Çölyak Hastalığı

HASTALIKTAN ÇOK, YENİ ve FARKLI BİR YAŞAM BİÇİMİ
ÇÖLYAK HASTALIĞI
(Glutene duyarlı ince barsak hastalığı)
Günün birinde artık bir daha ekmek, makarna, simit yiyemeyeceğiniz söylenirse...
Sema AYDOĞDU1
Yeşim ÖZTÜRK 2
1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme Bilim Dalı Doçenti
2
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Metabolizma ve Beslenme
Bilim Dalı Yardımcı Doçenti, 2005
Günümüzdeki yorumuyla ilk kez 1888’de tanımlanan Çölyak hastalığı (glutene duyarlı ince
barsak hastalığı), genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan, immunolojik
ve multifaktöriyel bir hastalıktır. Genetik olarak yatkın bireylerin gluten içeren buğday, arpa,
çavdar ve yulaflı gıdaları almaları, yaşamın herhangi bir anında, önemli bir sağlık sorunu
oluşturmaktadır. Bu nedenle çölyak bir çocukluk çağı hastalığı değildir, glutenli gıdanın ilk
verildiği günlerde başlayabileceği gibi 80 yaşında bile bilinmeyen nedenlerle aniden ortaya
çıkabilir. Çölyaklı bireyler çok silik klinik tablolardan ölüme kadar değişen geniş bir
yelpazede karşımıza gelebilmektedir. Tanı gecikmesi boy kısalığı, barsak kanseri, kemik
erimesi, diyabet, gibi farklı hastalıklara yol açabilmektedir. Bu hastalığın tek tedavi yöntemi
yaşam boyu glutensiz beslenmektir. Özel bir ilacı yoktur. Kuralına uygun bir diyet normal
sürede ve sağlıklı bir yaşam sağlamaktadır (1). Çölyaklı bireyler için tanı konma aşamasında
tıp camiası, tanıdan sonra ise gıda sektörü çok önemli ve yaşamsal roller oynamaktadır.
Çölyak Hastalığı Oluşumundaki Temel Olaylar ve Gliadin
Bilindiği gibi, tahıllar çimli bitkiler (gramineae) ailesindendir. Çölyak hastalığında temel
sorumlu tahıllar buğday (triticum), arpa (secale), çavdar (hordeum) ve yulaf (avena) yakın
taksonomik ilişkiler gösterirken, çölyaklılara toksik olmayan pirinç (oryza) ve mısır (zea)
taksonomik olarak farklıdırlar ve glutensiz diyetin ana ürünleridirler. Buğday tohumunun
içerdiği albümin, globulin, glutenin ve gliadin proteinlerinden çölyak hastalığı oluşumunda
rol oynayan gliadindir. Diğer toksik tahıllar ise gliadine karşılık gelen prolaminler ile
hastalığa yol açarlar. Bir polipeptit olan gliadinin moleküler ağırlığı 30.000 – 75.000
daltondur. Elektroforetik olarak α, β, , ve  fraksiyonları vardır ve çölyakta ana sorumlu αgliadindir. Tüm bu proteinler glutamin ve prolinden zengindir (1,2). Gliadin ile bazı viral
proteinler arasında, özellikle, adenovirus tip 12 E1b proteini arasındaki diziliş homolojisi,
viral infeksiyonların çölyak hastalığının tetiklenmesinde rol alabileceğini akla getirmektedir.
Ayrıca gebelik, travma, cerrahi girişimler gibi ağır stresli durumların, çevresel faktörler
olarak, tetik çekici bir rol oynayabilecekleri de ileri sürülmektedir (1,3).
Çölyak hastalığı, uygun genetik zeminde, immunolojik olarak ortaya çıkan gluten
intoleransının oluşturduğu intestinal (ince barsak) emilim yüzeyinin bozulması ile
karakterizedir. Glutene duyarlı ince barsak T hücreleri, bazı özgün HLA tipleri ile ilişkili
olarak kendilerine sunulan gluten kaynaklı peptit epitoplarını tanıyarak immunolojik yanıtı
oluşturmaktadırlar. İnce barsakta emilim yüzeyinin kaybı, gıdaların uygun sindirim ve
emilimini bozarken, hastalar kilo kaybetmekte, adeta erimektedirler. Çölyak hastalığı, klasik,
bildiğimiz immunglubulin E (IgE) ’ye bağlı diğer gıda allerjilerinden farklıdır. Çünkü; yaşam
boyu süren bu tek gıda allerjisinde barsak mukozasında kronik inflamatuvar yanıt vardır ve
glutensiz diyet yapılmadığı sürece bu yanıt ve hasarlanma sürmektedir (1,2).
Genetik Özellikler
Hastalık prevalansının çölyaklıların birinci derece akrabalarında %10, monozigot ikizlerde ise
%30-70 dolayında bulunması hastalığın patogenezinde genetik faktörlerin rolü olduğunu
düşündürmüştür. Günümüzde bazı doku tiplerinin (human leukocyte antigen-HLA) yanısıra
HLA dışı genlerin de hastalık gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bu hastalıkla
ilgili HLA tipleri HLA-DQw2, HLAB8 ve HLA DR3’tür. Avrupa’da Çölyak hastalarının %
92-98’inde hastalığa yatkınlık yaratan başlıca HLA tipinin HLA-DQw2 olduğu bulunmuştur
(4-6). Ülkemizde Erkan ve ark. bu oranı %40 olarak saptamış ve HLA-A25’in Türk hastalarda
çölyak riskini arttırabileceğini ileri sürmüşlerdir (7). İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı’nın çalışmasında ise HLA-DQw2
pozitifliği % 88 bulunmuştur (8).
Görülme Sıklığı
Toplumsal, ırksal farklılıklar klinik bulguları olduğu kadar görülme sıklığını da önemli ölçüde
etkilemektedir. Avrupa ülkelerinde 200-350’de bir sıklıkta saptanan bu hastalık, Kuzey
Amerika kıtasında geçmişte 5000-10.000’de bir olarak bildirilirken, son yıllarda bu oranın
250-500’de bir olabileceği yazılmaktadır. Çölyak hastalığı, günümüzde, dünyada en sık
görülen kronik hastalıklardan biri olarak kabul edilmektedir. Çok renkli klinik bulguların
oluşumunda toplumsal özellikler kadar bulguların başlama yaşı ve hasta barsak alanının
genişliği de önemli rol oynamaktadır (1,2,9-11). Ülkemizdeki sıklığı ile ilgili yeterli çalışma
yoktur, ancak tıp çevrelerimizce 300-500’de bir olduğu tahmin edilmektedir.
Son yıllarda, tanı almış her bir hastaya karşın, tanı almamış 5-7 hastanın daha olabileceği
düşünülmektedir (1,2,9). Bu durum asemptomatik, sessiz, latent veya atipik formların
varlığından kaynaklanmaktadır. Sessiz formda klinik herhangi bir bulgu olmamakla birlikte
ince barsaklar hastadır. Latent çölyaklar ise, pozitif kan testlerine sahipken, barsaklarında
henüz hastalık yoktur. Özellikle çölyaklı hastaların birinci ve ikinci derece akrabalarında bu
farklı formların görülme sıklığı yüksektir (1,2,9,12,13).
Klinik Bulgular ve Çölyak Hastalığının Yeni Eğilimleri
Çölyak hastalığı, günümüzde, sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Klasik
gastrointestinal sistem (mide-barsak sistemi) tutulumu; kronik, düzelmeyen ishal, karın şişliği,
kilo yitimi üçlemesi şeklindedir ve genellikle 2-3 yaş altı çocuklarda görülür. Ancak bu
bulgular dışında çok geniş bir semptom yelpazesinde, diğer sistem hastalıkları şeklinde de
karşımıza gelebilmektedir (1,2,10). Teknolojik gelişmelere paralel olarak, duyarlılığı ve
özgünlüğü artan tarama testlerinin gündelik pratiğe girmesi bu eski hastalığa yaklaşımımızı
giderek değiştirmektedir. Klasik, semptomatik hastaların yanısıra oligosemptomatik (az
belirtili), asemptomatik (belirtisiz), atipik bulgular taşıyan çölyaklı bireylerden söz
edilmektedir (14). Avrupa kökenli yayınlarda son on yılda çölyak insidansının arttığı, klinik
bulguların değiştiği ve tanı yaşının ileriye kaydığı bildirilmektedir. 1998’de Hollanda’dan bir
yayında; 1990’lara kadar çölyak hastalığı kliniğinde kronik ishal, karın şişliği ve büyüme
geriliğinin ön planda olduğu, 1993’den itibaren ise kilo kaybı, kansızlık, karın ağrısı ile gelen
hastaların giderek arttığı bildirilmektedir (15). İskandinav verileri de tanı yaşının ileriye
kaydığını göstermektedir. Anne sütü ile beslenme süresinin uzatılması ve glutenli gıdalara geç
başlanmasının böyle bir sonuca neden olduğu ileri sürülmektedir (11).
Küçük bir grup hasta, ağır sıvı kaybı bulguları ile şoka kadar gidebilen tabloda karşımıza
gelebilir ve durum çölyak krizi olarak adlandırılır. Bu yaş grubu hastaların %10’u normal
dışkı özelliği gösterebilir veya kabızlık olaya eşlik edebilir. Bebeklerde psikomotor gelişim
bozulurken, kilo kaybı ön plandadır, Bu bulgulara Vit.D eksikliği de (kemik gelişim geriliği)
eşlik edebilir. İlk iki yaş bebeklerde, başkaca bir bulgu olmaksızın, dışkılama alışkanlığında
değişme, iştahsızlık, kilo alımında azalma ve kişilik değişiklikleri gibi belirtilerin varlığında
çölyak hastalığı yönünden araştırılmalıdır (1,14,16).
Çölyaklı çocukların %10-20’si daha geç çocukluk çağında tanı alırlar ve erişkin tipe benzer
atipik bulgular gösterirler (1,2,12). Bu yaş grubunda kabızlık sıktır. Kısa boyluluk tek belirti
olabilir veya hafif karın şişliği, kansızlık, kemik erimesi gibi bulgular da eşlik edebilir.
Yapılan çalışmalar, büyüme geriliği gösteren çocukların %8-20’sinde nedenin çölyak
hastalığı olduğunu ortaya koymaktadır (16-18). Kemik metabolizmasındaki bozukluklar
osteoporoz olarak adlandırılan kemik kitlesinde azalmaya yol açmaktadır. Özellikle
kalsiyumun barsaklardan emilim bozukluğu kemik mineral dansite çalışmaları ile ortaya
konan ve erişkin çölyaklılarda %70’lere ulaşan kemik dansite bozukluklarına neden
olmaktadır.
Çölyak hastalığı, nedeni açıklanamayan ve ağızdan demir tedavisine yanıt vermeyen kansızlık
durumlarının %6-12’den sorumludur. Gastrit benzeri dispeptik yakınmalar (şişkinlik, karın
ağrısı, çabuk doyma gibi) bu hastalarda %30-40 oranında saptanırken, dispeptiklerde çölyak
hastalığı sıklığı genel popülasyonun iki katına ulaşmaktadır. Diş mine bozuklukları, yineleyen
ağız içi yaralar, buluğa ermede gecikme, eklem ağrıları ve karaciğer hastalığı diğer önemli
atipik bulgulardır (1,12).
Son yıllarda, dengesizlik, havale geçirme, bunama gibi sinir
sistemine ait bulguların ve bazı psikiatrik bozuklukların da çölyak hastalığını işaret
edebileceği ileri sürülmektedir (17).
Çölyak hastalığının diğer otoimmün hastalıklarla, özellikle genç tipi şeker hastalığı (diyabet)
ile birlikteliği sıkça yazılmaktadır. Kan şeker düzeyleri kontrol edilemeyen diyabetli çocuk ve
erişkinlerde gene çölyak anımsanmalıdır (19). Derinin çölyak hastalığı olarak kabul edilen
“dermatitis herpetiformis”, ishal olmaksızın sadece cilt bulguları ile giden özel bir formdur
(20). Çölyak hastalığı ayrıca, buluğa ermenin geciktiği durumlarda, kısırlık gösteren kadın ve
erkeklerde, sık düşüklerin varlığında da sorumlu olabilir (13).
Çölyak hastalığı, günümüzde form değiştirirken, atipik, latent/silent bireylerin de tanınması
ile sıklığı giderek artmaktadır. Çözüm bekleyen bir bilmece veya sınırları tam keşfedilememiş
bir buzdağı olarak karşımızda durmaktadır. Bu otoimmün kökenli, sistemik ve kronik hastalık
her türlü belirti ile ve her yaşta (bebek, çocuk, genç, erişkin) karşımıza gelebilmektedir.
Tanı Yöntemleri
Ağır beslenme bozukluğu, boy kısalığı, karın şişliği, depressif kişilik gibi klinik ve fizik
muayene bulguları ile çölyaktan şüphelenilen hastalarda çeşitli biyokimyasal ve serolojik
testler istenmelidir. Rutin kan incelemelerinde mikrositer-hipokrom anemi (kansızlık),
trombositoz (kanda trombosit tipi hücrelerin artışı), hiposplenizm (dalağın yeterli
çalışmaması) bulguları saptanabilir. Biyokimyasal olarak demir, folat, kalsiyum, çinko
eksikliği, kanamaya eğilim, aminotransferaz (karaciğer enzimleri) yüksekliği olaya eşlik
edebilir. Çok ağır olgularda kan proteinlerinde düşüklük saptanabilir (4).
Antigliadin (AGA) IgG ve IgA tipi antikor testleri duyarlılığı ve özgünlüğü düşük testlerdir
(%30-100). IgA tipi antiendomisium antikor (EMA) testi ise, özellikle, çocukluk çağında
yüksek duyarlılık (% 60-100) ve özgünlük (% 95-100) göstermektedir. İki yaş altında ve
erişkinlerde ise bu kadar yüksek etkinlik saptanmaz (3,4,8). Ülkemizde bu testlerin tümü,
özellikle üniversite hastanelerinde ve bazı özel laboratuvarlarda yapılabilmektedir. Son
yıllarda çok daha etkin bir serolojik test uygulamaya girmiştir. IgA tipinde doku
transglutaminaz testinin (tTG) duyarlılık ve özgünlüğü, şimdilik, %100 olarak verilmektedir
(4,8).
Serolojik testleri pozitif olan veya klinik, biyokimyasal olarak çölyaktan şüphelenilen
hastalarda, kesin tanıya ulaşmak için, ince barsak biyopsisi yapılmalıdır. Ömür boyu sürecek
bir diyet değişikliğini gerektirdiğinden, ince barsak biyopsisi yapılmadan, hiçbir
hastaya, çölyak tanısı konmamalıdır. İnce barsak biyopsi bulguları karakteristiktir ancak
çölyağa özgü değildir, diğer hastalıklarla karışabilir veya bulguların tümü birarada
olmayabilir (4). İnce barsak biyopsisi kapsül biyopsisi veya endoskopik olarak
yapılabilmektedir.
Tedavi
Günümüzde çölyak hastalığının tek ve temel tedavi yöntemi diyetten gluten içeren gıdaların
çıkarılmasıdır. Buğday, arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllar ve bu tahıllarla yapılan her türlü
besinin tüketilmesi sona erdirilmeli, yerine pirinç, patates, nohut, soya, fasülye, fındık,
kestane, mercimek gibi besinler ve bunlardan elde edilen ürünler kullanılmalıdır. Ayrıca
ülkemizde çok kısıtlı çeşitlilikte yeni yeni üretilmeye başlanan ve ithal edilmesinde de büyük
zorluklar yaşanan özel glutensiz ürünler tedavide kullanılmaktadır. Tedavi ile hastaların
semptomları birkaç hafta içinde düzelir. Ancak ince barsağın düzelmesi 1-2 yıl alabilir
(1,2,13).
Tedavinin izleminde ikinci, kontrol amaçlı barsak biyopsisine gerek yoktur. Serumda AGA,
EMA
antikorlarının
kaybolması
tedavinin
başarılı
olduğunu,
diyete
uyulduğunu
göstermektedir. Arasıra, az miktarda da olsa glutenli gıdaların kaçırılması bu testlere
yansımakta ve testler yeniden pozitifleşmektedir. Bu yüzden AGA ve EMA kan testleri tanıda
olduğu kadar iyi bir izlem kriteri olarak da kullanılmaktadır (13,14).
Ülkemizde çölyak diyeti – glutensiz beslenme ile ilgili sorunlar
Günlük hayatımızda buğday, arpa, yulaf ve çavdar ürünlerini (ekmek, bisküvi, gofret, bira,
makarna, pasta ve börekler, tatlılar, hazır çorbalar, soslar, pudingler...) yaygın olarak
kullanmaktayız. Yeni tanı almış bir çölyaklının glutensiz diyete alışması, ailenin bu diyete
uyumu ve kısa sürede eski alışkanlıkların bırakılması zor ve zaman isteyen bir iştir. Batıda
yüksek teknoloji ürünü olan ve çölyak hastaları için özel hazırlanmış çeşitli glutensiz ürünler
( glutensiz un, ekmek, makarna, bisküvi, gofret, kek...) bulunmaktadır. Ancak bu ürünler
ülkemizde çok kısıtlı çeşitlilikte yeni yeni üretilmeye başlamaktadır. Ayrıca ithal izinlerinde
de problemler yaşanmaktadır. Hastaların bu ürünlere ulaşması ülkemiz koşullarında oldukça
güç ve pahalıdır. Toplumumuzda çölyak tanısı alan pek çok birey vardır, ancak bunlara
yönelik un, ekmek, makarna gibi temel gıdalar
marketlerimizde yaygın olarak
bulunmamaktadır. Bu çok ciddi bir yaşam sorunudur.
Çölyaklı bireylerin yiyeceklerinin hazırlanması aşamasında, gluten içeren gıdalarla bulaşma
kesinlikle engellenmelidir. Bu yaşamsal tehlike glutenli ve glutensiz ürünlerin aynı ortamda
(mutfak, fabrika), aynı araç ve gereçlerle hazırlanma aşamasında da ortaya çıkabilmektedir.
Özellikle normal fırın ekmeği ve glutensiz ekmeğin yapımında kullanılan makine, hamur
teknesi, tepsi ve diğer araçlar bulaşma kaynağı olabilmektedir. Ancak ülke genelinde, bu
konuda organize olmuş, bilinçli üretim, çölyak hastalarına yardımcı olabilir.
Ülkemizde market ürünlerinin gerçekten glutensiz olduğunu söylemek her zaman olası
değildir. Üstelik de etiketler yeterli bilgi içermemektedir. Ayrıca marketlerimizde “Gluten
içermez veya içerir” uyarısı taşıyan çok az ürün vardır. Ülkemizde üretilen, içerik ve
hazırlanma aşamasında tamamen glutensiz olan ürünlerin hangileri olduğu konusunda da
halen belirsizlikler vardır.
Ülkemizin çölyaklılar için daha kolay yaşanabilir olması, gıda sektörüyle ilgili çok çeşitli
zorlukların aşılmasını, bilimsel, teknolojik ve bürokratik alanlarda ciddi düzenlemelerin
yapılmasını gerektirmektedir. Tıbbi anlamda, özellikle üniversite hastanelerimizde, dünya
standartlarında çalışılan bu konuda, ekmek gibi en temel gereksiniminlerin karşılanması ve
sosyal yaşamın zenginleştirilmesi bakımından çok geride olduğumuzu ve yapılacak çok şey
olduğunu unutmamalıyız.
KAYNAKLAR
1. Troncone R, Auricchio S. Celiac Disease. In Wyllie R, Hyams JS (eds): Pediatric
Gastrointestinal Disease, 2nd edition, WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania,
1999, pp 306-314.
2.
Heffenberg EJ. Screening for Celiac Disease. Postgraduate Course, World Congress of
Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition August 5-6, 2000, Boston, pp 14-17.
3.
Kagnoff MF, Austin RK, Hubert JJ, Kasarda DD. Possible role for a human adenovirus in
the pathogenesis of celiac disease. Exp Med 1984; 160: 1544-1557.
4.
Neuhausen SL, Weizman Z, Camp NJ, et al. HLA DQA1-DQB1 genotypes in Bedouin
families with celiac disease. Hum Immunol 2002; 63: 502-507.
5.
Marsh MN. Gluten, Major Histocompatibility Complex, and the Small Intestine. A
molecular and Immunobiologic Approach to the Spectrum of Gluten Sensitivity (“Celiac
Sprue”). Gastroenterology 1992; 120: 330-354.
6.
Sollid LM, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: Genetic mapping and
role in pathogenesis. Gastroenterology 1993; 105: 910-922.
7.
Erkan T, Kutlu T, Yılmaz E, et al. Human leukocyte antigens in Turkish pediatric celiac
patients. Turk J Ped 1999;102:330-354.
8.
Tuysuz B, Dursun A, Kutlu T, et al. HLA-DQ alleles in patients with celiac disease in
Turkey. Tissue Antşgens 2001; 57: 540-542.
9.
Mehta DI, Lebental E, Blecker U. Chronic diarrhea: causes, presentation, and management.
Indian J Pediatr, 1996, 63: 459-471.
10.
Juhasz M, Zagoni T, Toth M, Tulassay Z. Celiac disease today: review of the growing
nowledge. Orv Hetil, 2000; 141: 2583-2593.
11.
Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Breast-feeding protects against celiac
disease. Am J Clin Nutr 2002; 75: 914-921.
12.
Korponay-Szabo I, Kovacs J, Lorincz M, Torok E, Goracz G. Families with multiple cases
of gluten-sensitive enteropathy. Z Gastroenterol 1998; 36: 553-558.
13.
Hill I, Bhatnager S, Cameron D, De Rosa S, Maki M, Russell G, Troncone R. Celiac
Disease. Report of the Working groups 2000, World Congress of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology & Nutrition August 5-6, 2000, Boston, pp 31-47.
14.
Fluge G, Dybdahl JH, Ek J, Lovik A, Rohme R. Guidelines for diagnosis and follow-up of
patients with celiac disease. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 672-674.
15.
George EK, Mearin ML, Kanhai SM, Franken HC, Houwen RH, Hirasing RA. Twenty
years of childhood coeliac disease in the Netherlands: more diagnosis and a changed clinical
picture. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 850-854.
16.
Horvath K, Mehta DI. Celiac disease – a worldwide problem. Indian J Pediatr 2000; 67:
757-63.
17.
GobbiG, Bouquet F, Greco L, et al. Coeliac disease, epilepsy and cerebral calsifications.
Lancet 1992; 340: 439-443.
18.
Demir H, Yüce A, Koçak N, Özen H, Gürakan F. Celiac disease in Turkish children:
presentation of 104 cases. Pediatr Int 2000; 42: 483-487.
19.
Mohn A, Cerruto M, Lafusco D, et al. Celiac disease in children and adolescents with type I
diabetes: importance of hypoglycemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 37-40.
20.
Reunala T. Dermatitis herpetiformis: coeliac disease of the skin. Ann Med 1998: 30(5): 4168.