Elektrik ve Yıldırım Çarpmaları

04.10.2011
Elektrik ve Hayat
Elektrik ve Yıldırım
Çarpmaları
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
Kaynaklar:
Rosen’s EM. Chapter 140 © 2011
Tintinalli EM. Chapter 212-213 © 2011
 Yapay bir kaynaktan köken alan elektrik akımı ile
çarpılarak gerçekleşen ilk ölüm vakası 1879’da
Fransa’nın Lyon kentinde bildirilmiş.
 250V bir alternatif akım jeneratörüne kapılan marangoz
ve kurtarmaya çalışanlar kaybedilmiş.
 2 yıl sonra 1881’de New York’da bu sefer kalabalığın
önünde bir sarhoş benzer bir jeneratöre kapılmış ve
ölmüş.
 Bu ölümlerin sessiz sedasız ve çok hızlı gerçekleşmesi
“elektrikli sandalye” ile idam etmenin insancıl olduğu
düşüncesini ortaya çıkarmış
 1890’da New York’da ilk elektrikli sandalye idamı
gerçekleştirilmiş.
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Elektrik Yanıkları




Tüm yatışların %4-6,5’u
1000 ölüm/yılda
Çocuklar düşük voltaj
Mutlaka adli rapor ve ayrıntılı şekilde tüm
yaralanmalar belirtilmeli
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Yıldırım Düşmelerinin
Global Dağılımı
Yıldırım Yaralanması




ABD’de yılda 62 kişi hayatını kaybediyor
Yıldırım çarpan 10 kişiden 1’i fatal
Rekreasyonel aktivitelerde bulunanlar
Birden fazla kişi bir arada
 Maks. 28 insan 7 köpek, büyük bir
çadırdayken, 4 çocuk 4 köpek ölmüş
 Yıldırım “sekmesi” – kişiden kişiye
Christian HJ, et al: Global frequency and distribution of lightning as observed from space by the
Optical Transient Detector. J Geophys Res 108[D1]:4005, 2003.)
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
1
04.10.2011
Taser Yaralanması
(Thomas A Swift Electric Rifle)
 İstemsiz kas kasılması ve inkapasitasyon yaratması için seri
sinüsoidal elektrik impulsları gönderir
 Yüksek V (50 kilovolt), düşük amper, düşük ortalama enerji
 Elektro-Musküler Distrüpsüyon (EMD) teknolojisi kullanır
 2001-2007: >245 ölüm
 7 vaka: adli tabip - taser ana sebep yada sebebe katkıda bulunan
etmen
 16 vaka: taser ikincil sebep yada sebebe katkıda bulunan etmen
 Düzinelerce vaka: “tetiklenmiş deliryumun” (excited delirium)
 Bazı vakalarda: taser yüzünden düşmeye bağlı yaralanma
Excited Delirium
Tetiklenmiş Deliryum
 Deliryum, psikomotor ajitasyon, anksiyete,
halüsinasyonlar, konuşma boz.,
dezoryantasyon, saldırgan ve deli davranışlar,
ağrıya dirençlilik, vücut ısısında artma ve
süperinsan kuvveti.
 Tetiklenmiş deliryum sendromu: ani ölümle
sonlandığı zaman (kardiyak ya da resp.arest)
 Fiziksel kontrol yönlemleri ve TASER kullanımı ile
ilişkilendirilmiş
 Gözaltı ölümlerinin bir kısmında sorumlu olduğu
düşünülüyor
 Göğüse Taser uygulaması R-on-T, VF, ölüm? - ispatlanamadı
 Pacemaker vaya AICD bozulması? - ispatlanamadı
 Monitörize edilmeli mi? Literatür net değil, muhtemelen hayır
Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010
Yaralanma Fiziği
 Elektrik akımı dokudan geçerken
bırakacağı hasar çok fazla değişkene
bağlı olduğundan gerçek patofizyolojisi
tam anlaşılamamıştır
 Yüksek voltaj – termal hasar fazla
(koagülasyon nekrozu)
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Yaralanma Fiziği
 Elektrik yanığı ∞ akım gücü, direnç, süre
 Akım gücü – Amper
 Akım = Voltaj/Direnç
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010
Elektroporasyon
 Termal yanık oluşturamayacak
miktardaki elektrik yükünün protein
konfigurasyonlarını değiştirerek hücresel
hasar yaratması, hücre duvarını bozması
ve hücre fonksiyonlarını yok etmesi
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Elektrik Yanığına etki eden
faktörler






Akım tipi (Doğru-Alternatif)
Süre
Doku direnci
Voltaj
Amper
Akım yolu
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
2
04.10.2011
Akım tipi – Doğru Akım DC
Akım tipi – Alternatif Akım AC
 Yüksek voltajlı doğru akım DC
 Aynı voltajdaki AC X3 kat daha tehlikeli
Tek bir kas spazmı yapar
Kurbanı uzağa fırlatır
Daha kısa süre maruziyet ↓
Travmatik künt yaralanma ↑
Kalp ritim problemleri ↑
 Sürekli kas spazmı, tetani
 Tetani: Kas lifleri saniyede 40-110 kez
uyarılınca gerçekleşir
 TR e- 50 Hz (50/sn) – tam tetani sınırı





Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Giriş - Çıkış
 DC giriş ve çıkış yerleri
 AC kaynak temas yeri, toprak temas yeri
 En sık el
 Elin fleksörleri kuvveti >> ekstansörler
 Tüm fleksörler kasılır ve kaynağı
bırakmak daha da zorlaşır
 Bırakabilme sınırı 6-9 mA
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Direnç
 Dokunun direnci ne kadar yüksekse o kadar
fazla termal enerji açığa çıkarır
 Düşük direnç – iyi iletken
 Sinir
 Kas
 Kan damarları
 Yüksek direnç – ısınıp koagüle olur
 Kemik
 Tendon
 Yağ
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Das RN, Kumar J. High Tension Electric Current Injury and Silent Myocardial Infarction- A
Case Report. Internet Journal of Medical Update 2006 Jan-Jun;1(1):3-5.
Direnç






Deri vucuttaki akıma en yüksek direnci gösterir
Kol içi /el sırtı derisi 30.000 Ω/cm2’dir.
Nasırlanmış derinin direnci 20-70 kat ↑
Terleme ile deri direnci 2500-3000 Ω/cm2
Suda immersiyon ile 1200-1500 Ω/cm2
Bu yüksek direnç deride daha fazla termal
hasar yaparken iç organlara ulaşan akımı
azaltarak onları korur
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
3
04.10.2011
Akım (Amper)
Etki
Karıncalanma
Bırakabilme sınırı
Çocuk
Kadın
Erkek
Akıma yapışma
Solunum aresti –
torasik kas tetanisi
VF
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Voltaj
Akım (mA)
1-4
4
7
9
10-20
20-50
60-120
Akım Yolu
 Geçtiği yer yaralanma tipini ve termal
hasarın derecesini belirler
 Kalp – disritmi / miyokard hasarı
 Serebrum – solunum aresti, nöbet, paralizi
 Göz – katarakt
 Tüm gövdeden geçen bir akım tek bir
parmaktan geçene göre daha az zarar verir
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
 Düşük vs Yüksek – Sınır= 1000 V
 Telefon (65 V) ya da transfer hatlarıyla
(24 V) ölüm bildirilmemiş
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım Yolu
 Yüksek voltaj yaralanmalarında derin
dokular da ciddi hasar görebilir
 Yüzeydeki yanık “buzdağının ucudur”
 Derin doku hasarı birbirini takip etmeyebilir
 Sağlam doku ile hasarlı doku yan yana
olabilir
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
Akım Yolu
 Giriş ve çıkış delikleri arasında uzaklık önemli
 Uzunluk birimi başına düşen voltajı belirler
 Aynı amperde akım ile temas noktaları arasındaki uzaklık
azaldıkça elektirik alan kuvveti artar
 20.000 V yüksek gerilim hattı baştan girip ayaktan
çıkarsa (2 m) elektrik alan şiddeti 10.000 V/m olur
 120 V ev şebekesinden gelen kabloyu ısıran bir çocukta
10 cm’lik bir yol yine 10.000 V/m şiddete ulaşır
 Ancak aradaki yolda hasar görebilecek doku miktarı ciddi
oranda farklıdır
Rosen’s EM Chapter 140 © 2011
4
04.10.2011
Yıldırımda akım yönü
 Yıldırım ve elektrik çarpmaları arasında en
önemli fark
Yaralanma mekanizmaları
Elektrik Çarpması
 Yanık
 Künt travma (düşme ya da fırlatılma)
 Maruziyet süresi
 Yıldırım ne DC ne de AC: tek yönlü masif akı
impulsu
 İnsana çarpınca içten ilerler ve bir yerde deriyi
patlatıp dışarıya toprağa doğru akar
 VF değil asistoli yapar
Elektrotermal Yanık
 İyi sınırlı
 Derin
 Parsiyel kat ila tam kat yanıklar
Elektrik Yanıkları







Kaslarda koagülasyon nekrozu
Üst kas grubu sağlam alttaki yanık olabilir
Damar hasarı – özellikle media
Geç kanama tromboz oklüzyon ödem
En çok kasları besleyen küçük damarlar
Kaslar sağlam olmasına rağmen iskemi
Progresif doku nekrozu varmış gibi
aldatır
 Elektrik yanıklarının tipleri
 Direk temas
 Elektrotermal Isınma
 İndirek temas
 Arklanma
 Alev
 Parlama
Arklanma
 En yıkıcı indirek hasar tipi
 Birbirine temas etmeyen ve aralarında voltaj
farkı olan cisimler arasında oluşan akım
 Elektrik arkının ısısı 2500 derece
 Temas yerinde derin termal yanıklar
 Kıyafetlerin yanmasıyla alev yanıkları
 Akım sebebiyle elektrotermal yanıklar
 Hepsi bir arada
Yıldırım Çarpması
 Baş kısmındaki deliklerden vucuda girer
 Göz, kulak, ağızdan içeri akar
 Direk çarpma
 Tüm deliklerden içeri akar
 Temas – ağacı ya da tenteyi tutma
 Yandakinden arklanma
 Topraktan ayağa atlama – yer yerine yüzdekilerin
bacaklarından ilerlemeyi tercih eder, bacakları birleştir
 Top yıldırım - yerden yukarı ve gezici
 Künt travma
5
04.10.2011
Klinik - Baş-Boyun - Elektrik
 Yüksek voltajda özellikle giriş yeri
 %6 katarakt
Klinik - Baş-Boyun - Yıldırım
Kafatası ve servikal vertebra kırıkları
Timpanik membran yırtığı
Ossicle, mastois kemiklerinin harabiyeti
Hemotimpanum, perilenf fistül, sağırlık
Korneal lezyon, üveit, iridosiklit, hifema, optik
atrofi, retina yırtığı, koryoretinit
 Dilate, reaktif olmayan pupiller baş bölgesi
yanıklarında ölümün bir işareti DEĞİLDİR





Klinik - KVS - Elektrik
 Kardiyak arest – asistoli ya da VF
 TK, gecici ST elevasyonu, QT uzaması,
VES, AF, dal blokları
 AMI – nadir
 İskelet kas harabiyeti – CK ↑↑↑
6
04.10.2011
Klinik - Deri - Elektrik
 En sık giriş yeri – Eller ve Baş
 En sık çıkış yeri – Ayaklar
 Yanıklar – ağrısız, deprese, sarı-gri, ortasında
santral nekroz, mumlaşmış
 Deri tutulumundan alttaki kas tutulumunu
tahmin etmek imkansızKardiyak arest – asistoli
ya da VF
 Kıyafet sebepli yanıklar
 Ortalama %10-25 arası TVA yanık görülür
Klinik - Deri – Elektrik
Öpen yanık
 Kas spazmı ile ön kol
fleksiyona gelince el ile
değer
 Arasının nemli
olmasından da
yararlanarak arklanma
ve aşırı yaralanma
meydana gelir
Klinik - Deri - Yıldırım
 Derin yanık <%5
 Süperfisyal yanıklar:
 Lineer – flashover sırasında buhar oluşması
gerçekleşen terli yerlerdeki düz yanıklar
 Punktat – çoklu, sigara yanığı gibi, mm-cm arası.
 Püsküllü – gerçek yanık değil. Deride hasar yok.
Elektron duşuna bağlı deride ferning. Yıldırım
çarpması için patognomonik – Lichtenberg şekilleri
 Termal – giysiler alev alırsa ya da metal kıyafetler
giyiyorsa
Klinik - Ekstremite - Elektrik
Klinik - Ekstremite - Elektrik
 Yüksek V – kas nekrozu deri lezyonunun
çok uzaklarına kadar ilerler, vasküler
iskemi ve kas ödemi sebebiyle
kompartman sendromu gelişir
 Dekompresyon fasyatomisi ve
amputasyon
 Masif miyoglobin salınımı –
miyoglobinürik böbrek yetmezliği
 Eklemlerde hasar daha da fazla
 Tüm ekstr. sık sık nörovasküler muayene
7
04.10.2011
Klinik - Ekstremite - Yıldırım
 Geçici vazospazm yapar
 Soluk, soğuk, mavi, nabızsız
ekstremiteler
 Birkaç saatte vazospazm çözülür
 Ardından hasar kontrolü yapılmalı
Klinik - Kemikler
 Rotator cuff tetanik spazmlarına bağlı
Posterior ve anterior omuz çıkığı
 Wright RK. Death or injury caused by electrocution. Clin Lab Med.
1983 Jun;3(2):343-53.
 Wright RK, Davis JH. The investigation of electrical deaths: a report of
220 fatalities. J Forensic Sci. 1980 Jul;25(3):514-21.
 Spinal fraktürler
Klinik – Sinir Sistemi - Elektrik
 Yüksek V – Bilinç kaybı geçici, uzun süren
komanın ardından en sonunda düzelme
görülebilir
 Konfüzyon, afektte küntleşme, kısa dönem
hafıza kaybı, nöbet
 Spinal kord hasarı – kırık ve ligaman yırtıkları
sebebiyle, en sık alt ekstremitede
 Asendan paralizi, transvers miyelit de
görülebilir
 Tüm yüksek gerilim çarpmalarında tam
spinal koruma yapılmalıdır
Klinik – Sinir Sistemi - Yıldırım
 Ağır yaralıların 2/3’ünde keraunoparalizi
 Yıldırım çarpmasına bağlı geçici paralizi
 Üst ve alt ekstr. mavi, mumsu, soğuk, nabızsız. –
vasküler spazma bağlı
 Gözler pin-point ve reflekssiz olabilir
Klinik – Diğer Organlar
 Nadir
 Yüksek V –
 safra kesesi nekrozu
 mezenter tromboz
 Parapleji, İKK, nöbet
 Kısa-uzun süre bilinç kaybı, konfüzyon,
anterograd amnezi
 Vizüel korteks hasarı – görsel halüsinasyonlar
8
04.10.2011
Komplikasyonlar - Elektrik






Kardiyak arrest
Miyoglobinüri
Enfeksiyon
Klostridyal miyozit
Kompartman sendromu
Stres ülserleri
Ayırıcı Tanı
 Yıldırım çarpmasının ayırıcı tanısı çok
zordur
 Fırtınalı havada bilinci kapalı neredeyse
paralizi ile gelmiş, yanıkları olan bir
hastada düşünülmeli
 Püsküllü yanık yapısını ara
Yönetim – Acil Servis
 Değerlendirme
 Elektrik yaralanmasına termal yanık gibi
değil crush yaralanması gibi yaklaşılmalıdır
 TVA bağlı sıvı resüsitasyon formülleri
elektrik yanığında geçersizdir
 Miyoglobinüriyi azaltacak şekilde sıvılar
ayarlanır
 EKG, K.enzim, gerekli
Komplikasyonlar - Yıldırım
 Oluşan yaralanmalara bağlı beklenen
komplikasyonlar
 İyatrojenik
 Fazla agresif tedavi
 Yüksek V yaralanmalarında gereken
tedavilerin hemen hemen hiçbiri yıldırım
çarpmasında aynı oranda gerekmez
Yönetim - Hastane öncesi
 Olay yerinde güvenlik
 Triyaj
 Yıldırım çarpmasında geleneksel triyaj kuralları
geçersizdir. Bu hastalarda kardiyorespiratuvar arest
en sık ölüm sebebi. KR arest olmazsa hasta da
sahada ölmez. Triyaj KR arest haline yakın hastaları
seçip bunlara odaklanmalıdır. Soluyan hastaların
triyajı geciktirilebilir
 Hastane-dışı resüsitasyon
 Herkese hemen 20 ml/kg SF bolus ver
 Sonra vitallere ve yanığa göre git
Kardiyak Monitör
Endikasyonları







Kardiyak arest
Dokümante bilinç kaybı
Anormal EKG
Gözlenmiş disritmi
Kardiyak hastalık hikayesi
Belirgin kardiyak hastalık risk faktörleri
Yatış gerektirecek kadar ağır eşlik eden
yaralanmalar olması
 Elektrik iletimi olduğu düşünülen yaralanmalar
 Hipoksi
 Göğüs ağrısı
9
04.10.2011
Yönetim – Acil Servis
 Değerlendirme
 Çoğu yıldırım çarpması kurbanı EKT
yapılmış gibidir
 Konfüzyon, anterograd amnezi
 Sonradan ek belirti gözlenirse BT çek (İKK?)
 Olay anında KR arest gelişmeyenler
genellikle destek tedavisine iyi yanıt verir
Yönetim – Acil Servis
 İdrar pigmentli ise ya da çubuk testinde
kan var diyor ama mikroskopide kan
hücresi görülmüyorsa hastada
miyoglobinüri var kabul edilir
Diğer tedaviler
 Yanık yara bakımı
 Gümüş sülfadiyazinli pansuman ile yüzeyel
yaraları kapat
 Tetanoz aşısı + tetanoz Ig yap (aşıya göre)
 Profilaktik yüksek doz Pensilin – klostiridyal
miyonekroz için - tartışmalı
Yönetim – Acil Servis
 Ek tetkikler







EKG
CBC
Elektrolitler
Serum miyoglobin
BUN, KR
TİT
Kan grubu,crossmatch
 AKG
 İntraabd yaralanma
şüphesi:
 KCFT, INR, Amilaz
 Spinal grafiler
 BT – MRI
 Teknesyum pirofosfat
sintigrafisi –
miyonekrozları
belirlemede
Diğer tedaviler
 Rabdomiyoliz





Yüksek V yaralanmasında sık
Yıldırım çarpmasında nadir
Hidrasyon
İdrar alkalinizasyonu
Forse diürez
Yatış
 Elektrik akımı vucuttan geçen her hasta
12-24 saat gözlenmeli
 Kardiyak monitör endikasyonlarına göre
monitörize edilmeli
10
04.10.2011
Ayaktan taburcu
 FM (N), asemptomatik, düşük V
 Test yapmadan taburcu
 Kütanöz yanık, hafif semptomlar
 EKG (N), idrarda heme yoksa taburcu
 Ayaktan kontrol (katarkt, parestezi vs)
 Gebeyse
 Kadın doğum kons, hatta NST bağla
 1.trimester, düşük açısından uyar
 Herşey normalse taburcu
Kablo Isırma Yaralanması
 Ek patoloji nadir, genelde tek
taraflı
 Plastik ve diş konslarını yaz
 Labial arter yaralanması akut
olarak görülmez – vasküler
spazm, tromboz
 Eskar açılması - labial arter
kanaması %10 – 5 gün-2 hafta
arası
 Aileye nasıl bası ile durdurulur
anlat
 Eskiden yatırılması önerilirdi
 Ayaktan takibe alınabilir
1) Tintinalli. 2011. 2) Rosen 2010. 3) Joe Lex. Electrical Misadventures. Haz 2010.
Vucudundan akım
geçtiğini hissetmiş mi?
Hatalar
Akım kalpten geçmiş
HAYIR
 Dosyaya normal bulguları yazmamak
 İlk muayenede olmayan, sonradan
oluşabilecek ve dava konusu olmuş
durumlar




Katarakt
Vasküler oklüzyon
Kompartman sendromu
Beyin ve spinal kord lezyonları
Elektrik kaynağına
yapışmış mi?
HAYIR
Kaynağa >1 saniye
yapışmış
Bilincini
kaybetmiş mi?
HAYIR
Voltaj
24 saat kardiyak
monitör
>1000 ?
HAYIR
Deride yanık izleri?
Yanık
Tedavisi
HAYIR
Kaynaktan
fırlatılmış mı
Travma
Tedavisi
HAYIR
Gebelik durumu
var mı?
Fetal aktivite
takibi
HAYIR
BENİGN ŞOK
Hastaya güvence ver, evine gönder
11
04.10.2011
haber7.com
12