PDF Olarak İndirin

rt
op
ed
i
Distal Tibia Kırıkları
ya
O
Dr. Uğur GÖNÇ
Ç
an
ka
Çankaya Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
ANKARA
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Kemik Anatomisi
rt
op
ed
i
• Talus
– Trapezoid
– Anterior daha geniş
Ç
ka
an
• Medial malleol
ya
• Lateral malleol
AO Temel Kursu
İzmir 2012
O
• Tibia eklem yüzü
% 90 tibia eklem yüzü  talus
% 10 talofibular eklem
rt
op
ed
i
Bağ Anatomisi
• Lateral kollateral bağ
O
• Medial kollateral bağ
İOB
Ç
an
ka
– Anterior tibiofibular
– Posterior tibiofibular
– İnterosseöz bağ
ya
• Sindezmotik bağlar
AO Temel Kursu
İzmir 2012
PTFB
ATFB
ATFB
Eklem Uyumu
rt
op
ed
i
• Her pozisyonda yakın temas
• Plantar fleksiyon
– Talus
 iç rotasyon
ka
ya
 dış rotasyon
 posterolateral kayma
 dış rotasyon
an
– Talus
– Fibula
O
• Dorsifleksiyon
Ç
Uyumun bozulması  temas yüzeyi 
dejeneratif artrit
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Malleol Kırıkları
rt
op
ed
i
• Dolaylı kuvvetler
– Çevirici
– Kaydırıcı
O
• Eklem içi kırık
an
• Cilt altı kırık
ka
ya
– Anatomik yerleştirme
– Katı tespit  erken hareket
Ç
– Yumuşak doku sorunları
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Oluş Mekanizması
Ayağın pozisyonu
• Supinasyon
O
– Lateral gergin
ya
• Pronasyon
Ç
an
ka
– Medial gergin
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Oluş Mekanizması
Kuvvetin yönü
• Çevirici
O
– Dış rotasyon
ya
• Kaydırıcı
Ç
an
ka
– Abduksiyon
– Adduksiyon
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Lateral malleolda
özel kırık tipleri
Danis - Weber
• Tip A – infrasindezmotik
Supinasyon / Adduksiyon
O
• Tip B - transsindezmotik
rt
op
ed
i
Sınıflandırma
ya
Supinasyon / Dış rotasyon
ka
• Tip C - suprasindezmotik
Ç
an
Pronasyon / Abduksiyon
Pronasyon / Dış rotasyon
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Sınıflandırma
Ç
an
ka
ya
Malleol kırıkları  44
O
AO Müller
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tip A – infrasindezmotik
rt
op
ed
i
Supinasyon / Adduksiyon
Ç
an
ka
ya
O
I. Lateral kollateral bağ yırtığı
II. Lateral malleolda kopma kırığı veya transvers kırık
III. Medial malleolda vertikal kompresyon kırığı
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tip B – transsindezmotik
rt
op
ed
i
Supinasyon / Dış rotasyon
I. Fibulada oblik kırık (anterior – posterior)
II. Talusun dış rotasyonu  fibulanın posteriora ayrılması
III. Posterior tibia dudak kırığı (Volkman kırığı)
Ç
an
ka
ya
O
IV. Medial yaralanma  Deltoid bağ yırtığı
 Medial malleolde transvers kırık
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tip C – suprasindezmotik
Medial yaralanma  deltoid bağ yırtığı, medial malleol kırığı
Talus ve fibulanın dış rotasyonu  ATFB, İOB yırtığı
Tibianın mediale çıkığı  PTFB yırtığı, Volkman kırığı
İntraosseöz membran seviyesinde fibulada kırık
Ç
an
ka
ya
O
I.
II.
III.
IV.
rt
op
ed
i
Pronasyon / Dış rotasyon - Abdüksiyon
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Ön-arka
O
• 200 iç rotasyonda ön-arka
rt
op
ed
i
Radyolojik Değerlendirme
Ç
an
ka
ya
• Lateral
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Fibulada Kısalma
rt
op
ed
i
• Tibiofibular çizgi
ya
O
– Tibia eklem yüzü
– Fibula medial subkondral çizgi
ka
• Talokurural açı
Ç
an
– 83 ± 40
– Karşılaştırmalı ölçüm
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Talusta Eğilme
rt
op
ed
i
• Tibia eklem yüzü – talus eklem yüzü
O
• Lateral kollateral bağ stabilitesi
Ç
an
ka
ya
• Zorlama grafisi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Sindezmoz Yaralanması
rt
op
ed
i
• Tibiofibular mesafe
• Tibiofibular örtüşme
O
– ≤ 5 mm
Ç
an
ka
ya
– ≥ 10 mm
– 200 iç rotasyonda  ≤ 1 mm
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Talusta Kayma
rt
op
ed
i
• En güvenilir kriter
• Medial eklem aralığı
O
• Medial yaralanma
ya
– Superior eklem aralığı ile aynı
an
• Zorlama grafisi
ka
– ≤ 4 mm
Ç
– Dorsifleksiyon – Dış rotasyon
– Yerçekimi zorlama grafisi
Michelson ve ark, 2001, Clin Orthop
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tedavide Amaç
rt
op
ed
i
• Normal eklem anatomisini oluşturmak
O
• Stabiliteyi sağlamak
an
ka
ya
Talusta 1 mm lateral kayma
Ç
Temas yüzeyinde % 42 
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tedavi
rt
op
ed
i
• Konservatif tedavi
O
– Sadece fibula kırığı olan Tip A infrasindezmotik kırıklar
– Sadece fibula kırığı olan Tip B transsindezmotik kırıklar
ka
• Cerrahi tedavi
ya
Medial yaralanma yok !
Ç
an
– Ayrılma gösteren tüm kırıklar  instabil
– Anatomik onarım  AY+İT
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
Ç
an
Tip A
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tip B
Zamanlama

erken cerrahi
• İntradermal ödem, bül

gecikmiş cerrahi
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
O
ya
Kapalı yerleştirme
Atel tespiti
Ayağın yükseltilmesi
Büllerin kaybolması, kırışma testi
ka
–
–
–
–
rt
op
ed
i
• Başlangıç şişliği  hematom
Cerrahi Girişim
rt
op
ed
i
• Önce fibula tespiti
ya
O
• Deltoid bağ, osteokondral parça, tib. posterior
Ç
an
ka
Fibula tespitinden önce medial girişim
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip A Kırıklar
1. Fibulanın Tespiti
Ç
an
ka
ya
O
– Gergi bandı
– Geriden K.İ. vida
– 1/3 tübüler plak
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip A Kırıklar
2. Medial Malleolun Tespiti
O
Periostun temizlenmesi
Çöken eklem hattının kaldırılması ± greftleme
Çektirme vidası (malleol vidası)
Destek plağı
Ç
an
ka
ya
–
–
–
–
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip A Kırıklar
Lateral Kolateral Bağ Yırtığı
– Stabil  takip
Ç
an
ka
ya
O
– İnstabil, yerleştirmeye engel  primer tamir
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip B Kırıklar
1. Fibulanın Tespiti
ya
O
İç rotasyon ile yerleştirme
3.5 mm vida ile çektirme
1/3 tübüler nötralizasyon plağı
Posterior kayma önleyici plak
Sadece 2-3 çektirme vidası
Ç
an
ka
–
–
–
–
–
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip B Kırıklar
2. Medial Malleolun Tespiti
O
Kopma kırığı
2 adet yarım yivli 4.0 mm spongiöz vida
1 adet yarım yivli 4.0 mm spongiöz vida + 1 K-teli
Gergi bandı
Ç
an
ka
ya
–
–
–
–
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip B Kırıklar
Lateral malleol kırığı + Deltoid bağ yırtığı
• Bimalleolar kırık eşdeğeri  cerrahi tedavi
O
• Rutin deltoid bağ tamiri gerekmez
Ç
an
ka
ya
• Fibula tespiti sonrası medial eklem aralığı  ise primer tamir
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip B Kırıklar
3. Posterolateral Parça (Volkman kırığı)
O
Eklem yüzü  % 25
 2 mm ayrılma
Talusun posteriora subluksasyonu
Anterior veya posteriordan çektirme vidası
Ç
an
ka
ya
–
–
–
–
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tip C Kırıklar
rt
op
ed
i
• Fibulanın uzunluğu ve rotasyonu
– Kısa oblik kırık  1/3 tübüler plak
– Parçalı kırık  köprü plaklama
ya
O
• Medial ve posterior malleol Tip B ile aynı
• ATFB tespiti
Tillaux kırığı
Ç
an
ka
Wagstaffe kırığı
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Tip C Kırıklar
Ç
an
ka
• Ameliyat içi grafi
ya
–  2 mm ayrılma
– Koronal ve sajital plan
AO Temel Kursu
İzmir 2012
O
• Çengel testi
Sindezmoz Onarım Vidası
rt
op
ed
i
• Pozisyon koruyucu vida !
• Ayak bileği dorsifleksiyonda
an
ka
ya
1 veya 2 vida ?
3.5 veya 4.5 mm vida ?
3 veya 4 korteks ?
Vida çıkarma (10-12 hafta) ?
Metal veya biyoçözünür vida?
Ç
•
•
•
•
•
O
• 25-300 oblik
1.5-3 cm
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Maissoneuve Kırığı
rt
op
ed
i
• Proksimal fibula kırığı
• Distalde sindezmoz yaralanması
O
• Sadece sindezmoz onarım vidası
Ç
an
ka
ya
– 2 vida
– 4 korteks
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Dinlenme ateli  7-10 gün
ka
• Kısmi yük verme ?
ya
• 6 hafta atel tespiti ?
O
• Aktif eklem hareketleri
rt
op
ed
i
Ameliyat Sonrası Bakım
Ç
an
Sindezmoz onarım vidası  6-8 hafta yük verme !
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Malleol Kırıkları
rt
op
ed
i
• Eklem içi kırık
• Medial yaralanma !!!
O
– Anatomik yerleştirme
– Katı tespit
ka
ya
– Medial eklem aralığında 
– Medialde hassasiyet, ekimoz
– Zorlama grafisi
Ç
an
• Sadece lateral malleol kırığı  konservatif tedavi
• Bimalleolar, trimalleolar kırık  cerrahi tedavi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Yüksek enerjili yaralanma
– Aksiyel yüklenme
rt
op
ed
i
Tibia Pilon Kırıkları
Ç
an
ka
• Eklem yüzü hasarı
ya
O
• Ciddi yumuşak doku yaralanması
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Oluş Mekanizması
Ayağın pozisyonu
• Plantar fleksiyon
Ç
ka
an
• Dorsi fleksiyon
ya
O
• Nötral
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Sınıflandırma – AO 43
O
rt
op
ed
i
A
Ç
an
ka
ya
B
C
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Radyolojik Değerlendirme
rt
op
ed
i
• Ön-arka
• Lateral
Ç
an
ka
ya
• BT !!!
O
• Traksiyon grafisi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Tedavide Amaç
rt
op
ed
i
• Eklemin restorasyonu
O
• Uzunluk aks ve rotasyonun sağlanması
ka
ya
• Erken harekete izin veren stabil fiksasyon
Ç
an
• Ek yumuşak doku hasarı yaratmamak
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Cerrahi Zamanlama ?
rt
op
ed
i
• Erken primer cerrahi
Ç
an
ka
ya
O
• İki aşamalı cerrahi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Erken Primer Cerrahi
an
ka
ya
Enfeksiyon
Yara açılması
Kaynamama
Artroz
Amputasyon  %15
Ç
•
•
•
•
•
AO Temel Kursu
İzmir 2012
O
Komplikasyon oranı % 35-65
• Geçici eksternal fiksatör
O
• Yumuşak dokuların takibi
Ç
an
ka
ya
• Kesin tedavi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
İki Aşamalı Cerrahi
Birinci Aşama
rt
op
ed
i
• Eklemi geçen eksternal fiksatör
– Yumuşak doku ve kemik stabilizasyonu
– Uzunluğun sağlanması
ya
O
• Fibula tespiti ?
ka
– Uzunluğu sağlar
Ç
an
• Açık yara tedavisi
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
Yumuşak Doku Takibi
• Ödemin azalması  buruşukluk testi
an
ka
ya
• Açık yaraların iyileşmesi
O
• Büllerin epitelizasyonu
Ç
10 – 21 gün bekle !
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Kesin Tedavi
rt
op
ed
i
• Eklemin anatomik redüksiyonu
• Metafizde dizilimin sağlanması
O
• Stabil fiksasyon
Ç
an
ka
– Perkütan yaklaşım
ya
• Yumuşak dokuya saygı
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Eklemin Değerlendirilmesi
Ana Fragmanlar
rt
op
ed
i
Anterior
Medial malleol
Ç
an
ka
ya
O
Anterolateral Eklem
(Tillaux-Chaput)
Posterior
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Posterior Eklem
(Volkmann)
Cerrahi Girişim
Anterolateral
Ç
an
ka
ya
O
rt
op
ed
i
Anteromedial
Posteromedial
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Posterolateral
Ç
an
ka
ya
O
rt
op
ed
i
7 cm kuralı !
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Fibula
rt
op
ed
i
• Gerilme kırığı
O
• Kompresyon kırığı
Ç
an
ka
ya
• Sağlam (%25)
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Mediale ayrılma ve varus
• Medial destek plağı
ya
O
– Anteromedial girişim
rt
op
ed
i
Gerilme Kırığı
Ç
an
ka
• Anterolaterale sınırlı girişim
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
Kompresyon Kırığı
rt
op
ed
i
• Laterale ayrılma ve valgus
ka
– Anterolateral girişim
ya
• Lateralden destek plağı
O
• Medial plak yetersiz
Ç
an
• Medial malleola sınırlı girişim
AO Temel Kursu
İzmir 2012
rt
op
ed
i
O
ya
ka
an
Ç
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Aksiyel yaralanma
O
• Talusun tibiaya çarpması
rt
op
ed
i
Sağlam Fibula !!!
Ç
an
ka
ya
• Ciddi eklem yüzü parçalanması
AO Temel Kursu
İzmir 2012
• Zor kırıklar
• Aşamalı cerrahi
an
ka
• Eklem restorayonu
ya
• Kırık tipine göre girişim
Ç
• Erken hareket
AO Temel Kursu
İzmir 2012
O
• Yumuşak dokuya saygı !
rt
op
ed
i
Tibia Pilon Kırıkları