyi
savunması
üzerine,ortodontist, ekibin çocukla ilk karşılaşan üyesi durumuna geçmiştir (272).
75
3.1.1.1 Erken Ortopedik Tedavinin Amaçları
1. Gelişimi uyararak maksiller segmentlerde büyümeyi sağlayıp,yarık bölgesini
küçültmek,
2. Doğumdan sonra oluşacak distorsiyonları engellemek,
3. Maksiller segmentleri düzenleyerek olguları operasyonahazırlamak,
4. Bebeğin düzenli beslenmesini sağlamak,
5. Okluzal değişimi düzenlemek,
6. Ebeveynleri psikolojik açıdan rahatlatmaktır(273).
Tüm bu nedenlerle erken ortopedik tedavi olabildiğince erken, hattadoğumdan
hemen sonra başlamalıdır (274).
Tüm araştırmacılar, erken ortopedik uygulama amacının kemikleringelişimini
küçük basınçlarla uyarmak ve maksiller segmentlerin karşılıklıdeğişimini sağlamak
olduğu kanısındadırlar. Bu amaçla alveolar tüplübeslenme plakları, Mc Neil plakları,
vidalı plaklar ya da splintli plaklarkullanılmaktadır. Maksiller plaklara ek olarak
lastik bandajlarla ekstraoralbandaj uygulaması da özellikle çift taraflı yarıklarda
etkili olmaktadır(273).
Manchester, Graber ve Peaf’e göre premaksillanın çok fazla geriyealınması
ileride içbükey bir profil oluşmasına neden olacaktır. İleridebırakılacak olursa, bu
kez
de
dudak
operasyonunun
sonucunu
olumsuz
etkileyebilir.Onun
için
premaksillanın konumu sık kontrol edilmeli,mandibuladan biraz önde tutulmalıdır.
Erken ortopedik tedavi hangi yöntemile yapılırsa yapılsın 2-3 ay sürmekte ve en geç
6. ayda bitmektedir. Bu süreiçerisinde bebeğin primer damak bölümünün operasyonu
yapılmalıdır.Bugünkü eğilimler operasyonun olanaklar oranında erken yapılması
yönündedir(274).
Böylelikle şu yararların sağlanacağı düşünülmektedir;
1.
Defektin
erken
kapatılması
ile
anne-babanın
çocuğu
kabullenmesikolaylaşmaktadır.
2.
Özellikle
Mc
Neil-Burston
yöntemiyle
ortopedi
çocuklardapekiştirme için operasyon gereklidir.
3. Bebeklerde operasyon sonucu oluşan skatris dokusu çok azdır.
76
uygulanmış
4. Erken operasyon ile maksiller segmentler kontrol altındadır.
5. Operasyon çok erken yapılırsa bebek anneden aldığı immuniteileoperasyon
sonrası doğacak sakıncaları kolay atlatır (275).
3.1.1.1.1. Operatörün Dudak Operasyonundaki Amacı
1. Simetrik bir dudak oluşturmak,
2.
Dudak
ile
deri
arasındaki
beyaz
çizgide
(vermilion
hattı)
devamlılıksağlamak,
3. Doğal görünüşlü bir filtrum köprüsü yapmak
4. Burun tabanını düzeltip, simetrik burun kanatları ve iç bükey birkolumella
oluşturmak,
5.Üst dudaktaki skatris dokusunun çok az belirgin olmasınısağlamaktır(115)
Maksiller segmentleri düzeltebilmek için, Mc Neil 1954’te bir stimülasyon
apareyi kullanmıştır. Burada amaç; hastanın her an dilini oynatarak, dilin yaptığı
normalhareketlerininbasıncını uygulayacağı sahaya aparey ile uygulayarak, bu
bölgedeki istenilen hareketisağlamaktır(276).
Harkinson’un
uyguladığı
genişletme
apareyinde
ise
maksiller
segmentekiaçılmaapareye konan vida ile sağlanmaktadır bu vida genellikle
maksillanın anteriorsegmentine konulmakta ve premaksillanın sığabileceği bir ön
açıklık eldeedilmektedir.
Hotz’un yaptığı apareyde ise pasif bir plakla protruziv aşındırmalar yapılır
vesegmentlerin
birbirine
yaklaşmaları
sağlanır.
Dilin
hareketliliği
ile
bu
yaklaşmauyarılmış olur.
Tek
taraflı
dudak-damak
yarığında
maksiller
ortopedi
yapılmazsa;
damakkollabeolur, premaksilla iyice dışarı şekillenir, sutura palatina media
kayarakmaksillakollabe olur.İki taraflı dudak-damak yarığında maksiller ortopedi
yapılmazsa, vidalı birapereyle premaksillanın yerleşeceği yer sağlanamaz.
77
3.1.2. Cerrahi Tedavi
Cerrahi
işlemler,
defektindüzeltilmesini
düzeltilmesini
genellikle
içermektedir.
kapsamaktadır.
3
aylıkken
İkinci
Maksiller
aşama
ortopedi,
dudağın
18
ve
alveolar
aylıkken
damağın
cerrahi
olarak
defektin
düzeltilmesinikolaylaştırır.Cerrahi tedavi, sadece estetiğin düzeltilmesi için değil,
hastanınburnuna kaçırmadanyemek yiyebilmesi için de yapılır. Ayrıca, cerrahi
sağırlıkyapabilen ve konuşmayızorlaştıran orta kulak iltihaplarının tekrarlama
olasılığını da azaltır. Plastik cerrahın primer işlevi, dudağın ve damağın yarıklarını
tedavi etmek veyumuşak damağınişlevlerini, dudak ve burnun dış görünüşünü
geliştirmektir.
Labial
sulkusunderinleşmesi
gerekebilir
ve
bilateral
yarık
durumlarında premaksillanınpozisyonunun değiştirilmesi gerekebilir (271).
İskeletsel malformasyon tedavisi belli sınırlar içinde olmaktadır. Bu
sınırdaenönemli
etken
zamandır.
Büyüme
tamamlandıktan
sonra
tedavi
mümkünolmamaktadır. Diğer önemli bir etken de malformasyonun niteliğidir. En
çokmandibular gelişim sorumludur. Mandibulanın anterior yöndeki gelişimi
işlevselapareylerle uyarabilir. Maksiller büyüme ve gelişme uygun dönemdeki tedavi
ileetkilenebilir. Bu dönemde maksillanın uyarılması ve baskılanması daha
kolaydır.Maksillanın anatomik yapısı üst keserlerin toplanması için uygundurzira
spongioz yapıdadır. Sınıf III malokluzyonda ise ya tedavi edilemez ya da tedavi
nüksile sonuçlanır (27).
Bunun nedenleri;
-Chincap
ile
1-2
poundluk
büyük
ortopedik
kuvvet
uygulanamaz
çünküglenoidfossa çok önemli anatomik oluşumlar ve duyu merkezleri ile
komşuluktadır,kuvvetler hemen beyne iletilir.
-Mandibular anterior dişleri toplamak mümkün değildir. Spongioz doku
çoksınırlıdır. Bu nedenle ana tedavi cerrahidir.
İskeletsel open-bite olguları da cerrahi ile tedavi edilir (277).
3.1.2.1. Cerrahi Teknikler
3.1.2.1.1. Maksillaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar
1. Anterior parsiyel osteotomi,
78
2. Lefort 1 osteotomisi,
3. Lefort 2 osteotomisi,
4. Lefort 3 osteotomisi.
3.1.2.1.2. Mandibulaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar
1. Kondile yönelik uygulamalar,
2. Corpusa yönelik uygulamalar,
3. Ramusa yönelik uygulamalar,
4. Çeneucuna yönelik uygulamalar.
3.1.3. Ortodontik Tedavi
Bu uygulamalar konusunda günümüzde yaygın olarak kabul gören iki
tedavifelsefesi mevcuttur. Bunlardan birincisi, dudak-damak yarıklı bireylerde tek
alveolardüzeltmeyi ve takiben cerrahi uygulamayı içerirken (Hotz Yöntemi, Mc Neil
Yöntemivb.);ikincisi ise, daha iyi anatomik yapı oluşmasını, yarık segmentlerin
vedudaklarınbirbirine
yaklaşmasını,
kolumellanın
uzatılmasını
ve
burnunşekillendirmesini içerennazo-alveolar şekillendirme tedavisini takiben yapılan
cerrahiuygulamalardır. Maullve ark.sadece cerrahi öncesi alveolar şekillendirme
yapılanve hemalveolar, hem de nasal şekillendirme yapılan tek taraflı dudak-damak
yarıklıbireyleriinceledikleri uzun dönem çalışmasında nazal simetrinin geliştiğini
göstermişlerdir (278).
Erken dönemde tedaviye başlamanın ve haftalık randevular ile hastayı
takipetmenin aileyi psikolojik olarak rahatlattığı ve ailelere kendilerinden önce
tedaviedilmiş
bireylerin
kayıtlarının
gösterilmesinin
motivasyon
düşünülmektedir(279).
3.1.3.1. Ameliyat Öncesi Ortodontik Tedavi
- Diastemalar, çapraşıklıklar düzeltilir. Boyut uyumsuzluğu giderilir.
- Transversal düzeltmeler yapılır. Maksiller darlık giderilir.
79
sağladığı
- Sagittal yönde düzeltme yapılır. Keserler bazal kaidelerine uygun
olarakdüzeltilir böylece malokluzyon iyice belirginleşir (280).
Cerrahi
öncesinde
alveollerin
birbirlerine
tam
olarak
yaklaştırılması
ilkoperasyon sırasında gingivo-perioplastisinin de bu aşamada yapılmasına
olanaktanır.Böylece ilerleyen yaşlarda alveol greftlenmesi operasyonuna gerek
duyulmaz (278).
3.1.3.2. Ameliyat Aşamasında Ortodontistin Görevi
Ortodontist sadece izler ve sabitlemede yardımcı olur. En iyi sabitleyici metot,
Edgewise’dır.Çeşitli hooklar ve dayanıklı, rijit arklar ile fiksasyonların kolay
yapılmasını sağlar; lehim ve punta kaynağı uygulamalarına olanak tanır
Resim 40: İlk Edgewise Sistemi
3.1.3.3.Ameliyat Sonrasında Ortodontik Tedavi
Gerekli ortodontik tedavi yapılır. Ortodontik tedavi, burada 3 faza
ayrılabilir(279).
3.1.3.3.1.Primer Dentisyon Fazı
Kalıcı dentisyona göre primer dentisyonda tedavi zordur. Çünkü tel
bağlamakiçin gerekli dişler yoktur. Bu yaştaki bir çocuktan beklenen kooperasyon
seviyesi desınırlıdır. Ek olarak, çocuk büyüdükçe olayın nüks etme olasılığı da artar.
Genellikleprimer dentisyon döneminde aktif tedavi uygulamamak daha iyidir (281).
80
3.1.3.3.2. Karışık Dişlenme Fazı
Karışık dişlenme döneminde hepsi olmasa da, ön dişlerin çoğu yarık
alanındasürmüştür. Bunlar, genellikle malformasyonlu, hipoplastik ve ektopik
pozisyonda sürmişlerdir ya da hiç sürmemiş bile olabilirler (282). Bu problemlerin
yarık defektinden mi, yoksa ameliyata aitdüzeltmeden mi olduğundan emin olmak
zordur. (283).
Ark
dizilimine
ve
ilişkilerine
uygunsuzluklar
karışık
dişlenme
fazıylakötüleşmeye başlar. Bununla beraber, bunların tedavi edilmeden bırakılmaları
dahaiyidir. Eğer, dişler okluzyona geldiği zaman, bir erken temas, çocukta
mandibulayıanormal pozisyona hareket ettirirse; tedavi o zaman başlamalıdır. Basit
bir sabit veyahareketli uygulama kullanılabilir. Lateral ve santral kesicilerin
rotasyonları da aynızamanda tedavi edilebilir (284).
3.1.3.3.3. Daimi Dişlenme Fazı
Post operatif dönemde en sık karşılaşılan problemler orta yüz gelişimi
yetersizliğiyle birlikte maxiller gelişim geriliği ve konkav profille karakterize olan
maloklüzyonlardır.Bazı
araştırmacılar
bunu
damağın
erken
kapatılmasına
bağlarken(113) karşı fikirde olanlar dudağın kapatılmasıyla orofasiyal kasların
maxillaya yaptıkları artan orandaki basınç olduğunu ileri sürmektedirler.Bariz bir
maxiller gelişim geriliği söz konusu değilse maloklüzyon –mevcutsa- sadece
dentoalveoler düzeydedir. Bu olguların tedavileri oldukça basit olmaktadır.Çağdaş
ortodontik mekanikler bu olguların üstesinde gelebilmektedir.
3.1.4. Kulak-Burun-Boğaz (KBB) Tedavisi
Kulağa
ait
testler
geçekleştirilir.
İmpedans
ve
komplians
testlerini
kullanarakduyma miktarı ölçülür. Bu, çocuğun normal oranda öğrenme ve iletişim
yeteneğininolup olmadığını belirlemek için önemlidir. Eğer, gerekli ise, kulakları
korumak vesağlıklı duruma getirmek için cerrahi müdahaleler yapılabilir. KBB
cerrahının rolü 7yaşından sonra sınırlanır. Çünkü, erken işitme problemlerinin çoğu
bitmiştir (281).
81
3.1.5.Konuşma Terapisi
Konuşma
terapisti,
çocuğun
ailesine
iletişim
problemleri
hakkında
önerilerdebulunur ve çocuğu tam konuşmaya cesaretlendirme yöntemlerini gösterir.
Yarıkdamaklı hemen hemen bütün çocuklar yeterli intraoral basıncı sağlamakla
ilgilizorluklarını,
hipo
ve
hiper
nasalitelerini
gidermek
için
konuşma
terapistininyardımına ihtiyaç duyar. Dudağı ve palatinal bölgeyi tedavi ettiğimiz
zaman daçocuk konuşmak için öncelikle oral hareketleri geliştirmeye başlar bu daha
çok 12-18aylık çocuklarda gereklidir. Palatinal bölgenin tamiri, bu süre içinde
geciktirilmemedir. Çünkü, kabul edilebilir konuşma bu yaşta cerrahiyi takiben
eldeedilmektedir (255).
3.1.6.Psikiyatrik Tedavi
Fiziksel görünüm açısından ve ailenin çocukla ilişkilerini düzenleme
açısındananne ve babaya, hastaya yardımcı olur (285).
3.1.7.Protetik Tedavi
Protetik tedavinin esas amacı; ağızda kalmış dişlerin uzun süre korunması
vebusayede hastaya mümkün olduğu kadar geç total protez yapma yoluna
gidilmeyeçalışılmasıdır (286).
Bu tip hastalara yapılan protezler çeşitli işlevler görür;
3.1.7.1. Statik İşlev
Ortodontik veya cerrahi müdahele yolu ile genişletilen diş arkını stabil
veformdatutmak için dişler ve kemik fragmanları şineye alınmalıdır.Sabirblok
yapımı sureti ile kalan dişlere eş kuvvetler gelmesi olanağı sağlanabilmektedir (255).
3.1.7.2. Kozmetik İşlev
Lateral ve bilateral dudak-damak yarıklı hastalar çoğunlukla aynı yüz
tipinesahiptirler. Genellikle pseudo-projenik profil, düzleşmiş üst çene, üst dudaktaki
skardokusu dolayısı ile burnun öne kayması, çapraz kapanış, yatık, gömük ya da
82
dönükdişler, uygun olmayan diş dizisi ve okluzyon görülür.Protetik olarak yapılacak
ilkişlem, özellikle ön tarafta harmonik, kozmetik yönden tatmin edici bir
görünüşsağlamaya çalışmaktır.Bu durumda,protez doku defektlerini doldurmalı, ön
dişlerçıkıntılı yapılarak üst dudak desteklenmelidir. Bu sayede profilin daha iyi
görünmesine çalışılmalıdır. Kuvvetli skar dokusu sebebi ile kısa üst dudaklı
hastaların bu protetikuygulamanınbaşarısının kısıtlı olduğunu ve protez ile yalnız
profilin birazdüzeltilebileceğini bilmelerinde yarar vardır (255).
3.1.7.3. Artiküler İşlev
Okluzyon bozukluğu
iki
yan
alveolar kretin dislokasyonu, dişlerde
dönme,dişlerde yatıklık, dişlerin yokluğu veya çenenin önde ve arkada bulunması ile
oluşur.Protezler yardımı ile iyi bir okluzo-artiküler ilişki ve kaslarda uyum
sağlanabilir.
3.1.7.4. Fonetik İşlev
Yapılacak protezlerde sert damağın arka kısmı, özellikle,
yumuşak
damakserbestbırakılmalıdır. Protez, hastaya “s, t, z” harflerini hatasız söyleme
olanağı sağlamalıdır (287).
3.1.7.5. Hijyenik İşlev
Hastaya protezini iyi koruması gerektiği öğretilmelidir. Özellikle doku
kaybıfazla olan hastalardaki parçalı protezlerin her yemekten sonra çıkartılıp
temizlenmesigereklidir. Yıllık kontroller ihmal edilmemelidir (287).
3.1.7.6. Çürük Önleyici İşlev
Üst çenede bulunan dişlerin devitalizasyonu ve çekimi ancak mecbur
olunca,çokender durumlarda yapılmalıdır. Bu nedenle zaten çoğunluğu çürüğe yatkın
olanbuhastaların bir de taşıdıkları bantlar, plaklar, kroşeler düşünülürse yatkınlığın
dahadaartacağı ortaya çıkar. Onun için mevcut dişlerin kronlanması yoluna gidilmesi
önerilmektedir.
83
3.1.7.7. Psişik İşlev
Dudak-damak yarıklı hastalara yapılan protezler, bu hastaların çevre
ileilişkilerini olumlu yönde etkiler. Protez yapımından sonra hastalar kalan
kendidişlerine daha itinalı olarak bakarlar.
3.1.7.8. Genel Protez Endikasyonları
Ameliyat edilemeyen olgularda:
20 yaşından sonra kaslar önemli miktarda modifiye olmuşlardır, artık
ameliyatyapılamaz. Yarığın çok geniş olduğu olgularda da ameliyat yapılamaz (255).
Cerrahi başarısızlıklar:
Ameliyatın başarısız olduğu ya da ameliyatın başarılı olduğu, ancak yumuşak
damaktakidikişlerin tekrar açıldığı durumlarda protez endikedir (283).
Protez uzmanları ameliyat geçirmemiş hastalara aparey yapmayı tercih
ederlerçünkü, ameliyat geçirmiş hastalarda doku skarları nedeni ile ağız boşluğu
oldukça küçüktür, damak plağı ile tavan daha da alçalmış olacağı için, ağız boşluğu
iyicedaralarak dilin hareketini kısıtlamış olacaktır(288).
3.1.7.9. Aparey Yapılacak Çocuğun Yaşı
Ameliyatı kontraendike olan, ya da kısa yumuşak damağı olan çocuklardaCh.
Ruppe’e
göre
13
yaşında,
Lemerl’e
ve
Carbeil’e
göre
6-7
yaşlarında
protezyapılmalıdır.Apareyin yeterli tutuculuğu mümkün ise çocuğa bir obturator
takmakiçin erkendeğildir. Aparey her 6 ayda bir mutlaka kontrol edilmelidir. Kontrol
hatası sonucunda, aparey çene darlığı ve artikülasyonda bozukluklara neden olabilir
(255).
Aile her ay doktor muayenesi zorunluluğunu ve apareyin sık sık
yenilenmesigerektiğini anlarsa, çocuğa 6-7 yaşlarında aparey yapılabilir. Aksi halde
aparey ancak13 yaşında yapılabilir. Bununda 18 yaşına kadar aralıklarla kontrolü ve
değişmesi gerekmektedir. Erken uygulanan protez çocuğu enfeksiyonlardan ve
kötüalışkanlıklardan korur (285).
84
3.1.7.10. Sert ve Yumuşak Damağı İlgilendiren Protetik Apareyler
Genel olarak obtüratörler, velo-palatin protez apareyleri iki ayrı bölümden
oluşur:
1- Hareketli bir protez apareyi şeklinde dişler üzerine tutturulan damak plağı
2- Ancak arzu edilen miktarda havanın geçmesini mümkün kılacak
şekildeburun
boşlukları
ve
bukko-faringeal
kavite
arasındaki
aralığı
kapatmayayönelik birfarinks obtüratörü.
Damak
plağı,
bütün
hareketli
protez
apareylerinde
olduğu
gibi,
yeterincedesteklik ve tutuculuk göstermeli, sert damağa da normal şeklini vermelidir
(285).
Resim 41: Damak plağı
3.1.7.11. Protetik Obturatörler
3.1.7.11.1. Farinks Uzantısız Hareketli Obtürtör
Ağız
boşluğunu
farinksten
ayıran
bu
obtüratörler
yumuşak
damak
bölümleriarasındaki kaviteyi kapatır, yumuşak damak bölümleri üzerine adapte olur
veyumuşak damağın hareketlerine engel olmaz. Bu obtüratörlerin uygulanabilmesi
içinyarıklı yumuşak damağın ameliyat geçirmemiş olması, yarığın en fazla 15-17
mm genişliğinde olması ve yumuşak damak kaslarının güçlü ve hareketli olması
85
gerekir(285).
Resim 42: Farinks uzantısız hareketli obtürtör
3.1.7.11.2. Suersen Obtüratörü
Statik bir obtüratördür. Orofarinksi rinofarinksten ayırır. Üst çenedeki yarıktan
başka, yumuşak damak bölümlerinin kısa olduğu ve farinksin arka duvarı ile temas
sağlanamadığı olgularda kullanımı endikedir.Palatinal plağın arkasında ve yarığın
ortasında
yatay
düzeyindegenişleyerek
olarak
farinks
ilerler,
ve
yarığın
yumuşak
arkasındapassavant
damak
kaslarınınyetersizliğini
önler(285).
;
Resim 43: Suersen obtüratörü
86
yastığı
3.1.7.11.3. Schiltsky’nin Nazofarinks Obtüratörü
Cerrahi olarak kapatılmış yumuşak damak fissürlerinde ve yumuşak
damağınkısa olduğu olgularda, yumuşak damak farinksin arka yüzüne değemez ve
fonetikproblemler eskisi gibi devam eder. Bu cerrahi tedavi yetersizliği bazı
olgulardaprotetik olarak tedavi edilebilir. Yumuşak damağın kasılma anındaki arka
sınırı ilefarinksin arka yüzü arasında kalan boşluk, yumuşak damağın arkasına
yerleştirilenbir obtüratör ile kapatılır (285).
Resim 44: Schiltsky’nin Nazofarinks Obtüratörü
87
4. SONUÇ
Maksillofasiyal gelişimin etkilenmesi sonucu dudak-damak yarıklı hastalarda
maksillanın hem sagittal hem de transversal yönde kollapsı oluşmaktadır. Bunlara ek
olarak, maksiller dentisyonda da eksik dişler nedeniyle kollaps görülür.
Dudak ve/veya damak yarığı tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.Bu
hastalar cerrahi işlemlerin zamanlamasını düzenleyecek bir plastik cerrah,
çürükkontrolünü sağlayacak bir pedodontist, duyma ve konuşma problemlerini
elimine
etmek
üzere
bir
Kulak-Burun-Boğaz
uzmanı
ve
gelişiminin
modifikasyonunu sağlaması için bir ortodontistin gözetimi altında olmalıdırlar.
88
5. ÖZET
Dudak-damak yarıkları yüz estetiğini ve çene-yüz fonksiyonlarınıbozan ve
tedavisi ekip çalışması ve hastanın uzun süreli takip ve tedavisini gerektiren
doğumsal biranomalidir. İdealde, dudak-damak yarıklarının tedavisi doğumdan
hemen sonra başlamakta ve belirli aralıklar ile dudak-damak yarığı tedavi ekibinin
gözetiminde büyüme bitene kadar devam etmektedir.
Dudak-damak yarıklı bireylerde görülen problemlerin bir kısmı anormal
morfolojiye
bağlı
olarak
gelişirken,
bir
kısmı
da
deformasyonun
rekonstrüksiyonusonucu oluşmaktadır.Nazomaksiller komplexte yer alan bu yarıklar,
bölgenin tümfonksiyonlarını bozabilmektedir. Yarığa bağlı olarak (anormal
morfoloji) üst çenenin bütünlüğü, dil, alveolar ark, alt-üst çeneler, dudak ve yanak
arasındaki denge bozulmakta, solunum ve yutkunmafonksiyonlarında yetersizlik
oluşabilmektedir. Bu olgularda alt-üstçene şekli ve pozisyonu farklılaşmakta ve yeni
dengeler oluşabilmektedir.
Yeni doğan,dudak-damak yarıklı bebeklerin normal bebekleregöre daha geniş
açılı ve daha retrognatik yerleşimli bir altçeneye sahip oldukları bildirilmektedir.
Ayrıca, işitme kayıpları,orta kulak iltihabı gibi problemler de bu hastalarda sık
görülmektedir. Dudak-damak
yarıklı çocuklarda primer dudak ve damak
onarımlarısonrası oluşan skar dokusuna (rekonstrüksiyon sonrası)bağlı olarak ise üst
çenede dentoalveolar seviyede daralma, gelişimgeriliği ve alt ve üst dentoalveolar
arklar arasındaki uyumbozukluğuna bağlı çapraz kapanış ilişkisi gelişmektedir. Bu
uyumsuzluk miktarı, büyüme ile, üst dentoalveolar yapılarınaleyhine olacak şekilde
artmaktadır. Üst ve alt çenenin boyut veşekli olumsuz etkilenmekte, üst çene
retrognatik ve hipoplastikgelişebilmektedir. Bunun yanında, yarık hattında kalan
dişler ya gelişmemekte ya da atipik formda ve pozisyonda kalmaktadır. Sonuçolarak,
nazomaksiller yapıdaki bu yarık çiğneme, konuşma vesolunum fonksiyon
bozuklukları ile estetik ve psikososyal problemlereyol açmaktadır.
Dudak-damak yarığı ile doğan bireylerin tedavisi çok sayıda tedavi işlemini
içermektedir. Bugün dünyanın değişik merkezlerindedeğişik tedavi sıralamaları ve
tedavi biçimleri uygulanmaktadırve dünyaca netleşen“altın” bir tedavi standardı
yoktur.Dudak-damak yarıklı bebeklerde defekte bağlı olarak gelişmişmalpoze olan
alveolar arkların yeniden konumlandırılması amacıyla, doğumun hemen ertesinde
89
(primer cerrahi onarımı öncesi) nazal ve/veya alveol şekillendirme apareyleri
uygulanmaktadır. Bu tür tedaviler “erken maksiller ortopedik tedavi” olarak
adlandırılmakta olup, başarılı bir yarık dudak-damak cerrahisi için enuygun iskeletsel
alt yapının oluşturulmasına yardımcı olmaktadır. Cerrahi olarak dudağın ve damağın
2.-12. aylarda kapatılmasınıtakiben bu hastalar belirli aralıklar ile tedavi ekibi
tarafındanizlenmekte ve konuşma, işitme fonksiyonları ve diş gelişimleri takip
edilmektedir.
Dudak-damak yarıklı bireylerde ortodontiktedavi; bireyin çiğneme, konuşma,
yutma fonksiyonları veestetik görüntüsü nedeniyle çok önemlidir. Gerek yarığa
bağlıgelişen, gerekse defektin onarımı sonrası oluşan skar dokusununbüyümeyi
kısıtlaması nedeniyle diş dizilim bozukluklarıve üst çenede her üç yönde gelişim
bozuklukları oluşabilmektedir. Bu problemler ortodontik ve/veya dentofasiyalortopediktedavi yaklaşımları ile 5-15 yaşları arasında düzeltilebilmektedir. Bu
dönemde ayrıca, sekonder olarak alveolargreft uygulaması ve sekonder dudak/burun
düzeltmeleri yapılabilmektedir.
Alveolar greft uygulaması sonucunda, yarığakomşu olan veya yarık hattı
üzerinde sürmesi beklenen kaninve lateral kesici dişler onarılan yarık bölgesine
doğru sürebilirveya sürdürülebilir. Büyüme potansiyeli biten dudak-damakyarıklı
bireylerde ise, üst çenenin tek başına ortodontik tedaviile ön-arka yönde ileri
alınması mümkün olmamaktadır. Buamaçla standart “Le Fort 1 Osteotomisi”
(intraoperatif) veya“Le Fort 1 Osteodistraksiyon” ile (postoperatif) üst çeneninönarka yönde ilerletilmesi (protraksiyon) mümkün olmaktadır.
Ortodontik-dentofasiyal ortopedik ve/veya ortognatik cerrahitedavi sonrasında
bazı bireylerde protetik tedavi yaklaşımıgerekli olabilmektedir. Protetik tedaviler,
eksik dişlerin restorasyonu dışında, ortodontik tedavinin yetmediği durumlarda
okluzyonun düzeltilmesi, cerrahiye dirençli oronasalfistüllerin kapatılması, konuşma
ve çiğneme fonksiyonlarının tamamlanması ve estetik amaçlar ile de tedavinin çok
önemli bir parçasını oluşturmaktadır.
90
6. KAYNAKLAR
1. Lucas VS, Grupta R, Ololade O, Gelbier M, Roberts GJ. Dental Health Indices
and Caries Associated Microflora in Children With Unilateral Cleft Lip and Palate.
Cleft Palate Craniofac J, 2000, 37, 5, s:47-52.
2. Tunçbilek G. Dudak-Damak Yarıklarında Kalıtım ve Epidemiyoloji. Dudak ve
Damak Yarıkları. Ed. Erk Y., Özgür F. İşkur Matbaacılık Ltd. Şti. Ankara. 1999, 7,
s:16.
3. Tunçbilek E. Türkiyede malformasyon sıklığı, dağılımı, risk faktörleri ve
yenidoğanın antropometrik değerlendirilmesi. Tübitak Matbaası Ankara. 1996, 94.
4. Shapira Y, Lubit E, Kuftinec MM, Borell G. The distribution of clefts of the
primary and secondary palates by sex, type, and location, The Angle Orthod. 1999;
69(6), s:523-28.
5. Filho OGS, Ramos AL, Camargo RC. The influence of unilateral cleft lip and
palate on maxillary dental arch and morphology. The Angle Orthod. 1992, 62(4),
s:283-90.
6. Dahl E. Craniofasial morphology in congenital cleft of the lip and pakate; an x-ray
cephalometric study of young adult males. Acta Odontologica Scandinavica. 1970,
28, Supplementum 57
7. Graber TM. Craniofasial morphology in cleft palate and cleft lip deformities. Surg
Gynecol Obstet. 1949, 88, s:359-69.
8. Herfert O. Fundamental investigations into the problems related to cleft palate
surgery. Br J Plast. Surg. 1958, 11, s:97.
9. Kremenak CR, Huffman WC, Olin WH. Maxillary growth inhibition by
mucoperiosteal denutation of palatal shelf bone in non-cleft Beagles. Cleft Palate J.
1970b, 7, s:817-25.
10. Arndt WV. Nickel Titanium Palatal Expander. J Clin Orthod. 1993, 17, s:137139.
11. Adkins M D, Nanda RS, Currièr GF. Arch perimeter changes on rapid palatal
expansion. Am J Orthod. 1990, 97, s:194-99.
91
12. Hicks EP. Slow Maxillary Expansion: A Clinical Study of the Skeletal Versus
Dental Response to Low Magnitude Force. Am J Orthod., 1978, 7, s:121-141.
13. Delaire J, Verdon P, Lumineau JP, Cherga-Negrea A, Talmant J, Boisson M.
Quelques resultats des tractions extraorales a appui frontomentonnier dans le
traitment orthopedique des malformations maxillomandibulaires de classe III et des
sequelles osseuses des fentes labiomaxillaires. Revue de Stomatologie. 1972, 73,
s:633-42.
14. Ramstad T, Semb G. The effect of alveolar bone grafting on the
prosthodontic/reconstructive treatment of patients with unilateral complete cleft lip
and palate. Int J Prosthodont. 1997, 10(2), s:156-63.
15. Reisberg DJ. Dental and prosthodontic care for patients with cleft or craniofasial
conditions. Cleft Palate J. 2000, 37(6), s:534-37.
16. Turvey TA, Vig K, Moriarty J et al. Delayed bone grafting in cleft maxilla and
palate: A retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod. 1984, 86(3), s:24456.
17. Iino M, Ishii H, Matsushima R, Fukuda M, Hamada Y, Kondoh T, Seto K.
Comparison of intraoral radiography and computed tomography in evaluation of
formation of bone after grafting for repair of residual alveolar defects in patients with
cleft lip and palate. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and
Hand Surgery. 2005, 39(1), s:15–21.
18. Fishman LS. Factors releated to tooth number, eruption time and tooth position in
cleft palate individuals. J Dent Clin. 1970, s:1-4.
19. Tumey DL. The development of the parmenent theeth in cleft lip and cleft palate
children. Unpublished masters thesis. Ohio State University, Columbus, Ohio.
20 Chapman CJ. Ethnic differences in the incidence of cleft lip and/or cleft palate in
Auckland, 1960-1976, N Z Med J, 1983, 96, s:327-29.
21. Nora JJ, Fraser FC. Multifactorial inheritance. In: Medical Genetics-Principles
and Practise 3rd Ed.: C: Lea & Febiger, Philedelphia, 1989, s:230.
22. Jones MC. Facial clefting-Ethiology and developmental pathogenesis. Clin Plast
Surg. 1993, 20, s:599-606.
92
23. Thompson MW, Mcinnes RR, Willard HF. Genetics of disorders with
multifactorial inheritance. In: Genetics And Medcine 5th Ed. W.B. Saunders
Company, Philedelphia, 1991, s:349.
24. Murray JC. Face facts: Genes, Environment and Clefts, Am J Hum Gen. 1995,
57, s:227-32.
25. Wyzynski DF, Beaty TH, Maestri NE. Genetics of nonsendromic oral clefts
revisted. Cleft Palate Craniofac J.1996, 33, s:406-17.
26. Johnston MC, Bronsky PT, Millicovsky G. Embryogenesis of cleft lip and palate.
In: Plastic Surgery 1st Ed. Ed: McCarthy, JG, Saunders Company, Philedelphia,
1990, s:2515.
27. Sando WC, Jurkiewicz MJ. Cleft Lip Plastic Surgery-Principles and Practice Eds.
Jurkiewicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan SCV. Mosby Company, St.
Louis.1980, s:59-81.
28. Loevy H. Developmental changes in the palate of normal and cortisone treated
Strong A mice. Anat Rec. 1962, 142, s:375-90.
29. Fogh-Andersen P. Thalidomide and congenital deformities, Acta Chir Scand.
1966, 131, s:197-200.
30. Millard DR. The naming and classifiying of clefts. In: Cleft Craft: The
Evoluation of it’s Surgery. Volume 1: The Unilateral Deformity. 1st Ed. Ed: Millard,
DR: Little, Brown and Company, Boston, 1976, s:41.
31. Drillen CM, Ingram TTS, Wilkinson EM, eds. The causes and natural history of
cleft lip and palate. Edinburg and London: E & S Livingstone, 1996.
32. Sadler T. W, Head and Neck. In Langman’s Medical Emrbiology. 5th Ed. Ed:
Sadler TW, Williams.&.Wilkins, Baltimore, 1990, s:280-310.
33. Emory, RE Jr. , Ricky P. Bite, U, Jackson, IT. Fistula Formation and Repair after
Palatal Closure: An Institutional Perspective. Plastic & Reconstructive Surgery.
1997, 99(6), s:1535-8.
34. Kernahan DA, Stark RB. A new classification of cleft lip and palate. Plast
Recons Surg. 1958, 22, s:435-41.
93
35. Bishara SE, Jacobsen JR, Krause JC, Sosa Martinez R. Cephalometric
comparisons of individuals from India and Mexico with unoperated cleft lip and
palate. Cleft Palate J. 1986, 23, s:53-61.
36. Bohn A. Dental anomalies in harelip and cleft palate. Acta Odont Scand. 1963,
21.
37. Ertan Erdinç AM, Doğan S, Dinçer B, Berk T. The Evaluation of Soft Palate and
Naso-Oropharengeal Airway in Patients With Unilateral Complete Cleft Lip and
Palate. EÜ Dişhek Fak Derg. 2005, 26, s:131-6.
38. Fishman LS. Factors releated to tooth number, eruption time and tooth position in
cleft palate individuals. J Dent Clin. 1970, s:1-4.
39. Haris EF. Size and form of the cranial base in isolated cleft lip and palate, Cleft
Palate Craniofac J. 1993, 30, s:170-4.
40. Jordan R, Kraus B, Neptune C. Dental anomalies associated with cleft lip and/or
palate. Cleft Palate J. 1996, 3, s:22-5.
41. Menius J, Largent MJ, Vincent C. Skeletal development of cleft palate children
as determined by handwrist roentgenographs: a preliminary study. Cleft Palate J.
1966, 3, s:67-75.
42. Zilberman Y. Observations of the dentition and face in clefts of the alveolar
process. Cleft Palate J. 1973, 10, s:230-7.
43. Harring FN. Dental development in cleft and noncleft subjects. Angle Orthod.
Jan1976, 45(1), s:47-50.
44. Harvold E. Cleft lip and palate morphologic studies of the facial skeleton. Am J
Orthod. 1954, 40, s:493-506.
45. Jiroutava O. Hypodontia in patients with isolated cleft palate, its relationship to
etiopathogenesis. Acta Chirur Plast. 1991, 33, s:57-63.
46. Jiroutova O, Mullerova Z. The occurance of hypodontia in patients with cleft lip
and/or palate. Acta Chirur Plast. 1994, 6, s:53-6.
47. Ranta R. Comparision of tooth formation in noncleft and cleftaffected children
with or without hypodontia. J Dent Child. 1982, 49, s:197-9.
94
48. Ranta R. Hypodontia and delayed development of the second premolars in cleft
palate children. Eur J Orthod. 1983, 5, s:145-8.
49. Ranta R. The development of the permanent teeth in children with complete cleft
lip and palate (Thesis), Proc Finn Dent Soc (Supp III) 1972, 68, s:1-27.
50.Dinçer B, Doğan S, Ertan-Erdinç AM. Dudak-Damak Yarıklı Hastalarda Dental
ve Okluzal Anomaliler. Türk Ortodonti Dergisi. 2006, 19, s:35-47
51. Bishara SE, Krause JC, Olin WH, Weston D, Van Ness J, Felling C. Facial and
dental relationships of individuals with unoperated clefts of the lip and/or palate,
Cleft Palate J, 1976, 13, 238-52.
52. Mestre JD, De Jesus J, Subtelny JD. Unoperated oral clefts at maturation. The
Angle Orthod. 1960, 30, s:78-85.
53. Ozturk Y, Cura N. Examination of craniofacial morphology in children with
unilateral cleft and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1996, 33, s:32-6.
54. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete cleft lip and
palate, part 1: Treatment affecting growth. Cleft Palate J. 1987, 24, s:5-23.
55. Kapucu MR. Dudak ve damak yarığı onarımlarının maksillofasiyal gelişmeye
etkileri. Erk Y, Özgür F, eds. Dudak ve Damak Yarıkları. İşkur Matbaacılık, Ankara,
1999, s:207-1.
56.Moss ML. Malformation of the skull base assocciated with cleft palate deformity.
Plast Recons Surg. 1956, 17, s:226-34.
57.Sandham A, Chang L. Cranial base and cleft lip and palate. The Angle Orthod.
1988, 8, s:163-8.
58.Mars M, Houston WJB. A preliminary study of fasial growth and morphology in
unoperated male unilateral cleft lip and palate subjects over 30 years of age. Cleft
Palate J. 1990, 27, s:7-10.
59. Horswell BB, Gallup BV. Cranial base morphology in cleft lip and palate. J Oral
Maxillofac Surg. 1992, 52, s:681-5.
60. Molsted K, Kjaer I, Dahl E. Sphenooccipital syncondrosis in three month old
children with clefts of the lip and palate: A radiographic study. Cleft Palate
Craniofac J. 1993b, 30, s:569-73.
95
61. Molsted K, Kjaer I, Dahl E. Cranial base in newborns with complete cleft lip and
palate. Cleft Palate Craniofac J. 1995, 32, s:199-205.
62. Singh GD, Rivera-Robles J, Jesus-Vinas JD. Longitudinal craniofacial growth
patterns in patients with orofacial clefts: Geometric morphometrics. Cleft Palat
Craniofac J. 2004, 41, s:136-43.
63. Toygar TU, Akçam MU, Arman A. A Cephalometric evaluation of lower lip in
patients with cleft lip and palate. Cleft Craniofac J, 2004, 41, s:485-9.
64. Swennen G, Berten JL, Kramer FJ, Malevez C, Schwestka-Polli R, Hausamen
JE. Mandibular morphology in comlete unilateral cleft lip and palate. Cleft Craniofac
J. 2004a, 41, s:403-9.
65. Lisson JA, Hanke I, Trankmann J. Vertical changes in patients with complete
unilateral and bilateral cleft lip, alveolus and palate. J Orofac Orthop. 2004, 65,
s:246-58.
66. Doğan, S, Önçağ G, Akın Y. Craniofacial development in children with unilateral
cleft lip and palate, British J Oral and Maxillofac Surg. 2005, 44, s:28-33.
67. Laatikainen T, Ranta R, Nordstrom R. Craniofacial morphology in twins with
cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1996, 33, s:96-103.
68.Treutlein C, Berten JL, Swennen G, Brachvogel P. Comperative cephalometric
study of 10-year-old patients with complete unilateral cleft lip and palate. J Orofac
Orthop. 2003, 64, s:27-39.
69.Bishara SE, Martinez de Arrendondo RS, Vales HP, Jacobsen JR. Dentofacial
relationship in persons with unoperated clefts, comparisons between three cleft tipes.
Am J Orthod. 1985, 87, s:481-507.
70.Semb G. A Study of Facial Growth with Unilateral Cleft lip and Palate Treated by
the Oslo CLP Team, Cleft Palate-Craniofac J. 1991, 28(1), s:1-21.
71.Capelozza L, Taniguchi SM, Da Silva OG. Craniofacial morphology of adult
unoperated complete cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 1993, 30,
s:376-82.
72.Tateishi C, Moriyama K, Takano-Yamamoto T. (2001). Dentocranial morphology
of 12 Japanese subjects with unilateral cleft lip and palate with severe Class III
96
malocclusion, A cephalometric study at the pretreatment stage of surgical
orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J. 38, s:597-606.
73.Šmahel Z, Brejcha M. Differences in craniofacial morphology between complete
and incomplete unilateral cleft lip and palate from palate surgery up to adulthood. J
Craniofac Genet Dev Biol. 1983, 20, s:113-27.
74. Horswell B. B, Levant B. A. Craniofacial growth in unilateral cleft lip and plate,
Skeletal growth from eight to eighteen years. Cleft Palate J. 1988, 25, s:114-21.
75.Trotman C. A, Collett A. R, McNamara J. A, Cohen SR. Analysis of craniofacial
and dental morphology in monozygotic twins discordant for cleft lip and unilateral
cleft lip and palate. Angle Orthod 1993, 63(2).
76.Scheuer H. A, Höltje W. J, Hasund A, Pfeifer G. Prognosis of facial growth in
patint with unilateral complete clefts of the lip, alveolus and palate. J
Craniomaxillofac Surg. 2001, 29, s:198-204.
77.Yoshida H, Nakamura A, Michi K. I, Go-ming W, Kan L, Wei-liu Q.
Cephalometric analysis of maxillofacial morphology in unoperated cleft palate
patients. Cleft Palate Craniofac J. 1992, 29, s:419-24.
78.Da Silva OG, Normando AD, Capelloza L. Mandibular growth in patients with
cleft lip and/or cleft palate-the influence of cleft type. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1993, 104, s:269-75.
79.Ortiz-Monasterio F, Serrano AR, Barrera GP, Rodriquez-Hoffman H, Vinagerars
E. A Study of unoperated adult cleft palate patients. Plas Recons Surg. 1966, 38,
s:36-41.
80. Ross R. B. The clinical implication of facial growth in cleft lip and palate. Cleft
Palate J. 1970, 7, s:37-47.
81.Bishara SE, Tharp RM. Effect of langebeck palatoplasty on facial growth. The
Angle Orthod. 1977, 47, s:34-41.
82. Kremenak CR, Huffman WC, Olin WH. Growth of maxillae in dogs after palatal
surgery. Cleft Palate J. 1967, 4, s:6-17.
83. Kremenak CR, Huffman WC, Olin WH. Growth of maxillae in dogs after palatal
surgery, Part 2. Cleft Palate J. 1970a, 4, s:6-17.
97
84.Hayashi I, Sakuda M, Takimoto K, Miyazaki T. Craniofacial growth in complete
unilateral cleft lip and palate, A roengenocephalometric study. Cleft Palate J. 1976,
13, s:215-37.
85. Wada T, Miyazaki T. Treatment principles for the chancing arch form in children
with complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1976, 13, s:273-83.
86. Capelozza L, Normando ADC, Da Silva OG. Isolated influences of lip and palate
surgery on facial growth, Comparison of operated and unoperated male adults with
UCLP. Cleft Palate Craniofac J. 1996, 33, s:51-56.
87. Van Lierde KM, De Bond M, Van Borsel J, Wuyts FL, Van Cauwenberge P.
Effect of cleft type on overall speech intelligibility and resonance. Folia Phoniatr
Logop. 2002, 54, s:158-68.
88. Jones CE, Chapman KL, Hard’n-Jones MA. Speech development of children
with cleft palate before and after palatal surgery. Cleft Palate Craniofac J. 2003, 40,
s:19-31.
89. Bradford PW, Culton GL. Parents perceptual preferences between compensatory
articulation and nasal escape of air in children with cleft palate. Cleft Palate
Craniofac J. 1987, 24, s:299-303.
90. Asher-Mcdade C, Roberts C, Shaw WC, Gallager C. Development of a method
for rating nasolabial appearance in patients with clefts of the lip and palate. Cleft
Palate Craniofac J. 1991, 28, s:385-90.
91. Quatieri TF. Discrete-Time Speech Processing Principles and Practise, NJ,
Prentice Hall, 2002.
92. Öğüt F, Önçağ G, Doğan S, Engin EZ. Unilateral dudak damak yarıklı
çocuklarda konuşmanın spektrografik ölçümleri ve odiyolojik bulguları. Türk
Ortodonti Dergisi Vol 21, 2008, s:127-136.
93.Bardach J, Klausner EC, Eisbach KJ. The relationship between lip pressure and
facial growth after cleft repair, An experimental study. Cleft Palate J. 1979b, 16,
s:137-46.
94.Bardach J, Mooney MP, Giedrojc-Juraha ZL. A comparative study of facial
growth following cleft lip repair with or without soft-tissue underminding, An
experimental study in Rabbits. Plast Recons Surg. 1982a, 69, s:745-53.
98
95.Bardach J, Eisbach KJ. The influence of primary unilateral cleft lip repair on
facial growth. Cleft Palate J. 1977, 14, s:88-97.
96 Bardach J. The influence of cleft repair on facial growth. Cleft Palate J. 1990, 27,
s:76-8.
97.Bardach J, Mooney MP, Bardach E. The influence of two flap palatoplasty on
facial growth in Beagles. Plast Recons Surg. 1982b, 69, s:927-39.
98. Han B, Suzuki A, Tashiro H. Longitudinal study of craniofacial growth in
subjects with cleft lip and palate, From cheiloplasty to 8 years of age. Cleft Palate
Craniofac J. 1995, 32, s.156-66.
99.Motohashi N, Kuroda T, Capelozza L, Freitas JAD. P-A cephalometric analysis
of nonoperated adult cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1994, 31, s:193200.
100.Ishigoro K, Krogman WM, Mazaheri M, Harding RL. A longitudinal study of
morphological craniofacial pattern via P-A X-ray headfilms in cleft patient from
birth to six years of age. Cleft Palate J. 1976, 13, s:104-26.
101.Ross RB, Coupe TB. Craniofacial morphology in six pairs of monozygotic twins
discordant for cleft lip and palate. J Can Dent Assoc. 1965, 31, s:149-57.
102.Laspos CP, Kyrkanides S, Tallents RH, Moss ME, Subtenly JD. Mandibular and
maxillary asymetry in individuals with unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate
Craniofac J. 1997a, 34, s:232-9.
103.Laspos CP, Kyrkanides S, Tallents RH, Moss ME, Subtenly JD. Mandibular
asymetry in noncleft and unilateral cleft lip and palate individuals. Cleft Palate
Craniofac J. 1997b, 34, s:410-16.
104.Kyrkanides S, Bellohusen R, Subtenly JD. Skeletal asymmetries of the
nasomaxillary complex in nonclefts and postsurgical unilateral cleft lip and palate
individuals. Cleft Palate Craniofac J. 1995, 32, s:428-33.
105.Molsted K, Dahl E. Asymmetri of the maxilla in children with complete
unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1990, 27, s:184-92.
99
106.Dahl E. Transverse maxillary growth in combined cleft lip and palate. A
longitudinal roentgenocephalometric study by the implant method. Cleft Palate
Craniofac J. 1979, 16, s:34-41.
107. Subtelny JD. Orthodontic principles in treatment of cleft lip and palate. In,
Bardach, J, Morris, H. L, eds. Multidisciplinary Management of Cleft and Palate.
Philedelphia, Pa, WB Saunders, 1990, s:615-39.
108.Prahl-Andersen B. Dental Treatment of Predental and Infant Patients with Clefts
and Craniofacial Anomalies, Cleft Palate–Craniofacial Journal. 2000,Vol.37 No. 6.
109.Burstone WR. The early orthodontic treatment cleft palate conditions. Dent
Pract. 1958, 9,s: 41–52.
110. Rosenstein SW. A new concept in the early orthopedic treatment of cleft lip and
palate. Am J Orthod. 1969, 55, s:765–75.
111. Huddart AG. An evaluation of presurgical treatment. Br J Orthod. 1973, 11,
s:21–5.
112. Huddart AG. Presurgical changes in unilateral cleft palate subjects. Cleft Palate
J. 1979, 16, s:147–57.
113. Hotz MM, Gnoinski WM. Effects of early maxillary orthopaedics in coordination with delayed surgery for the lip and palate. J Maxillofac Surg. 1979, 7,
s:201–10.
114.McNeil CK. Orthodontic procedures in congenital cleft palate. Dent Rec. 1950,
70, s:126-32.
115.Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, et al. Presurgical nasoalveolar molding in
infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999, 36, s:486-98.
116.Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion, Clinical Implications. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 1987, 91, s:3-14.
117. Erk Y, Özgür F. Dudak ve Damak Yarıkları. İşkur Matbaacılık Ltd.Şti. Ankara,
1999.
118. Haas AJ. Palatal expansion, Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J
Orthod. 1970, 57, s:219-55.
100
119.Aizenbud D, Hefer T, Radhmiel A, Figueroa AA, Joachims, HZ, Laufer, D. A
Possible Otological Complication Due to Maxillary Expansion in a Cleft Lip and
Palate Patient. Cleft Palate–Craniofacial Journal, Jul 2000, s:37(4).
120. Haas AJ. Rapid Expansion of the Maxillary Dental Arch and Nasal Cavity by
Opening the Midpalatal Suture. Angle Orthod. 1961, 31, s:73-90.
121. Kudlick E. M. A study utilizing died human skulls as models to determine how
bones of the craniofacial complex are displaced under the influence of mid-palatal
expansion. Master thesis, Fairleigh Dickenson Univ, 1973
122. Landsberger R. Anatomische Veränderungen in Knochengewebe des Gaumens
bei kieferorthopädischer Behandlung. Korrespbl Zahnärzte. 1909, 38, s:49-57.
123. Wertz RA. Skeletal and Dental Changes Accompanying Rapid Midpalatal
Suture Opening. Am J Orthod.1970, 58, s:41-6.
124. Da Silva OG, Boas MCV, Fo LC. Rapid Maxillary Expansion in the Primary
and Mixed Dentitions, A Cephalometric Evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1991, 100, s:171-9.
125. Skieller V. Expansion of the Midpalatal Suture by Removable Plates. Analyzed
by the Implant Method. Trans Eur Orthod Soc. 1964, s:143-157.
126. Bell RA, Lecompte EJ. The Effects of Maxillary Expansion Using a Quad-Helix
Appliance During The Deciduous and Mixed Dentitions. Am J Orthod. 1981, 79,
s:152-61.
127. Bacetti T, Franchi L, McNamara JA. Treatment and Post treatment Craniofacial
Changes after Rapid Maxillary Expansion and Facemask Therapy. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 2000, 118, s:404-13.
128. Haas A J. Rapid Expansion of the Maxillary Dental Arch and Nasal Cavity by
Opening the Midpalatal Suture. Angle Orthod. 1961, 31, s:73-90.
129. Harberson A, Myers DR. Midpalatal Suture Opening During Functional
Posterior Cross-Bite Correction. Am J Orthod. 1978, 74, s:310-13.
130. Ten Cate AR, Freeman E, Dickinson JB. Sutural Development, Structure and its
Response to Rapid Expansion. Am J Orthod. 1977, 71, s:622-36.
101
131. Halazonetis DJ, Katsavrias E, Spyropoulos MN. Changes in Cheek Pressure
Following Rapid Maxillary Expansion. Eur J Orthod. 1994, 16, s:295-300.
132. Sakamoto T, Sakamoto S, Harazaki M, Isshiki Y, Yamaguchi H. Orthodontic
Treatment For Jaw Deformities In Cleft Lip And Palate Patients With The Combined
Use Of An External-Expansion Arch And A Facial Mask. Bull Tokyo Dent Coll.
Nov2002, 43(4), s:223-29.
133. Biederman W, Chen B. Rapid correction of Class III malocclusion by
midpalatal expansion. Am J Orthod. 1973, 63, s:47-55.
134. Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof RJ. Bioprogressive Therapy.
Rocky Mountain Orthodontics. U.S.A, 1979.
135. Isaacson RJ, Wood JL, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary
expansion. The Angle Orthod. 1964, 34, s:256-70.
136. Spolyar JL. The design fabrication and use of a full coverage bonded rapid
maxillary expansion appliance. Am J Orthod. 1984, 86, s:136-45.
137. Hilgers JJ. Adjuncts to bioproressive therapy a palatal expansion appliance for
non-compliance therapy. J Clin Orthod. 1991, 15, s:491-7.
138. Klapper L, George R. A new telescopic maxillary expander. J Clin Orthod.
1995, 29, s:114-6.
139. Krebs A. Midpalatal suture expension studied by the implant method over a
seven year period. Trans Eur Orthod Soc. 1964, 40, s:131-42.
140. Kurol J. Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis.
Angle Orthod. 1998, 68, s:222-32.
141. Timms DJ. Rapid Maxillary Expansion. Quintessence Publishing Co. Inc.
Chicago, Berlin, Rio de Janerio, Tokyo, 1981.
142. Suzuki A, Takahama Y. A Jointed Fan-Type Expander, A Newly Designed
Expansion Appliance for the Upper Dental Arch of Patients With Cleft Lip and/or
Palate. Cleft Palate J. 1989, 26(3), s:239-41.
143. Enacar A, Köseoğlu O, Özgen M, Kökden M. Cerrahi Rapid Maksiller
Ekspansiyon. Türk Ortodonti Dergisi. 1993, 6(1), s:56-63.
102
144. Bengi O, Ölmez H, Sağdıç D. Transversal yön üst çene genişletilmesinde E-Ark
Apareyi. GATA Bülteni. 1997, 39, s:265-9.
145. Home RP. Palatal expansion using a bonded appliance. Am J Orthod. 1982, 82,
s:464-8.
146. Chang JY, McNamara JA, Herberger TA. A Longitudinal Study of Skeletal
Side Effects Induced by Rapid Maxillary Expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1997, 112, s:330-7.
147. Viazis AD, Vadiakis G, Zelos L, Gallagher RW. Desings and applicants of
palatal expansion appliances. J Clin Orthod. 1992 ,26, s:239-43.
148. Sarver DM, Johnston M. Skeletal changes in vertical and anterior displacement
of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 1989, 95, s:462-6.
149. Memikoglu UT, Iseri H. Non extraction treatment with a rigid acrylic banded
rapid maxillary expander. J Clin Orthod. 1997, s:31(2).
150. Hazar S, Sandikcioglu M, Gunbay U, Kirkim G. Hızlı üst çene genişletilmesi ve
iletişim tipi işitme kaybı. Ege Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 1992, 1, s:15-20.
151. McNamara JA, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed
dentition. Neddlam Pres. Inc. Ann. Arbor. USA, 1993.
152. Mongini F, Schwid W. Treatment of mandibular asymmetries during growth, A
longitudinal study. Eur J Orthod. 1987, 9, s:51-67.
153. Brosh T, Vardimon AD, Ergatudes C, Spiegler A, Lieberman M. Rapid Palatal
Expansion. Part 3, Strains Developed During Active and Retention Phases. Am J
Orthod Dentofac Orthop. 1998, 114, s:123-33.
154. Ekström C, Henrikson CO, Jensen R. Mineralization in the Midpalatal Suture
after Orthodontic Expansion. Am J Orthod. 1977, 71, s:449-55.
155. Isaacson RJ, Zimring JF. Forces Produced by Rapid Maxillary Expansion. III
Forces Present During Retention. The Angle Orthod. 1965, 35, s:178-86.
156. Joelson K, Mossaz CF. Slow Maxillary Expansion. A Comparison Between
Banded and Bonded Appliances. Eur. J Orthod. 1989, 11, s:67-76.
103
157. Bell RA. A Review of Maxillary Expansion in Relation to Rate of Expansion
and Patient's Age. Am J Orthod. 1982, 81, s:32-7.
158. Sandstrom RA, Klapper L, Papaconstantinou S. Expansion of the Lower Arch
Concurrent with Rapid Maxillary Expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988,
94, s:296-302.
159. Carano A, Testa M. The Spring Jet for Slow Palatal Expansion. J Clin Orthod.
1999, 33(9), s:527-31.
160. Kettle MA, Burnapp DR. Occipitomental anchorage in the orthodontic
treatment of dental deformities due to cleft lip and palate. British Dental J. 1955, 99,
s:11-4.
161. Friede H, Lenartsson B. Forward traction of the maxilla in cleft lip and palate
patients. Eur J Orthod. 1981, 3, s:21-39.
162.Irie M, Nakamura S. Orthopedic approach to severe Class III malocclusion. Am
J Orthod. 1975, 67, 377-92.
163. Subtelny J. Oral respiration, facial mal-development and corrective dentofacial
orthopedics. 1980, 50, s:147-64.
164. Jackson GW, Kokich VG, Shapiro PA. Experimental response to anteriorly
directed extraoral force in young Macaca Nemestrina. Am J Orthod. 1979, 75, s:31933.
165. Kambara T. Dentofacial changes produced by extraoral forward force in macaca
Irus. Am J. Orthod. 1971, 71, s:249-77.
166. Nanda R, Hickory W. Zygomaticomaxillary suture adaptations incident to
anteriorly-directed forces in Rhesus monkeys. Angle Orthod. 1984, 54, s:199-210.
167. Doğan S. İskeletsel Angle Sınıf III Düzensizliğinde Ağız Dışı Kuvvet
Uygulamasının Çene-Yüz Kompleksi Üzerindeki Etkilerinin Araştırılması. Doktora
Tezi. İzmir, 1987.
168.McNamara JA Jr. An orthopedic approach to the treatment of Class III
malocclusion in young patients. J Clin Orthod. 1987, 21, s:598-608.
169. Turley P. K. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal
expansion and custom protraction headgear. J Clin Orthod. 1988, 22, s:314-25.
104
170. Tindlund RS. Skeletal response to maxillary protraction in patients with cleft lip
and palate before age 10 years. Cleft Palate Craniofac J. 1994, 31(4), s:295-308.
171. Delaire J, Salagnac JM. The anatomy and physiopathology of the anterior
maxillary pillar and facial structure. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1977, 78(7),
s:447-64.
172. Delaire J, Verdon P, Tulasne JF. State of the soft palate and mandibulo-lingual
statics. Therapeutic impact. Orthod Fr. 1976, 47(0), s:129-37.
173. Tindlund RS, Rygh P, Bøe OE. Intercanine widening and sagittal effect of
maxillary transverse expansion in patients with cleft lip and palate during the
deciduous and mixed dentitions. Cleft Palate Craniofac J. 1993, 30(2), s:195-207.
174. Tindlund RS, Rygh P. Maxillary protraction, different effects on facial
morphology in unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate
Craniofac J. 1993, 30(2), s:208-21.
175.Ishikawa H, Kitazawa S, Iwasaki H, Nakamura S. Effects of maxillary
protraction combined with chin-cap therapy in unilateral cleft lip and palate patients.
Cleft Palate Craniofac J. 2000, 37(1), s:92-7.
176. Barber AF, Sims MR. Rapid Maxillary Expansion and External Root
Resorption in Man, A Scanning Electron Microscope Study. Am J Orthod. 1981, 79,
s:630-52.
177. Mew J. Relapse Following Maxillary Expansion. Am J Orthod. 1983, 83, s:5661.
178. Krebs A. Expansion of the Midpalatal Suture Studied by Means of Metallic
Implants. Acta Odont Scand. 1959, 17, s:491-501.
179. Oshima O. Effects of Lateral Expansion Force on the Maxillary Structure in
Cynomolgus Monkey. J Osaka Dent Univ. 1972, 6, s:11-50.
180. Melsen B. Palatal Growth Studied on Human Autopsy Material. Am J Orthod.
1975, 68, s:42-54.
181. Wagemans PA, Van de Velde J, Jagtman A. Sutures and Forces, A Review. Am
J Orthod Dentofac Orthop. 1988, 94, s:129-41.
105
182. Persson M, Thilander B. Palatal Suture Closure in Man From 15 to 35 Years of
Age. Am J Orthod. 1977, 72, s:45-52.
183. Brin I, Hirshfelo Z, Shanfeld JL, Davidovitch Z. Rapid Palatal Expansion in
Cats, Effects of Age on Sutural Cyclic Nucleotides. Am J Orthod. 1981, 79, s:16275.
184. Canbazoğlu M, Or S, İşeri H, Erdoğan B. Erişkin Hastada Rapid Maksiller
Ekspansiyon (RME) Osteotomisi. G.Ü. Dişhek. Fak. Der. 1996, 1, s:91-5.
185. Sağdıç D, Ölmez H, Bengi O. Erişkinlerde Rapid Palatal Ekspansiyon
Tekniğinin Bilateral Kortikotomi ile Desteklenmesi. GATA Bülteni. 1995, 37, s:1159.
186. Warren DM, Hershey HG, Turvey TA, Hinton VA, Hairfield WM. The Nasal
Airway Following Maxillary Expansion. Am J Orthod. Dentofac Orthop. 1987, s:91,
111-6.
187. Gorback NR, Infante CM. A Combined Orthodontic and Surgical Procedure for
Rapid Palatal Expansion in Skeletally Mature Patients. J Clin Orthod. 1975, 1, s:568.
188. Karaman Aİ, Malkoç S, Başçiftçi FA, Mutlu N. Normal ve Cerrahi Destekli
Rapid Maksiller Ekspansiyon Uygulamaları. Türk Ortodonti Dergisi. 2001, 14(2),
81-9.
189. Zimring JF, Isaacson RJ. Forces Produced by Rapid Maxillary Expansion,
Forces Present During Retention. The Angle Orthod. 1965, 35, s:178-86.
190.Kawakomi M, Yagi T, Takada K. Maxillary Expansion and Protraction in
Correction of Midface Retrusion in a Complete Unilateral Cleft Lip and Palate
Patient. The Angle Orthod. 2002, 72, s:355-61.
191. Mundstock KS, Barreto G, Meloti AF, Araújo MA, dos Santos-Pinto A, Raveli
DB. Rapid maxillary expansion with the Hyrax appliance, an occlusal radiographic
evaluation study. World J Orthod. 2007, 8(3), s:277-84.
192. Guy W, Johan VC, Emile A, Carine C. Retrospective image based surgery
assessment for uni lateral alveolar cleft patients. Journal of Radiology. 9/25/01.
106
193. Moreau JM. A Novel cyclic acetal biomaterial and its use in cleft palate repair.
2006.
194. Batra P, et al. Secondary bone grafting in cleft lip and palate with eruption of
tooth into the graft, a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2004, 22, s:8-12.
195. Eppley, BL. Alveolar cleft bone grafting (Part I), Primary bone grafting. J Oral
Maxillofac Surg 1996, 54, s:74-82.
196. Da Silva Filho OG, et al. Secondary bone graft and eruption of the permanent
canine in patients with alveolar clefts, literature review and case report. The Angle
Orthod. 2000, 70, s:174-8.
197 Lilja, J. Cleft lip and palate surgery. Scand J Surg 2003, 92, s:269-73.
198. Koole R. Ectomesenchymal mandibular symphysis bone graft, an improvement
in alveolar cleft grafting? Cleft Palate Craniofac J. 1994, 31, s:217-23.
199. So LL, Lui WW. Alternative donor site for alveolar bone grafting in adults with
cleft lip and palate. The Angle Orthod. 1996, 6, s:9-16.
200. Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by
secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J. 1986,
23, s:175-205.
201. Maxson BB, et al. Allogeneic bone for secondary alveolar cleft osteoplasty. J
Oral Maxillofac Surg. 1990, 48, s:933-41.
202. Ochs, MW. Alveolar cleft bone grafting (Part II), Secondary bone grafting. J
Oral Maxillofac Surg. 1996, 54, s:83-8.
203. El Deeb M, Horswell B, Waite DE. A primate model for producing
experimental alveolar cleft defects. J Oral Maxillofac Surg. 1985, 43, s:523-7.
204. Calvert W, Weiss LE, Sundine MJ. New frontiers in bone tissue engineering.
Clin Plast Surg. 2003, 30, s:641-8
205. Kindelan J, Roberts-Harry D. A 5-year Post-operative Review of Secondary
Alveolar Bone Grafting in the Yorkshire Region J Orthod 1999, 26(3), s:211–7.
206. Brattstrom V, McWilliam J. The influence of bone grafting age on dental
abnormalities and alveolar bone height in patients with unilateral cleft lip and palate.
Eur J Orthodont 1989, 11, s:351–8.
107
207. Borstlap WA, Heidbuchel KL, Freihofer HP, Kuijpers-Jagtman AM. Early
secondary bone grafting of alveolar cleft defects. A comparison between chin and rib
grafts. J Craniomaxillofac Surg. 1990, 18(5), s:201-5.
208. Witsenberg B, Freihofer HPM. Autogenous rib graft for reconstruction of
alveolar bone defects in cleft patients, Journal of Craniomaxillo-Facial Surgery.
1990, 18, s:55–62.
209. Assael LA. Primary repair of cleft palate, a review of surgical technique. Atlas
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1995, 3, s:13-27.
210. Bardach J, Nosal P. Geometry of the two-flap palatoplasty. (2nd ed.). St. Louis,
Mosby-Year Book, 1991.
211. Karsten A, Larson M, Larson O. Dental occlusion after Veau-Wardill-Kilner
versus minimal incision technique repair of isolated clefts of the hard and soft palate.
Cleft Palate Craniofac J. 2003, 40, s:504-10.
212. Furlow LT Jr. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast Reconstr
Surg. 1986, 78, s:724-38.
213. De La Pedraja J, et al. Approaches to cleft lip and palate repair. J Craniofac
Surg. 2000, 11, s:562-71.
214. Weinfeld AB, et al. International trends in the treatment of cleft lip and palate.
Clin Plast Surg. 2005, 32, s:19-23.
215. Mackay D, et al. Incidence of operative procedures on cleft lip and palate
patients. Ann Plast Surg. 1999, 42, s:445-8.
216. Cohen SR, et al. Cumulative operative procedures in patients aged 14 years and
older with unilateral or bilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg. 1995, 96,
s:267-71.
217. Cohen M. Residual deformities after repair of clefts of the lip and palate. Clin
Plast Surg. 2004, 31, s:331-45.
218. Nèmec A, Barinka L, Simecè V. Secondary bone graft implantation in cleft lip
and palate. Acta Chir Plast. 1986, 28, s:65-70.
219. Wolfe SA, Berkowitz S. The use of cranial bone grafts in the closure of alveolar
and anterior palatal clefts. Plast Reconstr Surg. 1983, 72, s:659-71.
108
220. Boyne PJ, Sands NR. Combined orthodontic-surgical management of residual
palato-alveolar clefts defects. Am J Orthod. 1976, 70, s:20.
221. Feichtinger M, Mossböck R, Kärcher H. Evaluation of bone volume following
bone grafting in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate using a CTguided three-dimensional navigation system. J Craniomaxillofac Surg. Apr2006,
34(3), s:144-9.
222. Kindelan JD, Nashed RR, Bromige MR. (). Radiographic assessment of
secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients. Cleft
Palate Craniofac J. 1997, 34, s:195–8.
223. Aurouze C, Moller KT, Bevis RR, Rehm K, Rudney J. The presurgical status of
the alveolar cleft and success of secondary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J.
2000, 37, s:179–84.
224. Lilja J, Kalaaji A, Friede H, Elander A. Combined bone grafting and delayed
closure of the hard palate in patients with unilateral cleft lip and palate, facilitation of
lateral incisor eruption and evaluation of indicators for timing of the procedure. Cleft
Palate Craniofac J. 2000, 37, s:98–105.
225. Newlands LC. Secondary alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients.
Br J Oral Maxillofac Surg 2000, 38, s:488–91.
226. Dempf R, Teltzrow T, Kramer FJ, Hausamen JE. Alveolar bone grafting in
patients with complete clefts, a comparative study between secondary and tertiary
bone grafting. Cleft Palate Craniofac J. 2002, 39, s:18–25.
227. Abyholm FE. Primary closure of cleft lip and palate. In, Facial Clefts and
Craniosynostosis, p. 370. Principles and Management. Edited by TA Turvey et al. W.
B. Saunders Co., 1996.
228. Abyholm FE, Bergland O, Semb G. Secondary bone grafting of alveolar clefts,
a surgical/orthodontic treatment enabling nonprosthodontic rehabilitation in cleft lip
and palate patients. Scand J Plast Reconstr Surg. 1981, 15, s:127–44.
229. Amanat N, Langdon JD. Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip
and palate. J Cranio Maxillofac Surg. 1991, 19, s:7–14.
109
230. Helms JA, Speidel TM, Dennis KL. Effect of timing on long-term clinical
success of alveolar cleft bone grafts. Am J Orthodont Dentofacial Orthop. 1987, 92,
s:232–40.
231.Rosenstein SW, Long RE, Dado DV, Vinson B, Alder ME. Comparison of 2-D
calculations from periapical and occlusal radiographs versus 3-D calculations from
CAT scans in determining bone support for cleft adjacent teeth following early
alveolar bone grafts. Cleft-Palate-Craniofacial Journal. 1997, 34, s:199–205.
232. Van der Meij AJ, Baart JA, Prahl-Andersen B, Valk J, Kostense PJ, Tuinzing
DB. Bone volume after secondary bone grafting in unilateral and bilateral clefts
determined by computed tomography scans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endodont. 2001, 92, s:136–41
233. Bradrick JP, Smith AS, Ohman JC, et al. Estimation of maxillaryalveolar cleft
volume by three-dimensional CT. J Comput Assist Tomogr. 1990, 14, s:994.
234. Honma K, Kobayashi T, Nakajima T, Hayasi T. Computed tomographic
evaluation of bone formation after secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral
Maxillofac Surg. 1999, 57, s:1209–13.
235. Lee C, Crepeau RJ, Williams HB, et al. Alveolar cleft bone grafts, Results and
imprecisions of the dental radiograph. Plast Reconstr Surg. 1995, 96, s:153.
236. Altobelli DE, Kikinis R, Mulliken JB, Cline H, Lorensen W, Jolesz F.
Computer-assisted threedimensional planning in craniofacial surgery. Plast Reconstr
Surg. 1993, 92, s:576-85.
237. Van Cleynenbreugel J, Verstreken K, Marchal G, Suetens P. A flexible
environment for image guided virtual surgery planning. In, Höhne KH, Kikinis R,
eds. 4th International Conference on Visualization in Biomedical Computing.
Hamburg, Springer, Lecture Notes in Computer Science. 1996, 1131, s:501-10
238. Stoelinga PJW, Haers PE, Leenen RJ, Soubry RJ, Blijdorp PA, Schoenaers JH.
Late management of secondarily grafted clefts. Int J Oral Max Surg. 1990, 19, s:97102.
239. El Deeb M, Messer LB, Lehnert MW, Hebda TW, Waite DE. Canine eruption
into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects. Cleft Palate J. 1982, 19, s:9-16.
110
240.Long R, Spangler B, Yow M. Cleft width and secondary alveolar bone graft
success. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1995, 32, s:420–7.
241. Van der Meij AJW, Baart JA, Prahl-Andersen B, Valk J, Kostense PJ, Tuinzing
DB. Computed tomography in evaluation of early secondary bone grafting. Int J Oral
Maxillofac Surg. 1994, 23, s:132-6.
242. Kolbenstvedt A, Aalokken TM, Arctander K, Johannssen S. CT Appearances of
Unilateral Cleft Palate 20 Years After Bone Graft Surgery. Acta Radiologica. 2002,
43, s:567–70.
243. Dado DV, Rosenstein SW, Alder ME, Kershad DA. Longterm assessment of
early alveolar bone grafts using three-dimensional computer-assisted tomography, A
pilot study. Plast Reconstr Surg. 1997, 99, s:1840.
244. Tai CC, Sutherland IS, McFadden L. Prospective analysis of secondary alveolar
bone grafting using computed tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2000, 58(11),
s:1241-9.
245. Suzuki H, Yamaguchi T, Furukawa M. Rhinologic computed tomographic
evaluation in patients with cleft lip and palate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1999, 125, s:1000.
246. Francis P, Korula P, Korah I.
Pneumatization of the paranasal sinuses
(maxillary and frontal) in cleft lip and palate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1990, 116, s:920.
247. Havlova Z, Brejcha V, Hajnisk K, Ruzikova J. Development of sinus maxillaris
in children with complete unilateral clefts. Acta Chir Plast. 1970, 12, 65.
248. Robinson HE, Zerlin GK, Passy V. Maxillary sinüs development in patients
with cleft palates as compared to those with normal palates. Laryngoscope. 1982,
s:92, 83.
249. Kusakabe T, Caputo AA, Shetty V, Iida J. (). Biomechanical rationale for
surgically facilitated expansion of the maxilla in the cleft palate patient. World J
Orthod. 2007, 8(2), s:167-73.
250. Gräber TM. Orthodontics, Principles and Practice. Bölüm 10, W. B. Saunders
Co., Philadelphia, 1992, s:298-322.
111
251. Değer Ö. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti seminer
çalışması, Ankara, 1992.
252. Salzmann, JA. Practice of Orthodontics, Philadelphia ve Montreal, 1995, s:12429.
253. Gürsoy, N. Ortodontinin Biyolojik Temelleri, İ. Ü. Diş Hek. Fak. Yay. Bölüm 3,
1981, s:25-39.
254. Archer, Oral and Maxillofacial Surgery, 1975, s:1832.
255. Aras E, Çötert S. Konjenital Damak Yarıklarında Protetik Sağıtım. EÜDFD.
1989, 10(3), s:123-32.
256. Bishara SE. Dentofacial findings in a child with unoperated median cleft lip at
four years of age. Am J Orthod. 1985, 6, s:25-32.
257. Ülgen M. Ortodonti, Anomaliler, Sefalometri, Etioloji, Büyüme ve Gelişim,
Tanı. Ankara Üniversitesi Basımevi, 2001.
258. Graber, T.M. Orthodontics, Principles and Practice, Bölüm 11, W.B. Saunders
co. , philadelphia, 1976, s:331-338.
259. Graber TM. Orthodontics, Principles and Practice, Bölüm 11, W. B. Saunders
co., Philadelphia, 1992.
260. Friedman HI. , Sayetta RB. Symbolic Representation of cleft lip and palate.
Cleft Palate Craniofac J, 1999,28. s:252.
261. Kernahan DA, Rosenstein SW. eds, Cleft Lip and Palate, A System of
Management. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.
262. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1976, s:
s:331-8.
263. Kuijpers-Jagtman AM. The orthodontist, an essential partner in CLP treatment.
B-ENT 2006, 2, s:57-62.
264. Kuijpers-Jagtman AM, Borstlap-Engels VM, Spauwen PH, Borstlap WA. Team
Management of orofacial clefts. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2000, 107, s:447-51.
265. Nalcacı R, Topbaş S, Orhan M, Doruk C. Dudak-damak yarıklı bireylerde
konuşma bozukluklarının önemi, konuşma terapisi ve distraksiyon osteogenezin
değerlendirilmesi, İki olgu nedeniyle. Türk Ortodonti Dergisi. 2009, 22, s:45-53.
112
266. Ross RB. Facial growth in cleft lip and palate. In JG McCarthy, ed, Plastic
Surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1990,v,4, Ch,49.
267. Da Silva Filho OG, Carvalho Lauris RC, Capelozza Filho L, Semb G.
Craniofacial morphology in adult patients with unoperated complete bilateral cleft lip
and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1998, 35, s:111-9.
268. Trotman CA, Ross RB. Craniofacial growth in bilateral cleft lip and palate, ages
six years to adulthood. Cleft Palate Craniofac J. 1993, 30, s:261-73.
269. Maral T. Dudak ve damak yarıklarında anatomik bozukluklar. Erk Y, Özgür F
(eds). Dudak ve damak yarıkları. İşkur matbaacılık. Ankara. 1999, s:33-9.
270. Schuster M, Maier A, Haderlein T et al. Evaluation of speech intelligibility for
children with cleft lip and palate by means of automatic speech recognition. Int J
Otorhinolaryngol 2006, 70, s:1741-7.
271. Ellis E. Management of Patients with Orofacial Clefts. Oral and Maxillofacial
Surgery.Peterson L J, ed., Ellis III E., Hupp JR., TuckerMR. Mosby, St Louis. 1998,
s:656-79.
272. Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri 2, Nobel Kitap Evi, 2002.
273. Mekikoğlu S. Dudak-damak Yarıklı Hastalarda Görülen Yapı ve Fonksiyon
Problemleri. Akademik Dental Diş Hekimliği Dergisi 2006, 6, s:14-23
274. Enacar A. Dudak-Damak Yarıklarında Orta Yüz Büyümesinin Kontrolü.
Maksiller Ortopedik ve Ortodontik Tedavi. Dudak ve Damak Yarıkları. Erk. Y.
Özgür F. İşkur Matbaacılık Ltd. Şti. Ankara. 1999, s:303-26.
275. Yağcı A, Uysal T. Tek taraflı dudak-damak yarığına sahip bebeklerde
nazoalveolar şekillendirme yönteminin yarık segmentler ve alveol genişlikleri
üzerine etkilerinin değerlendirilmesi. Türk Ortodonti Dergisi 2007, 16, s:1-10.
276. Greg Young MD, Rounold Deskin MD. Cleft Lip and Palate. 2005.
277. Çakmak M, Ünal T. Dudak-Damak Yarıklı Bireylerde Diş-Çene-Yüz Sistemleri
Üzerindeki Değişiklikler. Mezuniyet Tezi EÜDHF, 1992.
278. Maull DJ, Grayson BH, Cutting CB. et al. Long-term effects of nasoalveolar
molding on three-dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac
J. 1999, 36, s:391-7.
113
279. Grayson BH, Cutting C, Wood R. Preoperative columella lengthening in
bilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg. 1993, 92, s:1422-3.
280. Hazar S. Ortodontinin Temelleri. Ders Notları. EÜDHF, 2008.
281. Kara BIG. Yarık Damak Deformitesine Bağlı Gelişen Kulak Hastalıkları Dudak
ve Damak Yarıkları. Erk Y, Özgür F, eds. İşkur Matbaacılık Ltd. Şti. Ankara, 1999,
s:213-8.
282. Mekikoğlu S. Dudak-Damak Yarıklı Hastalarda Görülen Yapı ve Fonksiyon
Problemleri. Akademik Dental Diş Hekimliği Dergisi. 2004, 23, s:14-23
283. Bjerklin K, Kurol J, Paulin G. Ectopic Eruption of The Maxillary First
Permanant Molars In Children With Cleft Lip And/Or Palate. Eur J Orthop. 1993, 14,
s:535-40.
284. Ankola AV, Nagesh L, Hegde P, Karibasappa GN. Primary Dentition Status
And Treatment Needs Of Children With Cleft Lip and/or Palate. The Celft Palate
Craniofac J. 2005, 42(4), s:392-5.
285. Aras E. Dudak-Damak Yarıklarının Protetik Tedavisinde Uygulanan Schiltsky
Obtüratörü, Suersen Obtüratörü, Farinks Uzantısız Hareketli Obtüratörler. EÜDFD.
1977, 11(1), s:50-64.
286. Stark RB. The pathogenesis of harelip and cleft palate.Plast Reconst Surg. 1954,
jan 13(1), s:20-39.
287. Çötert S. Dudak-Damak Yarıkları EÜDFD, 2003, s:19.
288. Özdemir AK, Coşkun A. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
Dergisi. 2001, 4, s:1.
114
7. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Uşak’ta doğdum. 2005 yılında ilköğrenimimi Ömer Bedrettin
Uşaklı İlköğretim Okulu’nda tamamladıktan sonra Kütahya Nafi Güral Fen Lisesi’ni
kazandım.2009 yılında ortaöğretinimimi tamamladım. 2009 ÖSS sınavında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
115