Form W-8BEN - NN Hayat ve Emeklilik

Form
W-8BEN
( Revizyon Şubat 2014)
Hazine Bakanlığı
Milli Gelirler İdaresi
Amerika Birleşik Devletleri Stopaj Vergisi Ve Bildirimi İçin
Gerçek Lehtarın Yabancı Durum Belgesi (Bireyler)
OMB No. 1545-1621
Kişiler tarafından kullanılmak üzere. Kurumlar, Form W-8BEN-E’yi kullanmalıdır.
Bölüm referansları, Milli Gelirler Kanununa göre yapılmaktadır.
Form W-8BEN hakkındaki bilgiler ve buna ilişkin ayrı talimatlar www.irs.gov/formw8bene adresinde yer almaktadır.
Bu formu stopaj temsilcisine veya borçlusuna veriniz. IRS’ye göndermeyiniz.
Şu durumlarda bu formu kullanmayınız: Bunun yerine şu formu kullanınız:
• Birey değilseniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8BEN-E
• Bir Amerikan vatandaşıysanız veya yabancılar dahil olmak üzere ABD’de yerleşik biriyseniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9
• Gelirin ABD ile yapılan ticaret veya işle (kişisel hizmetler hariç) bağlantılı olduğunu iddia eden bir gerçek lehtarsanız . . . . . . . . W-8ECI
• Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilen kişisel hizmetler için ücret alan bir gerçek lehtarsanız . . . . . . . . . . . 8233 veya W-4
• Aracı olarak hareket eden bir kişiyseniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8IMY
Bölüm 1
Gerçek Lehtarın Kimliği (talimatlara bakınız)
1
Gerçek lehtar olan bireyin adı
2
3
İkamet adresi (cadde, bina veya daire no. veya posta teslimat güzergahı). Posta kutusu veya kişinin kendisinin bulunmadığı, ama adına
gönderim yapılabilecek bir adres kullanmayınız.
Vatandaşlık ülkesi
Ülke
Şehir veya kasaba, eyalet veya vilayet. Gerektiğinde posta kodunu ekleyiniz.
4
Posta adresi (yukarıda belirtilenden farklıysa)
Şehir veya kasaba, eyalet veya vilayet. Gerektiğinde posta kodunu ekleyiniz.
Ülke
5
ABD vergi kimlik numarası (Sosyal Güvenlik veya Vergi Kimlik Numarası), gerek
olması halinde (talimatlara bakınız)
6 Yabancı vergi numarası (talimatlara bakınız)
7
Referans numarası/numaraları (talimatlara bakınız)
8 Doğum tarihi (AA-GG-YYYY) (talimatlara bakınız)
Bölüm 2
9
10
Vergi Sözleşmesi Hakkı Talebi (sadece 3. kısmın amaçları doğrultusunda) (talimatlara bakınız)
Gerçek lehtarın, Amerika Birleşik Devletleri ve ilgili ülke arasındaki gelir vergisi sözleşmesi kapsamında . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ülkesinde yerleşik olduğunu onaylarım.
Özel oranlar ve koşullar (uygun olması halinde - talimatlara bakınız): Gerçek lehtar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .% stopaj talebinde bulunmak üzere
yukarıda 9. satırda belirtilen sözleşmenin ilgili Maddesinin hükümleri gereğince talepte bulunmaktadır (gelir türünü belirtiniz): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................................................................
Gerçek lehtarın sözleşme metninin şartlarını yerine getirme nedenlerini açıklayınız: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................................................................
Bölüm 3
Onay
Yalan beyan cezası kapsamında, bu formda bulunan bilgileri incelediğimi ve kendi bilgim ve inancım doğrultusunda gerçek, doğru ve tam olduğunu beyan ederim. Yalan beyan
cezası kapsamında ayrıca onaylarım ki:
• Bu formun ilişkili olduğu tüm gelirlerin gerçek lehtarıyım (veya gerçek lehtar olan kişi adına imza atmaya yetkiliyim) veya bu formu yabancı bir finans kurumunun lehtarı
veya hesap sahibi olan bir birey olarak kendimi belgelemek üzere kullanmaktayım.
• Bu formun 1. satırında belirtilen kişi bir Amerikan vatandaşı değildir,
• Bu formun ilişkili olduğu gelir:
(a) Amerika Birleşik Devletleri’nde bir ticaret veya iş yapılmasıyla etkin bir bağlantısı bulunmamaktadır,
(b) etkin bir bağlantıya sahip, ama yürürlükteki gelir sözleşmesi kapsamında vergiye tabi değildir, veya
(c) ortağın ortaklıktaki hissesi etkin bir şekilde gelirle bağlantılıdır,
• Bu formun 1. satırında adı belirtilen kişi, Amerika Birleşik Devletleri ve ilgili ülke arasında imzalanmış olan gelir vergisi sözleşmesi kapsamında formun 9. satırında
belirtilen sözleşme ülkesinde (bulunması halinde) yerleşik bir bireydir, ve
• Broker işlemleri veya takaslar kapsamında, lehtar talimatlarda tanımlandığı şekilde bir muaf yabancı kişidir.
Ayrıca, gerçek lehtarı olduğum geliri kontrol eden, alan veya emanetine kabul eden stopaj temsilcilerine veya gerçek lehtarı olduğum geliri dağıtabilecek veya ödemeler yapabilecek stopaj temsilcilerine sunulmasına izin vermekteyim. Bu formda yer alan herhangi bir onayın yanlış olması halinde, 30 gün içerisinde yeni bir form sunacağımı kabul
ederim.
Burayı İmzalayınız
..................................................................................................
Gerçek lehtarın (veya adına imza atma yetkisine sahip kişinin) imzası
İmzalayan kişinin adı
Kağıt Kullanımının Azaltılmasına Dair Kanun Bildirimi için ayrı talimatlara bakınız.
...............................
Tarih (AA-GG-YYYY)
Hareket edilen sıfat (form gerçek lehtar tarafından imzalanmadıysa)
Kat. No. 25047Z
Form
W-8BEN (Rev. 2-2014)