Nasıl bir tüberküloz eğitimi? Robert Koch`un Mycobacterium

Nasıl bir tüberküloz eğitimi?
Robert Koch’un Mycobacterium tuberculosis’i tüm dünyaya tanıttığı 24 Mart 1882 tarihinden
bu yana 100 yılı aşkın bir süre geçmesine rağmen tüberküloz, halen dünyada insanları en çok
öldüren 10 hastalık arasındadır. Etyolojisi ve patogenezi bilinen; tanısı kolay; %100’e yakın
başarı oranıyla tedavi edilebilen ve korunulabilen (bağışıklama ve ilaçla) bir hastalık olmasına
karşın, tüberkülozun küresel ve ulusal olarak öncelikli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam
etmesi bir çelişkidir. Dünya Sağlık Örgütünün son verilerine göre, her yıl 1 700 000 kişi
tüberküloz nedeniyle ölmektedir ve dünyadaki en öldürücü enfeksiyon etkenidir. Her yıl 9
milyon civarında yeni olgu saptanmaktadır. Hastaların %75'i ekonomik olarak, üretken yaş
grubundadır. Tüberküloz olgularının % 95'i ve tüberküloza bağlı ölümlerin %98'i, gelişmekte
olan ülkelerdendir. Gelişmekte olan ülkelerde önlenebilir ölümlerin, %25'ini oluşturmaktadır.
Yeryüzünde yaşayan her üç kişiden biri verem mikrobuyla tanışmış olup, günün birinde
verem hastası olmaya adaydır.
Ülkemiz hastalığın orta-hafif sıklıkla rastlandığı coğrafyada yer almaktadır. Dünyada
Tüberkülozlu hasta sıklığı, gelişmiş ülkelerde her 100 bin nüfusta 25’ten az ve gelişmemiş
ülkelerde 100’den fazla iken; ülkemizde bu rakam 28’dir. Türkiye’de nüfusumuzun 1/5’ine
verem mikrobu bulaşmış haldedir. Bu kişilerin %5 ile 10’u yaşamları boyunca tüberküloz
hastası olacaktır. 2000 Yılı Ulusal Hastalık Yükü araştırmasında verem, ülkemizde gerek
çocuk ve gerekse erişkin yaş grubunda en çok öldüren 10 hastalık arasındadır. Ülkemizde
verem savaş dispanserlerinde kayıtlı hasta sayısı 18-20 bin civarındadır.
Tıbben çözümü olan sorun bir olmasına rağmen, tüberkülozun kontrol altına alınamamasından
yoksulluk, gelir dağılımının bozulması, yetersiz beslenme, savaşlar, nüfus hareketleri, AIDS
salgını, alkolikler, evsizler, mahkumlar, göçmenler gibi risk gruplarındaki artış, yanlış veya
eksik tedaviler, direnç gelişimi ve sağlık hizmetlerinin sunumundaki aksaklıklar gibi çeşitli
faktörler sorumludur. Bu çelişkinin önemli nedenlerinden biri tüberküloz olgularının tanı,
tedavi ve takibinde standart yaklaşımların uygulanamamasıdır.
Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) tüberküloz kontrolü için önerdiği küresel yaklaşım DGTS
(Doğrudan gözetim altında tedavi stratejisi) dir. Dünyada tüberkülozun en sık görüldüğü 23
ülkeden alınan sonuçlara göre: tüberküloz tedavisi alan olguların tedaviyi şifayla tamamlama
oranı, DGTS uygulanan hastalarda %84; uygulanmayan ülkelerde ise %31 olarak DSÖ
tarafından bildirilmiştir. DGTS sadece tedavi başarısını artırmakla kalmamakta, tedavi
maliyetlerini de azaltmaktadır.
DGTS, beş komponentten oluşmaktadır: tüberküloz kontrolü için hükümetin politik
kararlılığının olması; tüberküloz olgularına balgam yayma mikroskopisi ile tanı konulması;
tanı konulan olguların doğrudan gözetim altında kısa süreli standart ilaç rejimleriyle tedavisi;
temel anti-tüberküloz ilaçların düzenli ve kesintisiz sağlanması ve tedavi sonuçlarının
değerlendirilmesine imkan sağlayacak standart bir kayıt ve raporlama sisteminin varlığı.
Tüberküloz tanı, tedavi ve kontrolünde standart programların yürütülebilmesi için, öncelikle
standart programları yaşama geçirecek olan başta hekimler olmak üzere tüm sağlık
çalışanlarının uygulamalarının standardize edilmesi; bunun için de öncelikle tüberküloz
eğitiminin standardize edilmesi gerekmektedir.
Tüberkülozun küresel ve ulusal olarak öncelikli bir toplum sağlığı sorunu olması nedeniyle bu
konudaki eğitimin, farklı eğitim kurumları, eğitim programları ve eğiticiler arasındaki
farklılıklardan etkilenmeyecek şekilde yürütülmesi hayati önem taşımaktadır. Ülkemizde
tüberküloz kontrolüyle ilgili hedef ve standartların ilgili tüm tarafların katkı ve katılımlarıyla
ulusal ve uluslararası bilimsel kanıtlara dayalı olarak oluşturulması, bunların ihtiyaca göre
güncelleştirilmesi ve tüberküloz eğitiminin bu çerçevede planlanması gerekmektedir.
Tüberküloz eğitiminin amacı; bilgi, beceri ve tutum hedefleri; değerlendirme yöntemleri ve
yetkinlik belgeleri gibi temel unsurlarının ulusal tüberküloz kontrol programıyla uyumlu
şekilde tüberküloz eğitimi veren tüm kurumların uzlaşısıyla belirlenerek, uygulanması
gerekmektedir.
Gerek birinci basamağa yönelik hekim yetiştirme programlarında (tıp fakültesi müfredatı) ve
gerekse ikinci ve üçüncü basamak hekimlerine dönük uzmanlık eğitimi programlarında ulusal
tüberküloz kontrol programının amacı ve stratejilerine uygun bir teorik ve pratik eğitim
tasarlanmalı ve yürütülmelidir.
İster birinci, isterse ikinci ve üçüncü basamakta olsun görev yapan tüm hekimlerin tanımlanan
ulusal tüberküloz kontrol programını bilmesi, inanması ve benimsemesi; tüberküloz
olgularına balgam mikroskopisiyle tanı koyma hususunda doğru bilgi, beceri ve tutum sahip
olması; tanı konan tüberküloz hastalarına kısa süreli standart ilaç rejimleriyle doğrudan
gözetimli tedavi uygulayabilmesi; tedaviye uyumu sağlayacak şekilde hastasını eğitebilmesi;
tedavi süresince hastasını izleyerek, ortaya çıkabilecek sorunları fark edip, yönetebilmesi;
hastanın ilgili verem savaş dispanseri tarafından kaydedilip, takip edilebilmesi için Sağlık
Müdürlüğüne bildirimde bulunması; ve tedavisinin tüm bu süreci standart bir veri kayıt
programına eksiksiz olarak girmesi; tüberküloz olgularının tanı, takip ve kontrolünde ilgili
taraflarla iletişim ve koordinasyonu sağlaması beklenmelidir. Aile hekiminin sorumlu olduğu
popülasyonda doğum sonrası ikinci ayda çocukların BCG aşılarını yapması; tüberküloz teşhisi
konmuş hastaların yakınları ile temaslı olduğu kişileri taraması ve gerekirse ilaçla korumaya
alması gerekir.
Tüberküloz eğitimi teorik, bilimsel ve akademik çerçevenin yanında; tüberkülozla ilgili ulusal
verileri, ihtiyaçları, koşul ve gerçekleri dikkate alan uygulamaya dönük bir formata
kavuşturulmalıdır. Sahada çalışan uygulayıcıların görüş ve deneyimleri, bu süreçte mutlaka
değerlendirilmelidir. Gerek hekim ve gerekse uzman hekim adaylarının aldıkları eğitim
sırasında mutlaka Verem Savaş Dispanserleri, Göğüs Hastalıkları Hastaneleri gibi tüberküloz
hastalarının takip edildiği özelleşmiş kurumlarda yeterli bir süre uygulama yapmaları
sağlanmalıdır.