Sempatik Bloklar - Doç.Dr.Mert AKBAŞ, FIPP

SEMPATİK BLOKLAR
Dr.Mert AkbaĢ, FIPP
Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D
Sempatik Sinir Sistemi

Her bir spinal sinir; anterior (ventral) motor
kök ve posterior (dorsal) sensoryal kökün
birleşmesiyle oluşmuştur.

Spinal sinir intervertebral foramenden
çıkarak anterior ve posterior rami’ yi
oluşturur.

T1 - L2 Ventral kökten çıkan dallar beyaz
rami kominikanlar ile preganglionik
sempatik informasyonu sempatik
ganglionlara taşır.

Preganglionik hücre gövdeleri
intermediolateral kolumda lokalizedir.

Postganglionik sempatik sinirler de
sempatik gangliondan çıktıktan sonra gri
rami kominikanlar ile ventral köke dönerler.

Sempatik sinir sisteminde iki nörotransmiter
bulunur:
– Asetilkolin preganglionik lifler ve
postganglionik hücre gövdeleri ile aynı
zamanda ter bezlerindeki postganglionik
sinirlerin birleşiminde,
– Diğer tüm adrenerjik reseptörlerde de
norepinefrin bulunur.

Sempatik bloğun en uygun uygulama alanı
hastanın klinik durumuna göre değişir.

Diagnostik blok için en uygun lokalizasyon
sempatik zincirin bulunduğu alanlardır.

İşlem sonrası ağrının veya semptomların
geçmesi sempatik sistemin olaydan sorumlu
olduğunun göstergesidir.
Sempatik Nöral Bloklarla Ġlgili
Sorunlar





Lokal anesteziğin sistemik yayılımı
Sempatik olmayan liflere lokal anestezik etkisi
Sempatik blok etkisi-hastadaki sempatik
disfonksiyon derecesi uyumsuzluğu
Sempatik blok süresi-analjezi süresi ilişkisinin
bulunmaması
RSD den etkilenen ekstremitedeki katekolamin
konsantrasyonu-sempatik blok sonrasındaki ağrı
tedavisi ilişkisinin olmaması
Sempatik Blokların Tedavide Yer
Aldığı Nöropatik Ağrı Tipleri
Kompeks Rejyonal Ağrı SendromlarıCRPS (Tip I ve II)
 Fantom ektremite-güdük ağrısı
 Akut Herpes Zoster
 Santral ağrı
(spinal kord hasarına eklenen CRPS tip I)
 Kanser ağrısı (sempatik kaynaklı)

Sempatik Bloklar Gerekli mi?

Schott GD. Interrupting the sympathetic outflow
in causalgia and reflex sympathetic dystrophy. A
futile procedure for many patients. BMJ 1998;
316: 792-3.
‘Sempatik yolla oluşan ağrılarda sempatolitik
girişimler geçici veya kalıcı ağrı tedavisi
sağlayabilir’
Sempatik kaynaklı ağrı
nedir?
‘Sympathetically maintained pain-SMP
Sempatik efferent innervasyon veya dolaşan
katekolaminlerle oluşan ağrı
 Bulgular;

– Allodinia
– Yanıcı disesteziler
– Vazomotor instabilite
Sempatik kaynaklı ağrı
Herpes
zoster
Fantom ağrı
Nevraljiler
SMP
Metabolik
nöropatiler
CRPS
‘Sympathetically Maintained Pain’ SMP
Sempatik sinir veya ganglion blokları
Servikotorasik ganglionlar:
Beyin, menenksler, göz, kulak,
farenks, larenks, kafa derisi,
boyun, üst ektstremite
Torasik ganglionlar: Mediasten
içeriği, özofagus, trakea,
bronşlar, perikard, kalp, torasik
aorta, plevra, akciğer
Çöliak pleksus: GI traktus
(distal özofagus-transvers
kolonun ortası) karaciğer,
adrenaller, üreterler, abdominal
damarlar
Lumbar ganglionlar: Cilt ve alt
ekstremitenin damarları, böbrek,
üreterler, transvers kolon, testisler
Hipogastrik pleksus: İnen ve
sigmoid kolon, rektum, vajinal
fundus, mesane, prostat, prostatik
üretra, testisler, uterus ve overler
Ganglion impar: Perine, distal
rektum ve anus, distal üretra,
vulva ve vajenin distal 1/3’ü
Stellat Ganglion Bloğu

Stellat ganglion inferior servikal ganglion ve
birinci torasik ganglionun fusyonu ile oluşmuştur.

Komşuluklarını: medialde longus colli kası,
lateralde skalen kaslar, anteriorda subklavian arter,
posteriorda vertebral transverse proses ve
prevertebral fasya, ve inferiorda plevranın
posterior yüzü ile.

Baş ve boynun preganglionik aksonları T1
ve T2 ventral köklerden çıkarak beyaz rami
kominikanlar ile sempatik zincire katılarak
inferior (stellat), middle veya superior
servikal ganglionda sinaps yaparlar.

Üst ekstremitenin preganglionik aksonları
T2-T8 segmentlerinden çıkar, beyaz rami
kominikanlar ile sempatik zincire katılarak
T2,T1 ganglionlar veya inferior servikal
ganglionda sinaps yaparlar.
Endikasyonlar

Ağrı
– RSD, kozalji, post-herpetic nöralji, fantom
ekstremite ağrıları, Paget hastalığı,
malingniteler, post-radyasyon nörit, anjina

Vasküler Yetmezlikler
– Raynaud hastalığı, vazospasm, oklüzif ve
embolik hastalıklar, skleroderma

Diğer
– Hiperhidrozis, Meniere hastalığı ?
Kontrendikasyonlar
Antikoagülan tedavi
 İnfeksiyon
 Pnömotoraks (diğer tarafta)
 Yeni geçirilmiş kardiyak infarktüs (T1-T4)


Başarılı bloğun delilleri:
–
–
–
–
–
–
Horner sendromu
Nazal konjesyon
Yüzde anhidrozis
Üst ekstremitede vasküler genişlemeler
Sempatogalvanik refleksin olmaması
Termografik değşiklikleri

Komplikasyonlar :
–
–
–
–
–
Intraspinal injeksiyon
Intravaskuler injeksiyon
Pnömotoraks
Konvülzüyon
Laringeal ve frenik sinir paralizisi
T2-T3 Sempatik Bloğu

T2-T3’de gri rami kominikanlar aracılığı ile gelen
liflerden bazıları Stellat gangliona uğramadan
brakial pleksusa katılırlar ve üst ekstremitenin
distal kısımlarını inerve ederler (Kuntz’s fibers).

Stellat ganglion bloğunun yetersiz kaldığı
durumlarda üst ekstremitenin sempatik blokajında.

En önemli komplikasyonu pnömotoraks ve
intraspinal enjeksiyonlardır.
Çölyak Pleksus / Splanknik Sinir
Bloğu




Abdominal viseranın inervasyonu beyaz rami
kominikanların sempatik zincire katılmasıyla olur.
Viseranın nosiseptif informasyonu splanik sinirler
vasıtası ile iletilir.
T5-T12’den çıkan Preganglionik aksonlar
sempatik zincirden geçerek çölyak, aortikorenal ve
superior mesenterik ganglionda sinaps yaparlar.
Postganglionik sinirler kan damarlarına eşlik
ederek viseral yapılara katılırlar.
Greater splanchnic: T5-T9
(çölyak pleksus)

Lesser splanchnic: T10-T11
( çölyak ve aortikorenal pleksus)

Least splanchnic: T12
(aortikorenal pleksus)


Splanknik pleksus; medialde vertebral cisim,
lateralde plevra, ventralde mediastinumun
posterioru ve kaudalde de diyaframın krurası ile
sarılmış toplam volümü 10 mL olan dar bir
kompartmanda bulunur.

Çölyak pleksus aortanın ve epigastriumun
anteriorunda uzanır.

Diyaframa krusunun tam önünde lokalizedir ve
aortanın birkaç cm önüne ve lateralize olarak
çevresinde uzanır.

Endikasyonları:
Viseral ve kanser ağrıları:
–
–
–
–
–
–
Pankreas
Karaciğer
Mesane
Omentum
Mesenter
Mideden transvers kolona kadar olan intestinal
sistem
– Testis / over

Komplikasyonlar:
– Diyare
– Hipotansiyon
– Nörolitik ajanın yayılımı
» Lumbar pleksus, vasküler yapıların yaralanması vb..
–
–
–
–
–
–
Pnömotoraks
Vasküler yaralanma
Sinir hasarlanmaları
Nöroaksial injeksiyon
Duktus torasikus yaralanması
Parapleji
Lumbar Sempatik Blok

Sempatik sinir sistemi preganglionik ve
postganglionik efferent lifleri içerir ve derin
somatik yapılar, cilt ve viserayı inerve eder.

Lumbar sempatik zincir retroperitoneal alana sağ
ve sol kruranın altından girer ve vertebral cismin
anterolateral sınırında uzanır.

Ganglionların pozisyonu, büyüklüğü, ve sayısı
değişkendir.
– L2 alt, L3 üst, ve L4 orta *

Endikasyonlar:
–
–
–
–
–
–
–
–
RSD (CRPS I)
Kozalji (CRPS II)
Periferal vasküler hastalıklar (Raynaud, burger..)
Akut herpes zoster
Post herpatik nevralji
Fantom ekstremite ağrısı, güdük ağrıları
Hiperhidrozis
Alt ekstremite ve transvers kolona kadar olan GIS
kanserleri
– Pelvisteki yapılardan kaynaklanan viseral ağrılar

Komplikasyonlar:
–
–
–
–
–
–
Sırt ağrısı
İntravasküler enjeksiyon
İntratekal enjeksiyon
Diskitis
Renal travma ve üreter yaralanmalrı
Genitofemoral sinir veya lumbar pleksus
blokajı
Bloğun Değerlendirilmesi
Yüzey ısısının değerlendirilmesi (1-2oC)
 Sempatogalvanik refleksin olmaması (10-20
dk. sonra)
 Terleme testleri: Ninhidrin, cobalt blue,
starch iodine…
 Ağrının değerlendirilmesi

Hipogastrik Pleksus Bloğu

Hipogastrik pleksus aortik pleksusun, aortik
bifurkasyon altındaki retroperitoneal alanda
bulunan uzantısıdır.

L5-S1 vertebra ve bunların arasındaki
diskin önünde yerleşmiştir.

Common ve internal iliak arter, ven ve
ureter ile yakın komşuluktadır.

Pleksus çoğunlukla postganglionik sempatik
lifler ve afferent viseral ağrı liflerini içerir.

İnferior hipogastrik pleksus 2. , 3. ,ve 4.
sakral seviyeden parasempatik lifler alır.

Endikasyonları:
– İnen kolon, sigmoid kolon, rektum, vajina,
mesane, prostat, vulva, perine ve uterustan
kaynaklanan pelvik viseral ağrılarda.
– Pelvik bölge kanser ağrılarında

Komplikasyonlar:
–
–
–
–
–
İntravasküler enjeksiyon
İntraspinal enjeksiyon
Diskitis
Sinir kökü yaralanması
Üreter ve vasküler yapıların yaralanması
Ganglion İmpar Bloğu

Sempatik zincirin en son kaudaldeki
ganglionudur.

Sakrumun anteriorunda, tipik olarak
sakro-koksigeal bileşkenin ortasında yer
alır.

Endikasyonları:
– Perineal bölgenin viseral ve sempatik kökenli
ağrılarında.

Komplikasyonlar:
– Rektum yaralanması
– Nöritis / sinir kökü yaralanması
– Nörolitik ajanın yayılması

Kullanılan Teknikler:
– Lateral teknik
– Prone teknik
– Litotomi tekniği
AĞRISIZ
BĠR YAġAM
DĠLEĞĠ ĠLE…