Editöre Mektup Spinal Kord Dekompresyon Hastalığı: Risk Faktörleri

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(1)# 18; 112-114, 2009
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=262
Editöre Mektup
Spinal Kord Dekompresyon Hastalığı: Risk Faktörleri ve Akut Tedavisi
Günalp UZUN1, Mehmet Güney ŞENOL2, Mesut MUTLUOĞLU1
1
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp, İstanbul, Türkiye
2
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Nöroloji, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Dekompresyon hastalığı, dalış, rekompresyon tedavisi, spinal kord
Spinal Cord Decompression Sickness: Risk Factors and Acute Treatment
Keywords: Decompression sickness, diving, recompression therapy, spinal cord
yaptıkça ortam basıncı azalır ve dokularda
çözünmüş halde bulunan nitrojen kana
geçerek solunum yoluyla atılır. Eğer dalgıç
nitrojenin bu yolla atılmasına müsaade
etmeyecek bir hızla çıkış yaparsa, doku
nitrojen basıncı ile ortam nitrojen basıncı
arasındaki fark dokuda ve kanda yeni gaz
kabarcığı oluşmasına neden olur. Bu gaz
kabarcıkları
dekompresyon
hastalığı
gelişiminin temelini oluşturur. Dokularda
çözünen nitrojenin ne kadar sürede
atılacağı hesaplanarak oluşturulan dalış
tabloları; yapılan dalışın derinliği ve su
altında kalınan süreye göre dalgıcın uyması
gereken dalış profilini belirler. Bu olguda
dalgıç ilk dalışını 30 metreye (100 feet) 40
dakika olarak yapmıştır. Amerikan
Donanması dalış tablolarına göre nitrojen
atılımının sağlanabilmesi için dalgıcın 3
metre (10 feet) derinlikte 15 dakika
beklemesi gerekir. Hastanın hikâyesinde
bu konu belirtilmemekle birlikte ikinci
dalışında olduğu gibi ilk dalışında da bu
beklemeyi ihmal etmiş olması olasıdır.
Sayın Editör,
Duraklı ve arkadaşlarının “Nöroloji
Pratiğinde Az Rastlanan Bir Olgu:
Dekompresyon Hastalığı” adlı olgu
sunumunu büyük bir ilgiyle okuduk(1).
Yazarlar hiperbarik oksijen tedavisine
yanıt
alınamadığı
için
servislerine
başvuran spinal kord dekompresyon
hastalıklı bir olguyu bildirmektedirler.
Yazının
tartışma
bölümünde
dekompresyon hastalığı ve dalış ile ilgili
diğer nörolojik sorunlar (nitrojen narkozu
ve yüksek basınç nörolojik sendromu)
hakkında genel bilgiler verildiğini ancak
bu vakada dekompresyon hastalığı
gelişimine
ve
tedaviden
yanıt
alınamamasına neden olan olası etmenlerin
tartışılmadığını fark ettik. Bu konular bir
nöroloji dergisinin kapsamına girmeyebilir
ancak
dekompresyon
hastalığının
fizyopatolojisinin ve olgunun daha iyi
anlaşılmasına
katkı
sağlayacağına
inandığımız için yazmaya karar verdik.
Su altında derine inildikçe ortam basıncı
dereceli olarak artar. Solunum yoluyla
alınan asal gazlar (basınçlı hava
kullanılarak yapılan dalışlarda bu nitrojen
gazıdır) ortam basıncının artması ile kanda
ve dokularda çözünür. Gazların sıvılarda
çözünürlüğe zaman bağımlı olduğu için
dalgıcın su altında kaldığı süre uzadıkça
dokularda çözünen nitrojen miktarı da
artar. Dalgıç su yüzeyine doğru çıkış
Dalış sırasında dokularda çözünen
nitrojenin 24 saat içinde tamamen atıldığı
kabul edilmektedir. Eğer 24 saat içinde
ikinci bir dalış yapılacak ise dekompresyon
hastalığı riskini azaltmak için ilk dalışta
dokularda çözünen nitrojen miktarı da
hesaba katılarak iki dalış arasında
beklenmesi gereken süre ve ikinci dalışın
profili (derinlik, dip zamanı, çıkış hızı)
hesaplanmalıdır. Aksi takdirde hem ilk
112
J.Neurol.Sci.[Turk]
dalışta dokularda çözünen nitrojen miktarı
ikinci dalış ile artar hem de ilk dalış
sonrası oluşan gaz kabarcıkları ikinci dalış
ile büyüyerek dekompresyon hastalığına
neden olur. Amerikan Donanması dalış
tablolarına göre sunulan olgudaki dalgıcın
yaptığı ilk dalış ve ikinci dalış öncesi
bekleme süresi hesaplandığında; ikinci
dalışında 9 metre (30 feet) derinlikte 12
dakika, 6 metre (20 feet) derinlikte 30
dakika ve 3 metre (10 feet) derinlikte 64
dakika bekleyerek toplam çıkış süresinin
109 dakika olması gerekirdi. Dalgıcın
ikinci dalışında su altında çalıştığı süre (50
dakika) bu süreye eklendiği zaman ikinci
dalışın 159 dakika olması gerekmektedir.
Dalgıcın ikinci dalışında bu kurallara
uymadığı anlaşılmaktadır.
akut dönemde de bir nörologa başvurabilir.
Dekompresyon hastalığının ana tedavisi
basınç
odasında
uygulanacak
rekompresyon
tedavisidir.
Hastaların
basınç odası olan bir merkeze nakli
sırasında
oksijen
verilmesi
gaz
kabarcıklarının küçülmesine ve doku
oksijenasyonu düzelterek hastalığının
gerilemesine katkıda bulunur. Dalışa ve
dekompresyon
hastalığına
bağlı
dehidratasyonun kristalloid sıvılar ile
giderilmesi gerekir. Saatte 1-2 ml/kg idrar
çıkışı olacak şekilde mayi planlanmalıdır.
Basınç odasında uygulanacak tedavi
protokolüne bir Sualtı Hekimliği ve
Hiperbarik Tıp uzmanı tarafından karar
verilir. Spinal kord tutulumu olan
hastalarda basınç odası tedavisine ek
olarak yüksek doz metilprednizolon
önerilmektedir(3). İlk olarak 30 mg/kg
metilprednizolon bolus olarak verilir ve 5.4
mg/kg/saat 24-48 saat süreyle devam
edilir.
Spinal
kord
dekompresyon
hastalığının tedavisi ile ilgili unutulmaması
gereken bir nokta ise bu hastalarda aspirin,
heparin, coumarin gibi ilaçların spinal
kordda kanamayı artırarak
hasarın
kötüleşmesine neden olacakları için
kullanılmaması gerektiğidir(3).
Yukarıda da açıklandığı gibi hasta güvenli
dalış kurallarını ihmal ederek su altında
uzun süre kalmış, iki dalış arasında
gereğinden daha az beklemiş ve hızlı çıkış
yapmıştır. Bu üç faktör bu olguda
dekompresyon hastalığı gelişimine önemli
katkıda bulunmuştur.
Dalgıç ikinci dalışından 30 dakika sonra
bel ağrısı hissetmeye başlamış. Bel ağrısı
spinal kord dekompresyon hastalığı için
kötü
prognostik
bir
etmendir(2).
Dekompresyon
hastalığı
geçirdiğini
anlayan dalgıç bir önceki dalış derinliğine
(35
metre)
inerek
dekompresyon
hastalığına neden olan gaz kabarcıklarını
küçültmeye çalışmıştır. Buna “su içi
rekompresyon tedavisi” denmektedir.
Günümüzde özellikle de hava ile yapılan
su içi rekompresyon tedavileri terk
edilmiştir. Yeterli teorik bilgi ve malzeme
olmadan yapılan su içi rekompresyon
tedavisi
bu
olguda
olduğu
gibi
semptomların daha da ağırlaşmasına neden
olmaktadır. Dalgıç su içi rekompresyon
tedavisi
amacıyla
yaptığı
üçüncü
dalışından daha kötü bir halde çıkmıştır.
Bu durum hastanın klinik seyrinin olumsuz
olmasına katkıda bulunmuştur.
Duraklı ve arkadaşlarının bildirdiği olguda
dalgıcın güvenli dalış pratiğini terk etmesi
nedeniyle
dekompresyon
hastalığı
(1)
gelişmiştir . Dekompresyon hastalığı
gelişmemesi için bu kurallara uyulması
gerekmektedir. Dekompresyon hastalığı
gelişmesi
durumunda
su
içi
rekompresyondan kaçınılmalıdır. Hasta en
yakın basınç odası bulunan merkeze
nakledilmelidir.
İletişim:
Günalp Uzun
E-mail: [email protected]
Gönderilme Tarihi: 30 Aralık 2008
Kabul Tarihi: 06 Mart 2009
Bu olgu nöroloji servisine geç dönemde
(11 gün) başvurmuştur. Nöroloji pratiğinde
nadir olarak karşılaşılsa da, bu hastalar
113
J.Neurol.Sci.[Turk]
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2009
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
114
Duraklı M, Secil Y, Yetimalar Y, Basoglu M.
Pratiğinde Az Rastlanan Bir Olgu: Dekompresyon
Hastalığı. J Neurol Sci [Turk] 25:(1)# 14;37-40,
2008
Gempp E, Blatteau JE, Stephant E, Pontier JM,
Constantin P, Pény C. MRI findings and clinical
outcome in 45 divers with spinal cord
decompression sickness. Aviat Space Environ Med.
2008;79:1112-6.
Walker R. Decompression sickness: treatment. In:
Diving and Suabquatic Medicine.Ed's, Edmonds C,
Lowry C, Pennefather J, walker R, Arnold, 2002,
pp: 151-166.