INFILITRE (KISI RLIK) ONAM FORM U

Doküman No
Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI/HEMATOLOJİ BİLİM DALI
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İNFERTİLİTE (KISIRLIK) İÇİN
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Revizyon No
GN.FR.2304
01.05.2006
-00
Sayfa No
1/1
Hastanın;
Adı-Soyadı
:
Yaşı
:
Cinsiyeti
:
T.C. Kimlik No
:
Dosya No
:
Tanı
:
Tarih
:
Ben..........................................................................................., hastalığım, hastalığımla ilgili almam
gereken kemoterapiler ve/veya radyoterapiler ile bunların oluşturacağı kısırlık (infertilite) riski konusunda
ayrıntılı olarak bilgilendirildim/bilgi sahibiyim. Kısırlık riski ve kısırlık riskine karşı alınabilecek önlemler
[Erkek hastalarda spermogram yapılıp değişik yöntemlerle (masturbasyon, epididimal sperm hücresi
aspirasyonu, testiküler sperm ekstraksiyonu vb.) sperm toplanıp dondurularak (kryoprezervasyon)
saklanması, kadın hastalarda yumurta hücrelerinin dondurularak saklanması, yumurtalık dokusunun
dondurularak (kryoprezervasyon) saklanması, evli kadın hastalarda embriyonun dondurularak
(kryoprezervasyon) saklanması vb. gibi Dünya tıp literatüründe yer alan yöntemler)] konusunda yeterli
bilgiye sahibim.
Hastalığımın durumunu da göz önüne alarak, kısırlık riskini kabul ediyor, kısırlık riskine karşı önlem
alınmasını istemiyorum. Kısırlık önlemi alınmadan kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulamalarının
yapılmasını kabul ediyor, kendi özgür irademle, herhangibir etki altında kalmadan onam veriyorum.
Önerilen işlem konusunda aydınlatıldığınızı, işlemi kabul edip etmediğinizi yazarak belirtiniz ve
imzalayınız:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Adı-Soyadı Hasta / Hasta Yakını Doktor/Hemşire Tanıklık eden Tarih-Saat İmza Notlar:
1. Hasta
18 yaşından küçük, bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi
yoksa onay vekili tarafından verilir.