kol ve bacak yaralanmaları

GİRİŞ
• Her yıl ABD’ de acil servislere 12 milyon
KOL VE BACAK
YARALANMALARI
laserasyon müracaat etmektedir
• Extremiteler çevreyle etkileşimleri fazla olduğu
için özellikle yaralanmaya eğilimlidirler
Dr. Soner IŞIK
AÜTF ACİL TIP AD
08-12-2009
2
HİKAYE
HİKAYE
• Yaralanma ne zaman oldu
• Travma esnasında extremitenin hareketi/pozisyonu
• Hangi obje yaralanmaya
neden oldu
• Muhtemel kontaminasyon
– Tedon, sinir, damar, eklem yaralanmaları
• Yabancı cisim hissi
• Hangi eli kullandığı
3
• Hangi eli kullandığı
• Mesleği
• Tetanoz immünizasyon
durumu
• Yara distalinde uyuşukluk,
duyuda azalma varlığı
• Yaralanma saldırıyla mı
• Extremite yaralanma
sırasında hangi pozisyonda
• Yaralanma kendine zarar
oldu
vermek amacıyla mı oldu
4
KESKİN / KÜNT TRAVMA
YARALANMALARI
KESKİN
KÜNT
KENAR
DÜZGÜN
DÜZENSİZ
ÖDEM
AZ
DAHA ÇOK
EK YARALANMA TENDON,SİNİR KEMİK(fraktür)
DAMAR
İNFEKSİYON
AZ
ÇOK
5
6
1
FİZİK MUAYENE
FİZİK MUAYENE
• Extremite laserasyonlarında altta bulunan
yapıların yaralanmaları dışlanmalıdır
• Tendon, sinir, damarlar değerlendirilmeli
• Kapiller doluma bakılmalı
– Simetrik olarak
• Distal periferal duyu muayenesi anestezi öncesi
yapılmalı
– Hafif dokunuşlar
– İki nokta ayrımı (5 mm)
7
FİZİK MUAYENE
8
FİZİK MUAYENE
9
FİZİK MUAYENE
10
FİZİK MUAYENE
• Motor fonksiyonlar anestezi sonrası daha kolay
değerlendirilebilir
• Anestezi sonrası kesinin boyut ve derinliği net
olarak değerlendirilmeli
• Eklem hareketleri hem aktif hem de pasif olarak
değerlendirilmeli
• Parsiyel tendon kesilerinde fonksiyon korunabilir
• Aşırı traksiyon uygulaması tam rüptüre yol açabilir
11
SİNİR
RADİAL
ULNAR
Parmak, el bilek extansiyonu
MOTOR FONKSİYON
MEDİAN
Başparmak fleksiyon, oppozisyon, abduksiyonu
SUPERFİCİAL
PERONEAL
DERİN
PERONEAL
TİBİAL
Ayak eversiyonu
Parmak abduksiyon/adduksiyonu
Başparmak adduksiyonu
Ayak inversiyonu, ayakbilek dorsofleksiyonu
Ayakbilek plantar fleksiyonu
12
2
TENDON
MOTOR FONKSİYON
Fleksor digitorum profundus
DIP fleksiyonu
Fleksor digitorum superfisiyalis
PIP fleksiyonu
Fleksor karpi ulnaris
Bilek fleksiyonu, ulnar deviasyon
Fleksor karpi radiyalis
Bilek fleksiyonu, radiyal deviasyon
Ekstansor karpi ulnaris
Bilek ekstansiyonu, ulnar deviasyon
Ekstansor karpi radiyalis
Bilek ekstansiyonu, radiyal deviasyon
Ekstansor digitorum communis
2-5 parmak ekstansiyonu
Fleksor pollicis longus
Başparmak fleksiyonu
Ekstansor pollicis longus
Başparmak ekstansiyonu >DIP
Ekstansor pollicis brevis
Başparmak ekstansiyonu >MCP
Abduktor pollicis longus
Başparmak abduksiyonu
Ekstansor hallucis longus
Ayak 1. parmak ekstansiyonu, bilek
inversiyonu
Tibialis anterior
Ayakbilek dorsofleksiyon, inversiyonu
Achile tendonu
Ayakbilek plantarfleksiyon, inversiyonu13
FİZİK MUAYENE
14
FİZİK MUAYENE
FİZİK MUAYENE
15
EK ÇALIŞMALAR
ÖZEL DURUMLAR
• Yabancı cisimleri belirlemek için yumuşak doku
• Birkaç faktör yara iyileşmesi ve bakımında önemli
grafileri kullanılabilir
• Yaş
– Cam 2 mm, çakıl/kum 1mm çapından büyük ise %95
– Yaşla cilt incelir, esnekliği kaybolur. Yara kapama
• Radyolusent cisimden ciddi şüphe varsa BT, MR,
USG kullanılabilir
zorlaşır
• Diyabet
• Eklem penetrasyonu için
– Enfeksiyon eğilimi, yara iyileşmesi gecikir
– Grafilerde eklem içinde hava
• Tetanos immünizasyonu
– Ekleme normal salin enjeksiyonu ile yaradan akıntı
varlığı izlenir
16
– ABD’de 70 yaş üstünde %28 tetanos antikoru pozitif
17
18
3
ÖZEL DURUMLAR
ÖZEL DURUMLAR
• Yara iyileşmesini bozan diğer durumlar
– KBY, son dönem karaciğer hastalığı, anemi, kronik
• Uzun kemiklerin ortasında meydana gelen kesi ve
steroid kullanımı, obezite, yumuşak doku hastalıkları
ekimozlarda dikkat!
• Ehler-danlos, marfan sendromu, osteogenezis imperfekta
• Keloid oluşumu
– Afrika ve Asya kökenlilerde daha yaygın
SALDIRI VE ÇOCUK İSTİSMARI
– Daha önce oluşmuş olması
– kulak, alt abdomen, sternum, üst extremitede sık
19
ÖN KOL VE BİLEK KESİLERİ
20
ÖN KOL VE BİLEK
• Ön kol veya elbilek kesileri olan hastalar suicide
açısından sorgulanmalıdır
• Tendon fonksiyonları ve nörovasküler yapılar
değerlendirilmeli
• 4/0 absorbe olmayan dikiş materyali ve tek basit
sütürler tercih edilir
• Birbirine paralel kesilerde horizontal matriks sütür
kullanılır
– Sütür derinliği tüm hatlar boyunca aynı olmalıdır
21
PALMAR BÖLGE KESİLERİ
22
PALMAR BÖLGE KESİLERİ
• Fleksor tendon kesilerinin tümü el cerrahına
• Bu bölge anestezisi zordur
konsülte edilmeli
• İki nokta ayrım muayenesi dikkatlice yapılmalı
– Primer onarım geciktirilebilir
– Bu bölgede dijital sinirler yüzeyseldir
– Bu durumda uygun kapama, fonksiyonel atelleme,
• Fleksor tendon yaralanmasına dikkat edilmeli
randevu
• MCP (metacarpophalengeal) ve distal bilek
• Kesileri kaparken deri çizgilerinin karşılıklı
gelmesine dikkat edilmeli
arasındaki derin kesilerde sıklıkla eksplorasyon
ihtiyacı vardır
• Dikiş esnasında alttaki tendon ve tendon kılıflarını
yakalamaktan kaçınmalıdır
– konsültasyon
23
24
4
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
EL SIRTI KESİLERİ
• El sırtında deri incedir ve yaklaştırmak zor olabilir
• MCP proximalindeki ekstansor tendon
• Tek tek basit sütürler tercih edilir
yaralanmaları tecrübeli acil uzmanları tarafından
• Ekstansor tendon yaralanmaları açısından dikkatle
incelenmelidir
onarılabilir
• MCP eklem lojundaki yaralanmalar yumruk
yaralanması olarak kabul edilip tedavi edilmeli
• El cerrahisi konsültasyonu önerilir
– Özellikle MCP eklem lojundaki ve başparmaktaki
ekstansor tendon kesilerinde mutlaka istenmeli
– Enfeksiyona yatkındır, sekonder iyileşme
• 4/0 absorbe olmayan sütür materyali kullanılır
– İrrige et, kapat, antibiyotik, atel
– Tekrar değerlendirme, konsültasyonu düşün
• Sekiz biçiminde sütür uygulanır
25
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
26
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
• Distal interfalangeal eklem hizasındaki ekstansor
tendon kesilerinde Mallet finger’a yol açar
• Proksimal interfalangeal eklem hizasındaki
ekstansor tendon kesilerinde Boutonniere
deformitesi oluşur
– Cilt sağlamsa atel ile 6 hafta takip
– Cilt açık veya başparmaktaysa el cerrahisi tarafından
operasyon için değerlendirilmeli
27
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
28
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
29
30
5
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
31
EKSTANSOR TENDON
YARALANMALARI
32
ALT EXTREMİTE KESİLERİ
• Alt ekstremite kesileri daha fazla gerilime maruz
kalırlar
• Gömülü sütürler ile çok katlı kapama tercih edilir
– Emilen sütür materyali cilt altında kullanılır
– Orta derecede gerilim olan yerlerde ise horizontal matris
sütür
– Az gerilim olan yerlerde ise tek basit sütür tercih edilir
– Diyabet gibi enfeksiyona yatkınlık olan durumlarda cilt
altı sütürlerden kaçınılır
• Horizontal matris sütür tercih edilir
33
DİZ KESİLERİ
34
TİBİA ÖN YÜZ KESİLERİ
• Diz kesilerinde gerilim çok fazladır
• Gerilim fazla
– Horizontal matris sütür
– Atel
• Absorbe olan ve olmayan sütürlerin kullanıldığı çok
• Tendon, eklem kapsülü, sinir ve vasküler yapılar
dikkatlice değerlendirilmelidir
katlı kapama
• Eklem penetrasyon şüphesinde eklem içi
enjeksiyonla yaradan akıntı varlığına bakılır
• Horizontal matris sütür tercih edilir
– Özellikle enfeksiyon yatkınlığında
• Derin popliteal yaralanmalarda popliteal arter ve
tibial sinir yaralanmasına dikkat edilmeli
35
36
6
AYAK VE AYAKBİLEK KESİLERİ
• Özellikle tendon kesileri açısından dikkat edilmeli
– Ekstansor hallucis longus
– Tibialis anterior
– Achille
• Achille tendon rüptürü “thompson testi” ile
değerlendirilir
• Tendon kesileri konsülte edilmelidir
37
38
YATIŞ KRİTERLERİ
AYAK TABANI KESİLERİ
• Genellikle keskin cisim üzerine basmakla oluşur
• Yabancı cisim ve tendon yaralanması açısından
dikkatli olunmalı
• Eklemi içeren kontamine durumlarda
– Eklem irrigasyonu için
• Kompartman sendromu
• Absorbe olmayan sütür materyali ve horizontal
• Ciddi enfeksiyon
matris sütür tercih edilir
• İmmünkompromize hastada anlamlı enfeksiyon
• Koltuk değneği önerilebilir
39
KONSÜLTASYON
40
TABURCULUK
• Eklem kapsülü penetrasyonu
• Elevasyon ödemi azaltır
• Açık fraktür
• Ciddi ağrı, kızarıklık, pürülan akıntı, ateş
varlığında başvuru gerekliliği söylenmeli
• Sinir yaralanması
• Yara 24 saat kuru ve temiz tutulmalı
• Vasküler yaralanmalar
• Sütür alımı
• Tendon kesileri
– Üst ekstremitede 7-10 gün
– Periferal tendon ve sinir yaralanmaları uygun şekilde kapatılıp birkaç
– Alt ekstremitede 10-14 gün
– Eklem lojunda 14 gün
gün sonra cerrah tarafından değerlendirilebilir
41
42
7
TEŞEKKÜRLER...
8