Diyabetik Nefropati - Türk Diyabet Cemiyeti

Diyabetik Nefropati
Tanı ve Tedavide Güncelleme
Dr. Gültekin Süleymanlar
Dr. Alper Sönmez
Diyabetik Nefropati
Tanısında Güncelleme
Dr. Alper Sönmez
GATA Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı
İçerik..
Genel Bilgi
• Diyabetik Nefropati
–
–
–
–
Tanım
Önem
Epidemiyoloji
Fizyopatoloji
• Klinik Seyir
Tanı, ayırıcı tanı
• Kimler?
• Ne sıklıkla?
• Nasıl?
Diyabetik Nefropati
Tanım
• Diyabete spesifik böbrek
hastalığı
– Patolojik tanı gerekmez
– Tipik klinik tablo
• Albuminuri
• GFR
• Hipertansiyon
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
Türkiye Cumhuriyetinde
Hemodiyaliz Hastalarının Etyolojileri
• Son Dönem Böbrek Hastalığı
(SDBH)’nın en önemli nedeni
– Hemodiyaliz olgularında DM
sıklığı > %50
Gilbertson DT, J Am Soc
Nephrol 2005; 16:3736.
– Türkiye Cumhuriyetinde ?
• Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)
sıklığı % 15.7
• KBH olgularında Diyabet sıklığı
%32
Suleymanlar G. Nephrol Dial
Transplant. 2011 ; 26: 1862.
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi, 2011
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
• SDBH den daha önemli risk..
Kardiyovasküler Hastalık
• Ölüm riski
– Mikroalbuminemi 2-4 kat 
– Aşikar proteinuri 
KDOQI Guideline Am J Kidney
Dis. 2012;60(5):850-886
20 Diyabetik Nefropatiliden biri
SDBH olacak kadar yaşıyor..
Diyabetik Nefropati
Hangi diyabet tipinde daha sık?
Görülme Sıklığı azalıyor mu?
• Tip1DM %25-40
• İyi hasta bakımı
• İyi glisemik kontrol
• Kan basıncı regülasyonu
• Tip2DM %5-40
– Tanıda mikroalbuminuri ≈%20
Standl E Diabetologia
1993; 36:1017
– Hemodiyalizdeki
diyabetlilerde Tip 2 DM oranı
> %80
– RAS Blokerleri
Diyabetik Nefropati
Patogenez
Hücre içi sinyal molekülleri
Büyüme faktörleri
– Mezengial proliferasyon
– Bazal membran kalınlaşması
– Glomeruloskleroz
Sitokinler
Artmış kan akımı
Renin anjioensin
sistemi
Hiperglisemi
İleri glikasyon son ürünleri
Oksidatif stress
Patoloji
• Glomerulopati
NEFROPATİ
• Diffüz
• Nodüler (Kimmelstiel-Wilson
lezyonu)
• Tubulopati
• Vaskülopati
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet
Mogensen CE. The stages in diabetic renal
disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
Kumar and Clark. Clinical Medicine 7th Ed.
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet
Tip 2 Diyabet
• Hiperfiltrasyon
– Görülmeyebilir
• Mikroalbuminuri
– Tanı anında görülebilir
– Komorbiditelere bağlı olabilir
•
•
•
•
Hipertansiyon
Kalp yetmezliği
Üriner enfeksiyon
Obstrüksiyon (BPH)
• Hipertansiyon
– Tanı anında olabilir
• Obezite
• Metabolik Sendrom
Mogensen CE. The stages in diabetic renal
disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
Nefropati riskini arttıran faktörler
• Genetik yatkınlık
– Ailede DN varlığı
• Glisemik kontrol
• Hipertansiyon
• Hiperfiltrasyon
evresinin belirgin olması
• Riskli ırklar: Afrika
kökenliler, Hispanikler,
Pima Yerlileri
• Sigara içmek
• Obezite
• Oral kontraseptif
kullanımı
• Yaş
Overview of diabetic nephropathy Uptodate 21.1 2013
Her nefropatisi olan diyabetli
Diyabetik nefropati midir?
Diyabet dışı böbrek hastalığını kimde
düşünelim?
• Tip I DM
– Diyabet yaşı < 5 yıl
– Retinopati yok, Nöropati yok
• Aktif idrar sedimenti
– Eritrosit/Lökosit silendirleri
•
•
•
•
•
Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik
Hızla artan proteinüri, nefrotik sendrom
Tedaviye dirençli HT
RAS blokajı sonrası GFR azalması (%30’dan fazla)
Diğer sistemik hastalık bulguları
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Her diyabetik nefropatide klasik triad
bulunur mu?
• Non proteinürik renal yetmezlik
– Tip 1 DM ve Tip 2 DM’de bildirilmiştir
– Mekanizma?
Lane PH. Diabetes 1992; 41:581-586.
Tsalamandris C. Diabetes 1994; 43:649-655.
• Mikroalbuminuri düzeyi ile GFR azalması ilişkili mi?
– Olmak zorunda değil
– Her iki tip diyabet için geçerli
Perkins BA. Kidney Int 2010; 77:57.
Diyabetik nefropati taraması
Ne zaman ?
• Tip1 DM
Hangi yöntemle?
• Spot idrarda
– Tanıdan 5 yıl sonra ve her yıl
• Tip2 DM
– Albumin/Kreatin
• 24 saatlik idrarda albumin
– Tanı anında ve sonra her yıl
– Zor
– Daha üstün değil
• Serum Kreatin
• eGFR
– Cockcroft-Gault
– MDRD
• http:// www.nkdep.nih.gov.
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Diyabetik nefropati taraması
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
Molitch ME. Diabetes Care 27:S79-S83, 2004 (suppl 1)
Diyabetik nefropati sınıflama
Albumin atılımı
• Normal albumin atılımı
– 3-25 micg/mg
• Artmış albumin itrahı
– ≥ 30 micg/mg
• Mikroalbuminuri
– 30-300 micg/mg
• Makroalbuminuri
– > 300 micg/mg
Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)
evrelemesi
Evre
Tanım
GFR(ml/dk
/1.73m2)
1
Renal hasar,
Normal GFR
≥90
2
Renal hasar, hafif
azalmış GF
60-89
3
Orta düzeyde
azalmış GFR
30-59
4
İleri düzeyde
azalmış GFR
15-29
5
Böbrek yetmezliği
≤15 veya
diyaliz
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Diyabetik olgunun yönetimi
Nefropatiyi önlemek
Yıllık olarak: İdrar albumin, Kreatin, Potasyum
İlaç dozlarının ayarlanması
• Glisemik kontrol
• Kan basıncı kontrolü
– <140/80mmHg
GFR=45-60
– HbA1c ≈ %7
Vitamin D eksikliğinin önlenmesi
Kemik mineral yoğunluğu tayini
Diyetisyen konsultasyonu
• Lipid hedefleri
HBV aşısı
GFR= 45-60
– LDL ≤ 100mg/dl
• Kilo kontrolü
• Sigarayı bırakmak
eGFR (6 ay)
Elektrolitler, bikarbonat, Hb, Ca,
PO4, PTH (yıllık)
eGFR (3 ay)
Elektrolitler, Bikarbonat, Hb,
Albumin, Ca, PO4, PTH, Ağırlık takibi
(3-6 ay)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
Hastamı ne zaman bir Nefroloğa
göndermeliyim?
• Diyabet dışı böbrek hastalığı şüphesi
–
–
–
–
Diyabet yaşı < 5 yıl, Retinopati yok, Nöropati yok
Aktif idrar sedimenti
Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik
Nefrotik düzeyde proteinuri
• Zor olguların yönetimi
–
–
–
–
Sekonder hiperparatiroidizm
Metabolik kemik hastalığı
Elektrolit bozuklukları
Anemi
• İleri evre KBH
– Evre 4-5 (GFR<30)
• Diyaliz öncesi hazırlıklar
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
Özetle..
Diyabetik Nefropati
• SDBH’nın en önemli nedenidir
– KVH riskini önemli ölçüde
arttırır
• Tarama
– İdrar Albumin/Kreatin oranı
– Serum Kreatin
– eGFR
• Her nefropati diyabetik
nefropati olmayabilir
• Diyabetik nefropati yönetimi
• Ne zaman bir Nefroloğa
yönlendirmeli?
Teşekkür ederim..
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin
kullanımı
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin
kullanımı