Viral ve Toksik Hepatitler Korunma ve Tedavi

Viral ve Toksik Hepatitler
Korunma ve Tedavi
04.06.2016
KORAY TUNCER
Hangi Virüsler

Primer Hepatotrop Virüsler
Hepatit A Virüsü (HAV)
 Hepatit B Virüsü (HBV)
%90
 Hepatit C Virüsü (HCV)
 Hepatit D Virüsü (HDV
 Hepatit E Virüsü (HEV)
 Hepatit G Virüsü (HGV)
 Transfusion Transmitted Virus (TTV)


Sekonder Hepatrop Virüsler
EBV, CMV, HSV, VZV, Coxsackie, Rubella,
Rubeola, Adenovirus, Sarı Humma, …
 Ekzotik virüsler: Marburg, Lassa, Ebola

Klinik

Faz 1 (Viral Replikasyon Fazı)

Bu dönemde hastalar asemptomatiktir.

Tetkik yapılırsa transaminaz yüksekliği ve
serolojik testlerde pozitiflik saptanabilir.
Klinik

Faz 2 (Prodromal Dönem)
İştahsızlık
 Bulantı
 Kusma
 Ağızda tat değişiklikleri
 Eklem ağrıları
 Halsizlik
 Yorgunluk
 Kaşıntı
 Hastalar bu dönemde hastaneye
başvurduğunda sıklıkla gastroenterit tanısı
alır.

Klinik

Faz 3 (İkterik Faz)

Koyu renkli idrar

Açık renkli dışkılama

Klinik tabloya sarılık ve sağ üst kadran ağrısı eklenir.

Fizik muayenede %70 oranında hepatomegali ve
%20 oranında splenomegali

Servikal lenfadenopati (arka servikalde)
bulunabilir.

Deride kaşıntı izleri görülebilir.
İnkübasyon Dönemi

Etkenle temas ile sarılığın ortaya çıktığı
ilk gün arasındaki süre

HAV 15-45 gün

HBV 30-180 gün

HCV 15-150 gün

HDV 21-45 gün

HEV 15-75 gün

HGV 14-35 gün
Klinik

Faz 4 (İyileşme dönemi)

Semptomlar ve sarılık düzelir.

Karaciğer enzimleri normale döner.

Hasta birkaç hafta içinde kendisini iyi
hisseder.
Akut Karaciğer Yetersizliği

Önceden sağlıklı bir bireyde:

INR >1,5

Ensefalopati

Sarılık ile ensefalopati arasında geçen süre (Kings
Collage)
 1 hafta ise hiperakut
 1-4 hafta ise akut
 5-12 hafta ise subakut karaciğer yetersizliği
 (Hiperakut: 0-7 gün, Akut:7-28 gün, Subakut: > 28
gün)

Hiperakut: Parasetamol ve viral

Subakut: İdiosinkratik ilaç ya da nedeni bilinmeyen

Hiper akut: Prognoz daha iyi

Subakut: Prognoz daha kötü
Hiperakut
Akut
Subakut
0-1 hafta
1-4 hafta
5-12 hafta
+++
++
+
Sarılık ciddiyeti
+
++
+++
İntrakranial hipertansiyon derecesi
++
++
+/-
Acil karaciğer nakli yapılmadan sürvi
İyi
Orta
Kötü
Parasetamol, HAV
ve HEV
HBV
Parasetamol
dışı DILI
Sarılık-Ensefalopati süresi
Koagülopati ciddiyeti
Tipik etyoloji
O’Grady ve ark ve Ichai ve Samuel

Transplant yapılmadan sürvi

Hiperakut %30; Akut %33; Subakut %14
Akut Karaciğer Yetersizliği

Ensefalopati

Serebral ödem

Sarılık: Sıklıkla, her zaman değil

Asit

Sağ üst kadranda hassasiyet

Karaciğer boyutunda değişme

Hepatik nekroza bağlı küçülmüş

Kalp yetmezliği,viral hepatit, Budd-Chiari sendromuna
bağlı büyümüş

Hematemez veya melena

Hipotansiyon ve taşikardi: Sistemik vasküler direnç
azalması
Laboratuvar Bulguları
Akut viral hepatitte AST ve ALT seviyeleri
normalin en az sekiz katı kadar artmıştır (ALT
daha yüksek).
 ALP ve LDH normalin 1-3 katı kadar artabilir.
 D.bil / İ.bil oranı 1/1’dir
 Protrombin zamanında ( PT ) anormallik akut
hepatit prognozunda en güvenilir göstergedir.
 Serum albumin ve globulin seviyeleri akut viral
hepatitlerde normaldir.
 Lökosit sayısı normal veya hafif düşüktür.

Hepatit A

Fekal – oral yolla bulaşır, kronikleşmez .

Tek zincirli pozitif RNA genomuna sahip, 27nm
çapında ikozahedral simetrili zarfsız bir virüstür

Tatlı suda, kaynak suyunda, deniz suyunda,
kayalarda, istiridyede günler ve aylarca canlı
kalabilir .

Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağının tipik
hastalığıdır.

Sıklıkla sonbahar ve erken kış aylarında görülür.
Türkiye’de seroprevalans %8-88
Kara Hİ. Türk Aile Hek Derg. 2007; 11(4): 177-84.
Hepatit A


Serolojik Tanı

Spesifik tanı serumda anti-HAV IgM’nin aranması ile
konur.

Anti-HAV IgM akut infeksiyondan en geç 12 ay sonra
negatifleşir.

Anti-HAV IgG pozitifliği geçirilmiş infeksiyonu
gösterir. Ömür boyu pozitif kalır.
Bulaşma yolları
1-Kişiden kişiye
2-Besinler ve su yoluyla
3-Parenteral yol ile bulaşma
4-Perinatal geçiş
Hepatit A

Risk altındaki bireyler:

Sağlık koşullarının yetersiz olduğu ortamlarda toplu
yaşayanlar

Askeri birlikler, kreşler, öğrenci yurtları

Zeka geriliği olanları barındıran kurumlar

Gelişmiş ülkelerden endemik alanlara seyahat
edenler

Damar içi ilaç kullanıcıları

İnsan atıkları ile doğrudan temasta olan
kanalizasyon işçileri ve çöp toplayıcıları
Hepatit B - Önemi-1

>34 yıldan beri etkili ve güvenilir bir HBV aşısının
kullanımda olmasına rağmen...

Global Hastalık Yükü:

2 Milyar enfekte birey

240 - 350 Milyon kronik HBV enfeksiyonu

HBV enfeksiyonuna bağlı ~ 780,000 ölüm/yıl

Siroz olgularının %57’ si HBV ya da HCV ‘ ye bağlı
 % 30’ u HBV

HSK olgularının %78’ i HBV ya da HCV ‘ye bağlı
 % 53’ ü HBV
Hepatit B - Önemi-2

Bulaştırıcılığı / Enfeksiyözitesi yüksek

Bulaş yollarının çeşitliliği

Klinik belirtilerin “belirsizliği “

Kronik hepatite yol açması

Komplikasyonları

Ekonomik kayıplara yol açması

Tedavi olanakları !!!
Aşının varlığı / Bağışıklama programlarında
eksiklikler var

Hepatit B enfeksiyonunun
dünyadaki dağılımı
HBsAg Prevelansı (%)
•
Tüm dünyada >240 milyon kronik taşıyıcı
≥8:
Yüksek
•
Önde gelen 9. ölüm nedeni
2-7:
Orta
•
Kronik HBV taşıyıcılarının yaklaşık % 75’i Asya da
<2:
Düşük
Hepatit B genotiplerinin
dünyadaki coğrafik dağılımı
World J Gastroenterol. 2014 May 14; 20(18): 5427–
5434.
Hepatit B genotiplerinde klinik özelliklerin
karşılaştırılması
Genotip
Bulaş
B
C
Perinatal Perinatal
/Vertikal /Vertikal
A
Horizontal
D
E-J
Horizontal Horizontal
Kronikleşme
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük
VY
HBeAg +
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük
VY
HBeAg serokonversiyonu
Erken
Geç
Erken
Geç
VY
Çok
Az
Çok
Az
VY
Düşük
Yüksek
Düşük
Yüksek
VY
İyi
Kötü
İyi
Kötü
F kötü
Yüksek
Düşük
Yüksek
Düşük
G düşük
HBsAg seroklirensi
Histolojik aktivite
Seyir (S, HCC)
IFN-α yanıt
Nucleos(t)ide analog
yanıtı
Anlamlı fark yok
VY
TR’de farklı bölgelerde HBsAg/
Anti-HBs oranları (%)
HBsAg / Anti-HBs
3.7/21.6
4.5/17
4.4/16
4.6/21.3
6.7/27.5
4.9/34
8.9/41.2
3.5/19.8
7.9/28
7/34
8.8/44.4
6.9/50
Hepatit B


Hepatit B virusu 42nm çapında bir DNA virusudur .
Serolojik Tanı:

Temastan 1-12 hafta sonra veya semptomların
başlangıcından 2-8 hafta önce inkübasyon periyodu
boyunca HBsAg serumda saptanır ve 3 ay sonra
kaybolur.

HBsAg’nin 6 aydan uzun süre sebat etmesi kronik
hepatit B infeksiyonu gelişeceğine işaret etmektedir.

Anti-HBs, HBsAg kaybolduktan sonra ve genellikle
hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar,
iyileşme ve immuniteyi gösterir.
Hepatit B - Seroloji





Anti-HBc IgM’nin varlığı akut infeksiyonun en
önemli göstergesidir.
HBV’ne maruz kalanlarda anti-HBc IgG yıllarca
pozitif kalabilir .
HBeAg viral replikasyonun devam ettiğini ve
infektiviteyi gösterir. HBsAg’den kısa bir süre
sonra pozitifleşir. 10 haftadan uzun süre devam
etmesi hastalığın kronikleşeceğinin belirtisidir.
Anti-HBe nispeten düşük infektivitenin güçlü bir
göstergesidir.
HBV DNA viral replikasyonun en duyarlı
göstergesidir.
HBV Doğal Seyir
Hepatit B - Bulaşma

Bulaşma yolları
Dört ana bulaşma paterni vardır

İnfekte kan veya vücut sıvıları ile parenteral
temas

Cinsel temas

İnfekte anneden yenidoğana bulaşma
(perinatal, vertikal)

İnfekte kişilerle cinsellik içermeyen yakın
temas (horizontal)
Hepatit B – Parenteral
Bulaşma

Çoğul transfüzyon yapılan hastalar (onkoloji
koğuşu hastaları, thalassemia major
hastaları)

Hemodiyaliz hastaları

Damar içi uyuşturucu bağımlıları

Dövme yaptıranlar

Sağlık personeli
Hepatit B – Cinsel Temasla
Bulaşma

Erkek eşcinseller

HBV taşıyıcılarının cinsel partnerleri

Çok partnerli heteroseksüeller

Hayat kadınları
Hepatit B – Perinatal Bulaşma

HBV taşıyıcısı annelerin bebekleri

HBeAg’i pozitif anne bebeklerinde enfekte
olma sıklığı %70-90, kronikleşme %90

Taşıyıcı anneden bebeklere bulaş %90
doğum esnasında olmaktadır.

HBeAg’i negatif anne bebeklerinde enfekte
olma sıklığı %10-40, kronikleşme %40-70

Uterus içi bulaşma nadiren olur
Hepatit B – Horizontal
Bulaşma

Kalabalık topluluklar halinde kötü hijyen
ve düşük sosyoekonomik durumda
yaşayanlar

Mental özürlüler
Hepatit C






Parenteral geçişli non-A non-B hepatitin
sebebidir
1989’da HCV genomu klonlandı
30-60 nm çapında RNA virusudur
Akut hepatit C geçirenlerin %25’inde iyileşme
görülürken %50-70 kronikleşme görülür
Genotip 1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6
Dünyada prevalans %2,2-3
Türkiye’de %1-1,9
 Mısır %9-50 (Tip 4)

Akut HCV infeksiyonu
Semptomatik / asemptomatik
%80 kronikleşme
Kronik HCV infeksiyonu
%15-20
20-30 yıl
Siroz
%1-4/yıl risk
HCC
HCV dağılımı
Disease data source: Mohd Hanafiah K, et al, Hepatology 2013; 57:1333-1342.
Hepatit C - Seroloji
ELISA ile HCV spesifik IgG ( anti-HCV )
tayini pratikte en yaygın kullanılan testtir.
Anti HCV infektiviteyi değil, virüsle
karşılaşmayı gösterir. Koruyucu değildir.
 Anti-HCV en erken 6-8 haftada pozitifleşir.
 PCR ile bakılan HCV RNA ikinci haftada
pozitifleşir.

Hepatit C - Bulaşma
Epidemiyolojik özellikleri hepatit B gibidir
 Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu
 Sıkı temas
 İntravenöz ilaç kullanımı
 Seksüel yol
 Perinatal bulaşma
 HBV gibi HCV’nin de aile içi bulaşmasının
söz konusu olduğu, özellikle virusun orta
derecede endemik olduğu yörelerde
birçok çalışmada bildirilmiştir

Hepatit D
Delta virus inkomplet bir RNA virusudur
 Virusun üremesi için HBsAg’ye ihtiyaç
olduğundan HBsAg negatif kişilerde hastalık
meydana gelmez.
 B hepatitinde olduğu gibi delta infeksiyonu
da ilaç kullanıcıları, hemofililer ve multipl
transfüzyon yapılanlarda sık görülür.
 Tıbbi personel ve homoseksüellerde yaygın
değildir.
 Hastalığın epidemiyolojisi paranteral yolla
bulaştığını göstermektedir.

Dünyada HDV dağılımı – Kalın numaralar predominant HDV genotipini göstermektedir.
Hepatit D - Seroloji
Geç inkübasyon döneminde ve hastalığın
başlangıcında HDVAg serumda
saptanabilir
 HDV RNA PCR yöntemi ile gösterilebilir
 Anti-HDV IgM ve anti-HDV ELISA ve RIA
ile araştırılabilir
 Anti-HDV IgM 2-4 hafta içinde kaybolur.
 Anti-HDV IgG düşük titrede 6 ay süre ile
pozitifliğini sürdürür.
 Süperinfeksiyon / Koinfeksiyon

Hepatit E








Fekal-oral yolla geçen non-A, non-B hepatit olarak
bilinir .
27-34 nm çapında küçük bir RNA virusudur.
Hastalık epidemiyoloji ve seyri bakımından A
hepatitine benzer.
Su ile bulaşan salgınlar görülmüştür.
Kronikleşme görülmez.
Gebe kadınlarda %20’lere varan mortalitesi vardır.
Koruyucu aşısı yoktur .
*Bir çalışmada Anti-HEV IgG İstanbul’da %15,8
*Dr. Birol Tok – Uzmanlık Tezi- İstanbul - 2006
HEV Dağılımı
HEPATİTLERDEN KORUNMA
Hepatit A
Korunmada en önemli nokta genel hijyenik
koşullara uyulmasıdır
 El yıkama
 İnfeksiyöz dışkıların ve kontamine
maddelerin dezenfeksiyonu, uygun şekilde
yok edilmesi
 Altyapı koşullarının düzeltilmesi

Hepatit A – Pasif bağışıklama

Virusla temastan sonra erken inkübasyon
periyodu sırasında immun serum globulin
0.02-0.06ml/kg intramuskuler tek doz
yapılabilir.

(%90-100) oranında 2-6 ay koruyucudur.
Hepatit A – Aktif bağışıklama
İnfeksiyöz virus veya komponentleri
insana verilerek aktif immun cevabın
uyarılması ile antikor üretimi
oluşturulmaya çalışılır
 Aşı iki dozda yapılır. İlk doz ve ikinci doz
arasında altı ay süre önerilir
 %95’ten fazla oranda bağışıklık oluşturur
 Etkinliği en az 20 yıl sürer

Hepatit B - Korunma
Bağış kanlarında HBsAg araştırılmalı (AntiHBc IgM?)
 Mümkünse hepatit geçirmiş insan kanları
transfüzyonda kullanılmamalı
 Enjektörler ortak kullanılmamalı
 Steril edilmemiş materyal ile dövme, kulak
delme ve akupunktur yapılmamalı
 Traş bıçağı, diş fırçası ortak kullanılmamalı

Hepatit B – Pasif bağışıklama
Pasif bağışıklama amacıyla hepatit B
immunglobulini (HBIG) kullanılmaktadır
 Temas sonrası HBIG yapılması gereken
durumlar:

 Perkütan temas
 HBV infeksiyonu bulunan kişiyle cinsel temas
 Hepatit B’li anneden doğan bebeğe
 HBIG en kısa sürede uygulanmalıdır
 En son uygulama 7 güne kadar uzayabilir. 0.07
ml/kg dozunda im uygulanır (yenidoğanda 0,5
ml yeterlidir)
 Beraberinde hepatit B aşısı ile korunma
başlatılmalıdır
Hepatit B – Aktif bağışıklama
Aktif bağışıklama için aşı kullanılır. Aşının
herkese yapılması gerekli ise de öncelikle
risk gruplarına uygulanmalıdır
 İnaktif plazma aşıları: HBsAg
taşıyıcılarının plazmalarından elde edilir
 Rekombinant aşılar: Maya (Engerix B)
veya memeli hücre kültürü (Gen-Hevac B)
ürünleridir

Hepatit B – Aktif bağışıklama
Rekombinant DNA tekniği ile hazırlanan
hepatit B aşıları emniyetlidir
 %95-98 oranında koruyucu anti HBs
oluştururlar
 En az 5 yıl koruma sağlanmaktadır
 Aşı deltoid kasa veya 2 yaşından küçük
çocuklara uyluğun anterolateral
bölgesine intramuskuler olarak
yapılmalıdır

Hepatit B – Aktif bağışıklama

Aşılama süresi
 3 doz şeması 0, 1, 6. aylarda birer doz
 4 doz şeması 0, 1, 2, 12. aylarda birer doz
şeklindedir
 0, 7, 21 günlerde ve 12 ay sonra olmak
üzere hızlı 4 doz aşılama şeması da
önerilebilir
SUT ve HBV


İlk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi 10.000 (104)
kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalar, bu
durumun belirtildiği rapor ve eki tetkik sonuçlarına (HBV
DNA sonucu ve karaciğer biyopsi raporu) göre;

a) Erişkin hastalarda; karaciğer biyopsisinde Histolojik
Aktivite İndeksi (HAI) ≥6 veya fibrozis ≥2

b) 2-18 yaş grubu hastalarda; “ALT normalin üst sınırının 2
katından daha yüksek ve karaciğer biyopsisinde HAI ≥4”
veya “ALT düzeyine bakılmaksızın fibrozis ≥ 2”,
olan hastaların tedavisine interferonlar veya pegile
interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir.
SUT – HBV - IFN

İnterferonlar veya pegile interferonlar ile tedavi;

a) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30
milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez.

b) Erişkin hastalarda interferonlar ve pegile
interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını
geçen, HBeAg negatif olan ve HBV DNA ≤ 107 kopya/ml
olan hastalar ile HBeAg pozitif olan ve HBV DNA ≤ 109
olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile
interferonlar kronik hepatit B hastalarında en fazla 48
hafta süreyle kullanılabilir.
SUT – HBV – Oral Antiviral

Oral antiviral tedaviye;

Erişkin hastalarda; günde 100 mg lamivudin veya 600
mg telbivudin veya 245 mg tenofovir veya 0,5 mg
entekavir ile başlanır.

2-18 yaş grubu hastalarda tedaviye lamivudin, 12-18 yaş
grubu hastalarda lamivudin veya tenofovir, 16-18 yaş
grubu hastalarda lamivudin veya tenofovir veya
entekavir ile başlanabilir. Çocuk hastalarda lamivudin
tedavisine 3mg/kg/gün dozunda (günlük maksimum
100 mg), tenofovir tedavisine 245 mg/gün, entekavir
tedavisine 0,5 mg/gün dozunda başlanabilir.
SUT – HBV – Oral Antiviral

Erişkin hastalar oral antiviral tedavi altındayken;

Lamivudin veya telbivudin tedavisinin 24 üncü haftasında
HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve üzerinde olan
hastalarda diğer antiviraller kullanılır. Ancak bu
tedavilerin 24 üncü haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300
kopya/ml) altında ise başka bir oral antiviral ajana
geçilemez veya eklenemez.

Oral antiviral tedavisi alan hastalarda negatif olan HBV
DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat
yükselmesi ile başka bir oral antiviral ajana geçilebilir
veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral
eklenebilir.
SUT – HBV – Oral Antiviral

Tenofovir veya entekavir ile tedavi alan hastalarda birinci
yılın sonunda halen “HBV DNA pozitif” olması
durumunda bu iki antiviral arasında geçiş yapılabilir veya
bu iki antiviral birlikte kullanılabilir.

Oral antiviral tedavisi alan hastalarda gebelik
durumunda oral antiviral değişiminde bu koşullar
aranmaz.

Kullanılan antivirale karşı yan etki gelişmesi halinde koşul
aranmaksızın başka bir antivirale geçilebilir.

Adefovir tedavisinde koşul aranmaksızın tenofovir veya
entekavire geçilebilir.
SUT – HBV – Oral Antiviral
tedavi sonlandırılması

Oral antiviral tedavinin sonlandırılması;

Her yenilenen raporda tek başına HBsAg
pozitifliği veya HBsAg negatifliği ile birlikte AntiHBs negatifliği raporda belirtilmelidir.

Oral antiviral tedavi, HBsAg negatif hastalarda
Anti-HBs pozitifleştikten sonra en fazla 12 ay
daha sürdürülür.
SUT – HBV – Karaciğer Sirozu

Karaciğer sirozunda HBV DNA (+) olan
hastalarda tedaviye başlanılabilir ve bu durum
raporda belirtilir. Tedavi süreleri; HBV DNA (+)
olanlar için kronik hepatit B tedavisinde olduğu
gibidir.
SUT – HBV - İmmunsupresyon

İmmünsupresif ilaç tedavisi, sitotoksik kemoterapi, monoklonal
antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalarda tedavi



İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya
monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+)
hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer
biyopsisi koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi
süresince ve bu tedavisinden sonraki en fazla 12 ay boyunca günde
100 mg lamivudin veya 600 mg telbivudin veya 245 mg tenofovir
veya 0,5 mg entekavir kullanılabilir.
İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya
monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan kronik hepatit B
hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi kronik hepatit tedavi
prensiplerinde belirlendiği şekildedir.
HBsAg negatif olduğu durumlarda HBV DNA pozitifliği ve/veya Anti
HBc pozitifliği durumlarında immünsupresif ilaç tedavisi veya
sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi
uygulanmakta olan hastalara ALT yüksekliği ve karaciğer biyopsisi
koşulu aranmaksızın lamivudin veya telbivudin veya tenofovir veya
entekavir kullanılabilir. Söz konusu tedavilerin bitiminden sonraki
en fazla 12 ay boyunca da antiviral tedavi kullanılabilir.
SUT – HBV – Kc Tx

HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı
karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar
veya Anti-Hbc(+) kişiden karaciğer alan
hastalarda tedavi

HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı
karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya
Anti-HBc(+) kişiden karaciğer alan hastalara;
biyopsi, viral seroloji, ALT seviyesi yada HBV DNA
bakılmaksızın oral antiviral tedavi verilebilir.
Hepatit C - Korunma

Genel önlemler alınmalı

Donör kanlarında Anti HCV bakılması
önerilmektedir.

Aşısı yoktur.Spesifik immunglobulini
bulunmamaktadır. Korunmada standart
immunglobulinlerin elde edildiği kan
havuzunda yeterince hepatit C bağışıklığı
varsa etkili olabileceği öne sürülmektedir

Hastalıktan korunmanın en iyi yolu
bulaşmaya karşı tedbir alınmasıdır
SUT – Kr HCV

HCV RNA’sı pozitif hastalarda genotip tayini ile tedaviye
başlanabilir.

Kronik hepatit C tedavisinde interferon + ribavirin veya
pegile interferon + ribavirin kombinasyonu kullanılır.
Ribavirin kullanımı için kontrendikasyon bulunanlarda
tek başına interferon veya pegile interferon
kullanılabilir. Tek başına ribavirin kullanım endikasyonu
yoktur.
SUT – Kr HCV

Tedavi süresi, genotip 1 ve 4 için 48 haftadır. Tedavi başlandıktan
sonra 12 nci hafta sonunda HCV RNA düzeylerin 2 log (100 kat)
azalmayanlarda tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24 üncü
haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en
geç 28 inci hafta sonunda kesilir. 16 ncı haftada 2 log (100 kat)
azalan hastalarda ve 28 inci haftada HCV RNA (-) olan hastalarda
HCV RNA analiz sonucu reçete veya raporda belirtilir. Bu süreler
içinde komplikasyonlar nedeniyle tedaviye ara vermek zorunda
kalınan hastalarda belirtilen haftalar içinde süreye tekabül eden
dozda ilaç alınamamışsa ara verilme nedenleri gerekçeleri ile
yeni raporda belirtilmek kaydıyla ilaç bu fıkrada belirtilen haftalık
dozlara tamamlanır. Tedaviye devam kriterleri yeni rapora göre
değerlendirilir.
SUT – Kr HCV

Erişkin genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu
en fazla 800 mg/gün olacak şekilde verilir. Bu
hastalarda gerek interferonun gerekse
ribavirinin tedavi süresi en fazla 24 haftadır.
Genotip 2 ve 3 hastaların tedavisinde 12 hafta
sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz.
SUT – Kr HCV – Kompanse
siroz

Kronik hepatit C’ye bağlı karaciğer kompanse sirozu (karaciğer
biyopsisinde ISHAK skoruna göre evre 4 ve üzerinde olanlar veya
trombosit sayısı 100.000 altında olanlarda veya protrombin
zamanı kontrolün 3 saniye üzerinde olanlar) olan genotip I
hastalarda;

Daha önce hepatit C tedavisi almış hastalarda tedavi 4.2.13.E-3
maddesi kurallarına tabidir.

Daha önce hepatit C tedavisi almamış hastalarda ise peginterferon +
ribavirin tedavisi veya peginterferon + ribavirin +
telaprevir/bocepravir tedavisi başlanabilir. Peginterferon + ribavirin
+ telaprevir/bocepravir tedavisi başlanacak ise aşağıdaki tedavi
şemalarından yalnızca biri kullanılabilir.

...

...
SUT – Kr HCV – Yeniden tedavi

Komplikasyonlar nedeniyle tedavisine 12 nci haftadan
önce son verilmiş olan kronik hepatit C hastaları
tedavi almamış hastalar ile aynı kurallara tabi olarak
yeniden tedaviye alınabilirler.

İnterferon veya peginterferon monoterapisi alarak
cevapsız olan hastalar da tedavi almamış hastalar ile
aynı kurallara tabi olarak peginterferon + ribavirin
tedavisi verilebilir.
SUT – Kr HCV – Yeniden tedavi

İnterferon + ribavirin veya pegileinterferon + ribavirin tedavisine
cevap veren ancak nüks etmiş (tedavi bitiminde HCV RNA (-) olan
ancak izleminde HCV RNA yeniden pozitifleşen) hastalar bir defaya
mahsus olmak üzere aşağıdaki tedavi şemalarından yalnızca biri
kullanılabilir.

Yeniden interferon + ribavirin veya pegileinterferon + ribavirin
tedavisi alabilirler. 16 ncı haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi
için 12 nci haftada bakılan HCV RNA (-) ya da 2 log (100 kat) azalmış
olmalıdır. Tedavi süresi 48 haftayı geçemez.

Pegileinterferon + ribavirin + telaprevir (üçlü) tedavisi alabilirler. Bu
hastalarda tedavinin 4 üncü haftasında HCV RNA bakılır.


---
Peginterferon + ribavirin + bocepravir (üçlü) tedavisi alabilirler.
Tedavinin ilk 4 haftasında peginterferon + ribavirin kullanılır, 4.
haftadan sonra tedaviye bocepravir eklenir. Bu hastalarda tedavinin
12 nci haftasında HCV RNA bakılır.

...
SUT – Kr HCV – Yeniden tedavi

İnterferon + ribavirin veya pegile interferon +
ribavirin tedavisine cevap vermeyen 18 yaşının
üzerindeki hastalarda yeniden pegileinterferon
ve ribavirin tedavisi yapılamaz.

Üçlü tedavi hayat boyu yalnızca bir defa
alınabilir.
20.2.2015
39.353 x3=118.059
25.3.2015
34.348 x3=103.044
AASLD HCV önerilen Tedaviler
(Genotip 1b) – naiv hastalar

Daily fixed-dose combination of elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100
mg) for 12 weeks.
Rating: Class I, Level A

Daily fixed-dose combination of ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400
mg) for 12.
Rating: Class I, Level A

Daily fixed-dose combination of paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100
mg)/ombitasvir (25 mg) plus twice-daily dosed dasabuvir (250 mg)
for 12 weeks.
Rating: Class I, Level A

Daily simeprevir (150 mg) plus sofosbuvir (400 mg) for 12 weeks.
Rating: Class I, Level A

Daily daclatasvir (60 mg*) plus sofosbuvir (400 mg) for 12 .
Rating: Class I, Level B
AASLD HCV ÖNERİLMEYEN
Tedaviler (Genotip 1b) – naiv hastalar

The following regimens are Not Recommended for
treatment-naïve patients with HCV genotype 1 infection.

Daily sofosbuvir (400 mg) and weight-based RBV for 24
weeks.
Rating: Class IIb, Level A

PEG-IFN/RBV with or without sofosbuvir, simeprevir,
telaprevir, or boceprevir for 12 weeks to 48 weeks.
Rating: Class IIb, Level A

Monotherapy with PEG-IFN, RBV, or a direct-acting
antiviral.
Rating: Class III, Level A
AASLD HCV önerilen Tedaviler
(Genotip 2) – naiv hastalar

Daily sofosbuvir (400 mg) and weight-based
RBV for 12.
Rating: Class I, Level A

Daily daclatasvir (60 mg*) plus sofosbuvir (400
mg) for 12.
Rating: Class IIa, Level B
AASLD HCV ÖNERİLMEYEN
Tedaviler (Genotip 2) – naiv
hastalar

PEG-IFN/RBV for 24 weeks
Rating: Class IIb, Level A

Monotherapy with PEG-IFN, RBV, or a directacting antiviral
Rating: Class III, Level A

Telaprevir-, boceprevir-, or ledipasvircontaining regimens
Rating: Class III, Level A
Hepatit D - Korunma

Korunma yolu hepatit B ile aynıdır

Hepatit B aşısı kullanarak HDV
infeksiyonundan da korunulabilir
SUT - HDV

Kronik Hepatit D (=Delta) tedavisi

Delta ajanlı Kronik Hepatit B tanısı konmuş anti
HDV(+) hastalarda interferon veya pegile
interferonlar, kronik hepatit B’deki kullanım süre
ve dozunda kullanılabilir. Bu hastalardan Kronik
Hepatit B tedavi koşullarını taşıyanlarda tedaviye
oral antiviral ilaçlardan biri eklenebilir. (Anti
HDV(+) ve HBV DNA sonucu reçete veya raporda
belirtilir.)
Hepatit E - Korunma
Bulaşmanın önlenmesinde HAV’da uygulanan
önlemler alınmalıdır.
 Korunmada bugün için aktif veya pasif
bağışıklık söz konusu değildir
 Korunmada en önemli nokta genel hijyenik
koşullara uyulmasıdır

 El yıkama
 İnfeksiyöz dışkıların ve kontamine maddelerin
dezenfeksiyonu, uygun şekilde yok edilmesi
 Altyapı koşullarının düzeltilmesi
TOKSİK HEPATİT
Olgu

28 Y, E

Vücut geliştirme çalışmaları sırasında 2 ay
öncesine dek 2 ay kadar testosteron ve
Proviron (mesterolon) ve sonrasında
Nolvadex (tamoxifen) kullanmış.

10 gün önce ikter ortaya çıkmış ve
giderek artmış.
AST
(IU/L)
ALT
(IU/L)
ALP
(IU/L)
T Bili
(mg/dl)
D bili
(mg/dl)
INR
21.4.2016
87
260
239
8,7
8,2
0,8
02.5.2016
34
51
261
20,2
17,4
1,07
16.5.2016
37
47
351
31,2
26,8
0,92
23.5.2016
31
68
290
28,8
25,2
0,97
100
264
24,8
22,5
0,94
30.5.2016
UDKA 2x2
Prednizolon
5 mg tb 2x2
Toksik olaylar için risk
faktörleri

Genetik faktörler

İlacın kimyasal içeriği

Yaş

Cinsiyet

Altta yatan diğer hastalıklar

Kronik alkol kullanımı
Toksik olaylar için risk
faktörleri

Sarılık veya karaciğer fonksiyon testleri
değişen hastalarda
 Ev veya iş ortamında maruz kaldıkları
kimyasallar
 Reçeteli veya başka yollarla aldıkları
ilaçlar
 Bitkisel ve alternatif tıp ürünleri
İlaca bağlı toksik hepatitler

Akut hepatit nedenlerinin % 10

İlaçların geri çekilmesinin en sık nedeni.

Neden ?

Ruhsatlandırmada yaklaşık 3000 hasta

İnsidans 1/10.000
1.Maddur H, Chalasani N. Idiosyncratic drug-induced liver injury: a clinical update. Curr
Gastroenterol Rep 2011; 13:65.
2.Zimmerman HJ. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4:73.

Ekim 2013’te, CDC zayıflama ve vücut
geliştirme için kullanılan destek ürün
OxyELITE Pro’nun ciddi akut hepatit ve
fulminan karaciğer yetersizliği ile ilişkili
olduğunu açıkladı
http://www.i-supplements.com/hydroxyelite.html
Toksik hepatit gelişim
mekanizmaları
İntrinsik
İdiosenkrazik
Önceden tahmin edilebilir.
Aşırı dozda ortaya çıkar.
Deneysel çalışmalarla gösterilir.
Zedelenme direkt, indirekt olabilir
Direkt;Hücre ve organellerde hasar
İndirekt; Metabolik yollarla veya
İmmun mekanizma
En sık formu
Doz ile ilişkili değil.
Önceden tahmin edilemez.
Bireye göre değişir.
Genetik ve çevresel farklılıklar var.
Deneysel gösterilemez
İlaç alımı- hasar süresi uzun olabilir.
Valproat, Asetaminofen,
Metotroksat, Kontraseptif
steroidler, Kokain, Siklofosfamid
İNH, Klorpromazin, Diklofenak,
Halotan, Fenitoin,
Asetilsalisilik asit, Eritromisin,
Amoksisilin-klavulonat
İlaçların karaciğerde
biyotransformasyon
mekanizmaları

Lipofilik yapı: Kolay emilim

Faz I reaksiyonlar: Yükseltgenme, indirgeme, ve
hidroliz; substrata aktif gruplar eklenir

Faz II’de konjugasyon reaksiyonları sulfat, asetat,
glukronik asit, glutatyon ve glisin gibi endojen
maddeler ile gerçekleşir. Bu yolla ara metabolitlerin
hidrofilik özellikleri arttırılır ve böbrek veya
gastrointestinal sistemden atılımları sağlanır. Bu
basamaklarda aracı olan enzimler genetik polimorfizm
gösterebilir ayrıca çevresel etmenlerden de
etkilenebilirler.
İlaçların karaciğerde
biyotransformasyon
mekanizmaları

Sitokrom p450 faz I reaksiyonları içinde en
önemli enzim grubudur. Karaciğerde santral ven
çevresinde ağırlıklı olarak bulunur. Endojen ve
ekzojen substratların metabolizmasından
sorumludur. p450 enzimlerinin hepatik
ekspresyonunda belirgin farklılıklar vardır.
Genetik polimorfizm denilen bu olay toksisitenin
neden bir hastada görülürken diğerinde
gözlenmediğini açıklar
Öykü

Sarılık ve ensefalopati başlangıç tarihi

Alkol kullanımı

İlaç kullanımı (reçeteli / kanunsuz)

Bitkisel veya geleneksel ilaç kullanımı

Ailede karaciğer hastalığı öyküsü (Wilson hastalığı)

Viral hepatit risk faktörlerine maruziyet (seyahat,
transfüzyon, seksüel temas, meslek, piercing)

Hepatik toksinlere maruziyet (mantar, organik
çözücüler, havai fişekte bulunan fosfor).

Komplikasyon kanıtı (örn, böbrek yetmezliği, epileptik
nöbet, kanama, enfeksiyon)

Kronolojik kriterleri kullanabilmek için
ilaç öyküsünün bilinmesi gerekir.
 İlaç kullanımıyla karaciğer hasarı
arasında
geçen süre 1 hafta ile 3 ay arasında olmalı
 İlacı bıraktıktan sonra laboratuvar
bulguları gerilemeli
 İlacı tekrar alınca relaps görülmelidir
ALT/N
R=
ALP/N
Günler - haftalar
R oranı > 5
Hepatoselüler
hasar
Bitkisel hepatotoksisite
kuşkusu
Karaciğer hasarının diğer
nedenlerinin dışlanması*
Hasar oluşmadan önceki
maruziyet süresi
Haftalar – aylar
R oranının hesaplanması
R oranı < 2
Kolestatik hasar
R oranı: 2-5
Karışık hasar
Hasarın sebebi
Kullanımın bırakılması
ile iyileşme
Yanlışlıkla tekrar kullanım
ile semptomların tekrarı
Kronik karaciğer
hasarı
* Hepatit A, B, C, E, CMV, EBV, HSV, VZV, otoimmun hepatit, alkolik karaciğer hastalığı, iskemik
karaciğer hasarı/ciddi hipotansiyon, genetik karaciğer hastalıkları, biliyer obstrüksiyon, vasküler
hasar
R oranı > 5
Hepatoselüler
hasar
R oranı 2-5
Karışık hasar
Primer testler: Akut
viral hepatit
serolojileri, HCVRNA, otoimmun
hepatit serolojileri,
görüntüleme (örn:
USG)
Primer testler: Akut
viral hepatit
serolojileri, HCVRNA, otoimmun
hepatit serolojileri,
görüntüleme (örn:
USG)
Sekonder testler –
olgu bazında:
serüloplazmin,
daha nadir
rastlanan virüs
serolojileri (HEV,
CMV, EBV), Kc Bx
Sekonder testler –
olgu bazında:
serüloplazmin,
daha nadir
rastlanan virüs
serolojileri (HEV,
CMV, EBV), Kc Bx
R oranı < 2
Kolestatik hasar
Primer testler:
Görüntüleme
(BAtın USG)
Sekonder testler –
olgu bazında:
Kolanjiografi
(ERCP veya
MRCP), PBC
serolojisi, Kc Bx
Hepatoselüler hasar – zonal nekroz

Zonal nekroz sentrlobüler (zon 3),
periportal (zon 1) ve her iki zonun
ortasında (Zon 2) olabilir.

Toksik karaciğer hasarlarında nekroz
çoğunlukla sentrlobüler bölgede (zon 3)

İntrinsik toksinler genelde zonal nekroz oluşturur.

Sentrlobüler nekroz karbontetraklorür, parasetamol,
mantar zehirlenmesi pirozilidin alkoloidleri ile izlenir.

Bu maddelerin hepatotoksik metabolitlere
dönüşmesinde sorumlu enzim sisteminin bu
lokalizasyonda yoğun şekilde bulunması !
Hepatoselüler hasar – zonal
olmayan nekroz

Zonal olmayan nekroz genelde idiosenkratik tip
hepatotoksinler tarafından oluşturulur.

İdiyosenkrazi yoluyla hasar yaptığı halde zonal
nekrozla karakterli istisna sayılan ilaçlar vardır.
Buna örnek halotandır.

Nadir de olsa periportal nekroz şeklinde de
görülebilir. Buna örnek olarak kokain, fosfor gibi
toksinler verilebilir.
Hepatoselüler hasar –
sitotoksik etki

Başlıca ilaçlar arasında asetaminofen, izoniyazid,
ketokanazol, NSAİİ, sülfonamidler,
antidepresanlar, halotan, antidiabetik ajanlar,
psikotropik ve nörotropik ilaçlar, kokain,
ekstazi, CCL sayılabilir
Hepatoselüler hasar –
kolestatik etki

Bazı ilaçlar ve kimyasal maddeler parankimde
herhangi bir hasar yapmadan safra akışında
bozulma ile karakterli hasara neden olur. ALP
yükselmesi kolestazın belirtisi

Kolestatik hasarın histolojik görünümü
sentrlobüler hepatositlerde ve kanaliküllerde
belirgin olmak üzere safra tıkaçları ile
karakterlidir.

Bu tarzda hasar yapan en önemli ilaçlar; oral
kontraseptifler, östojen androjenler,
tamoksifen, azotioprin dir.
Hepatoselüler hasar – mikst
etki

Bu tarzda hasar yapabilen ilaçlar olarak
fenotiazinler, NSAİİ, makrolidler, sülfonamidler,
trisiklik antidepresanlar, amoksisilin/klavulanik
asit sayılabilir
Kronik karaciğer hasarı

Kronik olarak görülebilen lezyonlar kronik hepatit,
steatozis, fosfolipidozis, NASH ve siroz olabilir.

Tanı zor. Çünkü kronik ilaç ilişkili hepatit otoimmun
hepatite benzer değişiklikler içerebildiği gibi kendisi
de otoimmüniteyi tetikleyebilir.

Kronik hepatit fibrozis ve hatta siroza da neden
olabilir. Örnek uzun süre metotroksat tedavisinde
olabilir.

Steatozis ve steatohepatit en sık görülen iki
bulgudur. Her iki değişiklik alkol kullanımı başta
olmak üzere ASA, tetrasiklin, NSAİİ,
kortikosteroidler, metotroksat, tamoksifen,
amiodaron gibi ilaçlarla izlenir.
Safra yolları hasarı

Akut kolanjit, kronik kolanjit şeklinde

Kolestaz ile birlikte inflamasyonlu veya
inflamasyonsuz safra duktus harabiyeti

Amoksisilin/klavulanik asit, fenotiazinler,
karbamazepin, trisiklik antidepresanlar gibi bazı
ilaçlar akut kolanjite neden olur .

Kronik kolanjit şeklinde lezyon yapanlar genelde
primer biliyer kolanjit benzeri değişiklikler ile
görülürler. Bu şekilde hasar yapan bazı ilaçlara
örnek fenotiyazinler, tetrasiklin, makrolidler
verilebilir.
Vasküler hasar

İlaçlar ve kimyasallar vasküler sistemin her
seviyesinde, portal ven, hepatik arter,
sinuzoidler ve santral ven düzeyinde hasar
yapabilir.

Oral kontraseptifler, östrojen, tamoksifen,
danazol, antineoplastik ilaçlar, alkol, thorotrast
vasküler sitemde hasar yapabilen ilaçların
bazılarıdır
Sinüzoidal hücre hasarı

Toksik ajanlar sinozoidal hücrelerden iğsi
hücreler ve Kupffer hücrelerini etkileyerek de
hasara yol açabilir. Bu tip hasara örnek olarak
granulomatöz reaksiyonlar verilebilir.
Fenilbutazon granulomatöz hepatite neden
olan ilaçlardan biridir.

Fosfolipidozis bazı ilaçlara bağlı oluşan özel bir
zedelenme şeklidir. Parenteral beslenme yanı
sıra amiodaron gibi bazı antiaritmik ilaçların
kullanımı ile görülür. Hepatosit ve Kupffer
hücreleri büyüktür ve köpüksü görünümdedir.
Tümör

Karaciğer tümörlerinden hepatoselüler
adenom en sık olmakla birlikte, anjiyosarkom,
kolanjiyokarsinom, hepatosellüler karsinoma
neden olan ilaçlar da vardır.

Oral kontraseptifler, anabolik sterodler,
östrojenler adenoma yol açarken

vinil klorid ve thorotorast malign tümör
gelişiminden sorumlu tutulmaktadır
Hepatotoksik solventler

Dimethylformamide

Dimethylacetamide

Trichloroethylene

Tetrachloroethylene

Karbon tetrachloride

Xylene

Toluene

Chloroform

İnhalasyon / Cilt / Gastrik
CIOMS/RUCAM (Council for International Organizations of Medical
Sciences/Roussel Uclaf Causality Assessment Method) skorlaması
Karaciğer hasarı
Hepatoselüler
tipi
Olayın başlangıç İlk maruziyet
İkinci maruziyet
şekli
İlacın alımından 5-90 gün
1-15 gün
olayın ortaya
çıkmasına kadar
<5 veya > 90
> 15 gün
geçen süre
gün
İlacın
kesilmesinden
olayın ortaya
çıkmasına kadar
geçen süre
Risk faktörleri
Reaksiyonun
seyri
≤ 15 gün
≤ 15 gün
Alkol
Yaş ≥ 55
8 günde > %50 düzelme
30 günde > %50 düzelme
-Bilgi yok veya düzelme yok
Kötüleşme veya 30 günde
< %50 düzelme
Kolestatik / Karışık
İlk maruziyet
Puan
İkinci
maruziyet
1-15 gün
--
<5 veya > 90
gün
> 90 gün
+1
≤ 30 gün
≤ 30 gün
+1
Alkol veya gebelik
Yaş ≥ 55
-180 günde > %50 düzelme
180 günde < %50 düzelme
Bilgi yok veya düzelme yok
--
+1
+1
+3
+2
+1
+0
-1
5-90 gün
+2

Eşlik eden tedavi:

Başlangıç zamanı ile uyumsuz: +0

Başlangıç zamanı ile uyumlu, fakat
bilinmeyen reaksiyon: -1




Başlangıç zamanı ile uyumlu, fakat
bilinen reaksiyon: -2

Bu hastadaki etkisi kanıtlanmış: -3

Yok veya bilgi edinilemiyor: +0
Reddedilebiliyor: +2

“Olası” – “incelenmemiş”: -2 - +1

Olası: -3
Hepatotoksisite hakkında önceki
bilgiler:

Reaksiyon bilinmiyor: +0

Reaksiyon yayınlanmış fakat
etiketlenmemiş: +1

Reaksiyon ürünün özellikleri içinde
etiketlenmiş: +2

Pozitif: +3

Uyumlu: +1

Negatif: -2

Elde edilemiyor veya
yorumlanamıyor: +0

Veya ilacın plazma konsantrasyonu
toksik olarak biliniyor: +3

Veya yüksek özgüllük, duyarlılık ve
prediktif değerler gösteren
onaylanmış laboratuar testleri:
İlaç dışı etkilerin dışlanması:

Tekrar kullanıma yanıt:

Pozitif: +3

Negatif: -3

Yorumlanamıyor veya elde
edilemiyor: +0
Skor analizi

Yukarıdaki veriler sonucu elde edilen değerler
toplanır
 ≤ 0: İlaç ile ilişki dışlanır
 1-2: Kuşkulu
 3-5: Olası
 6-8: Muhtemel
 >8: Kuvvetle muhtemel

http://www.pmidcalc.org/?sid=8229110&newtest=Y

ABD’de ilaca bağlı en sık akut hepatit
nedeni asetominofeni antibiyotikler
takip eder.

Dünyada ise amoksisilin-klavulanik asit
1.Galan MV, Potts JA, Silverman AL, Gordon SC. The burden of acute nonfulminant drug-induced hepatitis
in a United States tertiary referral center [corrected]. J Clin Gastroenterol 2005; 39:64.
2.Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences
submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129:512.
Asetaminofen toksisitesi

Derin komada (hepatik ensefalopati evre 3-4) olan
hastalarda mortalite daha yüksektir.

Arteryel pH < 7,3
Ve

Protrombin zamanı (PT) > 100 saniye

veya serum kreatinin > 3.4 mg/dL
kötü prognoz için bağımsız faktörlerdir

http://www.mdcalc.com/kings-college-criteria-foracetaminophen-toxicity/
Asetaminofen dışı toksisite


Asetaminofen dışı fulminan karaciğer yetersizliğinde,
PT > 100 saniye ve aşağıdaki 5 kriterden herhangi 3
tanesi kötü prognoz için bağımsız risk faktörüdür:

Yaş <10 veya >40

Non-A, non-B, non-C hepatit, halothane hepatiti veya
idiosenkratik ilaç reaksiyonlarına bağlı fulminan
karaciğer yetersizliği

Ensefalopati ortaya çıkmadan önce, bir haftadan daha
uzun süren sarılık

PT > 50 saniye

Serum bilirubin > 17.5 mg/dL
Bu kriterlerden 3 veya daha fazlası bulunan
hastalarda karaciğer nakli için hazırlık yapılmalıdır.
Asetaminofen Hepatotoksisitesi

Üç Fazda gerçekleşir
 Faz I –akut GI semptomlar (1-4 saat)
 Faz II –latent (1-3 gün)
 Faz III –karaciğer hasarı/yetmezliği (3-10 gün)
Asetaminofen Hepatotoksisitesi

Potansiyel karaciğer hasarı

Erişkinlerde: > 150 mg/kg akut doz

Erişkinlerde: > 7.5 gram, 24 saatte (kronik)

Çocuklarda (<10 yaş): > 200 mg/kg
NAC dozu

Oral 72 saat protokolü

Yükleme dozu 140 mg/kg

İdame dozu: 70 mg/kg
 Yükleme dozundan 4 saat sonra başlanır, her 4 saatte bir
verilerek 17 doza tamamlanır

IV doz
1.
150 mg/kg olacak şekilde 200 mL %5 dextroz 15 -60 dakikada
2.
50 mg/kg olacak şekilde 500 mL %5 dextroz içinde 4 saatte
3.
100 mg/kg olacak şekilde 1L %5 dextoz içinde 16 saatte
Tedavi süresi: 20 saat
Total doz 300 mg/kg
Sonuç olarak ...

Toksik hepatitler klinik ve morfolojik olarak
karaciğer disfonksiyonu ile giden pek çok
hastalık ile karışabilir.

Hepatit tablosundan tümöre kadar değişen
spektrumda karşımıza çıkabilir.

En sık morfolojik bulgu akut hepatit olduğu için
akut hepatit morfolojisi olan olgularda ayırıcı
tanıda akılda tutulmalıdır.

Morfolojik olarak değişikliklerin sentrlobüler
olması ve inflamasyonun eozinofil içermesi
destekleyici bulgularındandır.
Doktorlar; az bildikleri ilaçları,
daha az bildikleri vücudumuza
vererek, hiç bilmedikleri
hastalıkları tedavi ederler.
Voltaire 1694-1778