Kitap Siparişi ve Örnek Sayfalar

SAYGI’nın
TEMEL
TIBBİ PARAZİTOLOJİ’si
YAYINLANDI
 Kitap bedelinin (20,00 ) Erciyes Üniversitesi’nin Ziraat Bankası Kayseri Merkez
Şubesi’ndeki hesabına yatırılması gerekmektedir.
Şube kodu : 00159
Hesap No : 400 63600 5001
IBAN
: TR38 0001 0001 59400 63600 5001
 Dekonta “kitap satış bedeli” notu yazılmalıdır.
 Dekontun [email protected] adresine mail atılması veya kütüphaneye
fakslanması gereklidir.
 Kitap adı, iletişim adresi ve tercih ettiğiniz kargo şirketinin adı [email protected]
adresine mail atılmalıdır.
 Kargo şirketi belirtilmezse PTTkargo ile anlaşmalı olarak gönderilecektir.
Tel: +90 352 207 66 66 - 10414
Fax: 0 352 4377622
ÖNSÖZ
E
Yıllar içerisinde hızlı bir gelişim gösteren, 2015 Nobel Tıp ödülünün de verildiği alan olan
Tıbbi Parazitoloji zamanla oldukça geniş bir bilim alanı haline gelmiştir. Değişen dünyada değişen çevre ve konak koşulları doğrultusunda önem kazanan parazitler, yeni tanı yöntemleri
ve yeni uygulamalar bilimsel doğrularda değişmelere yol açmıştır. Buradan hareketle hem temel bilgileri aktarmak hem de değişimleri takip etmek üzere birçok bilim insanı çok kıymetli
eserler vermiştir. Bunlardan biri de Tıbbi Parazitoloji öğretimine yıllarını vermiş hocamız sayın
Prof. Dr. Gülendame Saygı’nın kaleme aldığı “Temel Tıbbi Parazitoloji” kitabıdır. Elinizdeki bu
eser; sayın hocamızın engin deneyim ve birikimlerinin yeni anlayış ve bilgiler ışığında güncellenmiş halidir.
PL
Tıbbi Parazitolojinin temel unsurları ve biraz da klinik yönlerinin gözden geçirildiği bu kitabın iki temel hedefi vardır: Biri, lisans ve lisansüstü öğrencilere kısa ve güncel bilgi kaynağı
sağlamak; diğeri ise TUS’a hazırlanan öğrenciler ile bu alanda bilgiye ihtiyacı olan uzman ve
diğer laboratuvar personeline yardımcı olmaktır.
Kitaptaki bölümler titizlikle gözden geçirilmiş, güncellenmiş ve yeni gelişmelerle genişletilmiştir. İçerikteki zenginleştirmeler yanında; temel kilit bilgiler kullanılabilir tablolar halinde
verilmiş, önemli kavramlar şekillerle özetlenmiştir. Bu şekilde birden fazla sunuş tekniği bir arada kullanılarak (düz metin, tablo ve şekiller, akıllı köşeler, kavrama soruları vb.) farklı öğrenme
yöntemlerine sahip tüm kişilere ulaşılması hedeflenmiştir. Diğer taraftan; kısa özetler, klinik ilişki
tabloları, konuların pekiştirilmesi için kavrama soruları, ileri araştırma ve okumalar için de kaynaklar listesi oluşturulmuştur.
M
Yaşadığı zamana iz bırakan hocalarımızdan sayın Prof. Dr. Gülendame Saygı’nın önce bireysel çabaları ile; sonra kendi arzu ve istekleri doğrultusunda bizim birikim ve deneyimlerimiz
ile harmanlanarak ortaya çıkarılan eser “Saygı’nın Temel Tıbbi Parazitolojisi” adıyla okurların hizmetine sunulmuştur. Azami titizlikle farklı formatta hazırladığımız bu eserin, başta parazitoloji
bilim alanımız olmak üzere Türk Tıbbına faydalı olması ümidi ile...
SA
iii
Prof. Dr. Süleyman YAZAR
Prof. Dr. Salih KUK
Doç. Dr. Özlem MİMAN
Ocak-2016
iii
Tıbbi Parazitolojide Temel Prensipler
Tablo 1.1. Tıbbi önemi olan parazitler
Kamçılılar
Protozoa
Chromista
Aile
Metamonada
Parabasala
Percolozoa
Euglenozoa
Amipler
Sporozoanlar (Apicomplexa,
Coccidia)
Silyalılar
Bigyra
Nemathelminthes
Platyhelminthes
Arthropoda
PARAZİTER HASTALIKLARIN
İSİMLENDİRİLMESİ
Entamoeba, Acanthamoeba, Balamuthia
Toxoplasma, Plasmodium, Babesia,
Cryptosporidium, Cyclospora
Balantidium coli
Blastocystis sp. (subtype 1-33)
Ascaris, Ancylostoma, Necator,
Enterobius, Trichinella, Trichuris,
Strongyloides, Dracunculus
Trematodes, Cestodes
Crustaceans, Spiders, Insecta, True bugs,
Chelicerata, Pentastomida
PL
Metazoa
(Animalia)
Organizma
Giardia, Chilomastix
Dientamoeba, Trichomonas
Naegleria
Leishmania, Trypanosoma
SA
M
Parazitlerin neden oldukları hastalıklara, genel
olarak, parazitoz denir. Parazitoz ektoparazit veya
endoparazit tarafından oluşturulmasına göre farklı isim alır. Ektoparazitin neden olduğu parazitoza
enfestasyon, endoparazitin neden olduğuna ise
enfeksiyon denir. Parazitozların etken paraziti
belirterek isimlendirilmesinde ise, parazitin cins
isminin sonuna –iosis eki getirilir. Bu eklerden
–iosis yerine –iasis de kullananlar vardır. Bu, Türkçe olarak –iyoz halini de alabilir. Örneğin, ascariosis = askariyoz (hastalığın hangi Ascaris türüne
bağlı oluştuğunun belirtilmesi gerektiğinde de
ascariosis lumbricoides denir) gibi.
PARAZİTLİĞE UYUM
Parazitlerde parazitik hayata uyumla ilgili bazı
farklılaşmalar görülür. Bu farklılaşma derecesi
parazitliğin tipiyle ilgilidir ve en ileri şekillerine
zorunlu parazitlerde rastlanır. Protozoonların Apicomplexa şubesinde belirgin bir hareket organelinin bulunmaması, solucanlardan sestodların
sindirim sisteminin olmaması gibi. Bazı parazit
gruplarında da boy, özgür yaşayan akrabalarına
kıyasla uzamıştır. Örneğin, özgür yaşayan yuvarlak solucanlar (nematodlar) çıplak gözle zor görülebilen büyüklükte iken, Ascaris lumbricoides 35
cm’ye hatta 50 cm’ye, Dracunculus medinensis ise
1 m’ye ulaşmaktadır.
8
E
Alem
Parazitik hayata uyumun temelinde biyokimyasal
değişiklikler bulunduğundan, metabolizmaları
yönünden parazitler az veya çok derecede konağına bağımlı olan canlılardır. Bu, belli metabolik
yolların kaybı ve bu kayıpların konak tarafından
karşılanması anlamına gelmektedir. Aslında bu
metabolik farklılık, paraziter hastalıkların tedavisinde insan yönünden büyük bir avantaj sağlar.
Parazitlerde, parazitlikle ilgili değişimlerde bazı
sistemler körelir ya da tümüyle kaybolurken üreme sistemi çok gelişmiştir. Bunun nedeni neslin
devamını sağlamaktır. Parazite göre konak vücudu mikroçevre, konağın içinde bulunduğu ortam
ise makroçevre’dir. Parazit, bir mikroçevreden
(konaktan) çıkıp, ikinci mikroçevreye (yeni konak)
ulaşmaya çalışırken, makroçevrenin etkisiyle nesil
kaybına uğrar. Bu kaybı telafi etmek ve neslinin
devamını sağlamak için, parazitin üreme potansiyeli çok artmıştır.
Parazitlerdeki üreme potansiyeli, aşağıdaki yollardan bir veya birkaçı aracılığıyla artar:
a) Poliembriyoni: Neslin devamını garanti altına
almak için, tek bir zigottan birden fazla döl oluşması durumudur. Poliembriyoni, protozoonlarda
eşeysiz çoğalma, helmintlerde ise tomurcuklanma şeklinde görülür. Protozoonlarda, bir zigottan
çok sayıda sporozoitin oluşması ve şizogoni poliembriyoni örnekleridir. Tomurcuklanma ise sestodların erişkin dönemlerinin boyun bölgesinden
halkaların oluşmasında ve trematod ile sestod lar-
SA
M
PL
E
Protozoonlar
Şekil 2.12. Entamoeba histolytica’nın hayat döngüsü ve patolojisi
40
karaciğer yerleşimi için aynı şey pek söylenemez.
Bağırsak dışı amoebiosisi çocuk ve yaşlılara kıyasla
genç erişkinlerde, homoseksüellerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir.
mek; laboratuvar ayağında uygun tanı yöntemleri
kullanılarak ve deneyimli kişilerce numune incelenmesini sağlamak prevalansı için daha sağlıklı/
geçerli veriler elde edilmesini sağlayacaktır.
Ülkemizde hem sessiz hem de akut seyreden
amoebiosis olguları görülmektedir. Yapılan tarama sonuçlarına ve olgu bildirimlerine göre farklı
gruplarda E.histolytica prevelansı %0-18 arasında
değişmektedir. Yüzdeler arası farklılığın altında
daha çok yanlış pozitif/yanlış negatif olguların
yattığı düşünülmektedir. Tanının klinik ayağında
parazitozu akla getirmek ve ayırıcı tanıda yer ver-
İmmunoloji
Entamoeba histolytica’ya karşı insanlar oldukça dirençlidirler. Direncin kırıldığı durumlarda (yetersiz
beslenme, aşırı yorgunluk, bağışıklık durumunu
bozan hastalıklar ve ilaçlar gibi) parazit kolayca
vücutta yerleşebilir.
Şişe biçimli amibik ülserlerin gelişmesine kadar
Protozoonlar
Kontrol
Entamoeba histolytica, insana dört çekirdekli olgun
kistlerle kontamine yiyecek-içeceklerle ve kirli ellerle
(el-ağız) bulaşır. Bu nedenle
korunmada hem kişisel hem
de çevresel koşullara dikkat
etmek gerekir. Öncelikle gıda
sektöründe çalışanların bu
koşullara uyması çok önemlidir. İyi bir alt yapı (kanalizasyon) tesisi ve temiz içme
ve kullanma suyu sağlanması bütün bağırsak parazitozlarında olduğu gibi amoebiosiste de çok önemlidir.
E.histolytica ve E.coli trofozoitlerinin
karakteristik özellikleri
E.histolytica
E.coli
Büyüklük
8-65 μm
12-55 μm
Hareket
Çok hareketli, parmaksı
yalancı ayak (lobopod)
Yavaş hareketli, künt
yalancı ayaklar
Nükleus sayısı
1
1
Karyozom
Küçük ve merkezi
yerleşimli
Büyük, irregüler, asentrik
Çevre kromatini
Eş kalınlıkta tanecikli ve
düzenli
İrili-ufaklı ve düzensiz
yerleşimli
Sitoplazmik
inklüzyon
Eritrosit içerebilir
İçinde bakteri bulunan
vakuoller
E
Parametre
Entamoeba moshkovskii
PL
Entamoeba dispar
SA
M
Entamoeba dispar, morfolojik olarak Entamoeba
histolytica’ya benzer. Mikroskobik olarak boyasız
ve boyalı örneklerde birbirinden ayırt edilemez.
Nonpatojen amip olarak kabul edilen E.dispar’ın
E.histolytica’dan ayırt edilmesi tedavi ve tedavi
sonrası izlem açısından önem taşımaktadır. Bu
nedenle sadece mikroskobik inceleme sonucu
morfolojik olarak E.histolytica olduğu düşünülen
olguların E.histolytica / dispar olarak raporlanması
gerekmektedir. E.histolytica - E.dispar ayırımı; günümüzde daha çok adezin antijen spesifik ELISA
ile yapılmasına rağmen, PCR ve Real-Time PCR
gibi teknikler de kullanılarak yapılabilir. Real-Time
PCR, sadece E.histolytica ve E.dispar değil diğer
nonpatojen amipleri de birbirinden ayırt etmede
başarı ile kullanılmaktadır.
Entamoeba moshkovskii, serbest yaşayan amip
olarak kabul edilir. Patojen E.histolytica ve nonpatojen E.dispar’dan morfolojik olarak ayırt
edilemez. Her iki türden ayırt edilebilmesi için
SSUrDNA tabanlı PCR gibi moleküler testlerden yararlanılır. Dünyada sporadik vakalar şeklinde görülürken ülkemizde Tanyüksel ve arkadaşları tarafından Şanlıurfa’da iki olguda
E.moshkovskii saptanmıştır. Patojendir ve gastrointestinal semptom veya dizanteriye sebep olabilir.
Entamoeba coli
Entamoeba coli insanın kalın bağırsağında yaşar.
Genelde apatojendir; fakat patojen etkisi olduğuna dair yayınlar da vardır. İki açıdan önem taşır:
Morfolojik yönden E.histolytica ile çok karışması yanında temizlik ve sanitasyon noksanlığına
bağlı olarak dışkının çevrede dağılımının bir
göstergesi olması.
Şekil 2.17. Entamoeba coli trofozoit ve kistleri
46
SA
M
PL
E
Protozoonlar
Şekil 2.45. Sıtma parazitlerinin insan ve dişi anofel vücudundaki hayat döngüleri
84
Protozoonlar
Takizoit, konak vücudunda hemen her tip çekirdekli hücreye aktif penetrasyonla invaze olur ve
orada hayatını sürdürebilir. Monosit, makrofaj ve
dentritik hücrelere giren takizoitler “Trojan atı”
gibi davranıp immun sistemden kaçarak bütün
vücuda yayılır. Özellikle kan-beyin bariyerini ve
kan-plesanta bariyerini geçerek beyin ve fetusa
ulaşırlar. Parazit, hücre içinde endodiyogoni denilen, bir tür iç tomurcuklanma ile çoğalır (Şekil
2.60). Takizoitlerin hücre içinde çoğalmasıyla hücreler takizoitle dolar ve rüptüre olur. Çok hareketli
olan takizoitler, kan ve lenf yoluyla santral sinir sistemi, göz, iskelet ve kalp kasları gibi birçok doku
ve organa ulaşır. İntestinal duvar, kan-beyin bariyeri ve plasenta gibi biyolojik bariyerleri geçer.
Böylece hücre ölümü, komşu hücrelere invazyon
ve bütün vücutta enfeksiyon oluşturabilir. Takizoitler immun sistemin normal ve etkin olduğu durumlarda bradizoitlere dönüşürler.
PL
E
de içerir ki bunların birçoğu apikal uçta bulunur.
Takizoit invazyonunda rol alan sekretuvar organelleri bulunur: mikronemler, roptriler ve dens
granüller. Diğer özel bir organel apikoplast olup
4 membranla kaplıdır. Takizoit iskeleti konoid olarak adlandırılan tubulin ve polar ring gibi bir çok
elemandan oluşmaktadır (Şekil 2.58, 2.59). Mikrotubül plazma membranı boyunca uzanır ve parazitin 2/3’ü kadardır. Inner membran kompleksi,
parazite karakteristik şeklini verir.
SA
M
Doku kistleri ve bradizoitler: Parazitin konak hücre içinde çoğalması sonucunda hücre takizoitlerle
dolar; bu döneme doku kisti denir. Bu dönemde
parazitlerin etrafı konak tarafından bir vakuolle
çevrilmiştir. Bu kistler en sık olarak beyin, göz, iskelet ve kalp kaslarında bulunur. Kist içindeki takizoitler kronik dönemde, bradizoitlere dönüşür.
Bradizoitler, kistlerin içindedir ve morfolojik olarak takizoitlere benzer.
Şekil 2.58. Toxoplasma gondii
trofozoitinin (takizoit) yapısı
Daha yavaş çoğalan bu dönem spesifik moleküller
eksprese eden bradizoitler fonksiyonel olarak takizoitlerden farklıdır. Kistlerin büyüklüğü içerdiği
bradizoit sayısına göre değişir. Yeni kistler yalnızca
iki bradizoit içerir ve 10 µm büyüklüğünde iken
daha eski kistler yüzlerce hatta binlerce bradizoit
içerir, 100 µm ve daha büyük olabilir. İmmun sistemi baskılanmışlarda kist rüptürü ile açığa çıkan
bradizoitler, takizoitlere dönüşür ve enfeksiyon
tekrarlanır. Doku kistleri, ara konak ve kesin konaklar için enfektif dönemdir.
Şekil 2.59. Toxoplasma gondii (100x).
A: Fare periton sıvısında takizoitler; B: Hücre içinde takizoitleri; C: Serbest takizoitler
105
PL
E
Protozoonlar
Şekil 2.61. Toxoplasma gondii’nin hayat döngüsü ve patolojisi
SA
M
Özellikle kadınlarda görülme oranı yaşla doğru
orantılı olarak artmaktadır. Bunun da nedeni kadınların, hem kedi dışkısıyla, hem de bulaşlı etlerle
temas ihtimalinin daha yüksek oluşudur. Çiğ köfte, bat (Sivas yöresine özel etli sarma) gibi yiyeceklerin yenilmesi ve etlerin iyi pişirilmemesi görülme oranlarının yükselmesine sebep olmaktadır.
Toxoplasmosis seksüel olarak ta bulaşabilen bir
hastalıktır. Hayvanlarda cinsel birleşme sırasında
kontamine semenden geçtiği gösterilmiştir.
Seroprevalans soğuk ülkelerde düşük iken sıcak
bölgelerde daha yüksektir. İnsanlardaki seroprevalans ülkeler arasında ve aynı ülkenin farklı
bölgelerinde büyük farklılıklar göstermektedir.
Meksika’da %6.6 iken Brezilya’da %77.5’e, Madagaskar’da %83.5’e ulaşmaktadır. Avrupa’da; İsviçre’de %8.2, Romanya’da %57.6 olarak bildirilmiştir.
Bütün dünyada Toxoplasma seropravalansındaki azalmanın en belirgin olduğu ülke Fransa’dır:
1965’te %83, 1995’te %54, 2003’te %44 ve 2010’da
%37. Bu farklılıklara parazit genotipi, coğrafi lokalizasyon, iklim faktörleri, kültürel alışkanlıklar ve
etnik yapı etki etmektedir. ABD’de üveitisli olguların %17’sinden, posterior üveitisli olguların ise
%25’inden oküler toxoplasmosisin sorumlu olduğu bildirilmiştir.
108
İmmunoloji
Toxoplasmosise karşı iki temel bağışıklık söz konusudur:
a) Doğal direnç,
b) Kazanılmış bağışıklık.
Doğuştan kazanılan immun sistemin yapı ve elemanlarıyla T.gondii’nin vücuda girişi, invazyonu
ve yayılımı engellenmeye çalışılmaktadır. Bunun
için vücudun fizyolojik, mekanik ve biyolojik bariyerlerinin yanı sıra dentritik hücrelerden, makrofajlara ve natural killer hücrelere kadar pek çok
hücre görevlidir. Bu bariyerleri aşan ve hücrelere
giren parazitin etkilerini sınırlandırmak için parazit etrafında parazitofor vakuol oluşmaktadır. Kronik dönemde, doku kisti içindeki parazit yıllarca
yaşayabilir. Akut enfeksiyonda, paraziti fagosite
eden makrofajlardan salınan IL-12 ve TNF-alfa, NK
hücrelerini uyarır ve onlardan INF-gamma üretilir.
INF-gamma ve TNF-alfa, parazitle mücadele iki
önemli sitokin olarak görev yapar. Kronik toxoplasma enfeksiyonunda ise Th1 tipi cevap ön planda olup parazitle mücadelede daha çok CD8 + T
hücreleri ve IFN-gamma önemli rol oynamaktadır.
Toxoplasmosis fırsatçı bir hastalık olarak kabul
edilir. İmmun sistem bozukluğu veya zayıflığı gibi
bir durumla karşılaşıldığında sessiz seyirli bradizo-
Protozoonlar
IgG pozitifliği saptanan özellikle gebelerin enfeksiyonu ne zaman geçirdiğinin tespiti önemlidir.
Yakın bir zamanda geçirilen enfeksiyon fetus için
çok ciddi sonuçlar doğurabilecektir. Bu nedenle
IgG avidite testi yapılır. Buna göre düşük avidite
3-4 ay içinde geçirilen bir enfeksiyonu gösterirken
yüksek avidite 3-4 aydan daha önce geçirilmiş bir
enfeksiyona işaret etmektedir. Bu nedenle IgG
avidite testi tanı için olduğu kadar tedaviye yön
vermesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır.
PL
on Kit-(Roche) gibi bir kit ile DNA izolasyonu sonrası LightMix® Kit Toxoplasma gondii (Roche) kullanarak hızlı, kolay ve doğru bir şekilde Roche 480
Real-Time PCR cihazı ile T.gondii DNA’sı çoğaltılıp
tespit edilmektedir (Şekil 2.62).
E
Şekil 2.62. Toxoplasma gondii:
Real-Time PCR
M
PCR ve Real-Time PCR çalışmaları için T.gondii
şüpheli kişilerden alınan vücut sıvıları (kan, BAL,
BOS, asit, periton sıvısı, amniyon sıvısı ve gözyaşı)
ve doku örnekleri kullanılmaktadır. PCR sensitivitesi, örneğin uygun elde edilmesi, transferi, saklanması, DNA izolasyonunda kullanılan yöntem,
amplifikasyonda kullanılan yöntem, primerler ve
T.gondii’ye yönelik ilaç kullanımına bağlı olarak
değişebilmektedir.
SA
Serolojik tanı: Hasta serumunda parazite karşı
özgül antikorların varlığını serolojik deneylerle
saptayarak indirekt tanıya gidilir. Serolojik tanı
yöntemleri, özellikle gebelerde ve gebe kalmayı
düşünenlerde bütün dünyada yaygın olarak kullanılan testlerdir. Serolojik tanıda T.gondii’ye karşı
oluşan IgG, IgM, IgA ve IgE antikorları saptanır. Serolojik tanıda; kompleman birleşmesi, İndirekt Hemaglutinasyon (IHA), ELISA, Sabin Feldman dye
testi, İmmunofloresan antikor testi, aglütinasyon
testi ve differential aglütinasyon (AC/HS) testleri
yapılabilir. Ancak günümüzde rutinde en sık kullanılan testler; ELISA ve IFA testleridir.
Gebelik öncesi veya gebeliğin erken döneminde
tespit edilen IgG negatifliği, enfeksiyonun geçirilmediğini göstermekle birlikte gebenin T.gondii
açısından risk altında olduğu anlamına da gelmektedir. AIDS ve kemik iliği transplantasyonu
yapılan hastalarda tespit edilen IgG pozitifliği
ise latent enfeksiyonun reaktivasyonu açısından
önemli bir riski gösterir.
Differential aglütinasyon (AC/HS) testi, gebelerde
akut veya kronik enfeksiyonun ayırımında kullanılan yardımcı bir testtir.
Sandwich IgM ELISA ve IgM immunosorbent aglütinasyon assay (ISAGA), enfeksiyonun ilk haftasında hızlıca yükselen IgM antikorlarını tespit için
kullanılır. Yükselen IgM antikorları giderek azalır
ve ortadan kaybolur. Ancak yalancı IgM pozitifliği ve enfeksiyonun başlangıcından yıllar sonra
bile IgM pozitifliği olabileceği, test sonuçlarını
yorumlarken göz önünde bulundurulmalıdır. IgM
negatifliği son zamanlarda bulaşan bir enfeksiyon
olmadığını göstermektedir. Ayrıca referans laboratuvarlar dışındaki laboratuvarda kullanılan ticari
kitlerle saptanan IgM pozitifliğinin %60’ının yalancı pozitiflik gösterdiği de unutulmamalıdır. Bu
nedenle tanıda en az iki testin birlikte kullanılması
tavsiye edilir.
IgM ISAGA, yenidoğanda konjenital enfeksiyonun tanısı için sıklıkla kullanılan, yüksek derecede
sensitif ve spesifik bir testtir. Ancak yenidoğanda
ve fetusta IgA antikorların tespitine dayalı testler,
IgM antikorlarını tespitten daha sensitiftir. Yenidoğanlarda tespit edilen IgG antikorları, bebeğin
kendi antikorları olabileceği gibi anneden bebe-
111
Protozoonlar
1.E.histolytica’nın enfektif evresi hangisidir?
b)Filariform larva
a)Metaserkarya
c)4 çekirdekli olgun kist d)Trofozoit
e)Ookist
2.Aşağıdakilerden hangisi insan vücudunda
yerleşen amiplerden biri değildir?
a)Acanthamoeba castellanii
b)Pneumocystis jirovecii
c)Naegleria fowleri
d)Entamoeba coli
e)Entamoeba histolytica
9.Giardia intestinalis’in endemik olduğunu bildiğiniz bir bölgede kamp yapıyorsunuz. Korunmak için aşağıdakilerden hangisini yaparsınız?
a)Suyu kaynatıp içmek
b)Eti iyice pişirerek yemek
c)Her zaman ayakkabı ile dolaşmak (yalınayak dolaşmamak)
d)Kontamine suda yüzmekten kaçınmak
e)Uyurken cibinlik kullanmak
10.Trichomoniosiste parazitin hangi formu bulaştan sorumludur?
a)Kist
b)Ookist
c)Yumurta
d)Sporozoit
e)Trofozoit
PL
3.Naegleria fowleri’nin hangi morfolojik formları bulunmaktadır?
a)Amoeboid trofozoit, kamçılı form ve kist
b)Amoeboid trofozoit, immatür kist ve matür kist
c)Kamçılı form, kist ve larva
d)Yumurta, larva ve erişkin
e)Larva, nimf ve erişkin
8.Giardia intestinalis için rutinde uygulanan en
uygun örnek tipi ve toplama yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
a)Bir dışkı örneği
b)Ardışık gün iki dışkı örneği
c)Günaşırı üç dışkı örneği
d)Bir dışkı ve bir kan örneği
e)Entero-test
E
PROTOZOONLAR İLE İLGİLİ
KAVRAMA SORULARI
M
4.PAM’da Naegleria fowleri için seçilecek tanı
materyali aşağıdakilerden hangisidir?
b)Dışkı
a)Balgam
c)BOS
d)İdrar
e)Ürogenital akıntı
SA
5.Naegleria fowleri insana nasıl bulaşır?
a)Kontamine suda yüzme
b)Enfekte kişiyle öpüşme
c)Korunmasız cinsel ilişki
d)Kontamine yiyeceklerin yenmesi
e)Sivrisinek sokması
6.Acanthamoeba türlerinin insana bulaşı hangi yol ile olur?
a)Parazitin aspire edilmesi ya da solunması
b)Parazitin gözden direkt invazyonu
c)Kontamine suda yıkanmak/yüzmek
d)A + B
e)Hepsi
7.Acanthamoeba türleri ile enfeksiyon en çok
hangi vücut alanında gelişir?
b)Kolon
a)Göz
c)Akciğer
d)Karaciğer
e)Kemik iliği
134
11.Aşağıda kan kamçılılarına ait morfolojik
formlar sıralanmıştır. Hangisinin external bir
kamçısı yoktur?
b)Amastigot
a)Promastigot
c)Epimastigot
d)Tripomastigot
e)Hiçbiri
12.Leishmania donovani’nin vektörü aşağıdakilerden hangisidir?
a)Hyalomma - kene
b)Phlebotomus - kum sineği
c)Triatoma - reduviid
d)Glossina - çeçe sineği
e)Anopheles - sivrisinek
13.Vajinal trichomoniosis tanısında en sık kullanılan yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
a)Vajinal akıntının giemsa ile boyanmış preparatında kistlerin görülmesi
b)Vajinal akıntının lam-lamel arası native preparatlarda trofozoitlerin görülmesi
c)Vajinal akıntının asit-fast boyalı preparatlarında
trofozoitlerin görülmesi
d)Giemsa boyalı periferik kan ince yayma preparatların incelenmesi
e)Serumda parazite karşı oluşmuş antikorların saptanması
Helmintler
İnsan vücudunun farklı bölgelerinde yerleşip nematodiosislere neden olan nematodlar, yerleştikleri bölgeye göre; bağırsak, doku ve dolaşım sistemi nematodları olarak gruplandırılabilir.
SİNDİRİM SİSTEMİ NEMATODLARI
• Erişkini insan ince bağırsağında yerleşir.
Larvası vücutta, karaciğer ve akciğeri de
içeren, bir göç yapar.
• İnsan bağırsağında yerleşen en uzun yuvarlak
solucandır.
• Monoksen bir parazittir; tek konağı insandır.
Yumurta dönemi hariç insan vücudunda
yaşar.
• Yumurtasının kabuğu dıştan içe doğru:
1.Protein tabakası, 2.Membrana lucida,
3.Askarosit veya lipoidal vitellin zar.
• Yumurtaların olgunlaşması için toprağa
ulaşması gerekir. A.lumbricoides bir toprak
solucanıdır.
• Girintili çıkıntılı protein tabakası safra
pigmentleri ile boyandığı için altın sarısı
rengindedir.
• En yaygın görülen nematodtur
(1 milyardan fazla insanın enfekte olduğu
düşünülmektedir).
• Larvaların akciğerde yer değiştirmesine bağlı
olarak her gün yer değiştiren infiltrasyonlar
görülür.
• Akciğerde infiltratif Löffler pnömonisi yapar.
• Obstrüksiyon, invajinasyon, peritonit,
apandisit, volvulus, karaciğer apsesi,
pankreatite neden olabilir.
• Dışkının mikroskobik incelemesiyle döllenmiş
ya da döllenmemiş yumurtaların görülmesiyle
tanı konur.
• Parazitin göçü sırasında serolojik deneyler
tanıda kullanılır.
PL
Bağırsak nematodları başlığı altında, erişkin dönemde ince veya kalın bağırsakta yaşayan nematod cins ve türleri yer alır. Bu nematodlardan
bazılarının larval dönemleri vücudun başka bir
bölgesinde yerleşmiş olabilir. Bağırsakta yerleşen
nematodların neden oldukları nematodiosislerin tanısında, bağırsak içeriği ve perianal bölge
materyali incelenir. Bu örneklerde parazitin yumurtası, larvası veya erişkini araştırılır. Fakat dişinin doğurduğu larvaları çizgili kaslarda yerleşen
Trichinella spiralis bunun dışındadır.
Ascaris lumbricoides
E
larvalar genelde kesin konak için enfektif dönemdir. Mikrofilarya ise Wuchereria bancrofti ve Loa
loa cinsi filarial parazitlerin prelarval veya gelişmiş
embriyosu olarak bilinir. 0.2-0.4 mm uzunluğundaki mikrofilaryalar kanda ve kutanöz dokularda
bulunur.
M
Erişkin dönemde insanın sindirim kanalında yerleşen nematodlar: Ascaris lumbricoides, çengelli
solucanlar, Strongyloides stercoralis, Trichostrongylus türleri, Enterobius vermicularis ve Trichuris
trichiura.
Ascaris lumbricoides
SA
Ascaris lumbricoides, erişkini insan ince bağırsağında yerleşen; larvası vücutta, karaciğer ve akciğeri de içeren, bir göç yapan ve gelişen bir nematoddur. Nematodların genel özelliklerine sahiptir.
Tür ismini ‘’Lumbricus” denilen toprak solucanına
benzemesinden almıştır. Dünyanın hemen her yerinde ve ülkemizin her bölgesinde görülür.
Morfoloji, Biyoloji ve Hayat Döngüsü
Erişkini krem-beyaz, bazen pembemsi renktedir;
ön ucunda dudak görünümlü üçlü bir yapıya sahiptir. Üçgen şeklindeki ağız, bir dorsal iki ventrolateral dudakların ortasında yerleşmiştir. İki uca
doğru incelen vücut, enine çizgili kütikül ile örtülüdür; anüs vücudun arka ucuna yakındır (Şekil
3.8).
Erkek Ascaris, 15-20 cm boyunda (en fazla 30 cm)
ve 3-4 mm çapındadır; arka ucu karın yüzüne
doğru çengel şeklinde kıvrılmıştır (Şekil 3.8, 3.9).
Bu parazitin çiftleşmede rol oynayan, birbirine
150
eşit, iki spikülü vardır ve bunlar kloaktan dışarı
çıkabilirler; gubernakulum yoktur. Ventral tarafta
ve anüs önünde (preanal) ve arkasında (posterial)
yerleşmiş pek çok papilla vardır. Bunların, sayısı
69-75 arasında değişir. Üreme organı testis, vas
deferens ve atar kanaldan oluşan bir boru şeklindedir. Testis vücudun sekiz katı uzunluğunda
olup, kıvrılmıştır; spermler pek çok nematodda olduğu gibi yuvarlak ve amoeboid şekildedir.
Erkekten daha büyük olan erişkin dişi Ascaris, 2040 cm (50 cm olanlar bile görülmüştür) uzunluğunda, 5 mm çapındadır. A.lumbricoides insan bağırsağında yerleşen en uzun yuvarlak solucandır.
Parazitin arka ucu konik bir şekilde sonlanır (Şekil
3.8, 3.9). Vulva vücudun ortasının önündedir. Vulva civarında (genital girdle) bir daralma bulunur.
Bu bölgenin parazitin çiftleşme zamanı ile ilgili
olduğu ileri sürülmüştür. Genital organlar, vulva ve vajina dışında çifttir (amphidelphic) ve her
biri uçtan başlayarak, yumurtalık (over), ovidukt,
seminal reseptakulum (spermlerin depolandığı
E
Helmintler
Şekil 3.9. Erkek ve dişi Ascaris lumbricoides
nümde olabilir (Şekil 3.10). İçi irili ufaklı vitellus
tanecikleri ile doludur; kabuğu iki tabakalıdır. Döllenmemiş yumurtaların, bağırsakta erkek parazit
olmadığı durumlarda ya da dişinin ömrünün sonlarında yumurtlandıkları ileri sürülmüştür; epidemiyolojik önemleri yoktur.
PL
kese) ve uterustan ibarettir. Az çok silindir bir boru
şeklindeki bu sistem çok uzundur ve defalarca
kıvrılmıştır (Şekil 3.8) Dişi uterusunda 27 milyon
yumurta bulunabilir. Dişi Ascaris, bir günde 200
bin kadar, içinde embriyo oluşmamış yumurta
yumurtlar yani ovipardır. Dişinin yumurtladığı bu
yumurtalar döllenmemiş ve döllenmiş olmak üzere iki tiptir.
SA
M
Döllenmemiş yumurta genellikle dikdörtgen şeklindedir, fakat üçgen şekli dahil çok çeşitli görü-
Döllenmiş yumurtalar oval, 45-75 µm boyunda,
35-50 µm enindedir. Bunların iki ucunda kabukla
ovum arasında boşluklar bulunur; kabuk üç/dört
kısımdan oluşur; en iç kısım homojen görünüm-
Şekil 3.10. Ascaris lumbricoides
yumurtaları (40x)
A: Döllenmiş yumurta;
B: Döllenmemiş yumurtalar;
C: Protein tabakası anormal görünümde
döllenmiş yumurta;
D: Atipik, döllenmemiş yumurta
151
SA
M
PL
E
Helmintler
Şekil 3.53. Schistosoma türlerinin son ve ara konaklardaki hayat döngüsü
Günümüzdeki insan hareketliliğinden dolayı parazitozlu insanların da seyahat etmelerine bağlı
olarak parazitoz daha önce görülmeyen bir ülkede de görülebilir hale gelmiştir. Gerek şartı ise;
o ülkede ara konakların varlığı ve su sıcaklığının
uygun olmasıdır. Uygun ara konak yok ve alt yapı
sistemi iyi ise pek tehlike olmayacağı aşikardır.
Schistosomiosis önemli bir halk sağlığı sorunu ol-
214
duğu kadar sosyo-ekonomik öneme de sahiptir.
Dünya Sağlık Örgütünce de, halk sağlığını tehdit
eden parazitozlar arasında, sıtmadan sonra, ikinci
sırayı aldığı belirtilmiştir.
Schistosomiosisin ülkemizdeki durumu tartışmalıdır. 1934-1966 yılları arasında yapılan bazı çalışmalarda hem vaka tespiti hem de saha taraması
Şekil 3.69. Echinococcus granulosus:
PL
E
Helmintler
M
A: Erişkin parazitler
B: Açılmış köpek bağırsağında epitele yapışmış erişkin parazitler (küçük, beyaz yapılar halinde)
C: Erişkin parazitin skoleksi
D: Eozin ile boyanmış protoskoleks (20x)
E: Serum fizyolojik içindeki germinal membran üzerinde iki protoskoleks
F: Kist sıvısında protoskoleks çengelleri
SA
Dipylidiosis
Dipylidium ca­ninum enfeksiyonunda klinik belirtiler ve patolo­ji diğer bağırsak sestodiosislerinde
olduğu gibi­dir. Klinik belirtiler bağırsaktaki parazit sayısı ile orantılıdır.
Tanı
Dışkıda tekli veya kapsüller içindeki yumurtaların
ya da parazitin salatalık tohumu şeklindeki sarımsı
renk tipik gebe hal­kalarının görülmesi esastır.
Tedavi ve Korunma
Tedavide yine diğer sestod enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan preparatlar kullanılır.Korunmada, özellikle evlerde, insanın yakın çevresinde
yaşayan köpek, kedi gibi hay­vanların tedavisine,
onların ektoparazitlerinden temizlenmelerine
dikkat etmek gerekir.
Echinococcus Türleri
Sestodların Taeniidae ailesi içinde bulu­nan Echinococcus cinsinin dört türü insan sağlı­ğı yönünden önem taşır. Bu türler: Echinococcus granulosus,
E.multilocularis, E. oligarthrus ve E. vogeli’dir. İnsan,
bu dört tür için de ara konak konumundadır. Bu
türlerin son konakları sırası ile köpek ve köpekgiller, tilki ve benzeri hayvanlar, yabani kedigiller
ve vahşi köpeklerdir. İlk iki tür yurdumuzda ve hemen bütün kıtalarda görül­müştür. Bunlardan E.
granulosus koyun yetiştirilen hemen her ülkeden
bildirilmiştir. İkinci tür ise Avrupa ve Orta Doğu ülkeleri, Çin, Ame­rika ve Japonya’da görülür. Üçüncü ve dördün­cü türler Orta ve Güney Amerika’da
saptanmıştır. Bunlardan özellikle E. granulosus’un
lar­val şekli, hem insanların ve kesim hayvanları­nın
sağlığını, iş gücünü ve verimini olumsuz yönde
etkilemekte, hem de ciddi boyutlara va­ran ekonomik kayıplara yol açmaktadır.
Echinococcus türlerinin larval şekli (bu döneme
metasestod dönemi de denir), ağızdan bu parazit-
235
Artropodlar
Sarcoptes scabiei
E
• Bir akardır.
• Tüm hayat döngüsü insanda geçer.
• Kaşıntı ile karakterize “uyuz” (Gale) hastalığına
sebep olur.
• Tipik lezyon “Sillion” da denilen incimsi
veziküllerdir.
• Vezikülü takip eden deri altı tünelleri grimsi
çizgiler olarak görülür.
• El ve el bilekleri, parmak araları, dirsek kıvrımı,
koltukaltı, karın, gluteal bölge ve memelerde
görülür.
• Şiddetli kaşınmaya bağlı sekonder bakteriyel
enfeksiyonlar gelişebilir.
• Tanı için deri kazıntısı KOH eşliğinde
mikroskopta incelenir.
• Çok bulaşıcıdır. Hasta ile temastan kaçınmak,
ortak eşya kullanmamak gerekir.
PL
zit kaynağı uyuzlu insanlardır. Bulaşma kişiden kişiye direkt temasla, iç çamaşırların ortak kullanımı
ile, aynı yatakta yatmakla ve cinsel ilişki esnasında gerçekleşir. Özellikle insanların sıkışık yaşama
ihtiyacı gördüğü sonbahar ve kış mevsimlerinde
sıklığı artıp yaz aylarında azalır. Dünyada 30 yıllık
sikluslar halinde epidemilere sebep olduğu bilinmektedir. Düşük sosyo-ekonomik yapı, kötü hijyen, farklı kişilerle cinsel temas, tanı konulamaması ve artmış seyahatler hastalığın yayılmasındaki
etkili faktörlerdir. Ülkemizde zaman zaman farklı
bölgelerde salgınlar halinde görülmekle birlikte
1970 ve 1972 yıllarında farklı bölgelerde iki epidemiden bahsedilir. Yeni döllenmiş tek bir dişi Sarcoptes scabiei ile de insana uyuz bulaşabilir. Uyuzludan sağlıklı kişiye larva ve nimfin geçmesiyle de
bulaşır. Uyuzda bulaşma, daha sık olarak geceleri
olur. Çünkü parazitin aktivitesi oda sıcaklığında
(20 0C) artar. Sıcak ve kuru hava bu parazit için
ölümcüldür.
sında rol oynamaktadır. Bazı kişilerde tedavi ile parazitler öldükten sonra da klinik belirtiler devam
eder. Bunun, stratum korneumda kalmış parazit
antijenlerine bağlı olduğu belirtilmiştir. Parazit de-
SA
M
İmmunoloji
S.scabiei’ye karşı insanlarda spesifik bir antikor ve
hücresel bağışıklık gelişmektedir. Bunlar da uyuzdan kurtulmada veya parazitozun sınırlandırılma-
Şekil 4.5. Hazırlanan
preparatta D.folliculorum:
A: Erişkin,
B: Ön kısım,
C: Göğüs bölgesi,
D: Arka kısım
259
M
PL
E
Artropodlar
SA
Şekil 4.10. Erişkin dişi anofelin sırttan görünümü
ayırt edilirken son üçü farklılaşmıştır. Bu bölgenin
yapısı, üzerlerindeki yüzgeçler ve kıllar (Palme kılları) da sınıflandırmada kullanılır. Anopheles larvalarında 8. segmentin sırt tarafında solunum deliği
bulunur, bu nedenle bu larvalar, su yüzeyine paralel dururlar. Diğer sivrisinek larvalarında ise bu
parçanın sırt tarafında, uzunluğu parazitin cinsine
göre değişen bir hava sifonu ve bunun da ucunda
solunum deliği ve kapağı vardır. Bu nedenle Aedes
ve Culex larvaları, su yüzeyi ile 450 lik bir açı yapacak şekilde, su içinde asılı dururlar. Larvalar suda
buldukları besinlerle beslenirler.
Sivrisinek pupasının görünümü virgüle benzer
(Şekil 4.11, 4.12C). Vücut baş ile göğsün birleşmesinden oluşan sefalotoraks ve karından ibarettir.
Karın kısmının arka ucunda bir çift kürek benzeri
oluşum vardır. Vücut yüzeyindeki tüyler, dikenler
sınıflamada kullanılır. Pupa zarı şeffaf olduğu için
içinde gelişen erişkinin gözleri, bacak ve kanatları
rahatlıkla görülebilir. Erişkin erkek sivrisineklerin
ömrü bir ay kadardır; bunlar genellikle çiftleşmeden sonra ölür. Dişiler ise bir ay veya daha uzun
süre (ortalama 2 ay) yaşar, bazıları kışı kuytu yerlerde geçirir, havalar ısınınca yeniden aktivite kazanır.
Bir dişi sivrisinek bir defada yaklaşık 200 kadar yumurta yumurtlar ve 6-10 kez nesil verebilir. Erişkinlerin uçarken çıkardıkları ses, kanatların birbirine
veya bacaklara sürtünmesi sonucu çıkar.
Sivrisinek cinslerinden insan sağlığını birinci planda ilgilendirenler Anopheles, Aedes ve Culex’dir
267