Meme Hastalıklarında Görüntüleme

MEME HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME
Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık
Ülkemizde, meme kanseri kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra
ikinci sırayı almaktadır (15). ABD’lerinde yaklaşık her 8 kadından birinin yaşamı sırasında meme
kanseri tanısı alacağı ve 30 kadından birinin meme kanseri nedeniyle öleceği tahmin edilmektedir
(34). Meme kanserinden ölümlerin mamografinin ile tarama sonucunda azaltılabileceği çeşitli
randomize çalışmalarla gösterilmiştir (14, 21, 39).
Memenin değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntem mamografidir. Ultrasonografi
(US) mamografiye yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Manyetik rezonans
görüntülemeye de bu iki yöntemin yetersiz kaldığı bazı özel durumlarda başvurulmaktadır.
Mamografi
Mamografi endikasyonları başlıca iki grupta toplanmaktadır:
Tanı amaçlı mamografi: Memesinde kitle, akıntı, ağrı gibi yakınmaları ile hekime başvuran 30
yaşınnın üzerindeki kadınlara meme muayenesinden sonra öncelikle bilateral mamografi
yapılmalıdır (11).
Palpasyonda malign kitle lehine bulguları olan ve biyopsi yapılacak hastalara da biyopsi
öncesinde mamografi yapılmalıdır. Amaç kitlenin boyutlarını ve yapısını daha iyi tanımlamak, aynı
tarafta veya karşı tarafta beklenmeyen bir kanser odağını saptamak, ele gelmeyen yaygın
intraduktal bileşeni belirlemek olmalıdır. Tanı amaçlı mamografinin etkinliği için, mutlaka önce
meme muayenesi yapılmış olmalıdır ve tetkiki değerlendiren radyoloğa ayrıntılı bilgi verilmelidir.
Palpabl kitle hakkında bilgi verilirse üzerine radyoopak işaret konarak filmler alınabilir. Rutin
grafilerde kitle görülmüyorsa spot baskı veya tanjansiyel grafiler çekilebilir, US yapılabilir.
Meme koruyucu cerrahilerden sonra radyoterapi öncesinde, hasta mikrokalsifikasyonlarla
tanı almışsa rezidü kalsifikasyonların araştırılması amacıyla postoperatif mamografi alınmalıdır.
Radyoterapi bitiminden 6 ay sonra bazal mamografi çekilmeli, bundan 6 ay sonra inceleme
bilateral yapılmalıdır. Klinik bulgular gerektirmedikçe yıllık bilateral mamografilerle takibe devam
edilmelidir (9).
Tek duktusdan, spontan gelen kanlı veya seröz akıntısı olan, mamografi bulgusu olmayan
hastalara, duktus orifisinden iyotlu kontrast madde verilererek film çekilebilir. Galaktografi
özellikle standart major dukt eksizyonunda kaçırılabilecek periferik lezyonların saptanması
açısından yararlıdır. Ancak, negatif galaktografi malign patolojiyi ekarte ettirmez.
Tarama amaçlı mamografi: Mamografi meme kanserinin erken teşhisinde yararı
gösterilmiş tek görüntüleme yöntemidir. Tarama amaçlı mamografinin mortaliteyi ortalama %30
oranında azalttığı kabul edilmektedir (39). Bu oran, yılda bir yapılan taramayla, 50-59 yaş
grubunda %46’ya çıkmaktadır (14). US’nin tarama amaçlı kullanımı hastaya yarar sağlamadığı
gibi yalancı bir güven verebileceği için zarar da verebilir. Meme muayenesi olmadan
mamografinin duyarlılığı düşmektedir. Meme kanserlerinin %5-15’i mamografi bulgusu vermeden
muayenede ele gelebilir. Bu nedenle, tarama amaçlı mamografi öncesinde de fizik muayene
yapılmalıdır.
Tarama için 35-40 yaş arasında önerilen bazal mamografiden yararını gösteren veriler
olmadığı için vazgeçilmiştir. Değişik ülkelerde farklı uygulamalar olmakla birlikte Amerikan
Kanser Cemiyeti, Amerikan Tıp Birliği ve Amerikan Radyoloji Koleji tarafından mamografi ile
taramanın 40 yaşından itibaren yılda bir yapılması önerilmektedir. 40-49 yaş grubunda
mamografinin %25-30 oranında mortaliteyi düşürmesi beklenmektedir (14, 21).
Ailesinde meme kanseri olan yüksek riskli kadınlara ise, 25-35 yaş arasında başlamak üzere,
aylık kendi kendine meme muayenesi ve klinik meme muayenesinin yanısıra 6-12 ayda bir
mamografi önerilmektedir (16)
Mamografi Tekniği
Rutin mamografi incelemesi için meme sıkıştırılarak medilolateral oblik (MLO) ve
kraniokaudal (KK) grafiler çekilir. MLO grafi diğer projeksiyonlardan daha fazla meme
dokusunu görüntüler; özellikle üst dış kadranı, aksiller kuyruğu çok iyi gösterir. Bu grafi için
meme pektoralis majör kasının düzlemine paralel komprese edilir. X-ışını yönü memenin
süperomedialinden inferolateraline doğrudur. Gerektiği gibi çekilen bir MLO grafide pektoral
kas meme başı seviyesine kadar üçgen dansite şeklinde görülmeli, meme aşağı doğru sarkmamalı
ve dokularda üstüste binme olmamalıdır . KK grafide subareolar, santral ve medial meme
dokusu iyi bir şekilde görüntülenir. Her iki grafide de memeye yeterli kompresyon yapılmalı,
meme başı tam profilden görülmeli, ince lineer çizgiler keskin olmalı, küçük radyoopasiteler
ve mikrokalsifikasyonlar görülebilmelidir. Standart grafilerden sonra yalnız bir projeksiyonda
görülen dansitelerin gerçek olup olmadığını anlamak için ek grafiler alınabilir (mediolateral,
lateral kraniokaudal gibi). MLO ve KK grafilerde saptanan kalsifikasyonlar kalsiyum sütü
açısından şüphe uyandırırsa lateral grafilerle kesin yorum yapılabilir. KK grafide sınırları
belirsiz, tüy gibi kalsifikasyonlar tam lateral grafide şekil değiştirerek çizgisel hale geliyorsa,
çay fincanı şeklini alıyorsa kalsiyum sütü olarak değerlendirilir. Spot bası plağı ile şüpheli
küçük bir alana daha fazla kompresyon uygulanarak buradaki doku kalınlığı
azaltılır, dokuların birbirinden ayrılması sağlanır. Bu yolla kitle ile dokuların üstüste gelmesi
sonucunda oluşabilecek yalancı kitle görünümünün ayrımı sağlanır. Yalancı kitle görümümleri
spot grafide kaybolurken gerçek kitlelerin daha belirgin hale gelmesi beklenir. Ele gelmeyen kitle
kenarlarının incelenmesi biyopsi veya mamografi ile takip kararının verilmesini kolaylaştırır.
Kitle kenarlarını değerlendirmek için spot bası ile birlikte büyütme de yapılabilir . Büyütme
(magnifikasyon) grafileri ise anodun küçük fokusu ile meme- film mesafesi artırılarak çekilir ve
rezolüsyonu standart grafilerden daha iyidir. Büyütme grafileri özellikle
mikrokalsifikasyonların morfolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılır.
İki yönlü mamografide meme başına ortalama 3-4 mGy doz alınmaktadır (mean
glandular dose). Bir milyon kadına 40-74 yaş arasında yılda bir tarama yapıldığında fazladan
21.6 ölüme karşılık 18 900 ölümün engellenebileceği hesaplanmaktadır (14). Bu tahminler,
mamografik taramanın riskinin yararlarının yanında ihmal edilebilir olduğunu ortaya
koymaktadır.
Meme kanserlerinin mamografi ile erken tespitini etkileyen faktörlerin başında
mamografi kalitesi gelmektedir. Günlük, aylık ve daha uzun aralıklarla yapılan testlerle
mamografi kalitesinin standartlara uygunluğu kontrol edilmelidir. Teknik olarak yeterli
olduğuna karar verdikten sonra mamografide şüpheli lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır.
Gerçek bir lezyon olduğuna karar verildikten sonra lezyon analizine geçilmelidir.
Mamografik Değerlendirme
Meme involüsyonu ve yağ replasmanı 3. ve 4. dekadda başlar, menopozdan sonra hızlanır.
Meme dokusunun miktar, bileşim ve dağılımının farklılık göstermesi 'normal' mamografinin
büyük varyasyonlar göstermesine neden olur. Mamografinin tanı değeri memenin yapısına göre
değişir. Yağlı bir memede mamografinin duyarlılığı %100’e yaklaşır, meme parenkim ve
stromasından zengin dens bir memede ise tanı değeri düşer. Genellikle bilateral meme
parankiminin dağılımı simetriktir. Bu nedenle asimetrik dokunun algılanabilmesi için hastanın
yakınması tek taraflı olsa da bilateral mamografi çekilmeli ve iki taraf yan yana asılarak
değerlendirme yapılmalıdır. Yeni ortaya çıkabilecek bir lezyonun tespit edilebilmesi için
mutlaka varsa önceki yıllarda çekilmiş mamografilerle birlikte değerlendirilmelidir. En
güvenilir serilerde bile mamografınin yanlış negatiflik oranı %5-10’dur. Bunların bir kısmını
gerçekten mamografilerde görülmeyen mikroskopik kanserler, makroskopik olsa da mamografi
bulgusu olmayan kanserler, yerleşimi nedeniyle film üzerine projekte olmayan kitleler veya
dense meme yapısı nedeniyle görülmeyen kanserler oluşturmaktadır. Bazı durumlarda ise
mamografi ile görülebilen malign özellikte bir lezyon gözden kaçabilmekte veya benign olarak
yorumlanabilmektedir.
Mamografik değerlendirmede meme lezyonlarının doğru ve standart bir şekilde
tanımlanması, malign patoloji olasılığının belirlenmesi, klinisyene mamografi sonucu olarak net
bir mesaj verilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, 1993 yılında, Amerikan Radyoloji Kolleji
tarafından “Meme görüntüleme raporlama ve veri sistemi” (Breast Imaging Reporting and Data
System [BI-RADS]) geliştirilmiştir (2). BI-RADS başta kitle ve kalsifikasyonlar olmak üzere
mamografi bulgularını tanımlayarak malign patoloji kuşkusuna göre 5 kategoriye ayırmaktadır.
Bu değerlendirme kategorileri ile klinisyenlere anlaşılır, net bir mamografi sonucu verilmektedir.
KİTLELER
BI-RADS’de “kitle” tanımı iki değişik projeksiyonda yer işgal eden lezyon olarak
yapılmaktadır. Sadece bir projeksiyonda görülen bir lezyon “dansite” olarak tanımlanmaktadır.
Kitleler şekil, kenar, dansite özelliklerine göre eşlik eden bulgularla birlikte
değerlendirilmektedir. Kitlenin şekli yuvarlak, oval, lobüler veya düzensiz olarak tarif
edilebilir. Eğer kitle görünmüyor ama memenin normal yapısı bozulmuşsa, bir noktadan ışınsal
tarzda yayılan spikülasyonlar varsa veya parankim kenarında fokal retraksiyon izleniyorsa
“yapısal distorsiyon” tanımı kullanılmaktadır. Bir kitlenin kenarları keskin sınırlı, mikrolobüle,
çevre doku tarafından gizlenmiş, belirsiz- kötü sınırlı veya spiküle olabilir. Keskin sınırlı
kitleler çevre dokudan ani bir geçişle ayrılır ve invazyon lehine bulgu yoktur. Mikrolobüle
kenarlarda küçük ondülasyonlar bulunur. Sınırları belirsiz, keskin olmayan kitlelerin çevre
dokuya invazyonu olabilir. Spiküle kenarlar bir kitleden ışınsal tarzda yayılan düz çizgilerdir. Bu
lezyonlar için kullanılan “stellat” tanımı BI-RADS’da tercih edilmemektedir.
Kitlenin dansitesi çevre fibroglandüler doku dansitesi ile karşılaştırılarak belirtilir: yağ
içerebilir, düşük dansiteli, izodens veya yüksek dansiteli olabilir. Kitle boyutuna göre dansite
yüksekse malign patoloji olasılığı artmakla birlikte dansite tek başına belirleyici bir krit er
değildir, diğer özelliklerle birlikte dikkate alınmalıdır. Memenin yağ dokusu içeren keskin sınırlı
kitleleri hemen herzaman benign olup biyopsi veya takip gerekli değildir.
Keskin sınırları olan, yuvarlak, oval veya minimal lobüle kitleler:
Keskin sınırlı, yuvarlak veya oval bir kitlenin benign olma şansı yüksektir. Minimal lobüle
kitleler için de durum aynıdır; ancak lobülasyon arttıkça ve sınır keskinliği kayboldukça malignite
riski artmaktadır.
En sık görülen keskin sınırlı kitleler kist ve fibroadenomlardır. Her ikisi de çoğul, oval,
tek veya iki taraflı olabilir, sınırları çevre doku tarafından tamamen veya kısmen gizlenebilir.
Fibroadenomlar menopozdan sonra involüsyona uğrar ve kalsifiye olabilirler. Kaba “patlamış
mısır tarzındaki kalsifikasyonlar fibroadenomlar icin tanı koydurucudur . Az görülmekle
birlikte bazı kistlerin duvarında ince, çizgisel kalsifikasyon bulunabilir. Tipik kalsifikasyon
içermeyen keskin sınırlı kitlelerin kist veya solid yapılarına ancak US ile karar verilebilir.
Mamografide yağ içeren, keskin sınırlı kitleler her zaman benign olup biyopsi
gerektirmezler. Bunlar hamartom (fibroadenolipom), galaktosel, yağ kisti, meme içi lenf nodu
ve lipomlardır. Meme içi lenf nodları tipik olarak dış yarıda görülür ve çapları 1 cm'den
küçüktür. Yağlı hilusları nedeniyle merkezleri radyolüsen olur veya periferlerinde hiler çentik
görülür. Hamartomlar değişik miktarlarda fibroglandüler doku ve yağ içerirler, genellikle ince
bir kapsülleri bulunur. Yağ kistleri yağ nekrozuna bağlı gelişir ve ince duvarlı, radyolüsen
lezyon şeklinde görülürler, US kistik yapısını ortaya koyar. Medüller, müsinöz ve papiller
karsinomlar iyi sınırlı kitle şeklinde görülebilirler. Bazı duktal karsinoma in situ ve invazif
duktal karsinomlar, nadiren invazif lobüler karsinomlar iyi sınırlı olabilirler. Bu tip
kanserlerde spikülasyon yoktur veya skiröz kanserlere oranla daha belirsizdir. Çoğunda lezyon
kenarları kısmen de olsa keskin değildir. Büyütme grafileri mikrolobülasyonu veya spikülasyonu
göstererek tanıya yardımcı olurlar.
Meme dışı bir neoplazmın meme dokusuna metastazları genellikle iyi sınırlı, soliter nodül
(%85) şeklinde olur. En sık sırasıyla malign melanom, lenfoma ve lösemiler, over kanseri, yumuşak doku sarkomları, genitoüriner ve gastrointestinal maligniteleri memeye metastaz yapar.
Mamografide saptanan ve kesin benign olarak tanımlanabilen hamartom, yağ kisti gibi yağ
içeren kitleler ve kalsifik fibroadenomlar BI-RADS kategori 2 olarak tanımlanır ve takibe gerek
yoktur, tarama amaçlı mamografiye devam edilir. Mamografide görülen yuvarlak, oval, hafif
lobüle, keskin sınırlı lezyonlar BI-RADS kategori 3, büyük olasılıkla benign olarak tanımlanır.
Soliter bir kitle ilk kez tespit ediliyorsa US ile değerlendirilmelidir. US ile basit kist tanısı
konulan kitlelere ek bir inceleme gereksizdir. Kist içindeki ekolar genellikle protein içeriğine
veya hücresel debriye sekonder olabilir. Ekojenik içerik solid kitle şüphesi uyandırırsa kist
aspirasyonu yapılmalıdır. Aspirasyon sıvısı hemorajik değil ve kist aspirasyon sırasında kollabe
oluyorsa ek bir inceleme ve rutin tarama dışında takip gerekmez. Ancak sıvı hemorajik ise
veya kist içinde kalın septalar, mural kitle varsa biyopsi yapılmalıdır (6,11). Mamografide
saptanan keskin sınırlı kitle US ile çevre dokulardan ayırt edilemiyorsa mamografi özelliklerine
göre değerlendirilmelidir.
Mamografi ile tespit edilen, ele gelmeyen keskin sınırlı, kategori 3'e giren kitlelere izlem
önerilmektedir. Mamografi ile takip edilen 1403 keskin sınırlı kitlede malignite oranı %1.4
olarak tespit edilmiştir. Takip sırasında tanı alan kanserlerin %89.5'i evre 0 veya l olup klinik
gidip etkilenmemiş, lokal veya sistemik rekürrens olmamıştır (31). Bu nedenle büyük olasılıkla
benign, US'de benign özelliklere sahip solid kitlelere veya görülemeyen iyi sınırlı lezyonları
mamografi ile takibi önerilmektedir. En çok kullanılan takip protokolünde 6 ay sonra lezyon
tarafına mamografi yapılmaktadır, ikinci 6 ay sonunda bilateral mamografi ve daha sonra bir
veya iki kere birer yıl arayla bilateral mamografi çekilmektedir (6, 13).
Biyopsi yapılması önerilen, ele gelmeyen keskin sınırlı kitle büyüklüğü uzmanlara göre
değişmektedir. S. Feig tarafından l cm'den küçük kitlelere takip, 1-1,5 cm çapındaki kitlelere
takip veya biyopsi, 1.5 cm'den büyük kitlelere ise biyopsi önerilmektedir (12). Bazı uzmanlar ise
sınırları keskin kitleler büyük olsa da izlenebilir görüşünü savunmaktadır (32).
Mamografide saptanan asimetrik dansite malign özelliklere sahip değilse, normal
meme dokusu görünümünde ise ve palpasyon ve US bulguları normalse takip edilebilirler.
Kenarları spiküle, belirsiz, çevre doku tarafından gizlenmiş veya mikrolobüle olan
düzensiz kitleler :
Meme kanserleri duktal (%90) veya lobüler (%10) yapılardan kaynaklanmaktadır. Duktal
veya lobüler invazif meme kanserinin tanı koydurucu görünümü irregüler şekilli, spiküle
kenarlı ve yüksek dansiteli kitledir. Ele gelmeyen spiküler kitlelerin pozitif öngörü oranı %74
iken, bu rakam ele gelen spiküle kitlelerde % 100’e yaklaşmaktadır. Spikülasyonlar tümör çevre
dokuya yayılırken oluşan dezmoplastik reaksiyon sonucunda ortaya çıkar. Fibroglandüler
parankim tarafından gizlenen kitlelerin oluşturduğu minimal yapısal distorsiyon spot
kompresyon grafisi ile daha iyi gösterilebilir. Duktal karsinom ile karşılaştırıldığında invazif
lobüler karsinom meme dokusuna yaygın infiltrasyon gösterir, minimal doku reaksiyonu
oluşturur.Asimetrik dansite artışı, lobüle veya spiküle kitle şeklinde bulgu verebilir, nadiren
iyi sınırlı olabilir. Diffüz infiltrasyona rağmen mamografi bulgusu vermeyebilir. Tübüler
karsinom tipik olarak spikülasyon oluşturur ve böylece çapı l cm'nin altında iken tanı alabilir.
Spiküle kitleler BI-RADS kategori 5 olarak sınıflanırlar ve US’nin negatif olaması
değerlendirmeyi etkilemiyeceği için US gerekli değildir (11).
Spikülasyon oluşturan ve sık görülen benign lezyonlar radyal skar, sklerozan adenozis, cerrahi
sonrası skar, yağ nekrozu ve apsedir. Radyal skarın ve kompleks sklerozan lezyonlarm
histolojisinde sklerotik bir merkez vardır ve fibrozis bantları ışınsal dağılım gösterir. Radyal
skarın ortasında kitlelerde bulunan radyoopak merkez bulunmaz ve düzlemsel biçimi nedeniyle
bir grafide diğerinden daha iyi görülebilir. Bu bulgularla radyolojik tanı öngörülse de bazı
durumlarda birlikte tübüler karsinoma, duktal karsinoma in situ gibi malign patolojilerin
bulunabilmesi veya radyal skar gibi görülen kanserlerin olabilmesi kesin tanı için cerrahi
biyopsi gereklidir (1).
Cerrahiye sekonder skar tanısı için biyopsi öyküsü bulunmalı ve mamografide görülen
kitlenin yeri biyopsi lokalizasyonuna uymalıdır. Skarların çoğunluğu zamanla küçülselerde
bazıları stabil kalabilirler (özellikle radyoterapi alanında bulunanlar). Yağ nekrozunda spiküle
lezyonların ortasında radyolüsen odaklar bulunabilir. Meme hematomlarında genelde travma
öyküsü vardır ve deride ekimoz görülür. Hematomlar haftalar içinde küçülürler. Cerrahi skar
veya hematom düşünülen kitlelerde klinik veya mamografik olarak büyüme olursa biyopsi
yapılmalıdır.
Meme apseleri çoğunlukla genç, emziren kadınlarda areola altında şişlik ve duyarlılıkla
birlikte olur, mamografide keskin sınırlı veya sınırları belirsiz kitle şeklinde bulgu verebilirler.
Ancak, apse ön tanısı olan hastalara önce US yapılmalıdır. Meme US bulguları, klinik bulgularla
birlikte tanı koydurucudur. US’de apse bulguları yoksa, malign patoloji açısından şüphe
uyanırsa mamografi çekilmelidir.
Spiküle lezyon şüphesi varsa, malign patoloji olasılığı yüksek olduğu için lezyonun yeni
olmasına veya yıllardır var olup olmadığına bakılmaksızın biyopsi gereklidir. Yavaş büyüyen
kanserler bir süre stabil görünebilirler. Eğer cerrahi skar, hematom veya yağ nekrozu için yeterli
öykü ve klinik bilgi yoksa, spiküle bir kitle kısa aralılarla takibe alınmamalı, mutlaka biyopsi
yapılmalıdır (1, 11).
KALSİFİKASYONLAR
Kalsifikasyonlar mamografilerde seçilebilen en küçük yapılardır. Meme kanserinde
kalsifikasyonlar genellikle çok küçük olduğu için (mamografilerde 150-200 m)
mikrokalsifikasyon (MK) olarak tanımlanırlar. Meme kanserinde MK’ların varlığı ilk kez 1913’de
mastektomi dokusunda görülmüştür. MK’ların meme kanserinin tek mamografi bulgusu olabileceği
ise 1949 yılında Ukrayna’lı radyolog olan Leborgne tarafından bildirilmiştir. Palpe edilmeyen
meme kanserlerinin %40-50’sinin sadece MK ile tespit edilebildiği bilinmektedir (26).
Meme kalsifikasyonları mamografilerde çok sık rastladığımız bir bulgu olup, bunların
büyük kısmının kesinlikle benign olduğu söylenebilir ve ileri inceleme gerektirmez.
Kalsifikasyonların analizinde yerleşim, boyut, sayı, morfoloji, dağılım ve değişim özelliklerine
bakılır. Bu yolla tipik benign veya malign patoloji açısından çok anlamlı olanlar, yapısı ortada
kalanlar belirlenebilir; izlem veya biyopsi kararı verilebilir. Özellikle büyütme grafileri
kalsifikasyonların yapısını belirlemede yardımcı olur.
A. Yerleşim
MK’lar yerleşimine göre lobüler ve duktal olmak üzere iki grupta incelenebilir. Lobüler
kalsifikasyonlar lobül içindeki terminal duktullar (asinüs) içinde oluşurlar, duktulun iç kenarlarına
uyan düzgün kenarlı, yuvarlak biçimleri vardır. Bunların büyüklük, şekil ve dansiteleri benzerdir.
Çeşitli fibrokistik değişiklikler (adenozis, sklerozan adenozis, kistik hiperplazi ve lobüler hiperplazi
gibi) ve lobüler karsinoma in situ lobüler MK içeren durumlardır. Adenozisde kalsifikasyonlar
terminal asini içinde oluşurlar ve her iki memede simetrik dağılım gösterirler. Lobül içinde değişik
sayılarda asini olduğu için MK’lar dağınık gruplar içinde 5 veya daha fazla partikül içerirler.
Genellikle yuvarlak veya punktat, bazende amorf olurlar. Kenarları düzgün, irregüler veya belirsiz
olabilir. Kistik hiperplazide lobüler yuvarlak MK’lara ek olarak mikrokistler içinde sıvı kalsiyum
sütü bulunabilir (7).
Duktal MK’lar sıklıkla terminal duktlarda oluşurlar ve lobüler MK’lardan daha çok malign
patoloji açısından anlamlıdırlar. Duktal kalsifikasyonlar, sekratuvar tutulum, duktal hiperplazi ve
atipik duktal hiperplazi gibi benign durumlarda da görülebilirler. Mamografide duktal MK’lar
çizgisel düzende görülen, küçük, irregüler, kenarları çentikli, karışık çizgisel- punktat morfolojiye
sahip kalsifikasyonlardır (7, 13).
Duktal MK varlığında özellikle DKİS akla gelmelidir. DKİS tüm meme kanserlerinin
%15-20’sini oluşturur, fizik muayeneden çok mamografi ile tespit edilirler. Stomper’in 100
vakalık serisinde olguların %72’si sadece MK, %12’si ise MK ve nodül ile tanı almıştır (36).
DKİS’lar komedo ve nonkomedo (kribriform, mikropapiller ve solid) olmak üzere iki ana grupta
incelenebilir. MK’ların morfolojisine bakarak bu subtipler tahmin edilemez.
Komedokarsinomlarda dukt lümeni içindeki nekrotik debri içinde MK’lar oluşur. MK’lar,
pleomorfik ve heterojen granüler olabilirler veya duktusun şekli nedeniyle birleşip dallanan ve
duktus kalıbını çıkarır tarzda (casting) olabilirler, çizgisel veya segmental dağılım gösterebilirler
. Nonkomedo karsinomlar tipik olarak nekroz içermezler MK’lar cribriform boşluklarda,
yarıklarda sekresyon içinde oluşurlar, sıkı grup yapma eğiliminde olup çizgisel dağılım
göstermezler. DKİS’da tümörün hacmi MK’ boyutlarından daha fazla olabilir, duktus sistemi
boyunca MK ile görülenden daha uzağa gidebilir (38). Meme koruyucu tedavi planlanıyorsa
ayrıntılı magnifikasyon grafileri ile hastalığın yayılımı incelenmelidir. Özellikle nonkomedo
karsinomlarda tümörün periferik, aktif yayılan kısımlarında kalsifikasyon olmayabilir. DKİS,
invazif kanserlerle birlikte olabilir ve yaygın intraduktal komponent olarak adlandırılır. Bu
olguların meme koruyucu tedaviye uygunluklarına karar vermek çok güç olabilir. Şüpheli
kalsifikasyonların tamamının çıktığına emin olmak için çıkan dokunun filmi çekilmeli ve patolog
cerrahi sınırların temiz olup olmadığını bildirmelidir. Rezidü kalsifikasyon olup olmadığı cerrahi
sonrası mamografilerle, özellikle tümör yatağının magnifikasyonu ile değerlendirilmelidir.
B. Boyut
Meme kanserinde görülen kalsifikasyonlar genellikle 0.5 mm veya daha küçüktürler.
Kalsifikasyonların boyutları küçüldükçe malign olma olasılıkları artmaktadır. İrregüler MK’lara
eşlik eden büyük kalsifikasyonlar olsa bile biyopsi yapılmalıdır. Kalsifikasyonlar
değerlendirilirken içindeki en büyük değil, en küçük olanlar dikkate alınmalıdır. Bir kümedeki
kalsifikasyonların farklı şekil ve boyutlarda (pleomorfik) olması da kanser olasılığını
artırmaktadır . Adenozisde ve fibrokistik değişikliklerde de çok küçük partiküller olabilir ancak
yuvarlak- puktat olmaları, büyüklüklerinin homojen olmaları ve genellikle her iki memeye
dağılmaları ile tanınabilirler (22).
C. Sayı
MK’ların birim hacimdeki sayıları arttıkça kanser olma olasılıkları artmaktadır. Hemen her
memede bir-iki kalsifikasyonun bulunması ve MK’ların küme yapmasının malign patoloji lehine
kabul edilmesi nedeniyle, öncelikle kümeyi neyin oluşturduğu belirtilmelidir. Mutlak bir
minumum sınır olmasa da, kabul edilen genel görüşe göre 1 –2 cc hacimde görülen 5 veya daha
fazla kalsifikasyonun olması malign patoloji olasılığı artırmaktadır ve MK kümesi olarak kabul
edilebilir. Egan’nın serisinde kalsifikasyon ile tanı alan kanserlerin %84’ünde 10 taneden daha
fazla olup, 5’ten daha az kalsifikasyon içeren kanser bulunmamıştır (10). Morfolojisi çok süpheli
değilse (ince çizgisel, açılı, dallanan) 5 sayısı eşik kabul edilebilir (22).
D. Morfoloji
MK’ların değerlendirilmesinde en önemli kriter morfolojidir. Partiküllerin şekilleri ve şekil
ve boyutlarındaki heterojenite etyolojinin tahmin edilmesinde önemlidir. Meme kanserlerinde
görülen MK’lar, intraduktal kanserin irregüler nekrozu sonucunda oluşmaları nedeniyle kenarları
düzensizdir. Duktus yerleşimli olmaları nedeniyle, özellikle komedo karsinomlarda kenarları
düzensiz, V-Y şekline dallanan çizgisel, “casting” şeklinde MK’lar görülür. Sekretuvar tutulumda
düzgün kenarlı, iğne gibi, çizgisel (intraduktal) veya ortaları boş, kalın çubuk gibi (periduktal)
kalsifikasyonlar görülür . Ancak, bazen benign sekretuvar kalsifikasyonları, çizgisel malign
kalsifikasyonlardan ayırt etmek zor olabilir.
Nonkomedo karsinomlarda , sekresyonun birikimi sonucu oluşan MK’lar genellikle daha az
karakteristiktir, özellikle bir MK kümesi farklı şekil ve boyutta (pleomorfik) kalsifikasyonlardan
oluşuyorsa ise şüphenilmelidir. Mikropapiller veya kribriform paternde ince granüler MK’lar, solid
paternde ise kaba granüler MK’lar görülebilir. Şekil ve büyüklükleri homojen, düzgün kenarlı,
yuvarlak MK’lar ise genellikle benign olup, fibrokistik değişikliklerde görülürler.
E. Dağılım
BI- RADS’a göre kalsifikasyonların dağılımı 4 ana başlıkta incelenebilir:
a) Grup veya küme: 2 cc’lik hacimde birden fazla kalsifikasyon olduğu zaman kullanılır. Kanser
kalsifikasyonları genellikle tek bir hücreden kaynaklanıp , duktus ağında yayılmamış
kalsifikasyonlar genellikle küme yaparlar ve bir merkezi vardır . Geleneksel olarak malign
patoloji açısından şüpheli anlamında kullanılsa da küme yapan kalsifikasyonlar malign ya da
benign olabilirler. Adenozis, periferik dukt papillomu, hiperplazi küme yapan kalsifikasyonların
nedeni olabilirler.
b) Çizgisel : Kalsifikasyonlar çizgisel bir hat üzerinde dizili ise çizgisel dağılımdan bahsedilebilir,
dallanma noktaları olabilir. Kanser riski yüksektir
c) Segmenter: Dağılımında meme başına doğru yönelme, üçgenimsi biçim olabilir. Bu tip dağılım
endişe verici olup, kalsiyum depozitlerinin bir duktus veya dallarında biriktiğini gösterir. Memenin
bir lob veya segmentinde multifokal yerleşimli kanser olasılığını artırır . Segmenter
kalsifikasyonlara sahip olguların yaklaşık dörtte üçünde kanser saptanır .
d) Bölgesel: Geniş bir meme dokusu hacmine yayılmış olup dukt dağılım paternine uymazlar.
e) Yaygın/ Saçılmış: Bütün meme dokusuna yayılmış kalsifikasyonlardır. Kanser çoğunlukla tek bir
dukt segmentinde olduğu için, diffüz dağınık kalsifikasyonlar hemen her zaman benigndir.
Nadiren bir segment çok yaygın olabilir veya komedokarsinom bir çok dukt dallarını tutabilir ve
yaygın MK’lar görülebilir. Özellikle, fibrokistik değişikliklerde iki taraflı, saçılmış MK’lar görülür.
F. Değişim
Yuvarlak MK’lardan oluşan kümeler hemen herzaman benign olup kısa aralıklarla takip
edilebilir. Ancak morfolojisi malign patoloji açısından orta derecede veya çok şüpheli olan
kalsifikasyonlar için stabil olmaları benign bir durumun göstergesi değildir, 8-63 ay (ort 25 ay)
stabil kalan 105 kalsifikasyonun %25’i malign çıkmıştır.
Daha önceki mamografilerde olmayan, yeni saptanan veya öncekilere göre miktarında artış
saptanan grup yapan veya çizgisel, segmenter dağılım gösteren kenarları düzensiz, çizgisel,
dallanan, pleomorfik kalsifikasyonlara mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Benign kalsifikasyonlar bazen
kendiliklerinden kaybolabilir. Ancak, malign kalsifikasyonlar tedavisiz kaybolmazlar.
BI-RADS’e göre tipik benign kalsifikasyonlar-kategori 2 şunlardır :
a) Deri kalsifikasyonları: ortası lüsen, poligonal kalsifikasyonlar yağ bezi
kalsifikasyonlarıdır.
b) Damar kalsifikasyonları: tipik olarak tren rayı şeklinde birbirine paralel iki çizgi
şeklinde görülürler.
c) Kaba ve patlamış mısır şeklinde kalsifikasyonlar: çoğunlukla dejenere fibroadenomlarda
görülür.
d) Kalın çubuk şeklindeki kalsifikasyonlar: sekretuvar hastalığa sekonderdir, duktus
lümeni içinde veya duvarında olabilirler, dallanma gösterirler.
e) Yuvarlak kalsifikasyonlar .
f) Lusent merkezli kalsifikasyonlar: bunlar ve yuvarlak kalsifikasyonlar kalın duvarlı
kalsifikasyonlar olup, cerrahi, radyoterapi, duktal ektazi veya yağ nekrozuna sekonder
gelişebilirler.
g) Yumurta kabuğu veya halkasal kalsifikasyonlar, boş bir kürenin etrafını saran yuvarlak,
ince, rim tarzında kalsifikasyonlardır.
h) Kalsiyum sütü küçük mikrokistlerin içinde çöken kalsiyuma bağlıdır, lateral grafide
menisküs veya çay fincanı şeklinde seviye verirler. KK grafide ise sınırları daha belirsiz, çamur
gibi görülebilirler.
i) Sütürel kalsifikasyonlar
j) Distrofik kalsifikasyonlar
k) Punktat kalsifikasyonlar
Memenin bir segmentine lokalize, partiküllerin tamamı yuvarlak, oval olan MK kümesi,
her iki memeye rastgele saçılmış çok sayıda yuvarlak-oval MK kümeleri BI-RADS’a göre büyük
olasılıkla benign- kategori 3 olarak değerlendirilebilir ve takip edilebilir. 6. ayda kalsifikasyon
tarafına, 12. ve 24. aylarda bilateral mamografi yapılır (26, 33).
Amorf veya belirsiz kalsifikasyonlar, sıklıkla yuvarlak veya tüy gibi, bulanık
kalsifikasyonlardır. Yeterince küçük veya belirsiz görünümde olup spesifik, biçimsel sınıflandırma
yapılamaz. Bu grup BI-RADS’da şüpheli-kategori 4 kabul edilmektedir. Bunların da malign olma
riski %20-37 olarak bildirilmiştir (5) .
BI-RADS’a göre pleomorfik veya heterojen kalsifikasyonlar (granüler) ve ince çizgisel
veya ince çizgisel dallanma (casting) gösteren MK’lar büyük olasılıkla malign kalsifikasyonlarkategori 5 olarak sınıflandırılmaktadır.. Pleomorfik MK’ların %41’i, ince çizgisel vaya dallanma
gösteren MK’ların %81-92’si malign kalsifikasyonlardır (3, 39). Kategori 4 ve 5 kalsifikasyonlarda
doku tanısı elde edilmelidir.
Meme görüntülemesinde ultrasonografi
US, seçilmiş vakalarda mamografiye ilave olarak kullanıldığında yararlı bir görüntüleme
yöntemidir, ancak tarama amacıyla etkinliği gösterilememiştir. US, mamografiyi yorumlayan
hekim tarafından, bir veya iki memenin taranması yerine mamografik olarak şüpheli alanın
ve/veya palpabl bir anormalliğin incelenmesi amacıyla yapılmalıdır. İnceleme sırasında
mamografilerle korelasyon kurulmalıdır. US, tek başına mikrokalsifikasyonları tespit edemez
ve yağlı veya karışık dokuya sahip memelerde küçük, solid kitleleri gösteremez. Çoğunluğu
palpabl olan meme kanserlerinde yapılan çalışmalarda US'nin ortalama %20.7 oranında yanlışnegatif sonuçlar verdiği ortaya konmuştur (19). Mamografilerle tespit edilen ele gelmeyen
meme kanserlerinin önemli bir kısmını gösteremediği saptanmıştır. Ayrıca, benign solid nodüller
nedeniyle yanlış pozitifliği de yüksektir. Dens memeli, semptomu olmayan 587 kadında US ile
tespit edilen 80 solid kitlenin hiçbirinin kanser olmadığı belirlenmiştir (30). Bu nedenlerle US
tarama yöntemi olarak kullanılmamalıdır.
Meme US endikasyonları:
1. Kist- solid kitle ayrımının yapılması: Meme görüntülemede US’nin en önemli yeri
mamografide tespit edilen keskin sınırlı veya sınırları meme parenkimi tarafından
gizlenen veya palpasyonda bulunan kitlelerin kistik veya solid yapısının
belirlenmesidir. US ile %90-100 doğrulukla kist tanısı konabilir. US ile kist- solid
ayrımı kesin olarak yapılamıyorsa US klavuzluğunda aspirasyon tapılmalıdır. US
yapılması gereken en küçük kitle nedir sorusunun yanıtı lezyonun yeri, memenin
büyüklüğü- yapısı ve US donanımın tipine göre değişmektedir. Küçük memelerde 2-3
mm çapındaki bir kist US ile tespit edilebilirken yağlı memelerde mamografide
rahatlıkla görülen 2 cm çapındaki bir kist veya solid kitle US ile çevre dokulardan
ayrılamayabilir.
2. Dens meme paterni nedeniyle mamografide görülmeyen palpabl kitlelerin
araştırılmasında: Normal fibroglandüler dokular mamografide kitleleri kısmen veya
tamamen gizleyebilir. Mamografide dens, heterojen meme paterni varsa ve palpabl bir
kitle görülmüyorsa, şüpheli bölgeye US yapılmalıdır. US, mamografide görülmeyen
palpabl meme kanserlerinin bir kısmını gösterebilir. Palpabl olup US bulgusu vermeyen
malign patolojiler olabilir. Bu nedenle, fizik muayenede kanser şüphesi yüksekse,
mamografi ve US ile tespit edilemeyen kitlelere biyopsi yapılmalıdır.
3. Yerleşimi nedeniyle mamografide görülemeyen kitlelerin değerlendirilmesi: Nadiren,
zayıf hastalarda periferde kalan palpabl palpabl kitlelerin görüntü alanına yerleştirilmesi
mümkün olmaz. Özellikle sternuma yakın kitleler, alt katlantıdaki lezyonlar filmin
görüntü alanına girmeyebilir. Bu durumda US ile şüpheli bölge incelenmelidir.
4. Genç hastalarda, gebe veya laktasyonda olan hastalarda palpabl kitlelerin
araştırılması: 30 yaşın altında palpabl kitlesi olan bir kadında ilk görüntüleme yöntemi
olarak US kullanılmalıdır (6, 19). Bu yaş grubunda kistlerin fazla olması, malign
patoloji olasılığının düşük olması ve genç kadınlarda memelerin daha fazla radyasyona
duyarlı olduğunun düşünülmesi nedeniyle önce US tercih edilmektedir. Eğer kitle kist
ise mamografiye gerek yoktur. Ancak, kitle solid veya US ile görülemiyorsa
mikrokalsifikasyonların ve diğer malign patoloji bulgularının araştırılması için
mamografi gereklidir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda palpabl kitlelerin araştırılmasına
mamografi ile başlanmalı, gerekirse US eklenmelidir (6, 19).
Gebelerde ve laktasyonda olan hastalarda önce US yapılmalı, gerekirse mamografiye
başvurulmalıdır.
5. Apse tanısı: Klinik bulgular apse oluşumu lehine ise US apse kavitesini göstermek
için iyi bir yöntemdir. Klinik bulgular ve US bulguları ile apse tanısı konabilir.
Mamografi bulguları US bulguları kadar tanı koydurucu değildir. Ayrıca, apse kliniği
olan bir hastada mamografi çekimi ağrılı olacaktır. Ancak US’de apse lehine bulgu
yoksa, solid kitle varsa mamografi çekilmeli, malign patoloji açısından hasta
araştırılmalıdır.
6. Girişimsel yöntemlerde klavuz olarak: US, ince iğne aspirasyonları, kalın iğne
biyopsiler ve preoperatif tel ile işaretlemelerde başarı ile kullanılmaktadır.
US incelemesi yapılırken Ameriken Radyoloji Kolejinin (ACR) önerdiği noktalara uyulmalı,
7 MHz’den büyük frekanslı lineer transdüser kullanılmalı, lezyonun kadranı, saat yönü ve
meme başına uzaklığı belirtilmeli, en büyük boyutları ölçülmelidir (4) . US’de basit kist
keskin sınırlı, ince duvarlı olup içinde eko izlenmez, anekoikdir. İçlerinde ince septumlar
görülebilir. Genellikle arkalarında akustik güçlenme görülür, komprese edilebilir.
Mamografide görülen bir dansite veya palpabl kitle US’de basit kist olarak görülüyorsa ileri
bir inceleme vaya izleme gerek yoktur. Kist duvarı irregülerse, içinde debri veya kalın
septumlar varsa, intrakistik kitle varsa komplike kist olarak tanımlanır. Komplike kistlerin
ayrıcı tanısında intrakistik papillom, intrakistik karsinom, kavitasyon gösteren invazif
karsinom akla gelmelidir. Bu nedenle, komplike kistler aspirasyonla değerlendirilmelidir.
Kistlerin içlerinde berrak, sarı, yeşil sıvı bulunur Kist içeriği hemorajik değilse ve kist
tamamen kolabe oluyorsa, intrakistik kitle süphesi yoksa rutin taramaya devam edilir. Ancak,
kist içeriği hemorajikse sıvı sitolojik incelemeye gönderilmeli ve sonuç benign gelse de
eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. İnce septumlar genellikle önemli değildir ancak, kalın
septumlar, kalın kist duvarı veya intrakistik kitle histolojik tanı gerektirir.
US’de anekoik olmayıp yağ dokusuna oranla izoekojen, hipoekojen veya hiper ekojen
kitleler çoğulukla solid kitlelerdir. Bazen, yoğun, proteinli sıvı, kolesterol kristaller veya
hücresel nedeniyle kist US’de solid görünümde olabilir, kist-solid ayrımı yapılamayabilir.
Renkli Doppler incelemesinde kitle içinde akım görülürse solid olduğu söylenebilir. Kitle
içinde akım yoksa kist olasılığı daha yüksek olmakla birlikte hipovasküler bir kitle de olabilir.
Bu vakalarda yakın takip, aspirasyon veya biyopsi gereklidir (19).
US’de solid kitle, ekojenitesinin yanısıra şekil ve kenar özellikleri, çevresinde doku
reaksiyonu (halo), içinde kalsifikasyon varlığı, arkasında akustik gölge veya güçlenme olması,
yüksekliğinin sağ-sol çapına oranı ile değerlendirilir. Kitlenin hareketli veya fikse olması,
kompresyonla şekil değiştirilmesi araştırılır (37).
Kenarları düzensiz, mikrolobüle veya spiküle, yüksekliği sağ-sol çapından fazla, belirgin
hipoekojen, arkasında akustik gölge bulunan, punktat kalsifikasyonlar içeren, duktuslara
yayılımı saptanan şekilsiz kitlelerin malign olma olasılığı yüksektir. Bazı malign
infiltrasyonlarda sınırları belirli bir kitle görülmez, akustik zayıflama tek kanser bulgusu
olabilir. Kalsifik veya fibrotik fibroadenomlarda, duvarında kalsifikasyon bulunan kistlerde,
kitle arkasında akustik zayıflama görülebilir. Bunlar keskin sınırlı olmaları ile malign
kitlelerden ayırt edilebilirler. Kitle içinde mikrokalsifikasyonların bulunması malign patoloji
olasılığını artırır, makrokalsifikasyonlar fibroadenomlar için tanısaldır. Ancak, kalsifikasyon
şüphesi varsa mutlaka mamografi ile değerlendirilmelidir.
Malign kitle özellikleri taşımayan, keskin sınırlı, yüksekliği sağ-sol çapından az, hareketli,
homojen, solid, yuvarlak- solid kitlelerde benign patoloji olasılığı yüksektir.. Ayrıca, benign
kitlelerin arkasında akustik güçlenme, yan kenarlarında çizgisel gölgelenme olabilir. Ancak,
hipoekoik kitlelerin değerlendirilmesinde, hiçbir sonografik malign patolojiyi kesin ekarte
ettirmez. US’de solid olan kitleler mamografi ve fizik muayene bulguları ile birlikte
değerlendirilmeli, mamografi veya US’de veya muayenede malign patoloji lehine bulgu varsa
biyopsi yapılmalıdır. Sadece US’de saptanan ve malign patoloji lehine bulgusu olmayan,
mamografide görülmeyen, ele gelmeyen, küçük hipoekoik nodüller çoğunlukla benign meme
patolojilerine ait olup US ile takip edilebilirler (17).
Meme incelemesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
Teknik gelişmelerle birlikte, MRG meme kanserinin saptanması, tanısı ve
evrelendirilmesinde ümit vadeden bir görüntüleme yöntemi hale gelmiştir. Literatürde klinik,
mamografik ve ultrasonografik olarak saptanamayan ancak MRG ile gösterilebilen bir çok meme
kanseri mevcuttur. İnvazif duktal kanserlerin görüntülenmesinde MRG duyarlılığı %100’e
yaklaşmıştır. Ancak bazı invazif duktal karsinom, invazif lobüler karsinom, tubüler karsinom ve
DKİS olgularında MRG ile yanlış-negatif sonuçlar bildirilmiştir. DKİS tanısında duyarlılığı %40100 arasında değişen oranlarda saptanmıştır (39, 40). Sadece MRG ile tespit edilebilen DKİS’lar da
mevcut olmakla birlikte, erken dönemde mikrokalsifikasyonlarla bulgu vermeleri nedeniyle
mamografi, DKİS’ların saptanmasında ve mikrokalsifikasyonların ayrıcı tanısında temel
görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir. MRG'nin başlıca kullanım yerleri şunlardır (28,
35, 39).
1. Meme protezlerinin değerlendirilmesi: MRG protez rüptürünü gösterme açısından duyarlılığı
%94, seçiciliği %97 kadar yüksek olup, mamografi ve US'den daha üstündür (28). Klinik olarak
rüptür şüphesi varsa mamografi ve US yapılmadan MRG yapılabilir.
Silikon protez rüptüre intrakapsüler veya ekstrakapsüler olabilir. İntrakapsüler rüptür en sık
görülen rüptür olup, elastomer kabuğun rüptürü sonucunda fibröz kapsül dışına çıkmayan
silikon sızıntısı olur. MRG’de implant içinde düşük intensiteli eğrisel çizgiler görülür ve bu
görünüm “nilüfer belirtisi” olarak tanımlanır. Nilüfer belirtisi intrakapsüler rüptür için en
güvenilir bulgudur (28). En iyi silikonun parlak, elastomer kabuğun siyah görüldüğü MRG
sekanslarında görülür. Subkapsüler çizgiler, anahtar deliği, burun belirtileri intrakapsüler
rüptürün indirekt bulgularıdır. Elastomer kabuğun normal katlantıları intrakapsüler rüptür ile
karıştırılmamalıdır. Ekstra kapsüler rüptürde elastomer kabuğun ve fibröz kapsülün her ikisinin
de rüptürü sonucunda meme dokusu içine silikon geçişi olur. Nilüfer belirtisi, ekstrakapsüler
rüptürlerde de çoğunlukla görülür. Fibröz kapsül dışındaki silikon birikintileri en iyi silikonun
parlak, meme parenkiminin ve yağ dokusunun siyah olduğu MRG sekanslarında tespit edilir.
MRG, ek olarak protezli hastalarda palpasyonda kitle şüphesi olduğunda, proteze ait bir
problem veya gerçek kitle ayrımının yapılmasında mamografi ve US’nin yetersiz kaldığı
durumlarda kullanılabilir.
2. Meme kanserinin evrelendirilmesi: Meme koruyucu cerrahi planlanan hastalarda multifokal
veya multisentrik odakların tespiti cerrahiyi etkiliyecektir. Mamografinin dense meme yapısı
nedeniyle yetersiz kaldığı durumlarda ek odakların belirlenmesinde MRG yararlı olabilir. MRG
çalışmalarında klinik ve mamografi bulgusu olmayan ancak MRG ile tespit edilen multifokal
veya multisentrik kanser oranı %16-37 olarak bildirilmiştir (39). Ancak, benign lezyonların ve
hatta normal meme dokusunun kontrast madde tutması değerlendirmeyi güçleştirmektedir.
Sadece MRG ile tespit edilen şüpheli odaklara MRG klavuzluğunda işaretleme veya biyopsi
yapılmalıdır. Meme kanseri evrelendirmesinde MRG kullanılacaksa MRG uyumlu işaretleme
veya kor biyopsi sistemlerinin elde olması gerekmektedir. Bu sistemler henüz geliştirilme
aşamasında olup satışı yapılmamaktadır.
Aksillasında adenokarsinom metastazı olan ve dense meme parenkimi nedeniyle
mamografinin yetersiz kaldığı vakalarda kanser odağının tespiti açısından MRG yararlı olabilir.
Bu hastalarda mamografilerde %0-56 oranında ele gelmeyen kanser odağı tespit
edilebilmektedir. MRG ile ise %75-86 oranında primer meme kanseri tespit edilebilmektedir
(39).
3. Kanser tedavisi sonrasında takip: Meme koruyucu cerrahi yapılmuş ve radyoterapi almış vakalarda, mamografi ve US'nin negatif olduğu veya ortada kaldığı durumlarda rekürrens şüphesi
yüksekse MRG yardımcı olabilir. Bu açıdan MRG’nin duyarlılığı %93-100, seçiciliği %88-100
olarak bildirilmiştir (27). Ancak, radyoterapiye bağlı kontrast madde tutulumu tedavi sonrası 18
aya kadar görülebilmektedir. Bu nedenle, MRG’nin erken dönemde yararı olmayabilir.
Fizik muayene, mamografi veya US’de rekürrens şüphesi varsa MRG’nin negatif olması
durumunda biyopsiden vazgeçilmemelidir. Meme koruyucu tedavi yapılan hataların izleminde
mamografi, gerekirse US kullanılmalı, MRG’ye bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda
başvurulmalıdır. MRG’nin rutin izlemde bilinen bir yeri yoktur.
4. Meme kanseri taraması: Cerrahiye sekonder distorsiyonlar nedeniyle veya kanser riski
yüksek olup dens meme görünümü nedeniyle mamografik değerlendirmenin güç olduğu
vakalarda MRG önerilebilir. Aile öyküsü, kişisel öyküsü veya genetik analiz nedeniyle meme
kanseri geni açısından yüksek riskli kabul edilen 192 semptomsuz kadında yapılan bir
çalışma MRG’nin mamografi ve US’den daha duyarlı olduğunu göstermiştir (24). MRG’nin
invazif kanseri ve muhtemelen DKİS’yu göstermede duyarlılığı yüksek olmakla birlikte
tarama yöntemi olarak etkinliği bilinmemektedir. Bu nedenle, yüksek riskli hastalar dışında
tarama amaçlı kullanılmaması gerekmektedir (39).
5. Şüpheli mamografi veya fizik muayene bulgularının ayrıcı tanısı: Mamografide benign ve
malign lezyon görünümlerinin çakışması, mamografi sonucunda biyopsi önerilen vakalarda
malign patoloji oranlarının düşük kalmasına (%10-40) neden olmaktadır. MRG’de lezyonların
kontrast tutulum kinetikleri ve morfolojilerindeki farklılıklar değerlendirilerek benign- malign
ayrımı daha spesifik olarak yapılabilir. Lezyon ayrıcı tanısına yönelik araştırmalar sürmekte
olup, MRG cihazlarındaki ve görüntüleme paremetrelerindeki farklılıklar nedeniyle üzerinde
anlaşılmış belirli değerlendirme kriterleri mevcut değildir. Dinamik tetkiklerde, intravenöz
paramanyetik (Gd-DTPA gibi) kontrast madde verildikten sonra, hızlı, 3 boyutlu sekanslar
tekrarlanarak zamana göre şüpheli bölgenin kontrast tutulum (boyanma) kinetikleri
incelenmektedir. Çeşitli çalışmalarda malign lezyonlarda kontrast madde verilmesinden sonra
ilk 1- 2 dakika içinde hızlı intensite artışı ve erken yıkanma (wash-out) saptanmıştır (8, 23).
Benign lezyonlarda ise sinyalde daha yavaş, progresif artış olduğu, kontrast yıkanmasının
olmadığı bildirilmiştir. Ancak, benign ve malign lezyonların boyanma kinetiklerinde
çakışmalar gözlenmiştir. Optimum değerlendirme için, kontrast tutulum kinetiklerinin yanısıra
morfolojik özellikler de dikkate alınmalıdır. İrregüler, spiküler sınırlar, çevresel boyanma
gösteren kitle, bölgesel boyanan bir alan, duktuslarda boyanma malign patoloji lehine
bulgulardır. Düzgün veya lobüle sınırlar, çok az boyanan veya hiç boyanmayan kitle,
boyanmayan septumları olan kitle, yamalı parenkim boyanması benign patolojiyi düşündüren
özelliklerdir.
Mamografide saptanan şüpheli bir bulguya (kitle, asimetrik dansite, parenkim distorsiyonu
gibi) yönelik olarak MRG yapıldığında, MRG bulguları mamografi bulgularıyla
karşılaştırılmalı, MRG’de anormallik yoksa mamografi bulgularına göre karar verilmelidir.
MRG’de saptanan bir bulgu varsa bunun mamografide izlenen şüpheli lezyona mı, yoksa
rastlantısal bir bulguya mı ait olduğuna karar verilmelidir. MRG seçiciliği artırmakla birlikte
negatif öngörü değerinin %100 olmaması nedeniyle doku tanısının yerini alamaz, bu nedenle
benign- malign ayrımında kullanımı sınırlı kalmaktadır. Palpasyon bulguları malign patoloji
lehine olan durumlarda MRG dahil olmak üzere bütün görüntüleme yöntemleri negatif olsa da
biyopsi yapılmalıdır (39).
Ayrıca, duyarlılığı ve seçiciliği yüksek stereotaktik ve US klavuzluğundaki biyopsilere oranla,
MRG’nin maliyet etkinliği tartışmalıdır.
Ele gelmeyen meme lezyonlarının tanısı
Mamografik taramanın yaygınlaşması ile palpabl olmayan ve malign patoloji açısından süpheli
lezyonların sayısı artmıştır. Bu lezyonların doku tanısı için çeşitli radyolojik yöntemler
klavuzluğunda cerrahi biyopsi öncesi işaretleme veya perkütan biyopsi yapılmaktadır.
Cerrahi biyopsi öncesi işaretleme
Ele gelmeyen lezyonların açık biyopsi öncesi yerinin belirlenmesinde klavuz yöntem olarak en
fazla mamografi ve US kullanılmaktadır. Gerek duyulursa BT, MRG veya galaktografi de
kullanılabilir. US’de görülen ve yeterine büyük kitleler US klavuzluğunda işaretlenebilir. Ancak, ele
gelmeyen lezyonların önemli bir kısmını mikrokalsifikasyonların ve US bulgusu vermeyen
kitlelerin oluşturması nedeniyle mamografi klavuzluğuna US’den daha çok başvurulmaktadır.
İşaretlemede en çok tercih edilen materyal tel-iğne sistemidir. Steril boya ve karbon tek
başlarına veya tel ile birlikte kullanılabilir.
İşaretlemelerden önce hastanın mamografileri ve US bulguları radyolog tarafından yeniden
gözden geçirilmeli, kullanılacak yöntem, iğnenin giriş yeri planlanmalıdır. İşaretleme cerrahiden
kısa bir süre önce yapılmalıdır. Kraniokaudal ve mediolateral oblik filmlere ek olarak tam lateral
film çekilerek lezyonun yerine tam olarak karar verilmelidir. Mamografi eşliğinde işaretlemede en
çok, rutinde kullanılan mamografi cihazına takılan koordinatlı, delikli veya pencereli bası plakaları
tercih edilmektedir. İğnenin giriş yeri, lezyonun cilde en yakın olduğu bölgeden olmalıdır. İğnenin
girişi kraniokaudal, kaudokranyal, mediolateral veya lateromedyal yönde olabilir. Hasta oturur iken,
memeye planlanan iğne giriş yönüne göre delikli plaka ile baskı yapılarak film alınır. Filmde
lezyonun bulunduğu delik ve koordinatlardan , iğne tam dik olarak memeye batırılır. Çekilen
grafide iğnenin yeri uygunsa iğne memede iken delikli plaka çıkarılarak rutinde kullanılan bası
plakası takılır ve ilk pozisyona tam dik pozisyonda grafi çekilir. Bu grafiye göre iğnenin deriliği
ayarlanır, iğne ucu istenilen lokalizasyonda iken içinen tel geçilirilir. Tel ucu iğnenin ucuna gelince,
tel sabit tutularak iğne geri çekilir. İşlem sonrasında kranyokaudal ve lateral grafiler alınarak
lezyonun tele göre yerleşimi görülmelidir. Optimum işaretleme için tel ucunun lezyonda 1 cm’den
daha yakın olması gerekldir. Hastada birden fazla şüpheli lezyon varsa, birden fazla işaretleme
yapılabilir. Ancak, bu durumda olanak varsa perkütan biyopsi tercih edilmelidir.
Mikrokalsifikasyonlar nedeniyle işaretleme yapılıyorsa ve bunların tamamının çıkarılması
hedefleniyorsa kalsifikasyonları çevreleyecek şekilde birden fazla tel yerleştirilebilir.
Cerrahi biyopsi sırasında, çıkarılan dokunun mamografi cihazında grafisi çekilmeli, işaretlenen
lezyonun çıktığına emin olunmalı, çıkmamışsa rezeksiyona devam edilmelidir. US eşliğinde yapılan
işaretlemelerden sonra da çıkarılan dokuda işaretlenen kitle gözlenmezse veya palpe edilmezse, US
ile dokuda kitle araştırılabilir.
Mamografi eşliğindeki işaretlemelerden sonra yapılan cerrahi biyopsilerde lezyon kaçırma
oranı ortalama %2.5, kanser kaçırma oranı ise ortalama %2 olarak bildirilmiştir. Lezyon boyutunun
10 mm’den küçük olması, çıkarılan dokunun 10 cm3 veya daha küçük olması, aynı memede birden
fazla lezyona işaretleme yapılması ve telin lezyon içinden geçmemesi, lezyon kaçırma nedenleri
olarak bildirilmiştir (20).
Delikli veya pencereli plaka ile işaretlemenin avantajı, pahalı cihazlara gereksinim olmadan
uygulanabilmesidir. İşlem komplike olmayıp kolay öğrenilebilir. Yaklaşım göğüs duvarına paralel
olduğu için de US klavuzluğunun tersine pnömotoraks gelişme riski yoktur.
Sterotaktik sistemler esas olarak perkütan biyopsi için geliştirilmiş olup, işaretlemede
birinciye dik ikinci düzlemde telin derinliğinin ayarlanması problemlidir. Bu yöntemde
ulaşılabilen doğruluk delikli kompresyon plağı kullanılarak yapılan işaretlemeye göre daha
düşüktür. Birkaç milimetrelik bir derinlik hatası, kompresyon kaldırıldıktan sonra büyük bir
hataya (1-2cm) neden olabilir. İğne tam lezyon içinde olsa da, iğnenin içinden geçirilerek
bırakılan tel ucu memenin kompresyon düzlemine dik olarak yerleştirildiği için kompresyon
kaldırılırken hareket edebilir, bu sırada istenilenden daha yüzeyel bir noktaya yerleşebilir.
Genellikle doku elastisitesinden kaynaklanan telin yukarı doğru çıkmasını en aza indirgemek için
iğne ucunun hesaplanan hedef noktanın daha derinine yerleştirilmesi önerilmektedir (18).
Stereotaktik sistemler pahalı olup, mamografi çekimi yapılan her hastanede
bulunmamaktadır. Ayrıca, işlem delikli plaka kullanıma oranla daha komplike olup öğrenme
süreci daha uzun sürmektedir.
Perkütan biyopsiler
Perkütan biyopsi cerrahi biyopsiye oranla daha hızlı, daha az invazif ve daha ucuz olup daha
az doku çıkarıldığı için memede daha iyi kozmetik sonuç vermektedir. Benign lezyonu olan
kadınlarda cerrahi biyopsi ihtiyacını azaltmakta ve kanserli hastalarda cerrahi işlem sayısını
düşürmektedir.
Perkütan biyopsi en çok kategori 4 (şüpheli) lezyonlara uygulanmaktadır. Malign patoloji
oranının yaklaşık %33 olduğu bu kategoride perkütan kalın iğne biyopsi sonucu benign patolojiyi
gösteriyorsa ve mamografi bulgularıyla uyumluysa cerrahi biyopsiye gerek kalmaz. Kategori 5
(büyük olasılıkla malign) lezyonu olan hastalarda ise tanısal cerrahi biyopsinin yerini alabilir,
hastaya yapılan cerrahi işlem sayısı azalabilir. Sterotaktik 14 G otomatik kalın iğne biyopsisi ile
spiküle kitlelerde %77, kategori 5 kalsifikasyonlarda %42 oranında cerrahi biyopsiye gerek
kalmadığı bildirilmiştir (25). Perkütan biyopsilerin kategori 3 (büyük olasılıkla benign)
lezyonlardaki yeri tartışmalıdır. Bu kategoride en iyi yaklaşım izlem olmakla birlikte bazı
durumlarda biyopsi düşünülebilir: izlemin coğrafi veya sosyal nedenlerle mümkün olamayacağı
durumlarda, gelecekte gebelik, mamoplasti planlayan hastalarda veya tanımlanan lezyon nedeniyle
aşırı derecede endişe duyan hastalarda perkütan biyopsi yapılabilir. Ayrıca, ipsilateral meme kanseri
tespit edilmişse ve meme koruyucu tedavi planlanıyorsa kategori 3 lezyonlara biyopsi planlanabilir.
Perkütan biyopsiler çoğunlukla ele gelmeyen lezyonlara yapılmakla birlikte , derin yerleşimli,
hareketli palpabl veya palpasyonu net olmayan kitlelere de yapılabilir.
Mamografide tespit edilen bütün lezyonlara özel olarak geliştirilmiş stereotaktik sistemlerle
perkütan biyopsi yapılabilir. US klavuzluğu ise çoğunlukla US’de görülebilen kitlelerin
biyopsisinde kullanılır. Stereotaktik görüntüleme rutin mamografi çekiminde kullanılan cihazlara
eklenen “add-on” sistem veya sadece biyopsi için kullanılan “prone” masa ile yapılabilir. Her iki
sisteminde dijital olanları veya mamografi filmi kullananları mevcuttur. Dijital biyopsi sistemleri
işlemin hızlı yapılabilmesi nedeniyle büyük kolaylık sağlamaktadır. Hastanın yüzüstü yattığı ve
işlemleri direkt olarak gözlemediği stereotaktik pron masalar, hastanın oturduğu ve işlemlerin her
aşamasını izlediği “add-on” ünitelere oranla daha kullanışlıdır. Hastanın yatar pozisyonda olması
hareketi azaltmakta ve vazovagal senkopu önlemektedir. Ayrıca, masa altında daha geniş bir
çalışma alanı mevcuttur.
Stereotaktik yöntemde planlanan iğne giriş yerine uygun meme sabit bir pozisyonda komprese
iken tüpe açı verilerek (+20o ve –20 o) yanyana iki görüntü çekilir. Görüntüler üzerinde lezyon
üzerine konan işaretler ve referans noktalarının yardımıyla lezyon koordinatları hesaplanır. Bu
hesaplama sistemlerin çoğunda cihaz tarafından yapılır. İğne uzunluğuna göre iğne tutucu kısım elle
veya otomatik olarak hareket ettirilir, istenilen koordinatlara ulaştırılır.
Doku örneği ince iğne, otomatik kalın iğne veya vakumlu biyopsi sistemi ile alınabilir.
Ele gelmeyen lezyonların ince iğne aspirasyon biyopsilerinde (İİAB) yetersiz materyal
oranının yüksek olması (ortalama %34 olması) önemli bir sınırlamadır. Stereotakstik İİAB’leri US
klavuzluğunda yapılanlara oranla daha fazla yetersiz olmaktadır. Kalsifikasyonların tanısı da
kitlelere oranla daha problemlidir. Bu nedenle, perkütan biyopsi için daha büyük doku alabilen
araçlara ihtiyaç duyulmuştur.
İlk çalışmalarda otomatik tabanca ile alınan kalın iğne biyopsilerin cerrahi biyopsi ile % 67-96
uyum gösterdiği saptanmıştır. En iyi sonuçlar 14 G, uzun kesi yapan iğnelerle en az 5 kez örnek
alındığında elde edilmektedir. Ancak, otomatik tabanca ile biyopsi yapıldığında her parça için
iğnenin yeniden memeye yerleştirilmesi gerekmekte, birden fazla parça alındığında sonraki
parçalarda meme dokusu yerine daha çok kan gelmekte, kalsifikasyonların ve küçük lezyonların
örneklenmesi güç olabilmektedir. Kompleks histolojiye sahip lezyonların (DKİS ve invazif
karsinoma, atipik duktal hiperplazi ve DKİS gibi) tanısında atomatik kalın iğne biyopsisi yetersiz
kalabilmektedir (25).
Vakumlu biyopsi (Mammotome) sisteminde 14G veya 11G özel iğne memeye stereotaksi
veya US klavuzluğunda yerleştirildikten sonra, otomatik tabancalardaki gibi ateşlemeye gerek
kalmadan biyopsi yapmak mümkündür. Kesilen doku iğneyi memeden çıkarmadan vakum
yardımıyla iğne içinden geriye çekilip çıkarılmakta ve böylece iğnenin tek sefer yerleştirilmesiyle
çok sayıda örnek alınabilir. Vakum nedeniyle iğne ateşleme yolu üzerinde olan dokudan başka,
iğne komşuluğundaki dokular da çıkarılabilmektedir. Ayrıca, vakum iğneye biyopsi sırasında ve
sonrasında kavitedeki kanı aspire etmekte kullanılmaktadır. Vakumlu biyopsi sistemi ile otomatik
14 G kalın iğnelere oranla daha fazla sayıda ve daha büyük parçalar almak mümkündür. Vakumlu
biyopside başlangıçta 14G iğneler kullanılmış, sonraki çalışmalar 11G iğnelerle sonuçların daha iyi
olduğunu göstermiştir. Daha fazla miktarda doku çıkarılması, bazı patolojilerde vakumlu biyopsiye
kor biyopsiye oranla bazı üstünlükler sağlamaktadır. Kor biyopsi ile kalsifikasyonlar %86-94
örneklenirken, vakumlu biyopsi ile bu oran %95-100’e çıkmaktadır. Atipik duktal hiperplazi hatalı
tahmini (underestimate) 14 G kalın iğne ile %20-56 iken, 11G vakumlu iğne ile %11-27’dir. DCIS
hatalı tahmini ise kor biyopsi ile %18-35 iken, 11G vakumlu iğne ile %4-15’dir (25). Ayrıca, kor
biyopsisnin yapılamadığı, ince memelerdeki yüzeyel lezyonlara vakumlu iğne ile girilebilir.
Hedeflenen lezyon küçük olup tam çıkarılırsa vakumlu iğne ile yerine klip yerleştirilebilir.
Perkütan biyopsilerden sonra patoloji sonuçları görüntüleme bulgularıyla karşılaştırılmalı,
arada uyumsuzluk varsa biyopsi (perkütan veya cerrahi) tekrarlanmalıdır. Yeterli doku
çıkarılmamışsa veya patolog daha geniş örnekleme öneriyorsa cerrahi biyopsi yapılmalıdır.
Perkütan biyopsi sonucu ADH veya filloides tumor lehine gelirse cerrahi biyopsi gereklidir. Radyal
skar, papiller lezyonlar, atipik lobüler hiperplazi ve lobüler karsinoma in situ olgularında perkütan
biyopsiden sonra cerrahi biyopsinin yeri üzerinde fikir ayrılıkları mevcuttur.
Perkütan biyopsilerde kanser kaçırma oranı başlangıçta ortalama %7.2 bildirilmiş, son
yayınlarda ise %1.2-1.9’a düşmüştür (25). Bu nedenle, perkütan biyopsi sonucunda radyolojik
bulgularla uyumlu benign tanı konursa, hastanın izlemi gereklidir. İzlemde üzerinde anlaşılmış bir
protokol olmamakla birlikte ilk kontrol 6. ayda yapılabilir.
KAYNAKLAR
1. Adler DD. Mammographic evaluation of masses. RSNA Categorical Course in Breast Imaging
1995; 107-116.
2. American College of Radiology (ACR) Illustrated Breast Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS). Third Edition. Reston (VA): 1998.
3. Baker JA, Kornguth PJ, Floyd EA. Breast imaging reporting and data system standardized
mammograph lexicon: Observer variability in lesion description. AJR 1996; 166:773-778.
4. Baker JA, Soo MS. Breast US: Assessment of technical quality and image
interpretation. Radiology 2002; 223:229-238.
5. Berg WA, ArnoldusCL, Teferra E, Bhargavan M. Biopsy of amorphous breast calcifications:
Pathologic outcome and yield at stereotactic biopsy. Radiology 2001; 221:495-503.
6. Bassett LW. Imaging of breast masses. Radiol Clin North Am 2000; 38:669-691.
7. de Paredes ES. Radiographic breast anatomy: Radiologic signs of breast cancer. RSNA
Categorical Course in Physics 1994; 35-46.
8. Demirkazık FB. MR imaging features of breast lymphoma. Eur J Radiol 2002; 42:62-64.
9. Dershaw DD. Evaluation of the breast undergoing lumpectomy and radiation therapy. Radiol Clin
North Am 1995; 33:1147-1160.
10. Egan RL, McSweeney MB, Sewell CW. Intramammary calcifications without an associated mass
in benign and malignant diseases. Radiology 1980; 137:1-7.
11. Evans WP. Breast masses. Radiol Clin North Am 1995; 33:1085-1108.
12. Feig SA. Breast masses, mammographic and sonographic evaluation. Radiol Clin North Am 1992;
1:67-92.
13. Feig SA. Mammographic evaluation of calcifications. RSNA Categorical Course in Breast
Imaging 1995; 93-105.
14. Feig SA. Hendrick RE. Risk, benefit and controversies in mammographic screening. RSNA
Categorical Course in Physics 1999; 99-107.
15. Fırat D, Hayran M. Cancer statistics in Turkey and in the world, 1990-92; 63.
16. Hoskins KF, Stopfer JE, Calzone KA, ve ark. Assessment and counseling for women with a family
of breast cancer. JAMA 1995; 273:577-585.
17. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Sonography. In: Diagnostic breast imaging.
Stutgart- NewYork: Thieme, 1997; 91.
18. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Preoperative localisation. In: Diagnostic breast
imaging. Stutgart- NewYork: Thieme, 1997; 115.
19. Jackson VP. The current role of ultrasonography in breast imaging. Radiol Clin North Am 1995;
33:1161-1170.
20. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy: Why do we fail? Radiology 1997;
204:677-684.
21. Kopans DB. Mammography screening and the controversy concerning woman aged 40-49. Radiol
Clin North Am 1995; 33:1147-60.
22. Kopans DB. Analyzing the mammogram. In: Breast Imaging 2nd . Philadelphia, Lippincott 1998;
315-338.
23. Kuhl CK, Mielcarek P, Klaschik S ve ark. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time
course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999; 211:101-110.
24. Kuhl CK, Schmutzler RK, Leutner CC, ve ark. Breast MR imaging screening in 192 women
proved or suspected to be carriers of a breast cancer susceptibility gene: preliminary results.
Radiology 2000; 215:267-279.
25. Liberman L. Clinical management issues in percutaneous core breast biopsy. Radiol Clin North
Am 2000; 38:791-807.
26. Monsees BS. Evaluation of breast microcalcifications. Radiol Clin North Am 1995; 33:1109-1121.
27. Muuller RD, Barkhausen J, Sauerwein W, Langer R. Assessment of local recurrence after breastconserving therapy with MRI. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:408-412.
28. Orel SG. MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2000; 38:899-913.
29. Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for detection, diagnosis and staging of breast
cancer. Radiology 2001; 220:13-30.
30. Sickles EA. Benign breast lesions: Ultrasound detection and diagnosis. Radiology 1984; 151:467470.
31. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: Results in 3184
consecutive cases. Radiology 1991; 179:463-468.
32. Sickles EA. Non-palpable, circumscribed, noncalcified solid breast masses: Likelihood of
malignancy based on lesion size and age of patient. Radiology 1994; 192:439-442.
33. Sickles EA. Management of probably benign breast lesions. Radiol Clin North Am 1995;
33:1123-1130.
34. Smith R. The epidemiology of breast cancer. RSNA Categorical Course in Breast Imaging 1995;
7-20.
35. Stelling CB. MR imaging of the breast for cancer evaluation. Radiol Clin North Am 1995; 6:11871204.
36. Stomper PC, Connolly JL, Myer JE, Harris JR. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected
with mammography: analysis of 100 cases with radiologic-pathologic correlation. Radiology
1989; 172:235-241.
37. Stravros AT, Thickman D, Rapp CL ve ark. Solid breast nodules: Use of sonography to distinguish
between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196:123-134.
38. Sewell CW. Pathology of benign and malignant disorders. Radiol Clin North Am 1995; 33:10671080.
39. Tabar L, Vitak B, Chen HH ve ark. The Swedish two-county trial twenty tears later. Radiol Clin
North Am 2000; 4:625-651.
40. Viehweg P, Lampe D, Buchmann J, Heywang-Kobrunner SH. In situ and minimally invasive
breast cancer: morphologic and kinetic features on contrast-enhanced MR imaging. MAGMA
2000; 11:129-37.