Serviks kanserinde intrakaviter brakiterapideki

Serviks kanserinde intrakaviter brakiterapideki güncel gelişmeler
Current status of brachytherapy for cervical cancer
Güler Yavaş¹, Çağdaş Yavaş ²
¹Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi,Radyasyon Onkolojisi AD, Konya
²Konya Eğitim Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi AD, Konya
Uzm. Dr. Güler Yavaş
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD.
Adres: Selçuklu Tıp Fakültesi Alaaddin Keykubat kampusü
Radyasyon Onkolojisi AD. E blok bodrum kat
Selçuku-Konya PK:42075
Tel:05327094057
e-mail:[email protected]
Uzm Dr. Çağdaş Yavaş
Konya Eğitim Araştırma Hastanesi
Radyasyon Onkolojisi AD
Adres: Konya Eğitim Araştırma Hastanesi
Meram-Konya
Tel:05325237120
e-mail:[email protected]
Serviks kanserinde intrakaviter brakiterapideki güncel gelişmeler
Özet
Serviks kanseri tedavisinde radyoterapi önemli bir yere sahiptir. Serviks
kanserinde seçilecek olan tedavi modalitesi hastalığın evresine bağlı olarak
değişmektedir. radyoterapi, erken evrelerde tek başına ya da cerrahiye adjuvan
olarak uygulanabilirken lokal ileri evrelerde kemoradyoterapinin primer tedavi
modalitesi etkinliği kabul edilmiştir. Lokal ileri evre serviks kanserinde radyoterapinin
küratif bir tedavi seçeneği olması intrakaviter brakiterapinin sağladığı avantajlar
doğrultusunda başarılabilmektedir. Eksternal radyoterapiye brakiterapi eklendiğinde
hem lokal rekürrens hem de komplikasyonlar azalmaktadır. Brakiterapinin en büyük
avantajı tümörlü dokulara yüksek doz radyoterapi uygularken çevre kritik dokuların
korunabilmesidir. Amerikan Brakiterapi Topluluğu’nun yaptığı öneriler doğrultusunda
yüksek doz hızlı (HDR) ve düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi uygulamaları ve dozları
standardize edilmiştir. Günümüzde yüksek doz hızlı brakiterapi uygulanabilme
kolaylığı, tedavi süresinin kısa olması, radyasyona maruz kalma riskinin minimuma
inmesi, küçük kaynaklar kullanılması ve doz optimizasyonuna olanak sağlaması gibi
bazı avantajları nedeni ile düşük doz hızlı brakiterapiye göre daha çok tercih
edilmektedir. İntrakaviter brakiterapi uygulamalarında kullanılan teknikler, aplikatörler,
kaynaklar, doz referans noktaları farklı merkezlerde değişiklikler gösterdiği için
Uluslararası Radyasyon Ölçümleri be Birimleri Birliği (ICRU) 38 numaralı raporunda
bazı kurallar tanımlamıştır. Son yıllarda teknolojik gelişmelere paralel olarak 3 boyutlu
görüntü kılavuzluğunda adaptif brakiterapi serviks kanserinde önemli bir tedavi
seçeneği olmuştur. Tedavi süresince tümör boyutu değiştiğinden gross tümör volümü
(GTV) ve klinik tümör volümü de (CTV) değişir. Görüntü kılavuzluğunda brakiterapi
tedavi öncesi ve tedavi sırasında alınan görüntülere dayanarak uygulanır. Görüntü
kılavuzluğunda brakiterapi ile risk altındaki organları daha iyi korunurken ve hedef
hacime konformal bir doz dağılımı sağlamak gibi avantajları bulunması dolayısıyla,
lokal ileri evre serviks kanseri tedavisinde giderek yaygınlaşmaya başlamıştır.
Anahtar kelimeler: serviks kanseri, brakiterapi, radyoterapi, düşük doz hızı, yüksek
doz hızı
Current status of brachytherapy for cervical cancer
Abstract
Radiotherapy has an important role in the treatment of cervical cancer. The
treatment modality for cervical cancer depends on the stage of the disease.
Radiotherapy is accepted as the primary treatment modality in locally advanced
disease, whereas in early stage disease it is accepted as adjuvant treatment after
surgery. In locally advanced cervical cancer radiatiotherapy is a curative treatment
option by the help of the intracavitary
brachytherapy. Local recurrences and
complications are decreased when brachytherapy is used in conjunction with external
beam radiotherapy. The most important advantage of brachytherapy is ability to apply
higher doses to the tumoral tissues whereas sparing surrounding critical tissues. The
American American Brachytherapy Society suggested some principal rules in order
to make the planning dose distribution standard. Because of the advantages of high
dose rate brachytherapy (HDR) over low dose rate brachytherapy (LDR), like ease of
applicability, the short duration of treatment, minimizing radiation exposure, use of
small resources and allowing homogenous dose distribution high dose rate
brachytherapy became more popular. Since different brachytherapy techniques,
applicators, sources and dose reference points are used in different centers in order
to standardize all of these the International Radiation Measurement Units Union
(ICRU) 38 report, the number has defined some rules. In recent years, in parallel with
technological developments, image-guided 3-D adaptive brachytherapy (IGBT)
became
an
important
treatment
option
for
cervical
cancer.
Image-guided
brachytherapy is based on images taken before treatment and during treatment.
Image-guided brachytherapy provides conformal dose distribution to the target
volume while sparing nearby organs.
Key words: cervical cancer, brachytherapy, radiotherapy, low-dose-rate, high-doserate
I. Giriş:
Radyoterapideki teknolojik ilerlemelere bağlı olarak, kritik organlara zarar
vermeden hedef lezyonlara yüksek dozlar uygulanabilmesi tümör kontrol oranlarını
arttırmış ve pek çok kanser türünde olduğu gibi serviks kanserinde de radyoterapinin
cerrahiye alternatif bir yöntem olarak seçilebilmesine olanak tanımıştır [1]. Serviks
kanserinin tedavisinde, definitif radyoterapi (RT) küratif bir tedavi seçeneği olarak
önemli bir yere sahiptir. Serviks kanserinde seçilecek olan tedavi modalitesi
hastalığın evresine bağlı olarak değişmektedir. RT, erken evrelerde tek başına ya da
cerrahiye adjuvan olarak uygulanabilirken; lokal ileri evrelerde kemoradyoterapinin
(KRT) primer tedavi modalitesi olarak etkinliği 1999’lu yıllarda yayınlanan pek çok
prospektif randomize çalışmalar [2–5] ışığında elde edilen bilgiler doğrultusunda
kabul edilmiştir. Lokal ileri evre serviks kanserinde radyoterapinin küratif bir tedavi
seçeneği olması intrakaviter brakiterapinin sağladığı avantajlar doğrultusunda
başarılabilmektedir
[6–10].
Amerikan
Brakiterapi
Topluluğu'nun
(American
Brachytherapy Society, ABS) önerilerine göre serviks kanserinin definitif radyoterapi
seçeneğinde mutlaka brakiterapi de yer almalıdır. Çünkü eksternal radyoterapiye
brakiterapi eklendiğinde hem lokal rekürrens hem de komplikasyonlar azalmaktadır
[6–17]. Brakiterapinin en büyük avantajı tümörlü dokulara yüksek doz radyoterapi
uygularken çevre kritik dokuların korunabilmesidir. Lokal ileri evre serviks kanserinde
konkomitan KRT ve brakiterapi ile 5 yıllık sağkalım yapılan çalışmalar doğrultusunda
evre IIA hastalarda %81 [11], evre IIB hastalarda 50–75, evre III hastalarda %30–50
ve evre IV’te %10–20 olarak bulunmuştur [11–15]. Tanı anında evre IV olan
hastalarda RT ile %0-40 oranında başarı sağlanabilmektedir. Pek çok hastada
eksternal radyoterapi ya da brakiterapi sonrasında tümör nekrozuna bağlı olarak fistül
gelişebilmektedir.
ABS’nin önerilerine göre serviks kanserli hastalarda toplam tedavi süresi 8
haftayı geçmemelidir. Çünkü tedavi süresinin uzamasının lokal kontrol ve genel
sağkalım süreleri üzerinde olumsuz etkisi vardır [18,19]. Ancak tümör büyüklüğü ya
da başka nedenlerle brakiterapinin eksternal radyoterapi sonrası uygulanması
gereken hastalarda tedavi süresindeki uzamalar kabul edilebilir. Brakiterapinin vajinal
geometrisi uygun hastalarda eksternal radyoterapiden 2 hafta sonra başlanması ve
haftada
bir
gün
uygulanması
ayrıca
eksternal
radyoterapi
ile
aynı
gün
uygulanmaması önerilmektedir. Eksternal radyoterapi ve yüksek doz hızlı brakiterapi
(HDR) brakiterapi dozları farklı merkezlere göre değişmekle birlikte (Tablo 1, 2)
ortalama 40-50Gy eksternal radyoterapi ile 4-6 fraksiyonda 5.3-7 Gy HDR brakiterapi
kullanılabilmektedir [6].
Tablo 1: Erken evre serviks kanserinde önerilen eksternal radyoterapi (EBRT) ve
yüksek doz hızlı brakiterapi (HDR) dozları
EBRT (Gy) 1.8 Gy/fraksiyon
HDR fraksiyon sayısı
HDR doz/fraksiyon
20
6
7.5
20
7
6.5
20
8
6.0
45
5
6.0
45
6
5.3
Tablo 2: Lokal ileri evre serviks kanserinde önerilen eksternal radyoterapi (EBRT) ve
yüksek doz hızlı brakiterapi (HDR) dozları
EBRT (Gy) 1.8 Gy/fraksiyon
HDR fraksiyon sayısı
HDR doz/fraksiyon
45
5
6.5
45
6
5.8
50.4
4
7.0
50.4
5
6.0
50.4
6
5.3
Orta hat korumalar konusunda konsensus yoktur. ABS önerilerine göre
intrakaviter brakiterapi uygulaması başlayınca 4-5 cm genişlikte basit dikdörtgen
korumalar ile eksternal radyoterapi alanlarında orta hat yapıları korunabilir. Eğer
mümkünse hastanın eksternal radyoterapide kullanılan merkez ile aynı merkezi
kullanan ve brakiterapinin izodoz eğrilerini yansıtan hastaya özgü bloklar kullanmak
optimumdur. Orta hat koruma 40 Gy’den daha önce kullanılacak ise bloklar common
iliak ve presakral lenf nodlarını kapatmamak amacıyla pelvik alanın en üstüne kadar
uzatılmamalıdır. Uterosakral ligament tutulumu riski varsa, bu alan orta hat
korumanın arkasında kalabileceği için, orta hat korumaların erken kullanılması
önerilmemektedir [20].
Özetle; operasyon düşünülmeyen evre IA1 ve IA2 hastalarda definitif
brakiterapi, evre IB1 servikal kanserli hastalarda eksternal radyoterapi ve brakiterapi,
risk faktörlerine göre eş zamanlı kemoterapi, klinik evre IB2-IVA hastalarda eş
zamanlı kemoradyoterapi (eksternal pelvik radyoterapi+brakiterapi) uygulanmalıdır.
Evre IVB hastalıkta palyatif amaçlı brakiterapi uygulanabilir.
II. Serviks kanserinde brakiterapi uygulamaları
Brakiterapi Yunanca ‘kısa’ anlamına gelen ‘brachy’ sözcüğünden türetilmiştir
ve kısa mesafeden (yakından) tedavi olarak tanımlanabilir [21]. Becqueral
uranyumun radyoaktif özelliklerini ilk olarak tanımlamış, 1898’de Madam Curie
radyumu bulmuştur [22,23]. Radyoaktif kaynakların tedavi amaçlı kullanımı ilk defa
1901 yılında Danlos ve Block tarafından yapılmıştır. Abbe 1905 yılında ilk intersitisyel
uygulamayı gerçekleştirmiştir. Brakiterapide kullanılan radyum iğne ve tüpleri ile
olarak 1920’li yıllarda geliştirilmiştir. 1948’de Kobalt 60 (Co 60), 1952’de Talyum 182
iğneleri ve altın 198 seedleri geliştirilmiştir. Brakiterapinin serviks kanserinde rutin
olarak kullanımı 1967’de gerçekleşmiştir. 1900’lü yıllarda başlayan manuel
brakiterapi uygulamaları 1970’lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan
yüklemeli (remote afterloading) sisteme bırakmıştır. 1982’de selektron Co 60 ve
1986’da mikroselektron Ir 192 geliştirilmiştir [24]. Brakiterapideki teknolojik ilerlemeler
her geçen gün hızla artmaktadır.
Brakiterapide kaynak seçiminde kaynağın yarı ömrüne, parçalanma şekline,
ortalama foton enerjisine, yarı kalınlık ya da onda bir kalınlık değerine, spesifik
aktivitesine ve eksposure oran sabitine dikkat edilmelidir (Tablo 3).
Tablo 3: Brakiterapide kullanılan kaynaklar
Radyonuklid
Yarı ömür
Foton enerjisi (MeV)
226
1600 yıl
0.047-2.45
Ra
Işın tipi
(ortalama α,β,γ
0.83)
222
Rn
3.83 gün
0.047-2.45
(ortalama α,β,γ
0.83)
60
5.26 yıl
Co
1.17,
1.33
(ortalama β,γ
1,25)
137
30.0 yıl
0.662
192
74.2 gün
0.136-1.06
Cs
Ir
β,γ
(ortalama β,γ
0.38)
198
2.7 gün
0.412
β,γ
125
60.2 gün
Ortalama 0.028
γ
103
17.0 gün
Ortalama 0.021
γ
90
28.7 yıl
0,546 β enerji
β
252
2,64 yıl
0,1
α, γ,n
252
64 saat
2,27 β enerji
β
182
115 gün
0,70
Β, γ
Au
I
Pd
Sr
Cf
Y
Ta
Brakiterapi radyoaktif kaynağın aktivitesine göre düşük, orta ve yüksek doz
oranlı olarak üçe ayrılır [25]. Düşük doz oranlı (LDR) 0.4-2 Gy/saat, 2-12 Gy/saat orta
doz oranlı (MDR) ve 12 Gy/saatin üstü yüksek doz oranlı (HDR) brakiterapi olarak
sınıflandırılır. International Commission on Radiation Units and Measurements’te
(ICRU 38’de) tanımlanmamış olmasına rağmen 0.01-0.3 Gy/saat çok düşük doz
oranlı (ULDR) brakiterapi olarak bilinir. ULDR’de 125I ve 103Pd kalıcı implantları sıklıkla
kullanılır.
Pulse doz hızı ise (PDR), brakiterapide bilgisayar kontrollü sonradan
yüklemeli cihazların avantajı ile LDR tedavinin radyobiyolojik avantajlarını birarada
kullanabilmak hedeflenmiştir. Genellikle saatte bir 5-10 dakikalık pulse verilir [26].
Jinekolojik tümörlerde ve baş-boyun tümörlerinde tercih edilir.
Serviks kanserinde daha çok HDR brakiterapi tercih edilmektedir [6]. HDR ile,
sağlık
personelinin
radyasyondan
korunması,
tedavi
süresinin
kısalması,
hospitalizasyon ihtiyacının olmaması ve aplikatör hareketi gibi LDR’nin dezavantajları
olan durumlar giderilmiş oldu [27–28]. HDR brakiterapi bu avantajlarından dolayı
Avrupa, Amerika ve Japonya’da LDR’ye göre daha çok tercih edilmektedir [6].
IIa. Düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi
LDR
brakiterapinin
ilk
uygulanmaya
başlandığı
dönemden
beri
kullanılmaktadır. Doz hızı 2 Gy/saat altındadır. Jinekolojik tümörlerde intrakaviter
tedavilerde genellikle 5-30 mg RaEq’lık kaynaklar kullanımaktadır.
192
Ir ve
137
Cs
sıklıkla tercih edilir. Uterus ve vajene farklı aplikaör sistemleriyle yerleştirilen
kaynaklar 17-22 mm boyunda ve 3-5 mm enindedir. Önceden aplikatörler hastaya
yerleştirilmeden
radyoaktif
kaynak
yüklenirken;
yeni
aplikatörler
hastaya
yerleştirildikten sonra kaynaklar yüklenmektedir.
ABS 2002 yılında LDR brakiterapi uygulamaları ile ilgili bazı önerilerde
bulunmuştur [29]:
1. Bu işlem küçük cerrahi prosedür olarak kabul edilmektedir ve genel anestezi
altında yapılması önerilmektedir.
2. Derin ven trombozunu önlemek için, pnömotik araçların kullanılması ve düşük
doz (5.000 ünite/günde iki kez) sübkutan heparin önerilmektedir.
3. Uterus perforasyonu şüphesinde antibiyotik kullanılabilir
4. ABS, özellikle büyük tümörlerde iki LDR aplikasyonu önermektedir. İlk
aplikasyon eksternal RT’nin 2–4. haftalarında yapılmalıdır, ikinci aplikasyon da
ilk aplikasyondan bir ya da iki hafta sonra yapılmalıdır. Bütün tedavi yaklaşık 8
hafta içerisinde bitirlimelidir. Bazı durumlarda (uyumsuz hasta, mükemmel
anatomi, küçük tümörler) BRT tek aplikasyon şeklinde yapılabilir.
5. Serviksin pozisyonunu ya da vajinal aplikatörlerin yerini daha iyi görüntülemek
amacıyla serviks veya komşu dokulara kontrast madde konması
önerilmektedir.
6. Mesaneye Foley kateter konarak, kateter balonu 7 cc kadar kontrsat madde ile
şişirilmelidir.
7. Uygun tedavi için uygun aplikatör şeçimi önemlidir. Fornikslere rahatça
yerleştirilebilecek en büyük kolpostat kullanılmalıdır. Dar vajenlerde Fletcher
minikolpostat veya Henschke tipi aplikatör kullanılabilir. Dar veya fibrotik
vajenlerde asimetrik boyutlu ovoidler kullanılmamalıdır.
8. Aplikasyonun lokal kontrolü maksimum, komplikasyonları da minimum olacak
şekilde yapılmasının gereklidir. Tandem ve kolpostat yerleştirildiğinde, yan
filmlerde tandemin kolpostatı kesmesi gerekmektedir. Tandem kolpostatların
ortasından geçmeli ve hastaya paralel olmalıdır.
9. Aplikasyon sonrası floroskopi veya filmlerle aplikatörlerin yerleri kontrol
edilmelidir.
10. Eğer uterin kanalın bulunması zor ise veya perforasyon şüphesi varsa,
aplikasyonun USG eşliğinde yapılması önerilmektedir.
11. Vajenin dar olması fornikslerin tamamen silinmesi veya tümörün vajene kadar
uzanmış olması nedeniyle tandem ve kolpostat yerleştirilemiyorsa doku içi
implant yapılması önerilmektedir. Veya tandem ile silindir aplikatörü
uygulanması önerilmektedir. Ancak silindir aplikatörlerde mesane ve rektum
dozlarının yüksek olabileceği parametriyum dozunun da düşük olabileceği
unutulmamalıdır.
12. Aplikasyon sırasında rektum ve mesanenin gazlı bez ile aplikatörlerden
uzaklaştırılması gerekmektedir.
IIb.Yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi
1980-1990’larda radyasyonla çalışan personelin radyasyona maruziyetini
minimuma
indirmek
geliştirilmiştir.
için
Böylece
uzaktan
kumanda
brakiterapinin
sağlanmıştır. HDR’de genellikle
192
Ir ve
farklı
sonradan
doz
yükleme
hızlarında
teknolojisi
uygulanabilirliği
60
Co kaynaklarından yaralanılır ve doz hızı
12 Gy/saat üzerindedir.
HDR ve LDR’yi karşılaştıran çok sayıda prospektif
çalışmalar ve meta-
analizler bulunmaktadır (30–39). Sonuçta lokal kontrol, sağkalım ve morbidite
açısından anlamlı fark yoktur. Hatta bazı çalışmalarda rektal toksisite açısından HDR
brakiterapi daha üstün bulunmuştur [33–35].
HDR’nin LDR’ye göre avantaları şöyle özetlenebilir [6]:
1. Hastaların, hekimlerin ve yardımcı personelin radyasyon maruziyetini en aza
indirir.
2. Tedavi süresi daha kısadır. Bu nedenle:
a. Hastaya daha az rahatsızlık verir
b. Kardiyopulmoner yetmezlik gibi nedenlerle uzun süre yatırılamayacak
hastalara tedavi olanağı sağlar
c. Tedavi sırasında aplikatör oynama riskini azaltır
d. Hospitalizasyon azalır ve buna bağlı olaral tedavi masrafları azalır
e. Daha fazla sayıda hastayı tedavi etme olanağı sağlar, bu avantajı
özellikle gelişmekte olan ülkeler için önemlidir.
3. LDR’ye göre daha küçük kaynaklar kullanılır. Bu nedenle:
a. Serviksi dilate etme ihtiyacı azalır, böylece genel anseteziye veya
yüksek doz sedasyona duyulan gereksinim azalır
b. Genel anestezi alamayan hastaların tedavisi mümkündür
c. Servikse aplikatör yerleştirebilmek daha kolaydır.
4. Doz optimizasyonu daha kolaydır
5. Eksternal radyoterapi ve brakiterapinin birlikte uygulanmasına olanak
sağladığı için toplam tedavi süresi kısalır.
IIc. Serviks kanserinde brakiterapi teknikleri
İntrakaviter brakiterapi uygulamalarında kullanılan teknikler, aplikatörler,
kaynaklar, doz referans noktaları farklı merkezlerde değişiklikler gösterdiği için
Uluslararası Radyasyon Ölçümleri be Birimleri Birliği (ICRU) 38 numaralı raporunda
bazı kurallar tanımlamıştır. Bu tanımlara göre her uygulamada aşağıdaki ayrıntıların
belirtilmesi zorunludur:
1. Tekniğin tanımlanması: Kullanılan Radyonükleidler, kaynakların sayıdsı ve
uzunluğu, kaynağın referans hava kerması, aplikatör tipi
2. Total referans hava kerması
3. Gy referans izodozunun kapladığı hacim olan referans hacim
4. Referans noktalarının aldığı dozlar belirlenmeli (ön/arka ve yan direkt
grafilerde mesane, rektum, lenf nodları ve pelvik duvar referans noktaları)
5. Doz
hızı:
Uygulamanın
hangi
doz
hızı
ile
(düşük,
orta,yüksek)
gerçekleştirildiği, tedavi süresi, birden fazla uygulama varsa (fraksiyone
uygulama) her uygulamadaki tedavi süresi ve tedaviler arası süre mutlaka
belirtilmelidir.
Hasta tedavi öncesinde mutlaka aplikasyon konusunda bilgilendirilmelidir.
Tedaviye alınacak hastalar aplikasyon öncesinde mutlaka ayrıntılı olarak muayene
edilmelidir. Muayenede vajinanın boyutları, uterusun büyüklüğü ve pozisyonu,
tümörün lokalizasyonu, boyutları ve yayılımı belirlenmelidir.
Serviks kanserinde cerrahi uygulanmamış hastalarda hedef volüm serviksi,
korpus uterinin en azından proksimal kısmını, vajenin 1/3 üst kısmını ve tümör
yayılımına göre parametriumların değişik bölümlerini içerir. Her hasta için kendi
anatomisine uygun aplikasyon seçilmesi çok önemlidir. Çünkü aplikasyon seçimine
göre tümörün tedvai başrısı değişebilmektedir. Tandem ve ovoidler kullanılacaksa
mümkün olan en büyük ovoid seçilmelidir.
ABS önerileri doğrultusunda mutlaka HDR brakiterapi planlanan hastaya
sedasyon uygulanmalıdır [6]. Sedasyon için paraservikal blokaj, epidural ya da spinal
anestezi ya da genel anestezi tercih edilebilir.
Serviks kanserinde intrakaviter tedavide doz dağılımları, Paris ve Manchester sistemi
tarafından tanımlanan referans doz noktalarına (A ve B noktası) göre planlanır [40].
ICRU, Manchester sistemine göre A noktasını vajinal ovoidlerin yüzeylerinden 2 cm
yukarıda ve intrauterin tendemden 2 cm lateralde tanımlamıştır. Daha sonra röntgen
filmlerinde ovoidlerin yüzeylerine görebilmek zor olduğu için A noktası intrauterin
tendemin alt ucundan 2 cm yukarıda ve 2 cm lateraldeki nokta olarak değiştirilmiştir.
Bu nokta anatomik bir nokta olmayıp geometrik bir noktadır. Radyasyon nekrozlarının
meydana geldiği ilk noktadır. Hastalıklı doku için minimum dozu, sağlıklı doku için
maksimum dozu ifade eder. Pratikte sağ ve sol A noktaları olmak üzere (AR,AL) 2 A
noktası vardır.B noktası,uterin tüpün flanjından ve ovoidlerin üst yüzeyinden 2 cm
yukarıda ve 5 cm sağ ve solda yer alan noktadır. Bu nokta A noktasının 3 cm
lateralinde bulunmaktadır. A noktası tümörü B noktası ise parametriumları temsil
etmektedir. A noktasının belirlenmesinde referans rolü olan intrauterin tandemin
flanjının radyografik olarak belirlenmesindeki zorluklar ve flanjın istenen yerde
olmasına bağlı bağlı koordinat farklılıkları nedeni ile ABS H noktasını tanımlamıştır. H
noktası, ovoid kaynakların tedavi sırasında durma pozisyonlarının ortasını birleştiren
çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid yarıçapı + 2cm uzaklıkta ve 2 cm
lateralde belirtilmektedir (Şekil 1).
Şekil 1: a.Manchester sistemine göre A ve B noktalarının tanımı
b. H noktasının tanımı
a
b
Mesane noktası ICRU 38’e göre yan grafide Foley sondası takılıp, ucundaki
balon 7 cc kontrast madde ile şişirildiğinde opakla dolu bölgenin merkezinden aşağı
çekilen dik çizginin balonun alt yüzeyine kestiği nokta olarak tarif edilmiştir. Bu nokta
balondaki maksimum doz bölgesidir. Rektum noktası ICRU 38 ‘e göre; vajinal
aplikasyon
sırasında
yerleştirilen
kontrast
madde
ile
ıslatılmış
gazlı
bez
yerleştirildikten sonra yan grafide bulunan posterior vajinal duvarın 0.5 cm arkası
olarak tarif edilir (Şekil 2). Ayrıca işaretleniş rektal prob vasıtasıyla da rektumun
kaynaklara yakın noktalarında dozun tespit edilmesi de mümkündür. Rektum ve
mesane dozları mümkün olduğu kadar düşük olmalıdır. Önerilen mesane dozu A
noktasındaki dozun %90’dan azı, rektumda ise %80’den azı olmalıdır.
Şekil 2: Rektum ve mesane referans noktalarının gösterimi
Brakiterapide bölgesel lenfatiklerin (paraarotik,
common ve eksternal iliak)
dozları Fletcher trapezoidi aracılığı ile hesaplanabilir.
S1-S2 vertebraların arasından simfizis pubisin üst kenarına kadar dik bir doğru
çizilir. Bu doğrunun ortasından çizilen dik doğru üzerinde 6 cm uzaklıktaki noktalar
belirlenir. Bunlar sağ ve sol eksternal iliak lenf nodlarını işaret eder. Bu noktalarla
L4’ün ortasından 2 cm sağ ve soldaki noktalar (sağ ve sol paraaortik noktası)
birleştirilir. Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur. Trapezoidin yan
kenarlarının orta noktaları sağ ve sol common iliak lenf nodlarını gösterir. En alt
noktalarda ise sağ ve sol eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir (Şekil 3).
Şekil 3: Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktaları
III. Brakiterapideki güncel gelişmeler
Önceleri brakiterapi implantlarının değerlendirilmesi direkt grafiler ile yapılırken
[41, 42]; son yıllarda 3 boyutlu görüntü kılavuzluğunda brakiterapi (IGBT) risk
altındaki organları daha iyi korumak ve hedef hacime konformal bir doz dağılımı
sağlamak gibi avantajları bulunması dolayısıyla, lokal ileri evre serviks kanseri
tedavisinde giderek yaygınlaşmaya başlamıştır [43–49]. Serviks kanseri tedavisinde,
hem tanı anında tümör boyutunu ve yaygınlığını saptamak için hem de eksternal
radyoterapiden sonra tedavi yanıtının değerlendirilmesi amacı ile mutlaka tümör
volümü değerlendirilmelidir (43,53). Tedavi süresince tümör boyutu değiştiğinden
gross tümör volümü (GTV) ve klinik tümör volümü (CTV) de değişir. IGBT tedavi
öncesi
ve
tedavi
görüntülemede
MR,
sırasında
USG,
alınan
BT
ya
görüntülere
da
dayanarak
fonksiyonel
uygulanır.
görüntüleme
Bu
teknikleri
kullanılabilmektedir [50]. The Groupe Europe'en Curietherapy-European Society of
Therapeutic radiation Oncology (GEC-ESTRO) tarafından servikste rezidüel tümörü
görüntülemede MR'ın diğer tekniklerden daha üstün olması nedeni ile serviks kanseri
tedavisinde önemli bir yeri olduğu belirtilmiştir [43, 44]. MR ≥ 2 cm tümörlerde,
endoservikal tümörlerde, korpus uteri tutulumunun belirlenmesinde çok fayda
sağlamaktadır [54, 55].
Radyolojik görüntülemeye dayanan konvansiyonel brakiterapi ile özellikle ileri
evre hastalıkta A noktasındaki tanımlanan dozun olduğundan daha fazla olarak
tahmin ettiğini gösteren yayınlar bulunmaktadır [56]. Ayrıca ICRU 38’e göre
konvansiyonel brakiterapide rektum ve mesane referans noktalarındaki dozlar ile
bilgisayarlı tomografi ile uygulanan brakterapide tanımlanan maksimum organ dozları
karşılaştırıldığında konvansiyonel yöntemle ölçülen dozların daha düşük olduğu
saptanmıştır [57, 58]. Sonuç olarak tüm organın dozunu belirlemek organdaki
herhangi bir noktadaki doza göre tahminde bulunmaktan daha doğrudur [43, 44]. Bu
nedenle IGABT'nin en büyük avantajı konvansiyonel yöntemden farklı olarak nokta
doz
hesapları
yerine
tüm
tedavi
hacminde
doz-volüm
parametrelerini
belirleyebilmesidir.
IGBT’de aplikatörlerin radyasyon onkoloğu tarafından yerleştirilmesinin ardından
görüntüleme yapılır. Bu görüntülemenin amacı aplikatörleri, kaynak pozisyonlarını,
GTV’yi ve risk altındaki organları (OAR) belirlemektir. GEC-ESTRO’nun 2000 yılında
kurmuş olduğu farklı merkezlerden doktor ve fizikçilerden oluşan jinekolojik çalışma
grubu (GWG) görüntü kılavuzluğunda 3 boyutlu brakiterapinin tedavi planları ile ilgili
çalışmalar yapmışlardır. GWG çeşitli bilimsel araştırmaların sonucuna dayanarak
IGBT ile ilgili tavsiyelerde bulunmuştur [43, 44, 47]. Bu tavsiyelerin temel amacı
hedef
volüme ve yüksek risk ve düşük risk CTV’ye her hastaya göre
bireyselleştirilmiş
adaptif
doz
dağılımını
sağlarken,
risk
altındaki
organlara
uygulanacak olan dozun minimale indirilmesi arasındaki dengeyi sağlayabilmektir.
GEC-ESTRO'nun tanımlarına göre IGBT'de: tanı anındaki GTV'ye göre belirlenen ve
orta riskte (intermediate risk) CTV olarak tanımlanan hedef hacim ve brakiterapi
sırasındaki GTV'ye göre belirlenen ve yüksek riskli (high risk) CTV olarak tanımlanan
hacim olmak üzere iki klinik hedef hacim vardır. Orta riskte CTV’ye 60 Gy
planlanırken; yüksek riskli CTV’ye 80-90 Gy planlanır. Yüksek riskli CTV tanımı; tüm
serviksi, tahmini tümör uzanımını, MR'daki rezidüel bölgeleri kapsar. Yüksek riskli
CTV konvansiyonel brakiterapideki A noktasından türetilmiştir. Bu alandaki dozlar A
noktasında tanımlanan dozlara benzemektedir. Kümülatif doz-volüm histogramları ile
GTV, orta risk CTV, yüksek risk CTV’deki doz heterojenitesi değerlendirilerek bu
bölgelerdeki istenen minimum doz GEC-ESTRO’ya göre: D90 (90 Gy ve üzeri doz
alan volüm) ve D100 (100 Gy ve üzeri doz alan volüm) için %90 ve %100 olarak
belirlenmiştir.
IGBT
günümüzde yeni bir kavramdır. Mutlaka
deneyimli radyasyon
onkologlarının bulunduğu ekip tarafından uygulanmalıdır. Bu konudaki çalışmalar
hızla sürmektedir.
Çıkar çatışması açıklaması
Yazarlar çıkar çatışması oluşturabilecek bir ilişkilerinin olmadığını beyan etti
Kaynaklar
.
1. Ikushima H. Radiation therapy: state of the art and the future. The journal of
Medical Investigation 2010;57:1–11.
2. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy
compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N
Eng J Med 1999;340:1137–1143.
3. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comprasion of
fluorouracil plus cisplatin versus hyroxyurea as an adjunct to radiation therapy
in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph
nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study.
J Clin Oncol 1999;17:1339–1348.
4. Eifel PJ, Moughan J, Owen J et al. Patterns of radiotherapy practice for
patients with carcinoma of the uterine cervix: Patterns of Care Study. Int J
radiat Oncol Biol Phys 1999;43:351–-358.
5. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based
chemotherapy and radiotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J
Med 1999; 340:1144–1153.
6. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, Orton C, Demanes JD, Petereit D. The
American Brachytherapy Society recommendations for high-dose- rate
brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol phys
2000;48:201–211,.
7. Lanciano RM, Won M, Coia LR et al. Pretreatment and treatment factors
associated with improved outcome in squamous cell carcinoma of the uterine
cervix: a final report of the 1973 and 1978 patterns of care studies. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1991;20:667–676.
8. Montana GS, Fowler WC, Varra MA et al. Carcinoma of the cervix, stage III:
results of radiation therapy. Cancer 1986;57:148–154.
9. Perez CA, Breaux S, Madoc-Jones H, et al. Radiation therapy alone in the
treatment of carcinoma of the uterine cervix: analysis of tumor recurrence.
Cancer 1983;51:1393–1402.
10. Eifel PJ, Morris M, Oswald MJ. The influence of tumor size and growth habit
on outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the
uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:127–128..
11. Lorvidhaya V, Tonusin A, Changwiwit W et al. High-dose rate afterloading
brachytherapy in carcinoma of the cervix: an experience of 1992 patients. Int J
radiat Oncol Biol Phys 2000;46:1185–-1191.
12. Lanciano RM, Won M, Coia LR et al. Pretreatment and treatment factors
associated with improved outcome in squamous cell carcinoma of the uterine
cervix: a final report of the 1973 and 1978 aptterns of care studies. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1991;20:667–676.
13. Horiot JC, Pigneux J, Pourquier H et al. Radiotherapy alone in carcinoma of
the intact cervix according to G. H. Fletcher guidelines: a French cooperative
study of 1383 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:605 –611.
14. Lowrey GC, Mendenhall WM, Million RR. Stage IB or IIA-B carcinoma of the
intact uterine cervix treated with irradiation: a multivariate analysis. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1992;24:205–210.
15. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM et al. Effect of tumor size on the prognosis
of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer
1992;69:2796–2806.
16. Hanks GE, Kerring DF, Kramer S. patterns of care outcome studies. Results of
the national practice in cancer of the cervix. Cancer 1983;51:959–967.
17. Montana GS, Martz KL, Hanks GE. Patterns and sites of failure in cervix
cancer treated in the USA in 1978. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:87–
93.
18. Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H et al. Carcinoma of the uterine cervix. I.
impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy
on outcome of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:1275–1288.
19. Petereit DG, Sarkaria JN, Hartmann TJ et al. Adverse effect of treatment
prolongation
in
cervical
carcinoma.
Int
J
Radiat
Oncol
Biol
Pyhs
1995;32:1301–1307.
20. Erickson B. Intracavitary applications in the treatment of cancer of the cervix,
part 1: low dose rate techniques. J Brachyther Int 1997;13:179 –205.
21. Brenner DJ, Willismson JF. Physics and Biology of Brachytherapy. In: Perez
C.A ve Bradly L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology 5. Baskı
Philadelphia-New York :Lippincott Williams& Wilkins,2008;423–-475.
22. AAPM, Code of practice for brachytherapy physics: Report of the AAPM
Radiation Therapy Committee Task Group no.56. Med Phys 1997;24:1557–1598 .
23. Pierquin P, Wilson JF, Chassagne D. Modern Brachytherapy. Mason
Publishing USA, Inc. (1987).
24. Nag S, Owen JB, Ferman N et al: Survey of brachytherapy practise in the
United States: a report of the Clinical Research Committe of the American
Endocurietherapy Society.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:103–107.
25. ICRU. Dose and volume spesification for reporting intracavitary therapy in
gynecology: Report 38. Bethesda MD. International Commission of Radiation
Units and Measurements, 1985.
26. Brenner DJ, Hall EJ. Conditions for the equivalence of continious to pulsed low
dose brachytherapy . Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:181–190.
27. Henschke UK, Hilaris BS, Mahan GD. Remote afterloading with intracavitary
applicators. Radiology 1964;83:344–345.
28. O’Connell D, Horward N, Joslin CAF et al. A new remotely controlled unit for
the treatment of uterine carcinoma. Lancet 1965;2:570–571.
29. Nag S, Chao C, Erickson B et al. The American Brachytherapy Society
recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:33–48.
30. Akine Y, Tokita N, Ongino T et al. Dose equivalence for high-dose rate to low
dose rate intracavitary irradiation in the treatment of cancer of the uterine
cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:1511–1514.
31. Arai T, Nakano T, Morita S et al. High-dose-rate remote afterloading
intracavitary radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cancer
1992;69:175–180.
32. Cikaric S. Radiation therapy of cervical carcinoma using either HDR or LDR
afterloading: comparison of 5-year results and complications. Strahlenther
Onkol 1988;82:119–122.
33. Fu
KK,
Phillips TL.
High-dose
rate
vs low-dose
rate
intracavitary
brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1990;19:791–796.
34. Orton CG, Seyedsadr M, Somnay A. Comparison of high and low dose rate
remote afterloading for cervix cancer and the importance of fractionation. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:1425–1434.
35. Patel FD, Sharma SC, Nergi PS et al. Low dose rate vs HDR brachytherapy in
the treatment of carcinoma of the uterine cervix: a clinical trial. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1994;28:335–341.
36. Sarkaria JN, Petereit DG, Stitt JA et al. A comparison of the efficacy and
complication rates of low-dose rate vs high-dose rate brachytherapy in the
treatment of uterine cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1994;30:75–82.
37. Teshima T, Inoue T, Ikeda H et al. High-dose rate and low-dose rate
intracavitary brachytherapy for carcinoma of the uterine cervix. Cancer
1993;72:2409–2414.
38. Petereit DG, Pearcey R. Literature analysis of high dose rate brachytherapy
fractionation schedules in the treatment of cervical cancer: Is there an optimal
fractionation schedule? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:103–107.
39. Orton CG. High and low dose rate brachytherapy for cervical cancer. Acta
Oncol 1998;37:117–125.
40. Schwarz G. An evaluation of the Manchester system of treatment of
carcinoma of the cervix. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med
1969;105:579–-585.
41. Perez CA, Grigsby PW, Lockett MA, Chao KSC, Williamson J. Radiation
therapy morbidity in carcinoma of the uterine cervix: dosimetric and clinical
correlation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:855–866..
42. Brooks S, Brownes P, Lowe G, Bryant L, Hoskin PJ. Cervical brachytherapy
utilizing ring applicator: comparison of standard and conformal loading. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:934–939.
43. Pötter R, Heie-Meder C, van Limbergen E, et al. Recommendations from the
Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (II): concepts and terms
in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy – 3D
volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation
physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67–77.
44. Haie-Meder C, Pötter R, van Limbergen E, et al. Recommendations from the
Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (Concepts and terms in
3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with
emphasis on MRI assessment of GTV and CTV). Radiother Oncol
2005;74:235–245.
45. Pötter R, Dimopoulos J, Georg P, et al. Clinical impact of MRI assisted dose
volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced
cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148–155.
46. Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, Haack S, Gelineck J. MRI-guided
3D optimization significantly improves DVH parameters of pulsed-dose-rate
brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2008;71:756–764.
47. Lang S, Nulens A, Briot E, et al. Intercomparison of treatment concepts for MR
image assisted brachytherapy of cervical carcinoma based on GYN GECESTRO recommendations. Radiother Oncol 2006;78:185–193.
48. Chajon E, Dumas I, Touleimat M, et al. Inverse planning approach for 3D
MRIbased pulse-dose rate intracavitary brachytherapy in cervix cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:955–961.
49. De Brabandere M, Mousa AG, Nulens A, Swinnen A, Van Limbergen E.
Potential of dose optimisation in MRI-based PDR brachytherapy of cervix
carcinoma. Radiother Oncol 2008;88:217–226.
50. Pötter R, Krisits C, Fidarova E, Dimopoulos JCA et al. Present status and
future of high-precision image guided adaptive brachytherapy for cervix
carcinoma. Acta Oncologica 2008;47:1325–1336.
51. Krisits C, PötterR, Lang S, Dimopoulos JCA et al. Dose and volume
parameters for MRI based treatment planning in intracvitary brachytherapy of
cervix cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901–911.
52. Dimopoulos JCA, Schirl G, Baldinger A, Helbich TH, Pötter R. MRI
assessment of cervical cancer for adaptive radiotherapy.Strahlentherapie und
Onkologie 2009;185:282–-287.
53. Beadle B, Jhingran A, Salehpour M, et al. Tumor regression and organ motion
during the course of chemoradiation for cervical cancer: implications for
treatment planning and use of IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:44 .
54. Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Eifel PJ, Charnsangavej C. Diagnosis, staging
and surveillance of cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1621–
1631.
55. Sala E, Wakely S, Senior E, Lomas D. MRI of malignant neoplasms of the
uterine corpus and cervix AJR Am J Roentgenol 2007;188:1577 –1587.
56. Kim RY, Pareek P. Radiography-based treatment planning compared with
computed tomography (CT)-based treatment planning for intracavitary
brachytherapy in cancer of the cervix:analysis of dose-volume histograms.
Brachytherapy 2003; 2:200–206.
57. Schoeppel SL, LaVigne MR, Martel MK et al. Three-dimensional treatment
planning of intracavitary gynecologic implants: analysis of ten cases and
implications for dose spesification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;28:277 –283.
58. Datta NR, Srivastava A, Maria Das KJ, Gupta A, Rastogi N. Comparative
assessment of doses to tumor, rectum and bladder as evaluated by orthogonal
radiographs vs computer enhanced computed tomography-based intracavitary
brachytherapy in cervical cancer. Brachytherapy 2006;5:223 –229.
Tablolar
Tablo 1: Erken evre serviks kanserinde önerilen eksternal radyoterapi (EBRT) ve
yüksek doz hızlı brakiterapi (HDR) dozları
EBRT (Gy) 1.8 Gy/fraksiyon
HDR fraksiyon sayısı
HDR doz/fraksiyon
20
6
7.5
20
7
6.5
20
8
6.0
45
5
6.0
45
6
5.3
Tablo 2: Lokal ileri evre serviks kanserinde önerilen eksternal radyoterapi (EBRT) ve
yüksek doz hızlı brakiterapi (HDR) dozları
EBRT (Gy) 1.8 Gy/fraksiyon
HDR fraksiyon sayısı
HDR doz/fraksiyon
45
5
6.5
45
6
5.8
50.4
4
7.0
50.4
5
6.0
50.4
6
5.3
Tablo 3: Brakiterapide kullanılan kaynaklar
Radyonuklid
Yarı ömür
Foton enerjisi (MeV)
226
1600 yıl
0.047-2.45
Ra
Işın tipi
(ortalama α,β,γ
0.83)
222
Rn
3.83 gün
0.047-2.45
(ortalama α,β,γ
0.83)
60
5.26 yıl
Co
1.17,
1.33
(ortalama β,γ
1,25)
137
30.0 yıl
0.662
192
74.2 gün
0.136-1.06
Cs
Ir
β,γ
(ortalama β,γ
0.38)
198
2.7 gün
0.412
β,γ
125
60.2 gün
Ortalama 0.028
γ
103
17.0 gün
Ortalama 0.021
γ
90
28.7 yıl
0,546 β enerji
β
252
2,64 yıl
0,1
α, γ,n
252
64 saat
2,27 β enerji
β
182
115 gün
0,70
Β, γ
Au
I
Pd
Sr
Cf
Y
Ta
Resim alt yazıları
Şekil 1: a.Manchester sistemine göre A ve B noktalarının tanımı
b. H noktasının tanımı
Şekil 2: Rektum ve mesane referans noktalarının gösterimi
Şekil 3: Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktaları
Resimler
Şekil 1: a.Manchester sistemine göre A ve B noktalarının tanımı
b. H noktasının tanımı
a
b
Şekil 2: Rektum ve mesane referans noktalarının gösterimi
Şekil 3: Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktaları